Академическая история болезни хронический гепатит

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.

Возраст: 46 года

Пол: женский

Место работы: не работет

Место проживания:

Дата поступления в стационар: 5.10.2003

Клинический диагноз Хронический гепатит с исходом цирроз печени.

Осложнения: Спленомегалия, Гепатомегалия, портальная гипертензия.

STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS

Жалобы

Жалобы на периодические боли в правом подреберье, тянущего характера, появляющиеся при сидении, не связанные с приёмом пищи. Отмечает так же, постоянные ноющие боли в подреберье не связанные с приёмом пищи и положением тела, временем суток. Жалобы на ощущение скованности в ногах по вечерам. Так же, отмечает головную боль часто возникающую ночью, в покое, боль как правило не чем не купируется, боль длится несколько часов. Повышенная утомляемость, немотивированная слабость, снижение работоспособности, вялость. Уменьшение массы тела. Тошнота, горечь во рту, сухость, непереносимость жирной пищи, свежеиспеченной сдобы, отрыжка. .

ANAMNESIS MORBI

Начало и развитие настоящего заболевания

Считает себя больной с 1999 года, когда стала отмечать тяжесть и боли в правом подреберье, тошноту, расстройство аппетита, общее недомогание. В связи с чем обращалась к участковому врачу.Неоднократно лечилась стационарно и амбулаторно.После проведённого лечения больной стало лучше.В результате обследования были выявлены: Синдром портальной гипертензии (голова медузы, спленомегалия, варикоз вен пищевода с повторяющимися кровотечениями, гиперспленизм).4 октября 2003 утром приняла таблетку аспирина после чего возникли сильные боли в подреберье .

ANAMNESIS VITAE

Родилась первым ребёнком в семье от первой беременности. Жила в г.Томске . До 8 лет жила в деревянном доме, затем благоустроенной квартире. Питание регулярное, разнообразное. После окончание школы получила среднее-специальное образование. Сразу после учебы, стала работать,на кирпичном заводе. Замужем, имеет двух здоровых детей. Жилищно-материальные условия на данный момент удовлетворительные. Мать умерла от перитонита в возрасте 76 лет, отец от инфаркта миокарда в 80 лет. Вредные привычки , со слов больной, нет.Аллергические реакции не отмечала. Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась, , за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела. Нервно-психические заболевания у себя и родных отрицает.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

ОБЩИЙ ОСМОТР

Положение: активное

Общее состояние: средней степени тяжести

Сознание: ясное

Температура: 36,6

Пульс: 86 ударов в минуту

АД: 14090

ЧДД: 18

Рост:

Вес: 69 кг.

Телосложение: гиперстеническое

Кожа: бледно-жёлтая, сухая, тургор снижен

Слизистые: Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Наблюдается небольшая субэктеричность склер.

Подкожная клетчатка: Черезмерно выражена, распределена равномерно, видимых отёков нет.

Лимфатическая система:

Подчелюстные — пальпируются единичные, мягкие, эластические, подвижные, безболезненные.
Шейные – не пальпируются
Подключичные – не пальпируются
Подмышечные – не пальпируются
Локтевые – не пальпируются
Паховые – не пальпируются

Мышечная система: Мышечный слой хорошо развит, тонус мышц удовл., при пальпации безболезненны.

Костная система: Осанка правильная. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Врожденных аномалий нет.

Голова: Аномалий развития нет. Мозговой череп преобладает над лицевым, пальпаторно безболезненна.

Полость рта: Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки сглажены.

Шея: Шея и её контуры не деформированы, щитовидная железа не увеличена, расширения сосудов и видимой пульсации нет

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Дыхание: Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное.

Тип дыхания: грудной

Частота дыхательных движений: 18

Форма грудной клетки: цилиндрическая, правильная, симметричная, эпигастральный угол – прямой, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются

Окружность: 105см

Соотношение вдохавыдоха: одинаковое

Участие вспомогательных мышц в акте дыхания: не учавствуют

Осмотр кистей рук: Полиартрита, часовых стекол и барабанных пальцев нет.

Пальпация

Болевые точки: болевых точек нет

Эластичность грудной клетки: Эластичность сохранена

Определение голосового дрожания: над передними, задними и боковыми отделами лёгких не усилено, над симметричными участками одинакого.

Перкуссия

Сравнительная: над передними, боковыми, задними отделами лёгких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочной.

Гамма звучности: сохранена над всеми отделами легких.

Топографическая. Высота стояния верхушек:

Справа	Слева
Спереди	4см	4см
Сзади	На уровне VII шейного позвонка
Поля Крёнинга	5см	5см

по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 5-го ребра
по l. axillaris anterior- 6 ребро
по l. axillaris media- 7 ребро
по l. axillaris Нижние границы правого легкого:
posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- ——-
по l. medioclavicularis- ——-
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:
Спереди на 2 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Полную версию истории болезни по терапии вы можете скачать здесь.

Источник

Академическая история болезни хронический гепатит

Посмотреть видео по теме Истории болезни

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра
инфекционных болезней

Зав.
кафедрой:

проф.
Сологуб Т.В.

Преподаватель:

асс.
Кивисеп Н.Ю.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О.:
Бельский Виктор Александрович

Диагноз: “Вирусный гепатит А, HAV + Ig M”.

Куратор:

студент 531 гр. ЛФ

Нечипор И.М.

Время
курации:

28.04.-30.04.97
г.

Санкт-Петербург, 1997

Паспортная
часть:

Ф.И.О.: Бельский Виктор Александрович.

Возраст:
22 года.

Место
жительства: г.Пушкин.

Место
работы, должность: студент.

Дата
поступления: 26.04.97 г.

Диагноз,
с которым больной был направлен в стационар:

“Вирусный
гепатит”.

Клинический
диагноз: “Вирусный гепатит А , HAV + Ig M”.

Жалобы:
на ноющую боль и тяжесть в правом подреберье.

Анамнез болезни.

Считает
себя больным с 16.04.97г., когда появилась слабость, головная боль, пропал
аппетит, повысилась температура тела до 390 С.

В течение
4 дней температура тела не снижалась, несмотря на жаропонижающую терапию.

23.04.97г.
потемнела моча, появилась боль и тяжесть в правом подреберье.

25.04.97г.
больной заметил желтушность склер и кожных покровов.

26.04.97г.
обратился к врачу в поликлинику по месту жительства, где на основании жалоб и
осмотра был поставлен диагноз: вирусный гепатит. После обращения больной сразу
направлен в инфекционную больницу им.Боткина.

За время
пребывания в стационаре отмечает улучшение состояния.

Эпидемиологический
анамнез.

При
опросе больной отрицает контакт с инфекционными больными. В окружении больного
нет больных с вирусным гепатитом.

Бытовые
условия больного удовлетворительные, проживает в общежитии
квартирного типа от института ( ЛИТИ). Наличие грызунов в жилье отрицает.

Питание хорошее,
полноценное.

Летом
выезжал в Архангельскую область.

За
последние 6 месяцев трансфузий крови не было, оперативные вмешательства не
проводились. Введение наркотических и других лекарственных препаратов
внутривенно отрицает.

Иммунологический
анамнез:

Туберкулез,
вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.

Анамнез жизни.

Родился в
1974 году в Архангельской области. Физическое и интеллектуальное развитие с
раннего детства проходило нормально. В школу пошел с 7 лет. Окончил 10 классов,
поступил в Санкт-Петербурге в железнодорожный институт, учится на 4 курсе.

Материально-бытовые
условия удовлетворительные, проживает в общежитии квартирного
типа. Питание регулярное и полноценное.

Вредные
привычки: курит, (пачка сигарет в день), наркотические препараты не
употребляет. Алкоголь употребляет только по праздникам.

Перенесенные
заболевания:

В 1980г.
была сделана операция по поводу пупочной грыжи.

В 1992г.
аппендэктомия.

Семейный
анамнез:

женат,
имеет дочь.

Аллергологический
анамнез:

Аллергических
реакций на лекарственные вещества и пищевые продукты не отмечает. Аллергических
заболеваний у родителей, сестры и детей также отрицает.

Данные физикального
обследования:

День
болезни: 15.

День
пребывания в стационаре: 5

Температура
тела: 36,90С

Общее
состояние — средняя тяжесть. Сознание ясное, положение активное. Кожа умеренно
желтушная, тургор тканей сохранен. Зуд, расчесы, телеангиоэктазии, сыпь,
герпес- не наблюдается. Подкожная жировая клетчатка на уровне пупка 2 см.

Перефирические
лимфатические узлы безболезненны, не увеличены. Мышцы безболезненны, тонус
хороший. Кости не деформированы. Суставы обычной формы, движение в суставах в
полном объеме, безболезненное.

Система
органов кровообращения.

При
осмотре область сердца без изменений. Форма грудной клетки в области сердца не
изменена. Пульса 74 удара в минуту, симметричный, ритмичный, удовлетворительного
наполнения, не напряжен.

При
пальпации области сердца верхушечный
толчок определяется в пятом межреберье 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии: протяженность 2 см
удовлетворительной силы.

Границы
относительной сердечной тупости: правая на 1,5 см кнутри от правого края
грудины в четвертом межреберье, верхняя — находится на уровне третьего ребра
между грудиной и окологрудинной линиями; левая — в пятом межреберье на 1,5 см
кнутри от левой среднеключичной линии.

Граница
сосудистого пучка во втором межреберье не выходит за пределы грудины.

Аускультация:
тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено.

Артериальное
давление — 120/80 мм рт.ст.

Система
органов дыхания.

Грудная
клетка правильной формы, симметрична. Дыхание ритмичное, неглубокое, частота
дыхания — 20 мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична.

Дыхание
носовое, выделений из носа нет. Зев не гиперемирован, миндалины не воспалены,
розового цвета.

Фонация
не нарушена.

Топографическая
перкуссия:

Нижняя
граница легких:

справа	слева
lin. parasternalis	верхний край VI ребра	—
lin. medioclavicularis	нижний край VI ребра	—
lin. axillaris anterir	VII ребро	VII ребро
lin. axillaris media	VIII ребро	IX ребро
lin. axillaris posterior	IX ребро	IX ребро
lin. scapularis	X ребро	X ребро
lin. paravertebralis	остистый отросток XI грудного позвонка

Верхняя
граница: спереди:

справа и
слева на 4 см выше ключицы;

сзади: на
уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная
подвижность легочных краев справа и слева по 7 см

Сравнительная
перкуссия: над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочный
звук.

Аускультация:

над всей поверхностью легких
выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Система
органов пищеварения.

Аппетит
хороший, глотание не затруднено, сухости во рту нет. Слизистая полости рта
бледно-розового цвета, без воспалительных явлений.

Состояние
зубов и десен хорошее. Язык влажный, не обложен, розового цвета. Глотание
свободное.

Живот
правильной формы, симметричный, равномерно участвует в дыхании. При пальпации
живот мягкий, безболезненный во всех отделах.

При
глубокой пальпации:

· в левой
подвздошной области определяется безболезненное, ровное, плотное эластической
консистенции сигмовидная кишка;

· слепая
кишка пальпируется в правой подвздошной области безболезненна, подвижна, слегка
урчит;

· поперечно-ободочная
кишка обычной консистенции определяется на уровне пупка.

Стул
регулярный, оформленный, без патологических примесей.

Печень:
размеры по Курлову — 11,5 х 10 х 8 см. Нижний край печени уплотненный,
безболезненный, выступает из-под реберной дуги на 1,5см.. Симптом Курвуазье —
отрицательный. Величина дыхательной подвижности печени — 5 см.

Селезенка
не пальпируется, перкуторно определяется по средней подмышечной линии между IX
и XI ребрами. Симптом Рагозы — отрицательный.

Мочеполовая
система.

При
осмотре поясничной области видимых изменений не обнаружено. почки не
пальпируются, пальпация по ходу мочеточников безболезненная. Поколачивание по
поясничной области безболезненно с обеих сторон. Диурез адекватен.

Нервная
система.

Сознание
ясное. Сон глубокий. Головные боли не беспокоят. Менингиальные симптомы
отрицательные. Функции черепно-мозговых нервов не нарушены.

Предварительный диагноз.

На
основании жалоб больного ( слабость, боли и тяжесть в правом подреберье,
потемнение мочи, потеря аппетита), данных анамнеза, которые отражают типичное
развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного
периода, протекающего по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней с явлениями
интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие
больного не улучшилось), эпидемиологического анамнеза и результатов физикального обследования (умеренная
желтушность склер и кожных покровов, увеличение печени на 1,5 см) можно поставить
предварительный диагноз:

Вирусный
гепатит с фекально-оральным механизмом передач ( А ).

Лабораторные
данные.

Анализ
мочи от 26.04.97г.

Цвет —
насыщенно желтый

Удельный
вес — 1020

Реакция —
кислая

Билирубин
— 1

Уробилин
— 1

Клинический
анализ крови от 26. 04. 97г

Эритроциты
— 5 х 1012 л

Гемоглобин
— 159 г л

Цветной
показатель — 0,95

Лейкоциты
— 5 х 109 л

Нейтрофилы:

—
палочкоядерные — 7%

-сегментноядерные
— 41%

Лимфоциты
— 49%

Моноциты
— 3%

СОЭ — 5
мм ч

Биохимический
анализ крови от 27.04.97г.

Билирубин
общий — 71

АЛТ —
3982 нмоль л

тимоловая
проба — 12,4

сулемовая
проба — 1,4

ИФА (+)
Гепатит А — HAV IgM

Реакция
Вассермана — отрицательная.

Ф — 50 —
отрицательная.

Анализ
кала на яйца глист: отрицательный.

Дневник.

28.04.97г.

Жалобы на
боли в правом подреберье, слабость.

Состояние
средней тяжести, сознание ясное, аппетит сохранен, умеренная желтушность склер
и кожных покровов.

Живот
мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень + 1,5 см.

Температура
тела 36,8 С

Лечение:

— режим
постельный;

— диета №
5

—
обильное питье минеральной воды

—
внутривенно капельно:

Sol. Natrii chloridi 0,9% — 500,0

Sol. Papaverini 2% — 2,0

-при
болях в правом подреберье:

Tab. Papaverini 0,04 x 2 раза в день.

—
витамины “Ревит”

29.04.97г.

Жалоб
нет.

Состояние
средней тяжести, желтуха не угасает ( умеренная желтушность склер и кожных
покровов. Сон спокойный).

Живот
мягкий, безболезненный. Печень +1,5см. Температура тела
36,8 0С.

Лечение:

— режим
постельный;

— диета №
5

—
обильное питье минеральной воды

—
внутривенно капельно:

Sol. Hemodesi 200,0

—
витамины “Ревит” по 2 драже 2 раза в сутки

Дифференциальный диагноз

1. с
лептоспирозом.

2.с псевдотуберкулезом.

Диф.диагностика вирусного гепатита с псевдотуберкулезом..
Критерии	Вирусный гепатит А	Лептоспироз
И.П	40-50 дней	от 4 до 14 дней
Начало заболевания, развитие его, характеристика лихорадки.	в преджелтушном периоде температура тела повышается до 39 С и в течение 4 дней не снижалась	заболевание начинается внезапно, сильный озноб, температура повышается до 40 С и держится до 10 дней, могут быть повторные волны
Жалобы.	головная боль, боль и тяжесть в правом подреберье, диспепсических расстройств нет	резкая головная боль, мышечная боль, в особенности в икроножных мышцах
Кожные покровы.	умеренная желтуха склер и кожных покровов	легкая одутловатость лица, гиперемия склер и конъюктивы, иногда геморрагические высыпания
Органы брюшной полости.	Печень увеличена на 1,5 см	умеренное увеличение печени и селезенки
Биохимические данные.	билирубин повышается до 100, АЛТ повышается в 15-20 раз, тимоловая проба повышается до 15-20 ЕД, сулемовая проба снижается до 2 ЕД.	Билирубин повышается незначительно, АЛТ повышается или может быть в норме, повышается мочевина и креатинин
Диф.диагностика вирусного гепатита с псевдотуберкулезом..
Критерии.	Вирусный гепатит А.	Псевдотуберкулез.
И.П.	40-50 дней	от 3 до 21 дня
Начало заболевания, развитие его, характеристика лихорадки.	в преджелтушном периоде температура тела повышается до 39 С и в течение 4 дней не снижалась	температура тела редко повышается до 38 С, нормализуется в течение 5 дней
Жалобы	головная боль, боль и тяжесть в правом подреберье, диспепсических расстройств нет	слабость, головная боль, боли в мышцах и суставах, боли в правой половине живота. диарея, тошнота, рвота, могут быть симптомы катара верхних дыхательных путей
Кожные покровы	умеренная желтуха склер и кожных покровов	отечность и гиперемия кожи лица, шеи, ладоней и подошвенной поверхности стоп; сыпь точечная, скарлатинозная, цвет от бледно-розового до ярко красного, сыпь держится до 7 дней и исчезает бесследно.
Органы брюшной полости	Печень увеличена на 1,5 см	увеличение печени и селезенки
Биохимические данные	билирубин повышается до 100, АЛТ повышается в 15-20 раз, тимоловая проба повышается до 15-20 ЕД, сулемовая проба снижается до 2 ЕД.	билирубин в норме или повышен в 2-3 раза, АЛТ повышается в 2-3 раза, тимоловая, сулемовая пробы в норме

Окончательный диагноз.

На
основании жалоб больного (слабость, боли и тяжесть в правом подреберье,
потемнение мочи, потеря аппетита), данных анамнеза, которые отражают типичное
развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного
периода, протекающего по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней с явлениями
интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие
больного не улучшилось), эпидемиологического анамнеза и результатов физикального обследования (умеренная
желтушность склер и кожных покровов, увеличение печени на 1,5см) и данных лабораторного
обследования (биохимический анализ крови: билирубин повышен до 71; АЛТ — 3982
нмольл; тимоловая проба повышена до 12,4; сулемовая проба снижена до 1,4;
анализ мочи: цвет насыщенно желтый, в моче обнаружен билирубин 1, уробилин 1)
ставим окончательный диагноз:

“Вирусный
гепатит А, HAV + Ig M”, средней степени тяжести.

Осложнения:
нет

Сопутствующие
заболевания: нет.

Прогноз и
его обоснование.

В данном случае
благоприятный, т.к. больной молодого возраста, не имеющий сопутствующих
заболеваний, проживающий в нормальных условиях.

После
выписки желательно соблюдать личную гигиену и диету.

Необходимо
наблюдение в поликлинике по месту жительства в течение 3 месяцев.

Эпикриз:

Больной
Бельский Виктор Александрович, 22 года. поступил на 10 день болезни, второй
день желтухи с диагнозом: вирусный гепатит в состоянии средней тяжести.

Клинический
диагноз: вирусный гепатит А, HAV + Ig M
подтвержден эпидемиологически, лабораторно (билирубин повышен до 71; АЛТ
— 3982 нмольл; тимоловая проба повышена до 12,4; сулемовая проба снижена до
1,4; анализ мочи: цвет насыщенно желтый, в моче обнаружен билирубин 1, уробилин
1).

Заболевание протекало циклически в форме средней тяжести,
без осложнений. Была отчетлива интоксикация в преджелтушном периоде, с 10 дня
болезни появилась умеренная желтуха склер и кожных покровов, печень увеличена
на 1,5 см, уплотнена. С 15 дня заболевания улучшение общего состояния, исчезли
симптомы интоксикации.

Помимо
базисной терапии больной получал внутривенные капельные вливания:

*
Sol. Natrii
chloridi 0,9% — 500,0

*
Sol.
Papaverini 2% — 2,0

*
Sol. Hemodesi
200,0

Больной
нуждается в стационарном лечении.

Литература:

1.
“Справочник терапевтического врача”. Т.1 Виноградов

2.
“Инфекционные болезни “ Е.П.Шувалов.

3.
Конспекты лекций и практических занятий.

Источник