Активный и неактивный цирроз печени
ГБОУ ВПО СОГМА
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра внутренних болезней № 4.
Зав. каф. д. м. н . п р о ф е с с о р АСТАХОВА З.Т.
Методические указания для проведения практического занятия
со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРОЯВЛЯЮЩИХСЯ ГЕПАТОМЕГАЛИЕЙ И ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ.
(продолжительность занятия 12 часов, второе занятие 4 ч.)
Владикавказ 2014 – 2015уч год
Методические указания для проведения практического занятия со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРОЯВЛЯЮЩИХСЯ ГЕПАТОМЕГАЛИЕЙ И ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ.
Цель занятия:в процессе клинического разбора больного повысить уровень (качество) и умения студентов в диагностике (дифференциальной диагностике), формулировке диагноза цирроза печени.
Мотивация актуальности темы:
Во всем мире заболевания печени занимают существенное место среди причин нетрудоспособности и смертности. Более того, отмечается тенденция к росту заболеваемости, в частности острым вирусным гепатитом ежегодно заболевает не менее одного миллиона жителей земного шара. Увеличивается число больных хроническими поражениями печени, которые распространены преимущественно у людей работоспособного возраста. Социальная значимость болезней печени обусловила их интенсивное изучение.
В последние десятилетия гепатология достигла значительных успехов. Это особенно относится к изучению тонкой структуры и метаболизма печени, экспериментальной и клинической разработке таких важнейших синдромов, как желтуха, холестаз, печеночная недостаточность, портальная гипертензия. Широкое внедрение новых методов исследования – радионуклидных, ангиографических, лапароскопии с прицельной биопсией, иммунологических, биохимических, энзимологических, прижизненного морфологического исследования – способствовало улучшению диагностики и лечения.
Наибольшим достижением в области гепатологии за последние два десятилетия является открытие маркеров вирусов гепатита, установление их взаимодействия с факторами гуморального и клеточного иммунитета.
В последние годы утвердилось представление об алкогольном поражении печени. Алкогольная болезнь печени объединяет такие нозологические формы, как жировая дистрофия печени, алкогольный гепатит, фиброз и цирроз с учетом их этиологической общности.
Определение уровня подготовки студентов:
Второй уровень знаний: методы контроля – письменный опрос (20 мин). Студент должен знать сущность заболевания, определение и классификацию циррозов печени, этиологию и патогенез циррозов печени, основные факторы риска, клинические проявления основных синдромов – иммуно- воспалительного, портальной гипертензии, холестаза, отечного и др., дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, проявляющихся гепатомегалией, студент должен уметь – владеть пропедевтическими навыками, самостоятельно выделить основные патологические синдромы в гепатологии, поставить предварительный диагноз согласно принятой классификации, определить необходимый объем исследований и уметь интерпретировать данные дополнительных методов исследования (общий анализ крови, б/х анализ крови, копрограмму, анализ кала на скрытую кровь, фибросканирование печени, результаты ректоманоскопии, ирригоскопии, колоноскопии, ФГДС, биопсии печени, УЗИ).
Доклад студентов кураторов в палате: при докладе больного студенты должны обратить особое внимание на следующее:
Цирроз печени –хроническое полиэтиологическое диффузное прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся значительным уменьшением количества функционирующих гепатоцитов, нарастающим фиброзом, перестройкой нормальной структуры паренхимы и сосудистой системы печени, появлением узлов регенерации и развитием в последующем печеночной недостаточности и портальной гипертензии.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЦИРРОЗОВ ПЕЧЕНИ
| 1. Начальные клинические проявления заболевания 2. Развернутая стадия | Неяркость жалоб и объективных данных – метеоризм, чувство тяжести в верхней половине живота, похудание, астенизация, снижение работоспособности, увеличенная печеньс уплотнением и деформацией ее поверхности, край ее заострен. Портальная гипертензия проявляется умеренной спленомегалией. – Увеличенные болезненные печень и селезенка (это совпа- дает с появлением «сосудистых звездочек», «печеночных» ладоней, желтухи, гинекомастии), сопровождается гипер- спленизмом; – Анемия; – Желтуха; – Повышение температуры тела; – Варикозное расширение вен пищевода, желудка, кишеч- ника, в том числе и 12-перстной кишки; – Рефлюкс–эзофагит (из-за повышенного внутрибрюшного давления;) – Недостаточность кардии; – Хронический гастрит; – Язвы желудочно-кишечного тракта; – Гепато–панкреатический синдром; поражение кишечника; – Поражение кишечника; – Нарушения работы сердечно-сосудистой системы (МО, УО, ОЦК); – Нарушения со стороны эндокринной системы; – Нарушения со стороны ЦНС (токсическая энцефалопатия). |
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС
Больные ЦП предъявляют следующие основные жалобы:
Ø боли в правом подреберье и подложечной области, усиливающиеся после еды, физической нагрузки. Боли обусловлены увеличением печени и растяжением ее капсулы, сопутствующим хроническим гастритом, хроническим панкреатитом, холециститом, дискинезией желчевыводящих путей. При гиперкинетической дискинезии желчных путей боли в правом подреберье носят характер колики, при гипокинетической дискинезии они обычно неинтенсивные, тянущие, часто беспокоит чувство тяжести в правом подреберье;
Ø тошнота, иногда рвота (возможна кровавая рвота при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка);
Ø чувство горечи и сухости во рту;
Ø зуд кожи (при холестазе и накоплении в крови большого количества желчных кислот);
Ø утомляемость, раздражительность;
Ø частый жидкий стул (особенно после приема жирной пищи);
Ø вздутие живота;
Ø похудание;
Ø половая слабость (у мужчин), нарушение менструального цикла (у женщин).
Осмотр больных выявляет следующие характерные проявления цирроза печени:
Ø похудание, в тяжелых случаях даже истощение;
Ø выраженная атрофия мускулатуры и значительное снижение мышечного тонуса и силы;
Ø отставание в росте, физическом и половом развитии;
Ø сухая, шелушащаяся желтушно-бледная кожа. Интенсивная желтуха наблюдается в заключительной стадии цирроза печени, при билиарном циррозе, а также при присоединении острого гепатита. Желтуха раньше всего появляется на склерах, нижней поверхности языка, небе, затем – на лице, ладонях, подошвах и, наконец, окрашивается вся кожа.. Желтуха обусловлена нарушением способности гепатоцитов осуществлять метаболизм билирубина. В редких случаях при тяжелых некрозах печеночной паренхимы желтуха может отсутствовать;
Ø ксантелазмы (желтые липидные пятна в области верхних век) чаще выявляются при первичном билиарном циррозе печени;
Ø пальцы в виде барабанных палочек с гиперемией кожи у ногтевых лунок;
Ø припухлость суставов и прилегающих к ним костей (главным образом, при билиарном циррозе печени – «билиарный ревматизм»);
Ø расширение вен брюшной стенки вследствие затруднения кровотока в печени в связи с развитием в ней выраженного фиброза. В выраженных случаях эта коллатеральная венозная сеть напоминает голову медузы.
Чрезвычайно большое значение имеет выявление при осмотре малых признаков цирроза:
Ø появление на коже верхней половины туловища «сосудистых звездочек» — телеангиэктазий в виде паучков. Характерно, что «сосудистые звездочки» никогда не располагаются ниже пупка, они наиболее выражены при обострении цирроза, в периоде ремиссии возможно их обратное развитие;
Ø ангиомы у края носа, в углу глаз (они могут кровоточить);
Ø эритема ладоней – ярко-красная брусничная окраска теплых ладоней разлитая в области thenar или hypothenar, а также в области подушечек пальцев («печеночные ладони», «руки любителей пива»); реже подобная эритема бывает на ступнях;
Ø лакированный, отечный, необложенный язык бруснично-красного цвета;
Ø карминово-красная окраска слизистой оболочки полости рта и губ;
Ø гинекомастия у мужчин;
Ø атрофия половых органов;
Ø уменьшение выраженности вторичных половых признаков;
Ø в выраженных случаях цирроза печени характерно появление асцита.
Появление «малых признаков» цирроза большинство авторов объясняет гиперэстрогенемией.
Мезенхимально-воспалительный синдром (синдром иммунного воспаления) является выражением процессов сенсибилизации клеток иммунокомпетентной системы и активации РЭС.
Основные проявления МВС:
Ø повышение температуры тела;
Ø увеличение селезенки;
Ø лейкоцитоз;
Ø ускорение СОЭ;
Ø эозинофилия;
Ø увеличение тимоловой пробы;
Ø уменьшение сулемовой пробы;
Ø гипер α2- и γ-глобулинемия;
Ø оксипролинурия;
Ø повышение содержания серотонина в тромбоцитах;
Ø появление С-реактивного белка;
Ø возможны иммунологические проявления: появление антител к тканям печени, LE-клеток и др.
Ø СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ
| Показатели сыворотки крови | Умеренная степень активности цирроза печени | Выраженная активность цирроза печени |
| α2–Глобулины γ–Глобулины Тимоловая проба АлАТ Сулемовая проба | ↑ до 13% ↑ до 27-30% ↑ до 8-9% ↑ в 1,5-2 раза ↓ от 1,8 до 1,2 мл | ↑ больше 13% ↑ больше 27-30% ↑ больше 8-9 ед ↑ в 3-4 и более раз ↓ меньше 1,2 мл |
АКТИВНАЯ И НЕАКТИВНАЯ ФАЗЫ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ
Рекомендуемые страницы:
Воспользуйтесь поиском по сайту:
Источник
Энциклопедия / Заболевания / Печень / Цирроз печени
Цирроз печени — заболевание, характеризующееся нарушением структуры печени за счет разрастания соединительной ткани; проявляется функциональной недостаточностью печени.
Основными факторами риска развития цирроза принято считать:
- хронический алкоголизм
- вирусные гепатиты
- токсическое воздействие промышленных ядов, лекарственных средств (метотрексат, изониазид и др.), микотоксинов и др.
- венозный застой в печени, связанный с длительной и тяжелой сердечной недостаточностью
- наследственные болезни — гемохроматоз, гепатоцеребральная дистрофия, недостаточность aльфа-один-антитрипсина, галактоземия, гликогеноз и др.
- длительное поражением желчных путей
Примерно у 50% больных циррозом печени заболевание развивается вследствие действия нескольких причинных факторов (чаще вируса гепатита В и алкоголя).
Жалобы на слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности и аппетита, диспептические расстройства (тошноту, рвоту, горечь во рту, отрыжку, непереносимость жирной пищи, алкоголя).
Характерны чувство тяжести или боли в животе, преимущественно в правом подреберье и подложечной области. Среди признаков цирроза печени значение имеют так называемые «печеночные знаки» в виде покраснения ладоней, сосудистых «звездочек» (преимущественно на коже верхней половины туловища). Нередко наблюдаются кровоизлияния в кожу, а также повышенная кровоточивость слизистых оболочек.
Отмечаются кожный зуд, боли в суставах, уменьшения волосяного покрова в области подмышечных впадин и лобка, снижения полового влечения. Температура тела повышается умеренно или остается в пределах нормы.
Часто наблюдается астенический синдром, проявляющийся слабостью, повышенной утомляемостью, раздражительностью, слезливостью, неустойчивостью настроения. Больные впечатлительны, часто обидчивы, придирчивы, подозрительны, склонны к истерическим реакциям. Характерны нарушение сна — бессонница ночью, сонливость днем.
Течение цирроза печени бывают вызваны простудными заболеваниями, нарушением режима, употреблением алкоголя.
Диагноз цирроза печени на ранних стадиях представляет значительные трудности, поскольку заболевание развивается постепенно и вначале не имеет выраженных проявлений.
Существенное значение в распознавании цирроза печени имеют ультразвуковые, рентгенологические и радионуклидные методы исследования. Довольно точную информацию о состоянии печени при циррозе можно получить с помощью компьютерной томографии.
Радионуклидное исследование печени — сцинтиграфия по своей информативности уступает ультразвуковому исследованию и компьютерной томографии, однако в отличие от них она позволяет оценить также функцию органа.
Решающее в диагностике цирроза значение имеет исследование ткани печени, полученной при пункционной биопсии — слепой или прицельной, проводимой под контролем ультразвука или при лапароскопии.
Одни и те же симптомы могут быть признаками разных заболеваний, а болезнь может протекать не по учебнику. Не пытайтесь лечиться сами — посоветуйтесь с врачом.
Ограничивают психические и физические нагрузки. При общем хорошем состоянии рекомендуются лечебная ходьба, лечебная гимнастика. Женщины с активным циррозом печени должны избегать беременности.
Компенсированный неактивный цирроз печени медикаментозного лечения, как правило, не требует. Кроме того, следует вообще максимально ограничить прием лекарственных средств, особенно успокаивающих.
При суб- и декомпенсированной формах выбор лекарственной терапии определяется характером основных проявлений заболевания. В случае низкого содержания белка в крови назначают анаболические стероиды, переливания раствора альбумина и плазмы. Наличие анемии является показанием к назначению препаратов железа. При отеках и асците ограничивают прием жидкости, исключают из рациона поваренную соль, назначают мочегонные средства (гипотиазид, фуросемид) в сочетании с антагонистами альдостерона (спиронолактоном). Парацентез производят по жизненным показаниям, выпуская одномоментно не более 3 л жидкости.
Применяют также так называемые гепатопротекторы — витамины группы В, оротовую кислоту и др.
В случае активности процесса используют те же средства, что и при хроническом активном гепатите, основными из них являются гормоны (преднизолон) и иммунодепрессанты (азатиоприн и др.). Их эффективность находится в обратной зависимости от глубины структурной перестройки ткани печени и в далеко зашедших стадиях цирроза печени близка к нулю.
Для предупреждения инфекций всем больным с циррозом печени при любых вмешательствах (удалении зуба, ректороманоскопии, парацентезе и др.) профилактически назначают антибиотики. Антибактериальная терапия показана также даже при легких инфекционных процессах.
Общие советы больным циррозом печени:
- Отдыхайте, как только почувствуете усталость.
- Не поднимайте тяжести (это может спровоцировать желудочно-кишечное кровотечение)
- Добивайтесь частоты стула 1-2 раза в день. Больным циррозом печени для нормализации работы кишечника и состава кишечной флоры в пользу «полезных» бактерий рекомендуется принимать лактулозу (дюфалак). Дюфалак назначают в той дозе, которая вызывает мягкий, полуоформленный стул 1-2 раза в день. Доза колеблется от 1-3 чайных ложек до 1-3 столовых ложек в сутки, подбирается индивидуально. У препарата нет противопоказаний, его можно принимать даже маленьким детям и беременным женщинам.
- Для улучшения пищеварения больным назначают полиферментные препараты.
При задержке жидкости в организме (отеки, асцит) необходимо ограничить прием поваренной соли до 0,5г в сутки, жидкости — до 1000-1500мл в сутки. - Ежедневно измеряйте вес тела, объем живота на уровне пупка (увеличение в объеме живота и веса тела говорит о задержке жидкости);
- Ежедневно считайте баланс жидкости за сутки (диурез): подсчитывать объем всей принимаемой внутрь жидкости (чай, кофе, вода, суп, фрукты и т.д.) и подсчитывать всю жидкость, выделяемую при мочеиспускании. Количество выделяемой жидкости должно быть примерно на 200-300 мл больше, чем количество принятой жидкости.
- Для контроля степени поражения нервной системы рекомендуется использовать простой тест с почерком: каждый день записывайте короткую фразу, например, «Доброе утро» в специальную тетрадь. Показывайте свою тетрадь родственникам — при изменении почерка обратитесь к лечащему врачу.
Исключаются из питания:
- минеральные воды, содержащие натрий;
- алкоголь;
- соль, пищу необходимо готовить без добавления соли (употребляются бессолевой хлеб, сухари, печенье и хлебцы, а также бессолевое масло);
- продукты, содержащие пекарный порошок и питьевую соду (пирожные, бисквитное печенье, торты, выпечка и обычный хлеб);
- соленья, оливки, ветчина, бекон, солонина, языки, устрицы, мидии, сельдь, рыбные и мясные консервы, рыбный и мясной паштет, колбаса, майонез, различные баночные соусы и все виды сыров, мороженое.
Рекомендуется в приготовлении пищи использовать приправы: лимонный сок, цедру апельсина, лук, чеснок, бессолевой кетчуп и майонез, перец, горчицу, шалфей, тмин, петрушку, майоран, лавровый лист, гвоздику.
Разрешается 100 г говядины или мяса домашней птицы, кролика или рыбы и одно яйцо в сутки (одно яйцо может заменить 50 г мяса). Молоко ограничивается до 1 стакана в сутки. Можно есть нежирную сметану. Можно есть вареный рис (без соли). Разрешаются любые овощи и фрукты в свежем виде или в виде блюд, приготовленных в домашних условиях.
Примерное меню на день для больного циррозом печени:
- Завтрак: крупяная каша (манная, гречневая, пшенная, ячневая, овсяная) со сливками и сахаром или печеными фруктами. 60 г бессолевого хлеба, или хлебцев (слайсов), или бессолевых сухарей с несоленым маслом и мармеладом (желе или медом), 1 яйцо, чай или кофе с молоком.
- Обед: 60 г говядины или мяса домашней птицы или 90 г белой рыбы, картофель, зелень, фрукты (свежие или печеные)
- Полдник: 60 г бессолевого хлеба или хлебцев, несоленое масло, джем или помидор, чай или кофе с молоком.
- Ужин: суп без соли, говядина, мясо домашней птицы или рыба (как на обед), картофель, зелень, фрукты или желе из фруктового сока и желатина, сметана, чай или кофе с молоком.
Более подробно о питании при циррозе печени — в нашей отдельной статье
Продолжительность жизни при циррозе печени зависит от степени компенсации процесса. Примерно половина больных с компенсированным (в момент установления диагноза) циррозом живет более 7 лет.
При декомпенсированном циррозе через 3 года остается в живых 11—41%. При развитии асцита лишь четвертая часть больных переживает 3 года. Еще более неблагоприятный прогноз имеет цирроз, сопровождающийся поражением нервной системы, при которой больные в большинстве случаев умирают в течение года.
Основные причины смерти — печеночная кома и кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Больные циррозом печени ограниченно трудоспособны (инвалидность III группы), а при декомпенсированном циррозе, активных формах заболевания и при присоединении осложнений — нетрудоспособны (инвалидность II и I группы).
Профилактика заключается в предупреждении и своевременном лечении заболеваний, приводящих к циррозу печени (в первую очередь алкоголизма и вирусных гепатитов).
Источник: diagnos.ru
Источник
