Альбумин и цирроз печени

Âíóòðèâåííîå ââåäåíèå àëüáóìèíà ïðè öèððîçå
ïå÷åíè, îñëîæíèâøåìñÿ ñïîíòàííûì áàêòåðèàëüíûì
ïåðèòîíèòîì, ïðåäîòâðàùàåò óõóäøåíèå ôóíêöèè
ïî÷åê è ñíèæàåò ñìåðòíîñòü

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from «Plasma volume expansion
with albumin reduced renal impairment and death in cirrhosis and spontaneous bacterial
peritonitis». ACP J Club 2000;132:20. Abstract of: Sort P., Navasa M., Arroyo V.,
et al. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with
cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med 1999;341:403—9, and
from the accompanying Commentary by J. Korula.

Öåëü

Îöåíèòü, ìîæåò ëè â/â ââåäåíèå àëüáóìèíà ïðè
öèððîçå ïå÷åíè, îñëîæíèâøåìñÿ ñïîíòàííûì
áàêòåðèàëüíûì ïåðèòîíèòîì, ïðåäîòâðàòèòü
óõóäøåíèå ôóíêöèè ïî÷åê è ñíèçèòü ñìåðòíîñòü.

Ñòðóêòóðà èññëåäîâàíèÿ

Ðàíäîìèçèðîâàííîå (ñî ñêðûòûì îòíåñåíèåì
ó÷àñòíèêà èñïûòàíèÿ ê òîé èëè èíîé ãðóïïå)
îòêðûòîå êîíòðîëèðóåìîå èñïûòàíèå;
ïðîäîëæèòåëüíîñòü íàáëþäåíèÿ — 90 äíåé.

Êëèíè÷åñêàÿ áàçà

7 óíèâåðñèòåòñêèõ áîëüíèö, Èñïàíèÿ.

Áîëüíûå

126 áîëüíûõ â âîçðàñòå îò 18 äî 80 ëåò (ñðåäíèé
âîçðàñò 61 ãîä, 64% ìóæ÷èíû) ñ öèððîçîì ïå÷åíè è
êëèíè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè ñïîíòàííîãî
áàêòåðèàëüíîãî ïåðèòîíèòà (èëè íàëè÷èåì â
àñöèòè÷åñêîé æèäêîñòè ïîëèìîðôíî-ÿäåðíûõ
ëåéêîöèòîâ, ÷èñëî êîòîðûõ ñîñòàâëÿëî ³250/ìêë).
Êðèòåðèè èñêëþ÷åíèÿ: ïðèåì àíòèáèîòèêîâ â
òå÷åíèå 7 äíåé äî âûÿâëåíèÿ áàêòåðèàëüíîãî
ïåðèòîíèòà; íàëè÷èå äðóãèõ èíôåêöèé; øîê;
æåëóäî÷íî-êèøå÷íîå êðîâîòå÷åíèå; äèíàìè÷åñêàÿ
êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü; ïå÷åíî÷íàÿ
ýíöåôàëîïàòèÿ III—IV ñòåïåíè; ñåðäå÷íàÿ
íåäîñòàòî÷íîñòü; îðãàíè÷åñêîå ïîðàæåíèå ïî÷åê;
ÂÈ×-èíôåêöèÿ è äðóãèå çàáîëåâàíèÿ, óõóäøàþùèå
áëèæàéøèé ïðîãíîç; êîíöåíòðàöèÿ êðåàòèíèíà â
êðîâè >3 ìã% (>265 ìêìîëü/ë); íàëè÷èå äðóãèõ
âîçìîæíûõ ïðè÷èí ðàçâèòèÿ ãèïîâîëåìèè â òå÷åíèå
ïîñëåäíåé íåäåëè ïåðåä âûÿâëåíèåì
áàêòåðèàëüíîãî ïåðèòîíèòà. Äî êîíöà
èññëåäîâàíèÿ íàáëþäàëèñü 100% áîëüíûõ.

Ëå÷åíèå

Áîëüíûì ðàíäîìèçèðîâàííî íàçíà÷àëîñü ëèáî â/â
ââåäåíèå öåôîòàêñèìà è àëüáóìèíà (n=63), ëèáî â/â
ââåäåíèå òîëüêî öåôîòàêñèìà (n=63). Ïðè
êîíöåíòðàöèè êðåàòèíèíà â êðîâè <1,5 ìã% (<133
ìêìîëü/ë) öåôîòàêñèì ââîäèëè ïî 2 ã ÷åðåç 6 ÷, ïðè
êîíöåíòðàöèè îò 1,5 äî 2,0 ìã% (îò 133 äî 177 ìêìîëü/ë) —
ïî 1 ã ÷åðåç 6 ÷, ïðè êîíöåíòðàöèè îò 2 äî 2,5 ìã% (îò 177
äî 221 ìêìîëü/ë) — ïî 1 ã ÷åðåç 8 ÷, ïðè êîíöåíòðàöèè
>2,5 ìã% (>221 ìêìîëü/ë) — ïî 1 ã ÷åðåç 12 ÷. Àëüáóìèí
ââîäèëè â/â êàïåëüíî â äîçå 1,5 ã/êã â òå÷åíèå
ïåðâûõ 6 ÷ è â äîçå 1 ã/êã íà 3-è ñóòêè ëå÷åíèÿ.

Êðèòåðèè îöåíêè

Óõóäøåíèå ôóíêöèè ïî÷åê è ñìåðòü.

Îñíîâíûå ðåçóëüòàòû

Àíàëèç ïðîâîäèëè èñõîäÿ èç äîïóùåíèÿ, ÷òî âñå
áîëüíûå ïîëó÷èëè ïðåäïèñàííîå ëå÷åíèå.  ãðóïïå
áîëüíûõ, ïîëó÷àâøèõ öåôîòàêñèì è àëüáóìèí, ðåæå
íàáëþäàëîñü óõóäøåíèå ôóíêöèè ïî÷åê (ð=0,002), íèæå
áûëè ïîêàçàòåëè áîëüíè÷íîé ëåòàëüíîñòè (ð=0,01) è
ñìåðòíîñòè â òå÷åíèå 3 ìåñ íàáëþäåíèÿ (ð=0,03; ñì.
òàáëèöó).

Âûâîä

Ïåðåëèâàíèå àëüáóìèíà ïðè öèððîçå ïå÷åíè,
îñëîæíèâøåìñÿ ñïîíòàííûì áàêòåðèàëüíûì
ïåðèòîíèòîì, ïðåäîòâðàùàåò óõóäøåíèå ôóíêöèè
ïî÷åê è ñíèæàåò ñìåðòíîñòü.

Èñòî÷íèêè ôèíàíñèðîâàíèÿ: Fondo de Investigacion Sanitaria and
Hospital Clinic, Barcelona, Spain.

Àäðåñ äëÿ êîððåñïîíäåíöèè: Dr. V. Arroyo, Liver Unit,
Institut de Malalties Digestives, Hospital Clinic, Villarroel 170, 08036 Barcelona,
Catalunya, Spain. FAX 34-93-4515522.

Ñðàâíèòåëüíàÿ ýôôåêòèâíîñòü ñî÷åòàííîãî
ïðèìåíåíèÿ öåôîòàêñèìà è àëüáóìèíà èëè òîëüêî
öåôîòàêñèìà ïðè âîçíèêíîâåíèè ñïîíòàííîãî
áàêòåðèàëüíîãî ïåðèòîíèòà ó áîëüíûõ ñ öèððîçîì
ïå÷åíè

Ïðèìå÷àíèå. Ñïèñîê ñîêðàùåíèé ñì. íà ñ. 4.
Çíà÷åíèÿ ÑÎÐ, ×ÁÍË è ÄÈ ðàññ÷èòàíû ïî äàííûì
ñòàòüè.

Êîììåíòàðèé

Ïðè òÿæåëûõ õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ ïå÷åíè
îñíîâíîé ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ îáðàòèìîé ïî÷å÷íîé
íåäîñòàòî÷íîñòè (ÏÍ) ñ÷èòàåòñÿ ãèïîâîëåìèÿ,
ñâÿçàííàÿ ñ æåëóäî÷íî-êèøå÷íûì êðîâîòå÷åíèåì;
ðåæå îáðàòèìàÿ ÏÍ ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíà
ïðèìåíåíèåì íåôðîòîêñè÷íûõ ïðåïàðàòîâ
(àìèíîãëèêîçèäîâ). Íåîáðàòèìàÿ ÏÍ íàáëþäàåòñÿ
ïðè òåðìèíàëüíîé ñòàäèè ïå÷åíî÷íîé
íåäîñòàòî÷íîñòè (â òàêèõ ñëó÷àÿõ ñìåðòíîñòü
ïðåâûøàåò 80%) è äèàãíîñòèðóåòñÿ òîëüêî ïóòåì
èñêëþ÷åíèÿ îáðàòèìîé ÏÍ. P. Sort et al. ïîêàçàëè, ÷òî
ñî÷åòàííîå ïðèìåíåíèå àëüáóìèíà (íàçíà÷àåìîãî
äëÿ óâåëè÷åíèÿ îáúåìà ïëàçìû) è àíòèáèîòèêîâ
(íàçíà÷àåìûõ äëÿ ëå÷åíèÿ áàêòåðèàëüíîãî
ïåðèòîíèòà) ïðåäîòâðàùàëî ðàçâèòèå íåîáðàòèìîé
ÏÍ áîëåå ýôôåêòèâíî, ÷åì ìîíîòåðàïèÿ
àíòèáèîòèêàìè. Ê ñîæàëåíèþ, àâòîðû íå ñîîáùàþò,
ïðèìåíÿëèñü ëè â êîíòðîëüíîé ãðóïïå
íåêîëëîèäíûå ïëàçìîçàìåíèòåëè. Â ýòîé ãðóïïå
íàëè÷èå ãèïîâîëåìèè òàêæå áûëî ïîäòâåðæäåíî íà
îñíîâàíèè ïîâûøåííîé àêòèâíîñòè ðåíèíà ïëàçìû.
Ãèïîâîëåìèÿ ÷àñòî ðàçâèâàåòñÿ ïðè öèððîçå
ïå÷åíè, îñëîæíåííîì èíôåêöèåé, è óñóãóáëÿåò
ñíèæåíèå îáùåãî ñîñóäèñòîãî ñîïðîòèâëåíèÿ,
ñðåäíåãî àðòåðèàëüíîãî è âåíîçíîãî äàâëåíèÿ.

Ïîñëå çíàêîìñòâà ñ ïðåäñòàâëåííûìè
ðåçóëüòàòàìè íàïðàøèâàþòñÿ äâà îñíîâíûõ âûâîäà.
Âî-ïåðâûõ, ïðè ñïîíòàííîì áàêòåðèàëüíîì
ïåðèòîíèòå ñî÷åòàííîå ïðèìåíåíèå èíôóçèîííîé
òåðàïèè è àíòèáèîòèêîâ ïðåäîòâðàùàåò óõóäøåíèå
ôóíêöèè ïî÷åê è ñíèæàåò ñìåðòíîñòü. Âî-âòîðûõ, â
ïîäîáíûõ êëèíè÷åñêèõ ñèòóàöèÿõ íå îáÿçàòåëüíî
âíóòðèâåííîå ââåäåíèå àëüáóìèíà. Ðàäè ïðîâåðêè
ýòîãî ïðåäïîëîæåíèÿ è áûëî ïðîâåäåíî
èññëåäîâàíèå, íî â ïóáëèêàöèè îòñóòñòâóþò äàííûå
î ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëÿõ, ðàâíî êàê è
èíôîðìàöèÿ î êîððåêöèè îáúåìà ïëàçìû â
êîíòðîëüíîé ãðóïïå. Ïðèìåíåíèå àëüáóìèíà
äåéñòâèòåëüíî èìååò ðÿä ïðåèìóùåñòâ (ïî
ñðàâíåíèþ ñ êðèñòàëëîèäàìè è äåêñòðàíîì) ñ òî÷êè
çðåíèÿ ïðîôèëàêòèêè êîëëàïñà ïîñëå ëå÷åáíîãî
ïàðàöåíòåçà [1], íî ýòî âîâñå íå îïðàâäûâàåò
èñïîëüçîâàíèå äàííîãî ïðåïàðàòà ïðè ñïîíòàííîì
áàêòåðèàëüíîì ïåðèòîíèòå. Àëüáóìèí — íå ñàìûé
äåøåâûé è ëåãêî äîñòóïíûé ïðåïàðàò, ïîýòîìó
ðåêîìåíäîâàòü åãî ïðèìåíåíèå â ïîäîáíûõ
êëèíè÷åñêèõ ñèòóàöèÿõ ìîæíî áóäåò òîëüêî ïîñëå
ïîëó÷åíèÿ íåîïðîâåðæèìûõ äîêàçàòåëüñòâ
ýôôåêòèâíîñòè òàêîãî âìåøàòåëüñòâà.

Jacob Korula

University of Southern California School of Medicine, Los Angeles, California, USA

Ëèòåðàòóðà

1. Gines A., Fernandes-Esparrach G., Monescillo A., et al. Randomized trial
comparing albumin, dextran 70, and polygeline in cirrhotic patients with ascites treated
by paracentesis. Gastroenterology 1996;11:1002—10.

Âîçâðàò ê ñîäåðæàíèþ| Âîçâðàò íà home page «Ìåæäóíàðîäíîãî
æóðíàëà ìåäèöèíñêîé ïðàêòèêè»

Альбумин лучше
других плазмозаменителей предотвращает
нарушение гемодинамики после парацентеза при
циррозе печени

Translated, with permission of the American College of Physicians, from “Albumin was
best for preventing postparacentesis circulatory dysfunction in cirrhosis” “ACP J Club
1997;126:69. Abstract of: Gines A., Fernandez-Esparrach G., Monescillo A., et al.
Randomized trial comparing albumin, dextran 70 and polygeline in cirrhotic patients with
ascites treated by paracentesis. Gastroenterology 1996;111:1002—10 and from the
accompanying Commentary by K.V. Kowdley.

Цель

Оценить способность трех плазмозаменителей
предотвращать нарушение гемодинамики после
парацентеза у больных с циррозом и напряженным
асцитом.

Структура исследования

Рандомизированное контролируемое испытание;
средняя продолжительность наблюдения — 6 мес.

Клиническая база

12 больниц Испании, Италии и Аргентины.

Больные

289 больных (средний возраст 58 лет, 69% мужчины) с
циррозом печени и напряженным асцитом при
поступлении. Критерии исключения: уровень
билирубина в сыворотке крови >10 мг%;
протромбиновый индекс <40%; число тромбоцитов
<40 000/мм3; уровень креатинина в сыворотке крови
>3 мг%; желудочно-кишечное кровотечение в
течение предшествующего месяца; рак печени;
назначение пропранолола для профилактики
кровотечения из варикозных вен; болезни органов
дыхания, сердца или почек.

Лечение

Всем больным проводили парацентез и удаляли
всю асцитическую жидкость в один прием. После
него больным в/в вводили либо 20% раствор
альбумина (8 г на 1 л удаленной асцитической
жидкости; 50% дозы — в первые 2 ч после парацентеза,
а остальные 50% — в интервале между 6-м и 8-м часом;
n=79); либо декстран 70 (8 г на 1 л удаленной
асцитической жидкости по той же схеме, что и
альбумин; 6 г декстрана 70 в 100 мл раствора глюкозы;
n=93); либо полигелин (8 г на 1 л удаленной
асцитической жидкости по той же схеме, что и
альбумин; 3,5 г полигелина в 100 мл физраствора; n=99).

Критерии оценки

Гемодинамические нарушения после парацентеза;
срок повторной госпитализации; выживаемость.

Основные результаты

Нарушения гемодинамики после парацентеза в
группе альбумина отмечались реже, чем в группах
декстрана 70 или полигелина (19, 34 и 38% соотв.; р=0,004
при сравнении альбумина и полигелина). Снижение
абсолютного риска (САР) на 19% означает, что для
предотвращения 1 дополнительного случая
нарушения гемодинамики после парацентеза
необходимо вводить альбумин, а не полигелин, 6
больным при 95% доверительном интервале (ДИ) от 3 до
15; снижение относительного риска (СОР) составило
51% при ДИ от 21 до 70%. Нарушения гемодинамики после
парацентеза были связаны с более быстрой
повторной госпитализацией (р=0,03) и меньшей
продолжительностью жизни (р=0,01).

Выводы

Альбумин предотвращает нарушение гемодинамики
после парацентеза при циррозе печени и
напряженном асците более эффективно, чем
декстран 70 или полигелин.

Источники финансирования: Fondo de Investigaciones Sanitarias
and Hoechst Iberica.

Адрес для корреспонденции: Dr. V. Arroyo, Liver Unit, Hospital
Clinic i Provincial, Villarroel 170, 08036 Barselona, Spain. Fax 34-3-451-5272.

Комментарий

При лечении асцита, связанного с циррозом
печени, обычно ограничивают потребление натрия и
назначают диуретики. У некоторых больных с
тяжелым циррозом может развиться устойчивый к
диуретикам напряженный асцит, приводящий к
дискомфорту, нарушениям дыхания или
возникновению большой пупочной грыжи.
Парацентез с удалением большого объема жидкости
помогает уменьшить эти симптомы, но его
применение было ограниченным в связи с
вероятностью сокращения объема
внутрисосудистой жидкости, развития почечной
недостаточности, гипонатриемии и нарушением
функции печени [1]. Риск гемодинамических
расстройств и осложнений может быть ниже при
наличии периферических отеков, возможно, за счет
мобилизации внесосудистого натрия и жидкости [2,
3].
Показано, что применение альбумина после
парацентеза увеличивает объем внутрисосудистой
жидкости и предотвращает развитие почечной
недостаточности и гипонатриемии даже при
удалении 10 л жидкости [4, 5]. Из-за высокой
стоимости альбумина изучалась возможность
применения других синтетических
плазмозаменителей [6, 7].
Данное исследование продемонстрировало, что
альбумин предотвращает гемодинамические
нарушения более эффективно, чем синтетические
плазмозаменители. При удалении <5 л
асцитической жидкости все препараты действовали
одинаково, однако при удалении ?5 л жидкости
преимущества альбумина были явными. Это различие
может быть обусловлено тем, что период полужизни
у альбумина более длительный, чем у
синтетических препаратов.
В данном исследовании подтверждено, что
нарушения гемодинамики после парацентеза с
удалением большого объема жидкости могут
сопровождаться повышением заболеваемости и
смертности. Эти результаты также
свидетельствуют в пользу применения альбумина, а
не синтетических плазмозаменителей, для
поддержания объема внутрисосудистой жидкости
после парацентеза с удалением большого объема
(>5 л) асцитической жидкости.

Kris V. Kowdley
University of Washington Seattle, Washington, USA

Литература

1. Rocco V.K., Ware A.J. Ann Intern Med 1986;105:573—85.

2. Pockros P.J., Reynolds T.B. Gastroenterology 1986;90:1827—33.

3. Kao H.W., Rakov N.E., Savage E., Reynolds T.B. Hepatology 1985;5:403—7.

4. Gines P., Tito L., Arroyo V., et al. Gastroenterology 1988;94:1493—502.

5. Tito L., Gines P., Arroyo V., et al. Gastroenterology 1990;98:146—51.

6. Salerno F., Badalamenti S., Lorenzano E., Moser P., Incerti P. Hepatology
1991;13:707—13.

7. Gines P., Arroyo V. Hepatology 1993;17:S14—8.

Возврат к содержанию| Возврат на home page «Международного
журнала медицинской практики»

Согласно результатам проведённого в Испании исследования, назначение альбумина позволяет улучшить функцию почек и микроциркуляцию у пациентов с циррозом при наличии инфекций, за исключением спонтанного бактериального перитонита (СБП).

Следует отметить, что эффективность альбумина в повышении уровня выживаемости была невелика, однако подобное утверждение должно опираться на результаты крупных исследований, проводимых в различных клинических условиях, прежде чем рекомендовать его использование в качестве стандарта лечения подобных состояний.

Проведённые ранее исследования показали, что назначение альбумина пациентам с циррозом при наличии СБП позволяет предотвратить повреждающее воздействие на микроциркуляцию и развитие почечной недостаточности, а также увеличить продолжительность жизни. Как следствие, в рекомендациях предложено использование альбумина у такого рода пациентов.

В ходе исследования, проведённого на 110 пациентах с циррозом, было показано, что назначение альбумина также увеличивает продолжительность жизни и защищает сосуды и почки от повреждения при наличии других инфекций, кроме СБП.

Уровень креатинина крови был ниже на протяжении 14-ти дней исследования у пациентов, отобранных в случайном порядке, при назначении альбумина в комбинации с антибиотиками по сравнению с пациентами, получавшими только антибиотик. При этом статистически значимые различия в уровне креатинина определялись только на 3 и 7 день.

У 20 из 97 пациентов до включения в исследования была выявлена почечная недостаточность (10 в каждой группе). В группе пациентов, получавших альбумин, почечная недостаточность была обратима, при этом в контрольной группе только у 6 пациентов регистрировалась подобная динамика.

Среди 77 пациентов, имевших нормальную функцию почек на момент включения, у 4 (10%) в контрольной группе и у 1 (3%) в группе альбумина развилась почечная недостаточность (различия между группами статистически не значимые).

Уровни активности ренина плазмы, альдостерона плазмы и норэпинефрина значительно снизились в группе альбумина, в то время как уровень предсердного натрийуретического гормона плазмы повысился, что способствовало увеличению эффективного объема циркулирующей крови.

Среднее артериальное давление значительно снизилось на 7 день по сравнению с исходным уровнем в контрольной группе, однако оставалось прежним в группе альбумина.

К концу периода наблюдения, продолжительность которого составила 3 месяца, погибло 10 пациентов в контрольной группе и 8 в группе альбумина, при этом значимых различий в уровне выживаемости в обеих группах без соответствующих поправок получено не было.

Уровень смертности за три месяца был значительно выше у пациентов с почечной недостаточностью по сравнению с пациентами с нормальной функцией почек (56% по сравнению с 19%, р<0,001). После поправок на возможные искажающие факторы было выявлено, что назначение альбумина позволяет повысить количество выживших пациентов (p=0,04).

Таким образом, ученые пришли к выводу, что профилактика развития почечной недостаточности является одним из основных факторов в снижении смертности среди пациентов с циррозом.

J Hepatol 2012.

13402

цирроз, альбумин, бактериальные инфекции, спонтанный бактериальный перитонит