Альбумин при циррозе печени как капают

Âíóòðèâåííîå ââåäåíèå àëüáóìèíà ïðè öèððîçå
ïå÷åíè, îñëîæíèâøåìñÿ ñïîíòàííûì áàêòåðèàëüíûì
ïåðèòîíèòîì, ïðåäîòâðàùàåò óõóäøåíèå ôóíêöèè
ïî÷åê è ñíèæàåò ñìåðòíîñòü

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from «Plasma volume expansion
with albumin reduced renal impairment and death in cirrhosis and spontaneous bacterial
peritonitis». ACP J Club 2000;132:20. Abstract of: Sort P., Navasa M., Arroyo V.,
et al. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with
cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med 1999;341:403—9, and
from the accompanying Commentary by J. Korula.

Öåëü

Îöåíèòü, ìîæåò ëè â/â ââåäåíèå àëüáóìèíà ïðè
öèððîçå ïå÷åíè, îñëîæíèâøåìñÿ ñïîíòàííûì
áàêòåðèàëüíûì ïåðèòîíèòîì, ïðåäîòâðàòèòü
óõóäøåíèå ôóíêöèè ïî÷åê è ñíèçèòü ñìåðòíîñòü.

Ñòðóêòóðà èññëåäîâàíèÿ

Ðàíäîìèçèðîâàííîå (ñî ñêðûòûì îòíåñåíèåì
ó÷àñòíèêà èñïûòàíèÿ ê òîé èëè èíîé ãðóïïå)
îòêðûòîå êîíòðîëèðóåìîå èñïûòàíèå;
ïðîäîëæèòåëüíîñòü íàáëþäåíèÿ — 90 äíåé.

Êëèíè÷åñêàÿ áàçà

7 óíèâåðñèòåòñêèõ áîëüíèö, Èñïàíèÿ.

Áîëüíûå

126 áîëüíûõ â âîçðàñòå îò 18 äî 80 ëåò (ñðåäíèé
âîçðàñò 61 ãîä, 64% ìóæ÷èíû) ñ öèððîçîì ïå÷åíè è
êëèíè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè ñïîíòàííîãî
áàêòåðèàëüíîãî ïåðèòîíèòà (èëè íàëè÷èåì â
àñöèòè÷åñêîé æèäêîñòè ïîëèìîðôíî-ÿäåðíûõ
ëåéêîöèòîâ, ÷èñëî êîòîðûõ ñîñòàâëÿëî ³250/ìêë).
Êðèòåðèè èñêëþ÷åíèÿ: ïðèåì àíòèáèîòèêîâ â
òå÷åíèå 7 äíåé äî âûÿâëåíèÿ áàêòåðèàëüíîãî
ïåðèòîíèòà; íàëè÷èå äðóãèõ èíôåêöèé; øîê;
æåëóäî÷íî-êèøå÷íîå êðîâîòå÷åíèå; äèíàìè÷åñêàÿ
êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü; ïå÷åíî÷íàÿ
ýíöåôàëîïàòèÿ III—IV ñòåïåíè; ñåðäå÷íàÿ
íåäîñòàòî÷íîñòü; îðãàíè÷åñêîå ïîðàæåíèå ïî÷åê;
ÂÈ×-èíôåêöèÿ è äðóãèå çàáîëåâàíèÿ, óõóäøàþùèå
áëèæàéøèé ïðîãíîç; êîíöåíòðàöèÿ êðåàòèíèíà â
êðîâè >3 ìã% (>265 ìêìîëü/ë); íàëè÷èå äðóãèõ
âîçìîæíûõ ïðè÷èí ðàçâèòèÿ ãèïîâîëåìèè â òå÷åíèå
ïîñëåäíåé íåäåëè ïåðåä âûÿâëåíèåì
áàêòåðèàëüíîãî ïåðèòîíèòà. Äî êîíöà
èññëåäîâàíèÿ íàáëþäàëèñü 100% áîëüíûõ.

Ëå÷åíèå

Áîëüíûì ðàíäîìèçèðîâàííî íàçíà÷àëîñü ëèáî â/â
ââåäåíèå öåôîòàêñèìà è àëüáóìèíà (n=63), ëèáî â/â
ââåäåíèå òîëüêî öåôîòàêñèìà (n=63). Ïðè
êîíöåíòðàöèè êðåàòèíèíà â êðîâè <1,5 ìã% (<133
ìêìîëü/ë) öåôîòàêñèì ââîäèëè ïî 2 ã ÷åðåç 6 ÷, ïðè
êîíöåíòðàöèè îò 1,5 äî 2,0 ìã% (îò 133 äî 177 ìêìîëü/ë) —
ïî 1 ã ÷åðåç 6 ÷, ïðè êîíöåíòðàöèè îò 2 äî 2,5 ìã% (îò 177
äî 221 ìêìîëü/ë) — ïî 1 ã ÷åðåç 8 ÷, ïðè êîíöåíòðàöèè
>2,5 ìã% (>221 ìêìîëü/ë) — ïî 1 ã ÷åðåç 12 ÷. Àëüáóìèí
ââîäèëè â/â êàïåëüíî â äîçå 1,5 ã/êã â òå÷åíèå
ïåðâûõ 6 ÷ è â äîçå 1 ã/êã íà 3-è ñóòêè ëå÷åíèÿ.

Êðèòåðèè îöåíêè

Óõóäøåíèå ôóíêöèè ïî÷åê è ñìåðòü.

Îñíîâíûå ðåçóëüòàòû

Àíàëèç ïðîâîäèëè èñõîäÿ èç äîïóùåíèÿ, ÷òî âñå
áîëüíûå ïîëó÷èëè ïðåäïèñàííîå ëå÷åíèå.  ãðóïïå
áîëüíûõ, ïîëó÷àâøèõ öåôîòàêñèì è àëüáóìèí, ðåæå
íàáëþäàëîñü óõóäøåíèå ôóíêöèè ïî÷åê (ð=0,002), íèæå
áûëè ïîêàçàòåëè áîëüíè÷íîé ëåòàëüíîñòè (ð=0,01) è
ñìåðòíîñòè â òå÷åíèå 3 ìåñ íàáëþäåíèÿ (ð=0,03; ñì.
òàáëèöó).

Âûâîä

Ïåðåëèâàíèå àëüáóìèíà ïðè öèððîçå ïå÷åíè,
îñëîæíèâøåìñÿ ñïîíòàííûì áàêòåðèàëüíûì
ïåðèòîíèòîì, ïðåäîòâðàùàåò óõóäøåíèå ôóíêöèè
ïî÷åê è ñíèæàåò ñìåðòíîñòü.

Èñòî÷íèêè ôèíàíñèðîâàíèÿ: Fondo de Investigacion Sanitaria and
Hospital Clinic, Barcelona, Spain.

Àäðåñ äëÿ êîððåñïîíäåíöèè: Dr. V. Arroyo, Liver Unit,
Institut de Malalties Digestives, Hospital Clinic, Villarroel 170, 08036 Barcelona,
Catalunya, Spain. FAX 34-93-4515522.

Ñðàâíèòåëüíàÿ ýôôåêòèâíîñòü ñî÷åòàííîãî
ïðèìåíåíèÿ öåôîòàêñèìà è àëüáóìèíà èëè òîëüêî
öåôîòàêñèìà ïðè âîçíèêíîâåíèè ñïîíòàííîãî
áàêòåðèàëüíîãî ïåðèòîíèòà ó áîëüíûõ ñ öèððîçîì
ïå÷åíè

Ïðèìå÷àíèå. Ñïèñîê ñîêðàùåíèé ñì. íà ñ. 4.
Çíà÷åíèÿ ÑÎÐ, ×ÁÍË è ÄÈ ðàññ÷èòàíû ïî äàííûì
ñòàòüè.

Êîììåíòàðèé

Ïðè òÿæåëûõ õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ ïå÷åíè
îñíîâíîé ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ îáðàòèìîé ïî÷å÷íîé
íåäîñòàòî÷íîñòè (ÏÍ) ñ÷èòàåòñÿ ãèïîâîëåìèÿ,
ñâÿçàííàÿ ñ æåëóäî÷íî-êèøå÷íûì êðîâîòå÷åíèåì;
ðåæå îáðàòèìàÿ ÏÍ ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíà
ïðèìåíåíèåì íåôðîòîêñè÷íûõ ïðåïàðàòîâ
(àìèíîãëèêîçèäîâ). Íåîáðàòèìàÿ ÏÍ íàáëþäàåòñÿ
ïðè òåðìèíàëüíîé ñòàäèè ïå÷åíî÷íîé
íåäîñòàòî÷íîñòè (â òàêèõ ñëó÷àÿõ ñìåðòíîñòü
ïðåâûøàåò 80%) è äèàãíîñòèðóåòñÿ òîëüêî ïóòåì
èñêëþ÷åíèÿ îáðàòèìîé ÏÍ. P. Sort et al. ïîêàçàëè, ÷òî
ñî÷åòàííîå ïðèìåíåíèå àëüáóìèíà (íàçíà÷àåìîãî
äëÿ óâåëè÷åíèÿ îáúåìà ïëàçìû) è àíòèáèîòèêîâ
(íàçíà÷àåìûõ äëÿ ëå÷åíèÿ áàêòåðèàëüíîãî
ïåðèòîíèòà) ïðåäîòâðàùàëî ðàçâèòèå íåîáðàòèìîé
ÏÍ áîëåå ýôôåêòèâíî, ÷åì ìîíîòåðàïèÿ
àíòèáèîòèêàìè. Ê ñîæàëåíèþ, àâòîðû íå ñîîáùàþò,
ïðèìåíÿëèñü ëè â êîíòðîëüíîé ãðóïïå
íåêîëëîèäíûå ïëàçìîçàìåíèòåëè. Â ýòîé ãðóïïå
íàëè÷èå ãèïîâîëåìèè òàêæå áûëî ïîäòâåðæäåíî íà
îñíîâàíèè ïîâûøåííîé àêòèâíîñòè ðåíèíà ïëàçìû.
Ãèïîâîëåìèÿ ÷àñòî ðàçâèâàåòñÿ ïðè öèððîçå
ïå÷åíè, îñëîæíåííîì èíôåêöèåé, è óñóãóáëÿåò
ñíèæåíèå îáùåãî ñîñóäèñòîãî ñîïðîòèâëåíèÿ,
ñðåäíåãî àðòåðèàëüíîãî è âåíîçíîãî äàâëåíèÿ.

Ïîñëå çíàêîìñòâà ñ ïðåäñòàâëåííûìè
ðåçóëüòàòàìè íàïðàøèâàþòñÿ äâà îñíîâíûõ âûâîäà.
Âî-ïåðâûõ, ïðè ñïîíòàííîì áàêòåðèàëüíîì
ïåðèòîíèòå ñî÷åòàííîå ïðèìåíåíèå èíôóçèîííîé
òåðàïèè è àíòèáèîòèêîâ ïðåäîòâðàùàåò óõóäøåíèå
ôóíêöèè ïî÷åê è ñíèæàåò ñìåðòíîñòü. Âî-âòîðûõ, â
ïîäîáíûõ êëèíè÷åñêèõ ñèòóàöèÿõ íå îáÿçàòåëüíî
âíóòðèâåííîå ââåäåíèå àëüáóìèíà. Ðàäè ïðîâåðêè
ýòîãî ïðåäïîëîæåíèÿ è áûëî ïðîâåäåíî
èññëåäîâàíèå, íî â ïóáëèêàöèè îòñóòñòâóþò äàííûå
î ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëÿõ, ðàâíî êàê è
èíôîðìàöèÿ î êîððåêöèè îáúåìà ïëàçìû â
êîíòðîëüíîé ãðóïïå. Ïðèìåíåíèå àëüáóìèíà
äåéñòâèòåëüíî èìååò ðÿä ïðåèìóùåñòâ (ïî
ñðàâíåíèþ ñ êðèñòàëëîèäàìè è äåêñòðàíîì) ñ òî÷êè
çðåíèÿ ïðîôèëàêòèêè êîëëàïñà ïîñëå ëå÷åáíîãî
ïàðàöåíòåçà [1], íî ýòî âîâñå íå îïðàâäûâàåò
èñïîëüçîâàíèå äàííîãî ïðåïàðàòà ïðè ñïîíòàííîì
áàêòåðèàëüíîì ïåðèòîíèòå. Àëüáóìèí — íå ñàìûé
äåøåâûé è ëåãêî äîñòóïíûé ïðåïàðàò, ïîýòîìó
ðåêîìåíäîâàòü åãî ïðèìåíåíèå â ïîäîáíûõ
êëèíè÷åñêèõ ñèòóàöèÿõ ìîæíî áóäåò òîëüêî ïîñëå
ïîëó÷åíèÿ íåîïðîâåðæèìûõ äîêàçàòåëüñòâ
ýôôåêòèâíîñòè òàêîãî âìåøàòåëüñòâà.

Jacob Korula

University of Southern California School of Medicine, Los Angeles, California, USA

Ëèòåðàòóðà

1. Gines A., Fernandes-Esparrach G., Monescillo A., et al. Randomized trial
comparing albumin, dextran 70, and polygeline in cirrhotic patients with ascites treated
by paracentesis. Gastroenterology 1996;11:1002—10.

Âîçâðàò ê ñîäåðæàíèþ| Âîçâðàò íà home page «Ìåæäóíàðîäíîãî
æóðíàëà ìåäèöèíñêîé ïðàêòèêè»

Альбумин лучше
других плазмозаменителей предотвращает
нарушение гемодинамики после парацентеза при
циррозе печени

Translated, with permission of the American College of Physicians, from “Albumin was
best for preventing postparacentesis circulatory dysfunction in cirrhosis” “ACP J Club
1997;126:69. Abstract of: Gines A., Fernandez-Esparrach G., Monescillo A., et al.
Randomized trial comparing albumin, dextran 70 and polygeline in cirrhotic patients with
ascites treated by paracentesis. Gastroenterology 1996;111:1002—10 and from the
accompanying Commentary by K.V. Kowdley.

Цель

Оценить способность трех плазмозаменителей
предотвращать нарушение гемодинамики после
парацентеза у больных с циррозом и напряженным
асцитом.

Структура исследования

Рандомизированное контролируемое испытание;
средняя продолжительность наблюдения — 6 мес.

Клиническая база

12 больниц Испании, Италии и Аргентины.

Больные

289 больных (средний возраст 58 лет, 69% мужчины) с
циррозом печени и напряженным асцитом при
поступлении. Критерии исключения: уровень
билирубина в сыворотке крови >10 мг%;
протромбиновый индекс <40%; число тромбоцитов
<40 000/мм3; уровень креатинина в сыворотке крови
>3 мг%; желудочно-кишечное кровотечение в
течение предшествующего месяца; рак печени;
назначение пропранолола для профилактики
кровотечения из варикозных вен; болезни органов
дыхания, сердца или почек.

Лечение

Всем больным проводили парацентез и удаляли
всю асцитическую жидкость в один прием. После
него больным в/в вводили либо 20% раствор
альбумина (8 г на 1 л удаленной асцитической
жидкости; 50% дозы — в первые 2 ч после парацентеза,
а остальные 50% — в интервале между 6-м и 8-м часом;
n=79); либо декстран 70 (8 г на 1 л удаленной
асцитической жидкости по той же схеме, что и
альбумин; 6 г декстрана 70 в 100 мл раствора глюкозы;
n=93); либо полигелин (8 г на 1 л удаленной
асцитической жидкости по той же схеме, что и
альбумин; 3,5 г полигелина в 100 мл физраствора; n=99).

Критерии оценки

Гемодинамические нарушения после парацентеза;
срок повторной госпитализации; выживаемость.

Основные результаты

Нарушения гемодинамики после парацентеза в
группе альбумина отмечались реже, чем в группах
декстрана 70 или полигелина (19, 34 и 38% соотв.; р=0,004
при сравнении альбумина и полигелина). Снижение
абсолютного риска (САР) на 19% означает, что для
предотвращения 1 дополнительного случая
нарушения гемодинамики после парацентеза
необходимо вводить альбумин, а не полигелин, 6
больным при 95% доверительном интервале (ДИ) от 3 до
15; снижение относительного риска (СОР) составило
51% при ДИ от 21 до 70%. Нарушения гемодинамики после
парацентеза были связаны с более быстрой
повторной госпитализацией (р=0,03) и меньшей
продолжительностью жизни (р=0,01).

Выводы

Альбумин предотвращает нарушение гемодинамики
после парацентеза при циррозе печени и
напряженном асците более эффективно, чем
декстран 70 или полигелин.

Источники финансирования: Fondo de Investigaciones Sanitarias
and Hoechst Iberica.

Адрес для корреспонденции: Dr. V. Arroyo, Liver Unit, Hospital
Clinic i Provincial, Villarroel 170, 08036 Barselona, Spain. Fax 34-3-451-5272.

Комментарий

При лечении асцита, связанного с циррозом
печени, обычно ограничивают потребление натрия и
назначают диуретики. У некоторых больных с
тяжелым циррозом может развиться устойчивый к
диуретикам напряженный асцит, приводящий к
дискомфорту, нарушениям дыхания или
возникновению большой пупочной грыжи.
Парацентез с удалением большого объема жидкости
помогает уменьшить эти симптомы, но его
применение было ограниченным в связи с
вероятностью сокращения объема
внутрисосудистой жидкости, развития почечной
недостаточности, гипонатриемии и нарушением
функции печени [1]. Риск гемодинамических
расстройств и осложнений может быть ниже при
наличии периферических отеков, возможно, за счет
мобилизации внесосудистого натрия и жидкости [2,
3].
Показано, что применение альбумина после
парацентеза увеличивает объем внутрисосудистой
жидкости и предотвращает развитие почечной
недостаточности и гипонатриемии даже при
удалении 10 л жидкости [4, 5]. Из-за высокой
стоимости альбумина изучалась возможность
применения других синтетических
плазмозаменителей [6, 7].
Данное исследование продемонстрировало, что
альбумин предотвращает гемодинамические
нарушения более эффективно, чем синтетические
плазмозаменители. При удалении <5 л
асцитической жидкости все препараты действовали
одинаково, однако при удалении ?5 л жидкости
преимущества альбумина были явными. Это различие
может быть обусловлено тем, что период полужизни
у альбумина более длительный, чем у
синтетических препаратов.
В данном исследовании подтверждено, что
нарушения гемодинамики после парацентеза с
удалением большого объема жидкости могут
сопровождаться повышением заболеваемости и
смертности. Эти результаты также
свидетельствуют в пользу применения альбумина, а
не синтетических плазмозаменителей, для
поддержания объема внутрисосудистой жидкости
после парацентеза с удалением большого объема
(>5 л) асцитической жидкости.

Kris V. Kowdley
University of Washington Seattle, Washington, USA

Литература

1. Rocco V.K., Ware A.J. Ann Intern Med 1986;105:573—85.

2. Pockros P.J., Reynolds T.B. Gastroenterology 1986;90:1827—33.

3. Kao H.W., Rakov N.E., Savage E., Reynolds T.B. Hepatology 1985;5:403—7.

4. Gines P., Tito L., Arroyo V., et al. Gastroenterology 1988;94:1493—502.

5. Tito L., Gines P., Arroyo V., et al. Gastroenterology 1990;98:146—51.

6. Salerno F., Badalamenti S., Lorenzano E., Moser P., Incerti P. Hepatology
1991;13:707—13.

7. Gines P., Arroyo V. Hepatology 1993;17:S14—8.

Возврат к содержанию| Возврат на home page «Международного
журнала медицинской практики»

Режим и лечебные мероприятия зависят от этиологических факторов, стадии и степени компенсации цирроза печени, активности воспалительно-некротического процесса и осложнений.

Режим и диета

Режим должен быть щадящим с ограничением физической нагрузки. Обязательным является полное исключение алкоголя и контактов с гепатотоксичными веществами, что позволяет существенно улучшить прогноз и продолжительность жизни больных. Вне обострений и тяжелых состояний для лучшего оттока желчи и регулярного стула назначают 4–6 разовое питание по типу диеты № 5.

Лечебные мероприятия

Лечебные мероприятия рекомендуется проводить в соответствии с классами цирроза по Чайльд–Пью.

Техника использования критериев Чайльд–Пью: один показатель группы А оценивается в 1 балл, тот же показатель в группе В – в 2 балла, а в группе С – в 3 балла. По суммарным критериям выделяют 3 класса: первый класс (класс A) – 5–7 баллов, второй класс (класс B) – 8–10 баллов и третий класс (класс C) – 11 баллов и более.

Больным с компенсированным циррозом печени (класс А) рекомендуется диета № 5, поливитамины: витамины группы В (тиамин до 100 мг), пиридоксин 30 мг, фолиевая кислота 1 мг в день. При холестазе и дефиците жирорастворимых витаминов вводят раствор витамина А – ретинол (100000 ЕД), раствор витамина Д – эргокальциферол (100000 ЕД), раствор витамина Е – токоферол (100 мг), раствор витамина К – викасол 5 мг и др., и гепатопротекторы. Для устранения симптомов диспепсии возможно назначение креона, перитола, галстена, мезим форте и др.

Больным с субкомпенсированным циррозом (группа В) рекомендуется ограничение белка (0,5 г/кг массы тела) и поваренной соли (менее 2,0 г/сут). Необходимо ограничение потребления жидкости до 1500 мл/сут. Если после ограничения соли диурез не нормализуется, и масса тела не уменьшается, назначают диуретики. Препаратом выбора является спиронолактон (верошпирон) внутрь по 100 мг в день в течение длительного времени. При отсутствии эффекта осторожно назначают фуросемид по 40–80 мг в неделю постоянно или по показаниям. Рекомендуется назначение лактулозы (дюфалак) внутрь по 45–60 мл сиропа в 2–3 приема в день.

Больным с декомпенсированным циррозом (группа C) печени проводят курсы интенсивной терапии:

1. Терапевтический парацентез с однократным выведением асцитической жидкости и одновременным введением 10 г альбумина на 1,0 л удаленной асцитической жидкости и 150–200 мл полиглюкина.
2. Клизма с сульфатом магния (15–20 г на 100 мл воды) при запорах и/или при указании на предшествующие пищеводно-желудочно-кишечные кровотечения.
3. Внутрь или через назогастральный зонд лактулозу 60–80 мг в 3 приема в день.
4. Внутривенное капельное введение электролитов (раствор Рингера с добавлением сульфата магния при выявленном его дефиците) в количестве 500–700 мл/сут.
5. Комбинированное парентеральное введение эссенциале по 10–20 мл с назначением капсул внутрь по 2–3 капсулы 3 раза в день. Курс комбинированного лечения от 3 недель до 2 месяцев. По мере улучшения состояния больных назначают только капсулы внутрь, курс лечения продолжается 3–6 месяцев.
6. Антибиотики широкого спектра действия (неомицин сульфат 1,0 г или ампициллин 1,0 г 4 раза в сутки в течение 5 дней) назначают внутрь или вводят через назогастральный зонд.

Интенсивная терапия проводится в период декомпенсации. Базисная терапия, включая диету, режим и лекарства, проводится пожизненно. Лекарственные средства, рекомендуемые для длительного применения, полиферментные препараты перед едой постоянно, верошпирон 100 мг в день постоянно, фуросемид 40–80 мг/нед; лактулозу внутрь 60 мл/сут постоянно; неомицин сульфат или ампициллин 0,5 г 4 раза в день, курс 5 дней каждые 2 месяца.

Особенности медикаментозного лечения некоторых форм цирроза печени. При циррозе печени, развившемся и прогрессирующем на фоне хронического активного вирусного гепатита В или С, при выявлении репликации вируса и высокой активности процесса проводят лечение интерферонами.

При циррозе печени, развившемся на фоне аутоиммунного гепатита, назначают преднизолон 5–10 мг/сут (постоянная поддерживающая доза) и азатиоприн 25 мг/сут при отсутствии противопоказаний – гранулоцитопении и тромбоцитопении.

При гемохроматозе (пигментный цирроз печени) назначают диету, богатую белками, без продуктов, содержащих железо, используют кровопускания 1 раз в неделю по 500 мл для удаления железа из организма. Кровопускания проводят до развития легкой анемии, гематокрита менее 0,5 и общей железосвязывающей способности сыворотки крови менее 50 ммоль/л. Применяют дефероксамин (десферал, десферин) по 10 мл 10% раствора внутримышечно или капельно внутривенно, курс лечения 20–40 дней. Одновременно проводят лечение сахарного диабета и сердечной недостаточности.

Лечение болезни Вильсона–Коновалова направлено на ограничение поступления меди с продуктами питания (баранина, куры, утки, колбасы, рыба, шампиньоны, щавель, лук-порей, редис, бобовые, орехи, чернослив, какао и др.) и выведение избытка меди из организма препаратами, связывающими медь. Используют Д-пеницилламин в средней дозе 1000 мг/сут. Лечение проводят пожизненно.

Лечение осложнений цирроза печени

Лечение асцита и отеков

Асцит и отеки при циррозе печени развиваются в результате задержки натрия почками, уменьшения онкотического давления плазмы, повышения гидростатического давления в воротной вене или в печеночных синусоидах и увеличения висцерального лимфотока.

Диета предусматривает ограничение поваренной соли до 1,5–2 г/сут и назначение белка до 1 г/кг массы тела. В начале лечения показана госпитализация для ежедневного контроля за массой тела и уровня электролитов в сыворотке. Если после ограничения потребления натрия диурез не нормализуется, и масса тела не уменьшается, следует начать лечение диуретиками.

При циррозе печени задержка натрия в организме обусловлена гиперальдостеронизмом. Поэтому препаратами выбора являются антагонисты альдостерона – калийсберегающие диуретики: спиронолактон, амилорид и триамтерен. Спиронолактон (верошпирон, альдактон) блокирует работу натриевого насоса, обеспечивающего реабсорбцию натрия и воды, и подавляет секрецию ионов калия. Спиронолактон вначале назначают внутрь по 25 мг 2 раза в день с ежедневным увеличением дозы на 100 мг/сут в течение нескольких дней до достижения максимальной дозы 600 мг/сут.

При отсутствии увеличения диуреза следует добавить петлевой диуретик фуросемид, блокирующий реабсорбцию натрия и хлора на всем протяжении толстой части восходящего отдела петли Генли и обладающий мощным и быстрым диуретическим эффектом. Назначают фуросемид в дозе 40–80 мг ежедневно. Следует тщательно контролировать у больных, принимающих фуросемид, уменьшение объема циркулирующей крови, нарушения электролитного баланса, нарастание симптомов энцефалопатии и почечной недостаточности. Ограничение приема жидкости обычно не требуется, но у больных с гипонатриемией на фоне внеклеточной гипергидратации потребление жидкости ограничивают до 1–1,5 л/сут.

Парацентез производят с диагностической целью или у больных с напряженным асцитом, нарушающим функцию дыхания. Допустимо удаление до 5 л асцитической жидкости при наличии отеков и медленном (30–60 мин) выведении жидкости. В дальнейшем ограничивают прием жидкости для предупреждения гипонатриемии. В редких случаях удаление всего 1 л жидкости приводит к коллапсу, энцефалопатии или почечной недостаточности.

Изредка у больных с рефрактерным асцитом применяют раствор альбумина с низким содержанием солей и дофамин. Альбумин вызывает кратковременный эффект, так как быстро выводится из сосудистого русла. Дофамин назначают в дозах, улучшающих почечный кровоток за счет вазодилатирующего эффекта (1–5 мкг/кг/мин).

Больным с асцитом, рефрактерным к лекарственной терапии, показано перитонеовенозное шунтирование по Ле Вину. Пластмассовый шунт с работающим в одну сторону клапаном позволяет асцитической жидкости оттекать из брюшной полости в более высоко расположенную полую вену. Но этот метод показан 5–10% больных из-за частых осложнений, таких как синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, тромбоз шунта и инфекции. Шунтирование противопоказано больным с инфицированным асцитом, гепаторенальным синдромом, геморроидальным кровотечением в анамнезе, коагулопатией и выраженной билирубинемией.

Лечение пищеводно-желудочных кровотечений при циррозе печени

Кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка при циррозе печени характеризуется высокой летальностью и требует экстренного вмешательства. Больных с кровотечение помещают в блок интенсивной терапии, в котором при необходимости (обеспечение проходимости дыхательных путей, предотвращение аспирации) выполняют интубацию трахеи.

Показано срочное переливание одногруппной цельной свежезаготовленной крови внутривенно капельно 300–500 мл со скоростью до 1 л/ч, при продолжающемся кровотечении переливают до 2 л/сут до остановки кровотечения под контролем за центральным венозным давлением, диурезом, электролитами, кислотно-щелочным балансом и психическим состоянием. Возможно внутривенное введение плазмозамещающих растворов (раствора Рингера, желатиноля, 5% раствора глюкозы с витаминами) капельно до 2 л/сут для устранения гиповолемии и подавления белкового катаболизма. Одновременно вводят гемостатические препараты: E-аминокапроновую кислоту, глюконат кальция, викасол, дицинон до 2,5–3 г/сут, свежезамороженную плазму.

При продолжающемся кровотечении внутривенно вводят вазопрессин в дозе 100 МЕ в 250 мл 5% раствора глюкозы (что соответствует 0,4 МЕ/мл) с помощью дозатора по схеме: 0,3 МЕ в течение 30 мин с последующим повышением на 0,3 МЕ каждые 30 мин вплоть до остановки кровотечения, развития осложнений или достижения максимальной дозы – 0,9 МЕ/мин. Вазопрессин, введенный внутривенно, суживает сосуды в брюшных органах и печеночные артериолы, в результате чего снижается кровоток в системе воротной вены. Опасные осложнения лечения вазопрессином – ишемия и инфаркт миокарда, ишемия и инфаркт кишечника, острая почечная недостаточность и гипонатриемия. Кровотечение купируется в 20% случаев, но рецидивирует более чем у половины больных после уменьшения дозы или прекращения введения вазопрессина.

После стабилизации состояния больного для уточнения источника кровотечения проводят эндоскопию и приступают к специальным, но потенциально опасным лечебным мероприятиям, если кровотечение продолжается.

Эндоскопическое склерозирование может быть проведено у постели больного, как только подтвержден диагноз кровотечения из варикозных вен пищевода. В варикозно расширенную вену вводят склерозирующее вещество (например, моруат натрия) через катетер с игольчатым наконечником, введенный через эндоскоп. Склеротерапия купирует кровотечение в 90% случаев. Повторное кровотечение после склеротерапии возникает у 50% больных и может быть остановлено повторным склерозированием. При неэффективности повторных инъекций применяют другие методы лечения. Осложнения склеротерапии – изъязвления, стриктуры и перфорация пищевода, сепсис, плевральный выпот и дистресс-синдром взрослых.

Баллонная тампонада варикозно расширенных вен позволяет воздействовать непосредственно на кровоточащий узел или на кардиальный отдел желудка для остановки кровотечения. Используют несколько типов зондов: зонд Сенгстейкена–Блейкмора имеет и желудочный, и пищеводный баллоны, зонд Линтона имеет только большой желудочный баллон, миннесотский зонд имеет большой желудочный и пищеводный баллоны. После введения в желудок баллон заполняют воздухом и немного выводят назад. Если кровотечение не прекращается, для дополнительной тампонады заполняют воздухом пищеводный баллон. Временный гемостаз наступает быстро, но окончательной остановки кровотечения удается добиться редко. Возможно серьезное осложнение – разрыв пищевода.

Операция шунтирования состоит в создании портокавального или дистального спленоренального шунта. Кровотечение из варикозных вен останавливается у 95% больных. Но интраоперационная и госпитальная летальность достигает 12–15%, часто развивается тяжелая энцефалопатия, особенно у больных с тяжелым поражением печени. Показаниями для шунтирования у больных с сохраненной функцией печени являются кровотечения, не поддающиеся склеротерапии, и повторные кровотечения, угрожающие жизни больных вследствие болезней сердечно-сосудистой системы. Профилактическое шунтирование у больных с некровоточащими варикозно расширенными венами не рекомендуется.

Лечение печеночной энцефалопатии

Лечение следует начинать как можно раньше. Необходимо устранить провоцирующие факторы и исключить белок из диеты, сохраняя ее калорийность (25–30 ккал/кг) за счет углеводов, которые назначают внутрь или внутривенно. При клиническом улучшении состояния больного добавляют белок по 20–40 г/кг/сут с последующим увеличением по 10–20 г/сут каждые 3–5 сут.

Медикаментозное лечение направлено на устранение влияния токсических продуктов, всасывающихся из кишечника, и включает лактулозу (дюфалак), неомицин, метронидазол.

Лактулоза – синтетический дисахарид, слабо всасывающийся в кишечнике, вызывает осмотическую диарею и изменяет кишечную флору. Лактулозу назначают внутрь по 15–45 мл сиропа 2–4 раза в сутки. Поддерживающую дозу подбирают так, чтобы вызвать опорожнение кишечника мягким калом 2–3 раза в сутки. Лактулоза внутрь противопоказана при предполагаемой или подтвержденной кишечной непроходимости. Передозировка может привести к выраженной диарее, метеоризму, дегидратации и гипернатриемии. Некоторым больным назначают клизмы с лактулозой. К 700 мл воды добавляют 300 мл лактулозы и вводят 2–3 раза в сутки.

Для лечения печеночной энцефалопатии применяют неомицин. Препарат назначают внутрь по 1 г каждые 4–6 часов. Неомицин относится к аминогликозидам, активен в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, уменьшает образование и всасывание бактериальных токсинов. Примерно 1–3% введенного неомицина всасывается, поэтому в редких случаях возможно его ототоксическое и нефротоксическое действие. При почечной недостаточности риск этих осложнений возрастает. При печеночной энцефалопатии вместо неомицина назначают ампициллин 1,0 г 4 раза в сутки.

Одновременно проводят дезинтоксикационную терапию – внутривенно капельно вводят 5% раствор глюкозы с витаминами (аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза) и электролитами (хлорид калия, глюконат кальция, панангин). За сутки вводят 2,5–3 л жидкости.