Альфафетопротеин лечение при гепатите с

Черкасов В.А., Черешнев В.А., Заривчацкий М.Ф., Родионов С.Ю., Цой Г.М.

«Пермский медицинский журнал №3-4, Т 20, 2003»

Введение

Нарушения иммунного ответа являются важнейшим патогенетическим звеном хронических гепатитов различной этиологии, во многом определяющим прогрессирование этого заболевания, вплоть до трансформации в цирроз печени [14].

При хроническом, активном гепатите В снижение функции Т-супрессоров приводит к высокой сенсибилизации Т-лимфоцитов к вирусным антигенам, антигенам мембраны печени и печеночному специфическому липопротеину, гиперпродукции к ним антител и развитию активного иммуновоспалительного процесса в печеночной ткани [2; 3]. Повышение функции Т-киллеров обусловливают развитие выраженного синдрома цитолиза [6]. Внепеченочные проявления заболевания развиваются по иммунокомплексному механизму [14]. У больных хроническим гепатитом В наблюдается повышение CD21+ и О-лимфоцитов, снижение CD3+ и CD8+. Последнее и способствует интенсификации гуморальных реакций, особенно при гаплотипе DR3 [3]. Развитию осложнений при хронических вирусных гепатитах В и С способствует повышение в сыворотке крови фактора некроза опухолей альфа, являющегося индуктором программированной гибели клеток (апоптоза) [6; 7; 9; 12]. Отмечено повышение в сыворотке крови больных хроническим гепатитом В индуцирующих апоптоз CD95+ клеток [2]. Изменения в балансе иммунорегуляторных медиаторов в пользу цитокинов Тх2 типа (ИЛ-4) при хронических формах гепатита С, а также при микст-формах (В и С) свидетельствуют о преобладании гуморального звена иммунитета [7; 11] В патогенезе циррозов печени иммунным расстройствам также принадлежит ключевая роль. Так, в развитии вирусного цирроза печени основополагающее значение имеют обусловленный персистированием вирусной инфекции иммуновоспалительный процесс, гепатотоксическое действие вирусов В и С, развитие аутоиммунных реакций. В патогенезе аутоиммунного цирроза печени последним, принадлежит основная роль [14].

Несмотря на ключевую роль иммунных расстройств в патогенезе гепатитов и циррозов печени различной этиологии, иммунокорригирующая терапия при этих нозологических формах имеет ограниченное применение и сводится в основном к использованию иммунодепрессантов (глюкокортикоидов и цитостатиков) при высокой степени активности процесса [14].

Таким образом, ключевая роль в развитии патогенеза гепатитов и циррозов печени принадлежит нарушениям иммунного ответа. Одной из наиболее актуальных задач в лечении заболеваний, протекающих с явлениями аутоиммунной агрессии, является поиск и применение биологически активных соединений для селективного подавления патологических аутоиммунных механизмов [4; 5; 8; 10; 13; 15].

Природным аналогом подобной специфической иммунорегуляции является фетальный белок альфа-фетопротеин (АФП) [1].

Экспериментальные данные свидетельствуют об иммуносупрессорной активности этого белка [16]. Видимо поэтому, в первую очередь, его попытались применить для блокирования аутоиммунных реакций в эксперименте, где установлена способность АФП снижать реакции Т-зависимого гуморального и клеточного иммунитета [17].

Материалы и методы исследования

Основной целью проведенных клинических исследований служила оценка безопасности и эффективности препарата АФП (регистрационное удостоверение МЗ РФ № 99/136/12 от 19.04.99) в комплексном лечении больных хроническими гепатитами и циррозом печени.

Проведено двойное слепое, рандомизированное, плацебоконтролируемое исследование препарата АФП, где в основных группах больные получили в комплексной терапии АФП, а в контрольных группах — «Плацебо» в аналогичных дозировках и путях введения.

В исследование были вовлечены больные с циррозом печени, вызванным вирусными и химическими этиологическими факторами.

Возраст больных варьировал от 36 до 72 лет. Общее количество пациентов, вовлеченных в испытание, составило 43 человека.

Из всех больных, включенных в исследование, у 15 был диагностирован хронический гепатит и цирроз печени в результате вирусной инвазии, у 18 — токсикогенный, у 6 — первичный биллиарный, у 2 — неясной этиологии.

Пациентам, включенным в исследование, проведено обследование в начале исследования (0 день лечения) и на 2 день после его окончания. Обследования имели целью оценку состояния органов и систем по комплексу клинических, лабораторных, специальных и инструментальных показателей и включали: физикальные; лабораторные (клинический и биохимический анализ крови, иммунограмму, вирусологическое исследование); специальные и инструментальные (УЗИ органов брюшной полости, изотопное сканирование печени).

В ходе клинического исследования препарата было выделено 2 группы больных.

Больные с хроническими гепатитами и циррозом печени (основная группа 22 человека), получающие комплексную терапию, включавшую: диету богатую белками; витамины группы В, никотинамид, фолиевую кислоту, витамин С, липоевую кислоту; легалон, спазмолитики; препараты, восстанавливающие флору кишечника, мочегонные средства и преднизолон — ежедневно в течение 30 суток дополнительно внутривенно получали препарат АФП в суточной дозе 4 мкг/кг массы тела один раз в сутки.

В соответствующей контрольной группе (хронические гепатиты и цирроз печени 21 человек) проведено аналогичное комплексное лечение в сочетании с «Плацебо». В качестве «Плацебо» использован лиофильный препарат «Реополиглюкин», который является напол-нителем в препарате АФП. Плацебо в контрольных группах вводили с адекватной дозой, кратностью и путем введения, как и в основной группе пациентов, включенных в исследование.

У всех больных хроническими гепатитами и циррозом печени, включенных в исследование мы выделили несколько общих синдромов.

В основной и контрольной группе пациентов присутствовал болевой синдром, связанный с дискинезией желчных путей, некробиотическими изменениями в печени. Синдром желтухи был обусловлен как механическими нарушениями оттока желчи, вследствие внутрипеченочного холестаза, так и некротическими изменениями паренхимы и всасыванием связанного билирубина в кровь. У всех больных присутствовал синдром гепато и спленомегалии, синдром портальной гипертензии с кровотечениями у 30% обследованных из вен прямой кишки и пищевода. Кроме этого определялся гепатопанкреатический синдром, сопровождающийся диспепсическими расстройствами. У большинства больных выявлена лейкопения, тромбоцитопения, анемия, гипопротеинемия, нарушения водно-солевого обмена, увеличение содержания аминотрасфераз, лактатдегидрогеназы и щелочной фосфатазы. Как правило, печень при осмотре пациентов была плотной, бугристой. Более чем у половины больных обнаружены телеангиэктазии, пальмарная эритема, побледнение ногтей и умеренные явления геморрагического диатеза. У 40% больных выявлены изменения в сердечно-сосудистой системе, выражавшиеся в стойкой гипотонии и тахикардии. Ультразвуковым обследованием у 40 % больных выявлено наличие асцитической жидкости в брюшной полости (иногда в весьма значительных объемах).

Все больные на протяжении всего периода заболевания получали различное медикаментозное лечение без улучшения, а более чем в половине случаев был получен прогресс заболевания на фоне лечения.

Результаты и их обсуждение

В группе пациентов, включенных в исследование с диагнозом: хронический гепатит и цирроз печени, сравнительный анализ результатов обследования по лабораторным и специальным и инструментальным методам не позволил выявить достоверных (р > 0,05) отличий в группах сравнения (таблицы 1; 2).

При анализе динамики изучаемых иммунологических показателей группах сравнения нами выявлена картина выраженного вторичного иммунодефицитного состояния, характерного для хронического воспалительного процесса. Так, по отношению к условной физиологической общим для обеих групп сравнения являлось снижение общего количества Т-лимфоцитов (CD3+ и Е-РОК) с нарушением их функциональных свойств и субпопуляционного состава, что проявлялось сниженным содержанием ранних и теофиллинрезистентных Е-РОК, CD4+ Т-лимфоцитов. Несмотря на высокий уровень сывороточного IgG, число В-лимфоцитов с рецепторами для эритроцитов мыши (М-РОК) было сниженным, а количество CD72+ клеток не отличалось от нормальных значений. В то же время и в основной группе (АФП) и контрольной («Плацебо») наблюдалось увеличение количества CD95+ — лимфоцитов и значений показателей активности фагоцитирующих клеток. Следует отметить, что перечисленные изменения характеристик иммунного статуса у больных хроническими гепатитами и циррозами печени достоверно не отличались между основной (АФП) и контрольной (Плацебо) группами сравнения (р > 0,05).

Применение АФП в основной группе пациентов улучшало лабораторные показатели, достоверно (Р < 0,05) отличаясь от показателей в контрольной группе (таблицы 1; 2)

Так, в частности, зарегистрировано: снижение общего и прямого билирубина в среднем в 2,5 раза, АСТ — в 4 раза, АЛТ — в 3,5 раза, амилазы — в 5,4 раза. Включение в комплекс лечебных мероприятий препарата АФП позволило добиться нормализации функциональных проб печени (сулемовая, тимоловая) (таблица 1).

При анализе иммунологических показателей (таблица 2) нами установлено достоверное (р < 0,05) снижение уровня IgG после проведенного лечения с использованием АФП. Данный факт можно расценивать не только как свидетельство снижения интенсивности воспалительной реакции, но и как показатель снижения продукции аутоантител.

В ходе лечения АФП у больных основной группы отмечена выраженная позитивная клиническая симптоматика. Так, в течение первой недели лечения значительно уменьшились явления эндотоксикоза, уменьшился болевой синдром, уменьшилась желтуха. К третьей неделе лечения у больных, получавших АФП, уменьшились размеры печени (рисунок 1) в среднем на 40%, прекратились венозные кровотечения. При контрольном ультразвуковом обследовании, после завершения курса терапии у пациентов отмечено значительное уменьшение, а в четырех наблюдениях исчезновение, асцита из брюшной полости, связанное с портальной гипертензией. Печеночная ткань стала приобретать более гомогенную и однородную структуру, уменьшились явления фиброза и очаги некробиоза.

Таким образом, если в основной группе пациентов, получавших в комплексном лечении препарат АФП, без сомнения зарегистрирован положительный клинический эффект, коррелирующий с лабораторными и инструментальными данными, то в контрольной группе (Плацебо) не отмечено никаких объективных и субъективных позитивных сдвигов.

Таблица 1. Лабораторные показатели в основной (АФП) и контрольной (Плацебо) клинических группах у больных хроническими гепатитами и циррозами печени до и после лечения

Примечание:

* — достоверность различий по парному t-критерию Стьюдента при р < 0,05;

** — достоверность различий по непарному t-критерию Стьюдента при р < 0,05 относительно аналогичных показателей между группами сравнения.

Таблица 2. Динамика иммунологических показателей у больных хроническими гепатитами и циррозами печени до и после лечения.

Примечание:

* — достоверность различий по парному t-критерию Стьюдента при р < 0,05;

** — достоверность различий по непарному t-критерию Стьюдента при р < 0,05 относительно аналогичных показателей между группами сравнения;

↑↓ — изменения величины параметра относительно условной физиологической нормы.

Заключение

Препарат АФП в суточных дозах 4 мкг/кг массы тела, вводимых в организм человека в течение 30 суток внутривенно, отличается абсолютным отсутствием системных токсических проявлений, местно-раздражающего действия, не вызывает аллергических, анафилактогенных, гипертермических и других нежелательных реакций.

В процессе лечения больных хроническими гепатитами и циррозами печени, протекающих с иммунологическими нарушениями, отмечено выраженное положительное влияние препарата АФП, через механизм блокирования избыточного антителообразования (Ig G), на течение и исход заболеваний, документированное клиническими, лабораторными, специальными и инструментальными методами контроля.

Список литературы

1. Шмагель К.В., Черешнев В.А. Альфа-фетопротеин: строение, функции и роль в эмбриогенезе. //Акушерство и гинекология.- 2002.- № 5.- С.6-8.

2. Mizejewski G.J. Alpha-fetoprotein structure and function: relevance to isoforms, epitopes, and conformational variants.//Exp. Biol. Med. (Maywood).- 2001.- Vol.226.- № 5.- pp. 377-408.

3. Апросина З.Г., Серов В.В. Патогенез хронического гепатита В.// Архив патологии.- 2001.- №2.- С. 58-62.

4. Бондаренко А.Л. Тималин в комплексной терапии больных гепатитом В.// Иммунология.- 2001.- №2.- С.42-45.

5. Ивашкин В.Т., Мамаев С.Н., Лукина Е.А., Шульпекова Ю.О., Левина А.А. Система цитокинов у больных хроническими диффузными заболеваниями печени. //Иммунология .- 2001.- №1.- С.46-49.

6. Курамшин Д.Х., Толоконская Н.П., Силков А.Н. и др. Содержание цитокинов Тх1 и Тх2 типа в сыворотке крови больных гепатитом С.// Журн. эпид. и микробиол.- 2001.- №1.- С. 57-61.

7. Логинов А.С., Царегородцева Т.М., Зотина М.М., Серова Т.И. и др. Интерлейкины при хроническом вирусном гепатите.// Тер. архив.- 2001.- №2.- С.17-20.

8. Окороков А.Н. /Диагностика болезней внутренних органов.- Москва.- Медицинская литература.- 2001.- Т.2.- С. 388-397.

9. Буеверов А.О., Тихонина Е.В., Москалева Е.Ю., Попова О.Н. и др. Апоптоз лимфоцитов и гранулоцитов периферической крови при хронических HBV- и HCV- инфекциях.// Рос. журн. гастроэнт., гепатол. и колопрокт.- 2000.- №6.- С.33-36.

10. Волчек И.В., Сологуб Т.В., Белозерова Л.А., Григорьева Т.Г. и др. Возможности использования Неовира в программе индивидуальной терапии вирусных гепатитов С и В.// Terra medica.- 2000.- №1.- С. 7-10.

11. Бондаренко А.Л. Иммунореактивность у больных гепатитом В.// Вятский мед. вестник.- 1999.- №2.- С.7-10.

12. Бондаренко А.Л. Иммунотропные средства и их применение при лечении вирусных гепатитов.// Рос. мед. журнал.- 1999.- №4.- С. 52-55.

13. Буеверов А.О. Иммунологические механизмы повреждения печени.// Рос. журн. гастроэнт. гепат. и колопрокт.- 1998.- №5.- С. 18-21.

14. Нурмухамедова Е. К. Хронические вирусные гепатиты: современные принципы и перспективы лечения.// Рос. мед. журн.- 1998.- №8.- С. 525-528.

15. Хаитов Р.М. Аллергология и клиническая иммунология в России.//В кн.: Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии. 1-ая Национальная конференция Ассоциации аллергологов и клинических иммунологов.- М.- 1997.- С.3-10.

16. Кокорева Л.Н., Змызгова А.В., Волчкова Е.В. Циркулирующие иммунные комплексы у больных хроническим вирусным гепатитом при интерферонотерапии.// Эпидем. и инфекц. бол.- 1996.- №3.- С. 40-42.

17. Абелев Г.И. Альфа-фетопротеин: биология, биохимия, молекулярная генетика.// Иммунология.-1994.- № 3.- С. 4-9.