Алкогольный гепатит этиология и патогенез

Алкогольный
гепатит —
острое или хроническое заболевание
печени, свя­занное
с алкогольной интоксикацией.

Этиология
и патогенез. Алкоголь
(этанол) является гепатотоксическим
ядом
и при определенной концентрации вызывает
некроз печеночных клеток. Цитотоксическое
действие этанола выражено сильнее и
легче совершается в ранее измененной
печеночной ткани (жировой гепатоз,
хронический гепатит, цирроз). Повторные
атаки острого алкогольного гепатита
могут вести к разви­тию
хронического персистирующего гепатита,
который при прекращении упот­ребления
алкоголя имеет доброкачественное
течение. Однако если употребление
алкоголя
продолжается, то атаки острого алкогольного
гепатита способствуют переходу
хронического персистирующего гепатита
в портальный цирроз печени. В ряде
случаев развивается хронический активный
алкогольный гепатит, который
быстро заканчивается постнекротическим
циррозом печени. В прогрес-сировании
алкогольного гепатита определенную
роль играет угнетение этанолом
регенераторных возможностей печени.
Допускается участие и аутоиммунных
механизмов,
причем в роли аутоантигена, вероятно,
выступает алкогольный гиалин.

Патологическая
анатомия. Изменения
печени при остром и хроническом
алкогольном
гепатите различны.

Острый
алкогольный гепатит имеет
хорошо очерченную макроскопичес­кую
(лапароскопия) и микроскопическую
(биопсия печени) характеристику. Печень
выглядит плотной и бледной, с красноватыми
участками и нередко с Руб­цовыми
западениями. Микроскопическая картина
острого алкогольного гепати­та
сводится к некрозу гепатоцитов,
инфильтрации зон некрозов и портальных
трактов неитрофилами, к появлению
большого количества алкогольного
гиалина (телец Маллори) в
цитоплазме гепатоцитов и экстрацеллюлярно
(рис. 217). Алкогольный
гиалин представляет собой фибриллярный
белок, синтезируемый гепатоцитами под
влиянием этанола (см. рис. 217),
что ведет печеночные клетки к
гибели.

Алкогольный
гиалин отличается не только цитотоксическим
воздействием на гепатоциты, вы­зывая
их некроз. Он стимулирует лейкотаксис,
обладает антигенными свойствами, что
ведет к об­разованию
циркулирующих иммунных комплексов.
Алкогольный гиалин сенсибилизирует
лимфоци­ты, способные к киллерному
эффекту, а также коллагеногенез. С
циркуляцией в крови иммунных комплексов,
содержащих антиген алкогольного гиалина,
связаны системные
проявления
алкогольного
гепатита в виде васкулитов и особенно
гломерулонефрита.

Острый
алкогольный гепатит чаще возникает на
фоне жирового гепатоза, хронического
гепатита и цирроза. Однако он может
развиться также в неизме­ненной
печени. Повторные атаки острого
алкогольного гепатита на фоне жиро­вого
гепатоза или хронического гепатита
ведут к развитию цирроза печени. Ост­рый
алкогольный гепатит в цирротической
печени может протекать с массивны­ми
некрозами и заканчиваться токсической
дистрофией с летальным исходом. Если
острый алкогольный гепатит развивается
в неизмененной печени, то при отмене
алкоголя и соответствующей терапии
структура печени может восстано­виться
или появляется фиброз стромы. Но при
продолжении употребления ал-

Рис.
217.
Острый алкогольный гепатит (биопсия
печени).

а
— тельце Маллори (алкогольный гиалин),
окруженное нейтрофилами; б — скопления
гранулярного алко­гольного гиалина
вблизи ядра (Я) гепатоцита. Электронограмма.
X
15
000.

коголя
изменения в печени прогрессируют,
ожирение гепатоцитов усиливается,
фиброз
стромы нарастает.

Хронический
алкогольный гепатит чаще
проявляется в виде персистирую-щего,
очень редко — активного.

При
хроническом
персистирующем алкогольном гепатите
находят
ожирение гепатоцитов,
склероз и обильную гистиолимфоцитарную
инфильтрацию пор­тальной стромы (рис.
218). Для хронического
активного алкогольного гепа­тита
характерны
белковая (гидропическая, баллонная)
дистрофия и некроз гепатоцитов на
периферии долек, строение которых
нарушается. Кроме того, выражена
диффузная гистиолимфоцитарная
инфильтрация широких и склеро-зированных
портальных трактов, причем клетки
инфильтрата проникают на пе­риферию
долек, окружая и разрушая гепатоциты
(ступенчатые некрозы).

Исход
алкогольного
гепатита в цирроз — обычное явление.
Возможно раз­витие и острой печеночной
недостаточности.

ЦИРРОЗ
ПЕЧЕНИ

Цирроз
печени —
хроническое заболевание, характеризующееся
нарастаю­щей
печеночной недостаточностью в связи с
рубцовым сморщиванием и струк­турной
перестройкой печени. Термин «цирроз
печени» (от греч. kirrhos
— рыжий) ввел
Р. Лаэннек (1819),
имея в виду особенности морфологических
изменений печени
(плотная бугристая печень рыжего цвета).

388

Рис.
218. Хронический
персистирующий
алко­
гольный
гепатит (биопсия
печени).
Ожирение гепа-
тоцитов,
склероз и лимфо-
гистиоцитарная
инфиль­
трация
стромы порталь­
ных
трактов.

Классификация.
Современные
классификации цирроза печени учитывают
этиологические,
морфологические, морфогенетические и
клинико-функциональ-ные
критерии.

Этиология.
В
зависимости от причины, ведущей к
развитию цирроза, раз­личают:
1) инфекционный (вирусный гепатит,
паразитарные заболевания пече­ни,
инфекции желчных путей); 2) токсический
и токсико-аллергический (алко­голь,
промышленные и пищевые яды, лекарственные
вещества, аллергены); 3) билиарный
(холангит, холестаз разной природы); 4)
обменно-алиментарный (недостаточность
белков, витаминов, липотропных факторов,
циррозы накопле­ния
при наследственных нарушениях обмена);
5) циркуляторный (хронический венозный
застой в печени); 6) криптогенный циррозы.

Основное
клиническое значение в настоящее время
имеют вирусный,
алко­гольный и
билиарный
циррозы печени. Вирусный
цирроз печени развивается обычно после
гепатита типа В, а алкогольный, как
правило, после множествен­ных атак
алкогольного гепатита. В развитии
первичного билиарного цирроза придают
значение как аутоиммунной реакции в
отношении эпителия внутрипе-ченочных
желчных протоков, так и нарушению обмена
желчных кислот; не исключается
также связь с вирусным гепатитом
(холестатическая форма) и влияние
лекарственных средств.

Среди
обменно-алиментарных циррозов особую
группу составляют циррозы
накопления, или
тезаурисмозы,
которые
встречаются при гемохроматозе
и
гепа-тоцеребральной
дистрофии (болезнь
Вильсона — Коновалова).

Патологическая
анатомия. Характерными
изменениями печени при циррозе являются
дистрофия и некроз гепатоцитов,
извращенная регенерация, диффуз­ный
склероз, структурная перестройка и
деформация органа.

Печень
при циррозе плотная и бугристая, размеры
ее чаще уменьшены, реже — увеличены.

Руководствуясь
морфологическими
особенностями
цирроза, различают
его макроскопические и микроскопические
виды. Макроскопи­чески
в
зависимости от наличия или отсутствия
узлов-регенераторов, их вели­чины и
характера выделяют следующие виды
цирроза: неполный септальный, мелкоузловой,
крупноузловой, смешанный
(мелко-крупноузловой).

При
неполном
септальном циррозе узлы-регенераторы
отсутствуют, парен­химу
печени пересекают тонкие септы, часть
которых заканчивается слепо. При
мелкоузловом
циррозе узлы
регенерации одинаковой величины, обычно
не более 1
см в диаметре. Они имеют, как правило,
монолобулярное строение; септы в них

389

узкие.
Для крупноузлового
цирроза характерны
узлы регенерации разной вели­чины,
диаметр больших из них составляет 5 см.
Многие узлы мультилобулярные, с широкими
септами. При смешанном
циррозе сочетаются
признаки мелко- и крупноузлового.

Гистологически
определяется резкое нарушение долькового
строения пече­ни с интенсивным фиброзом
и формированием узлов
регенерации
(ложных
долек),
состоящих из пролиферирующих гепатоцитов
и пронизан­ных соединительнотканными
прослойками. В ложных дольках обычная
радиар-ная ориентация печеночных балок
отсутствует, а сосуды расположены
непра­вильно (центральная вена
отсутствует, портальные триады
обнаруживаются непостоянно).

Среди
микроскопических
видов
цирроза, исходя из особенностей построения
узлов-регенератов, выделяют монолобулярный
цирроз, если
узлы-регенераты захватывают одну
печеночную дольку, мультилобулярный,
если
они строятся на нескольких печеночных
дольках, и мономультилобулярный
—
при сочетании первых двух видов цирроза.

Морфогенез.
Ключевым
моментом в генезе цирроза являются
дистрофия
(гидропическая,
баллонная, жировая) и некроз
гепатоцитов,
возникающие в связи с воздействием
различных факторов. Гибель гепатоцитов
ведет к усилен­ной их регенерации
(митозы, амитозы) и появлению
узлов-регенератов (ложных долек),
окруженных со всех сторон соединительной
тканью. В синусоидах лож­ных долек
появляется соединительнотканная
мембрана (капилляризация
сину-соидов),
в результате связь гепатоцита со
звездчатым ретикулоэндотелиоцитом
прерывается. Так как кровоток в
псевдодольках затруднен, основная масса
кро­ви воротной вены устремляется в
печеночные вены, минуя ложные дольки.
Этому способствует и появление в
соединительнотканных прослойках,
окружающих псевдодольки, прямых связей
(шунтов) между разветвлениями воротной
и пече­ночных вен (внутрипеченочные
портокавальные шунты). Нарушения
микроцир­куляции в ложных дольках
ведут к гипоксии их ткани, развитию
дистрофии и некроза гепатоцитов. С
нарастающими дистрофическими и
некротическими из­менениями гепатоцитов
связаны проявления печеночно-клеточной
недостаточ­ности.

Формирование
узлов-регенератов сопровождается
диффузным
фиброзом. Развитие
соединительной ткани обусловлено
многими факторами: некрозом ге­патоцитов,
нарастающей гипоксией в связи с сдавлением
сосудов печени экспан­сивно растущими
узлами, склерозом печеночных вен,
капилляризацией сину-соидов. Фиброз
развивается как внутри долек, так и в
перипортальной ткани. Внутри долек
соединительная ткань образуется в
результате коллапса стромы на месте
фокусов некроза (склероз
после коллапса),
активации синусоидальных липоцитов
(клеток Ито), которые претерпевают
фибробластические превраще­ния, а
также вклинивания в дольку
соединительнотканных перегородок, или
септ, из портальных и перипортальных
полей (септальный
склероз). В
перипор­тальной ткани фиброз связан
с активацией фибробластов. Выраженный
склероз перипортальных полей и печеночных
вен обусловливает развитие портальной
гипертензии, в результате чего воротная
вена разгружается не только через
внутрипеченочные, но и внепеченочные
портокавальные анастомозы. С
деком­пенсацией портальной гипертензии
связано развитие асцита, варикозного
рас­ширения вен пищевода, желудка,
геморроидального сплетения и кровотечений
из этих вен.

Следовательно,
к структурной
перестройке
и деформации
печени
ведут ее регенерация и склероз, причем
перестройка затрагивает все элементы
печеночной ткани — дольки, сосуды,
строму. Структурная перестройка печени
замыкает порочный круг при циррозе:
блок между кровью и гепатоцита-ми
становится причиной гибели последних,
а гибель гепатоцитов поддерживает

390

Рис.
219. Постнекротиче­ский
цирроз печени.

а
— разрастание фибробластов
(Фб)
и коллагеновых волокон
(КлВ)
между гепатоцитами;
ЖК
— желчный капилляр;

БМ
— базальная мембрана ка­пилляра.
Электронограмма. X
14
250 (по Штайнеру); б — несколько
триад в поле соеди­нительной ткани
(микроскопи­ческая
картина).

мезенхимально-клеточную
реакцию и извращенную регенерацию
паренхимы, что утяжеляет существующий
блок.

Различают
три морфогенетических
типа
цирроза: постнекроти­ческий,
портальный и смешанный.

Постнекротический
цирроз развивается
в результате массивных некрозов
печеночной
паренхимы. В участках некроза происходят
коллапс ретикулярной стромы
и разрастание соединительной ткани
(цирроз после коллапса), образую­щей
широкие фиброзные поля (рис. 219).
В результате коллапса стромы проис­ходит
сближение портальных триад и центральных
вен, в одном поле зрения об­наруживается
более трех триад, что считается
патогномоничным морфологиче­ским
признаком постнекротического цирроза
(см. рис. 219). Ложные дольки состоят
в основном из новообразованной печеночной
ткани, они содержат мно­жество
многоядерных печеночных клеток.
Характерны белковая дистрофия и некроз
гепатоцитов, липиды в печеночных клетках
обычно отсутствуют. Нередко встречаются
пролиферация холангиол, картина
холестаза. Печень при пост­некротическом
циррозе плотная, уменьшена в размерах,
с крупными узлами, разделенными
широкими и глубокими бороздками
(крупноузловой
или
смешан­ный
цирроз) (рис.
220).

Постнекротический
цирроз развивается быстро (иногда в
течение несколь­ких месяцев), связан
с разнообразными причинами, ведущими
к некрозу ткани

391

Рис.
220. Постнекротический цирроз. Поверхность
печени крупно-бугри­стая.
Внизу увеличенная вследствие цирроза
селезенка.

печени,
но чаще это — токсиче­ская
дистрофия печени, вирусный гепатит
с обширными некрозами, редко
— алкогольный гепатит. Для него
характерны ранняя пече-ночно-клеточная
недостаточность и поздняя портальная
гипертен-зия.

Портальный
цирроз формиру­ется
вследствие вклинивания в дольки
фиброзных септ из расши­ренных и
склерозированных пор­тальных и
перипортальных полей, что ведет к
соединению централь­ных вен с
портальными сосудами и появлению мелких
(монолобуляр-ных) ложных долек. В отличие
от постнекротического портальный
цирроз характеризуется однород­ностью
микроскопической кар­тины —
тонкопетлистой соединительнотканной
сетью и малой величиной лож­ных долек
(рис. 221). Портальный цирроз обычно
является финалом хрони­ческого
гепатита алкогольной или вирусной
природы и жирового гепатоза, по­этому
морфологические признаки хронического
воспаления и жировой дистро­фии
гепатоцитов встречаются при этом циррозе
довольно часто. Печень при пор­тальном
циррозе маленькая, плотная, зернистая
или мелкобугристая (мелко­узловой
цирроз) (рис.
222).

Портальный
цирроз развивается медленно (в течение
многих лет), главным образом при
хроническом алкоголизме (алкогольный
цирроз) и
обменно-али-ментарных нарушениях, так
называемом пищевом дисбалансе («пищевой»
цир­роз). Для
него характерны относительно ранние
проявления портальной гипер-тензии и
сравнительно поздняя печеночно-клеточная
недостаточность.

Истинным
портальным циррозом является первичный
билиарный цирроз, в
основе
которого лежат негнойный деструктивный
(некротический) холангит и холангиолит.
Эпителий мелких желчных протоков
некротизирован, стенка их и соединительная
ткань, окружающая протоки, инфильтрированы
лимфоцитами, плазматическими клетками
и макрофагами. Нередко отмечается
образование саркоидоподобных гранулем
из лимфоцитов, эпителиоидных и гигантских
кле­ток. Такие гранулемы появляются
не только в местах деструкции желчных
про­токов,
но и в лимфатических узлах ворот печени,
в сальнике. В ответ на деструк­цию
происходят пролиферация и рубцевание
желчных протоков, инфильтрация и
склероз перипортальных полей, гибель
гепатоцитов на периферии долек,
обра­зование
септ и ложных долек, т. е. появляются
изменения, характерные для пор­тального
цирроза. Печень при первичном билиарном
циррозе увеличена, плотна, на
разрезе серо-зеленая, поверхность ее
гладкая или мелкозернистая.

Помимо
первичного, выделяют вторичный
билиарный цирроз, который
свя­зан с обструкцией внепеченочных
желчных путей (камень, опухоль), что
ведет к холестазу (холестатический
цирроз),
либо с инфекцией желчных путей и
разви­тием
бактериального, обычно гнойного,
холангита и холангиолита (холангиоли-

392

Рис.
221. Портальный цирроз
печени.

а
— фибробласты (Фб) и пучки коллагеновых
волокон (КлВ) в перисинусоидальном
прост­ранстве (ПсП); синусоид (СД)
сдавлен; в цитоплазме гепато-цитов капли
липидов (Л). Электронограмма. Х6000 (по
Давиду); б — ложные дольки разделены
узкими прослойками соединительной
ткани, инфильт­рированной лимфоцитами
и макрофагами (микроскопиче­ская
картина).

тический
цирроз). Однако
это деление в значительной мере условно,
так как к холестазу,
как правило, присоединяется холангит,
а холангит и холангиолит ве­дут к
холестазу. Для вторичного билиарного
цирроза характерны расширение и разрывы
желчных капилляров, «озера желчи»,
явления холангита и пери-холангита,
развитие соединительной ткани в
перипортальных полях и внутри долек
с рассечением последних и формированием
псевдодолек {цирроз
порталь­ного типа). Печень
при этом увеличена, плотна, зеленого
цвета, на разрезе с расширенными,
переполненными желчью протоками.

Смешанный
цирроз обладает
признаками как постнекротического, так
и портального цирроза. Формирование
смешанного цирроза связано в одних
слу­чаях
с присоединением массивных некрозов
печени (чаще дисциркуляторного генеза)
к изменениям, свойственным портальному
циррозу, в других — с на­слоением
мезенхимально-клеточной реакции на
очагово-некротические измене­ния,
характерные для постнекротического
цирроза, что ведет к образованию септ
и «дроблению» долек.

При
циррозе печени весьма характерны
внепеченочные
измене­ния:
желтуха
и
геморрагический
синдром как
проявление гепатоцеллюлярной
недостаточности,
холестаза и холемии, склероз
(иногда
атеросклероз) воротной
вены
как
следствие портальной гипертензии,
расширение
и
истончение
порто-кавальных
анастомозов (вены
пищевода, желудка, геморроидальные,
передней стенки живота), асцит.
Селезенка
в результате гиперплазии ретикулоэндо-

393

Рис.
222.
Портальный цирроз печени.
Поверхность печени мелкозернистая
(мелкоузло­вой
цирроз).

телия
и склероза увеличена, плотная
(спленомегалия,
см.
рис. 220). В п о ч к а х при развитии
гепаторенального синдрома на фоне
цирроза печени находят про­явления
острой недостаточности (некроз эпителия
канальцев). В ряде случаев обнаруживаются
так называемый печеночный
гломерулосклероз (точнее
имму-нокомплексный
гломерулонефрит),
который может иметь определенное
значение в
патогенезе цирроза, и известковые
метастазы. В
головном
мозге
раз­виваются
дистрофические изменения паренхиматозных
клеток.

К
л и н и ко-ф у н к ц и о н а л ь н а я
характеристика цирроза печени учи­тывает:
1) степень печеночно-клеточной
недостаточности (холемия и холалемия,
гипоальбумин-
и гипопротромбинемия, наличие
вазопаралитической субстан­ции,
гипоонкия, гипотония, геморрагии,
печеночная кома); 2) степень порталь­ной
гипертензии (асцит, пищеводно-желудочные
кровотечения); 3) активность процесса
(активный, умеренно активный и неактивный);
4) характер течения (прогрессирующее,
стабильное, регрессирующее).

Учитывая
выраженность печеночно-клеточной
недостаточности и порталь­ной
гипертензии, говорят о компенсированном
и
декомпенсированном
циррозе печени.
Об активности цирроза судят по данным
гистологического и гистофер-ментохимического
исследования печеночной ткани (биоптат
печени), клиниче­ским признакам,
показателям биохимического исследования.
Активация цирро­за печени обычно
ведет к его декомпенсации.

Осложнения.
К осложнениям цирроза печени относятся
печеночная кома, кровотечения из
расширенных вен пищевода или желудка,
переход асцита в перитонит (асцит-перитонит),
тромбоз воротной вены, развитие рака.
Многие из этих осложнений становятся
причиной смерти больных.