Аммиак в крови при циррозе

Регуляция синтеза мочевины

Быстрая регуляция происходит на уровне карбамоилфосфатсинтетазы I. Этот фермент аллостерически регулируется N-ацетилглутаминовой кислотой, которая синтезируется внутри митохондрий из глутамата и ацетил-КоА.

Долговременная регуляция зависит от синтеза новых ферментов. Индукция синтеза определяется уровнем пищевого белка. Повышение поступления белков с пищей повышает синтез всех ферментов орнитинового цикла.

Гипераммониемия – повышение концентрации аммиака в крови. Интоксикация аммиаком лежит в основе развития печеночной комы. Одной из главных причин токсичности NH3 на молекулярном уровне является его способность восстановительно аминировать a-кетоглутарат в глутамат. В результате происходит изъятие a-кетоглутаровой кислоты из ЦТК. Это может привести к замедлению регенерации оксалоацетата и, как следствие, к накоплению ацетил-КоА, а через него к кетонемии и ацидозу, а также к ослаблению потока протонов и электронов в ЦТД и снижению продукции АТФ.

Повышенная концентрация аммиака в организме приводит к активации глутаминсинтазы. При этом количество глутамата, который является нейромедиатором в ЦНС и предшественнком ГАМК, истощается. Если гиперамониемия не поддается лечению, то развиваются тяжелые нарушения психики.

Выделяют первичную (врожденную) и вторичную (приобретенную) гипераммониемию. К настоящему времени описаны врожденные дефекты каждого фермента, участвующего в синтезе мочевины:

· Гипреаммониемия I-го типа – дефект карбамоилфосфатсинтетазы I.

· Гипреаммониемия II-го типа – дефект орнитинкарбамоилтрансферазы.

· Цитруллинемия – отсутствует аргининосукцинатсинтаза.

· Аргининосукцинатацидурия – дефект аргининосукцинатлиазы.

· Гипераргининемия – дефект аргиназы.

· Полная потеря активности хотя бы одного из ферментов орнитинового цикла мочевинообразования приводит в летальному исходу.

Вторичная (приобретенную) гипераммониемия. При заболеваниях печени (гепатиты) ее функции, в том числе и мочевинообразование снижается, что приводит к накоплению аммиака в организме, так как только в гепатоците присутствует весь набор ферментов для синтеза мочевины. При циррозе печени развиваются коллатерали между портальной веной и нижней полой веной, аммиак попадает в общий кровоток и вызывает интоксикацию, проявляющуюся поражением нервной системы. При усилении катаболических процессов (обширные травмы, опухоли, кахексия) – печень перегружается поступающим аммиаком, который не успевает превратится в мочевину.

Азотемия – повышенное накопление остаточного азота в крови. Остаточный азот крови – азот небелковых азотистых компонентов в сыворотке крови (мочевины, креатинина, креатина, мочевой кислоты, индикана, аминокислот, аммиака). Так как 85% его составляет азот мочевины, поэтому в клинике исследуют не суммарный остаточный азот, а уровень мочевины. Повышение уровня мочевины в крови называется уремия. Уровень мочевины в крови зависит от соотношения процессов ее синтеза и выведения из организма. Выделяют ретенционную и продукционную азотемию (уремию).

Ретенционная азотемия наступает в результате недостаточного выделения с мочой азотсодержащих продуктов (в основном мочевины) при их нормальном поступлении в кровяное русло. Ретенционная азотемия, в свою очередь, может быть почечной и внепочечной. При почечной ретенционной азотемии увеличение количества остаточного азота в крови происходит за счет ослабления экскреторной функции почек (острая и хроническая почечная недостаточность). Внепочечная ретенционная азотемия может возникнуть в результате тяжелой недостаточности кровообращения, снижения артериального давления и уменьшения почечного кровотока (при профузных кровотечениях, травматическом шоке, пороках сердца). Нередко внепочечная азотемия является результатом наличия препятствия оттоку мочи после ее образования в почке (камни и опухоли мочевого пузыря или мочевыводящих путей).

Продукционная азотемия возникает при избыточном поступлении азотсодержащих веществ в кровь, как следствие усиленного распада тканевых белков. Функция почек при этом, как правило, не нарушена.

Глава 25
Метаболизм отдельных аминокислот

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: studopedia.ru

Первичная и вторичная гипераммонемия: причины

Медицина различает первичную и вторичную гипераммонемию, каждая из которых имеет разные причины. Первичная гипераммонемия вызвана генетическими нарушениями, врожденными метаболическими ошибками, которые вызывают недостаток или уменьшение ферментов в цикле мочевины. Одним из типов этой дисфункции является гипераммонемия II типа — врожденный дефицит орнитинтранскарбамилазы, фермента, участвующего в превращении аммиака в легко выделяемую мочевину. Эффект — аммиак в организме в слишком высокой концентрации.

С другой стороны, вторичная гипераммонемия является следствием различных заболеваний органов человеческого организма. Повышение уровня аммиака в крови вызвано недостаточной, а также повышенной мышечной работой (включая мышцы дыхательной системы) и печеночной недостаточностью. Причиной также могут быть кишечные бактерии, желудочно-кишечные кровотечения и прием определенных лекарств (включая эпилепсию).

Аммиак в организме — симптомы

Что касается повышенного содержания аммиака в организме, симптомы умеренно характерны — их можно спутать с симптомами других заболеваний, особенно неврологических. К ним относятся:

подергивание мышц и вялость;

конвульсии;
сонливость;
тошнота;
рвота;
гипервентиляция.

В крайних случаях аммиак в крови может привести к отеку мозга и даже к коме или смерти. Следует помнить, что аммиак обладает способностью проникать в мозг и разрушать его структуры. Поэтому гипераммонемию следует рассматривать, как очень серьезное и угрожающее жизни заболевание.

Как снизить содержание аммиака в крови?

Для этого используется специальное лечение и правильная диета. Основой является прекращение так называемого белкового катаболизма — поэтому при лечении гипераммонемии наш главный враг — это белок в любой форме. Что вы должны есть, чтобы уменьшить содержание аммиака в крови? Какие лекарства используются в терапии?

Диета при аммиаке в крови

Основой питания для людей, страдающих гипераммонемией, является не белковая, но высококалорийная диета. Полное исключение белка из меню чрезвычайно сложно осуществить, так как это один из основных ингредиентов в повседневной пище. Растительный или животный белок содержится в яйцах, сыре, молоке, йогурте, твороге, рыбе, мясе, колбасах, овощах и многие другие блюда.

Так что же можно есть на белковой диете, рекомендуемой для людей, страдающих гипераммонемией? Вопреки внешнему виду, это не так плохо, как может показаться. К счастью, диета без белка не полностью свободна от белка. Всего можно съесть 30-50 г белка в день.

Например, хотя запрещено употреблять желтый сыр, вы можете есть постный белый сыр. Вы не должны есть жирное мясо, но допускается небольшое количество постного. По указанию блюд все бобовые запрещены, но мы можем есть помидоры, салат или перец.

Гипераммонемия — лечение

В случае гипераммонемии специализированное лечение состоит из внутривенного введения глюкозы и липидов. В более серьезных случаях, гемодиализ или гемофильтрация для очистки крови от аммиака. Лечение гипераммонемии проводится в условиях стационара. Это не звучит обнадеживающе, но из-за потенциально фатальных последствий вы должны немедленно сделать все, чтобы снизить уровень аммиака в крови.

Источник

Печеночной энцефалопатией называют комплекс симптомов, указывающих на нарушения в деятельности центральной нервной системы. Осложнение серьезных патологий печени развивается на фоне острого гепатита и цирроза. Главная задача специалиста – определить, что послужило причиной проявления печеночной энцефалопатии. Это поможет своевременно предотвратить развитие дальнейших осложнений, которые могут повлечь за собой смерть. По данным статистики, летальность среди пациентов с острой печеночной недостаточностью с признаками энцефалопатии достигает 90 %. В то время как печеночная энцефалопатия при циррозе – диагноз более благоприятный, вероятность летального исхода несколько ниже.

Характерные особенности печеночной энцефалопатии разных форм

Отличить печеночную энцефалопатию, спровоцированную печеночной недостаточностью от осложнений, вызванных циррозом печени можно на основании информации в анамнезе, клинического обследования пациента и несложных лабораторных исследований.

Признак	Печеночная энцефалопатия при циррозе печени	Печеночная энцефалопатия при печеночной недостаточности
Анамнез	Продолжительный	Короткий
Режим питания	Недостаточный	В пределах нормы
Размеры печени	Увеличена	Уменьшена
Селезенка	Увеличена	Не определяется при пальпации
Желтуха	Указана в анамнезе	Проявляется одновременно с болезнью
Асцит	Развивается задолго до симптомов энцефалопатии	Проявляется уже после развития энцефалопатии

Синдром энцефалопатии на фоне острой патологии печени (гепатита или печеночной недостаточности) развивается стремительнее, проявляется более четкими симптомами в сравнении с синдромом на фоне хронической патологии (циррозе).

Печеночная энцефалопатия при хронических патологиях печени – циррозе

Синдром чаще всего обратим, и развивается преимущественно на фоне обострения хронических заболеваний, чем при поражениях в острой форме.

Причины, которые могут спровоцировать осложнение

Кровотечение в пищеводе, желудке или кишечнике.
Инфекция в мочевых путях, грудной клетке или бактериальный перитонит.
Следствие длительного приема препаратов: диуретиков, седативных средств.
Следствие алкогольного отравления.
Резкое прогрессирование основной патологии – цирроза печени.
Переизбыток белка в рационе.
Опухоль печени – гепатоцеллюлярная карцинома.

Какие изменения происходят в организме при печеночной энцефалопатии

В результате тяжелого заболевания печени в систему кровообращения начинают поступать токсины из печени: аминокислоты, продукты гидролиза, а также продукты, которые образуются в результате сбоев в метаболическом процессе.

Преимущественное большинство отравляющих веществ принадлежат к группе нейротоксинов, то есть воздействуют на нервные клетки, в результате:

происходит отек и нарушения функционального характера нервной ткани;
исчезает защитный барьер между мозговым кровотоком и общей кровеносной системой.

Комплекс нарушений приводит к изменению нервных импульсов и вызывает сбои в питании клеток нервной ткани энергией. Такие изменения являются клиническими проявлениями печеночной энцефалопатии.

Основное отравляющее вещество – аммиак. В организме, который не ослаблен болезнью, процесс синтеза и нейтрализации химического вещества поддерживается естественным путем – сохраняется баланс.

Где образуется аммиак:

толстый кишечник – аммиак является продуктом переработки белка и мочевины;
мускулатура – химическое вещество образуется в результате активных физических нагрузок;
тонкий кишечник – аммиак является продуктом распада аминокислоты глутамина, именно она питает клетки слизистой оболочки кишечника;
почки;
печень – вещество образуется в результате расщепления белков.

Помимо аммиака в перечень токсинов входят:

тиолы или меркаптаны – производные углеводородов, сернистые аналоги спиртов, обладают способностью связывать ионы ртути;
жирные кислоты.

В здоровом организме эти вещества перерабатываются и нейтрализуются печенью.

Для печеночной энцефалопатии характерно нарушение кислотно-щелочного баланса, который проявляется недостаточным содержанием калия, натрия, хлора, изменением кислотного состава крови и повышенным содержанием в организме азота.

Кроме этого, организм не способен поддерживать собственными силами механизмы, необходимые для поддержания жизнедеятельности:

-гипер- или гипогликемия – резкое увеличение или снижение уровня глюкозы в крови;
гипоксия – нехватка кислорода;
дегидратация – обезвоживание;
портальная гипертензия – синдром увеличения давления в воротной зоне, спровоцированный нарушениями кровотока.

Симптоматика печеночной энцефалопатии

Прежде всего врач обнаруживает внешние признаки цирроза печени:

«сосудистые звездочки»;
эритема ладоней – покраснение кожи;
гинекомастия – увеличение грудных желез.

Часто проявляются асцит и желтуха. На фоне асцита невозможно прощупать селезенку.

Довольно часто размеры печени уменьшены – орган становится сморщенной, довольно редко печень увеличивается. Изо рта пациента ощущается характерный запах, который врачи называют «печеночный», он напоминает запах груш. Кровообращение становится гипердинамическим, сопровождается тахикардией и учащенным пульсом, при этом конечности остаются всегда теплыми.

Проявляются признаки развития злокачественной опухоли печени, нарастают симптомы желтухи.

Печеночная энцефалопатия выражается следующими признаками:

неадекватные поступки;
постоянная сонливость;
затруднительная речь;
дезориентация в пространстве;
потеря памяти;
пациент не может изобразить на листе бумаги простую геометрическую фигуру;
кома.

Энцефалопатия имеет четыре стадии развития

Стадия развития	Признаки
I стадия	Резкие смены настроения, нарушения сна, беспричинное повышение температуры, кровянистые выделения из носа, усиливающиеся признаки желтухи, на электрокардиограмме четко выражено замедление сердечного ритма, развивается нарушение координации движений.
II стадия	Симптомы первой стадии нарастают, ощущается постоянная сонливость, усиливается головокружение, сопровождающееся потерей сознания, речь становится медленной и несвязной, усиливается характерный запах изо рта, повышается потливость, наблюдается дезориентация во времени.
III стадия	Пациент впадает в ступор, трудно просыпается, состояние сопровождается отдельными, повторяющимися вскриками, двигательным беспокойством. Глазные яблоки блуждают, сознание спутано.
IV стадия	Кома, на начальном этапе остаются незначительные реакции на болевые раздражители и неосознанные движения. Затем наблюдается косоглазие, зрачки не реагируют на свет, пациента беспокоят судороги, электрокардиограмма фиксирует резкое замедление сердечного ритма, амплитуда уменьшается по мере усиления комы.

В большинстве случаев печеночная энцефалопатия развивается и прогрессирует медленно, как правило, преобладают патологии нервной системы – сонливость, необъяснимая агрессия, подверженность стрессам. Усиливающийся «печеночный» запах изо рта – предвестник комы.

Портальная гипертензия проявляется следующими признаками:

варикозное расширение вен пищевода;
желудочно-кишечное кровотечение;
нарушения свертываемости крови;
в области над печенью прослушивается венозный шум.

Диагностика печеночной энцефалопатии

Проводится обследование прямой кишки для выявления мелены – черного, дегтеобразного стула.
Бактериологическое обследование крови, мочи и гнойных выделений, если они есть.
Для обследования берется асцитическая жидкость, которая скапливается в брюшной полости. В ходе исследований определяется микрофлора и количество нейтрофилов, если их содержание в жидкости больше 250 в одном кубическом миллиметре, назначается антибактериальный курс.
Проводится клинический анализ крови, определяется содержание электролитов и способность крови к свертыванию.
Выявление в крови альфа-фетопротеинов с помощью реакции Абелева-Татаринова.
Электроэнцефалография – обследование коры головного мозга является наиболее эффективным и точным методом выявления энцефалопатии. Диагностику проводят в динамике, результаты исследований указывают на малейшие функциональные изменения не только коры головного мозга, но и структур, расположенных глубже.
Другие методы диагностики определяются специалистом и главная их задача – выявить причину, которая спровоцировала печеночную энцефалопатию.

Если у пациента выявлено желудочно-кишечное кровотечение, спровоцировать печеночную энцефалопатию могут следующие факторы:

артериальная гипотензия – снижение артериального давления более чем на 20 % от исходного по двум показателям одновременно;
анемия;
гипоксия – недостаточное количество кислорода;
резкое увеличение количества белка, который разлагается в кишечнике и при наличии нарушений в функционировании печени вызывает печеночную энцефалопатию.

Нельзя также исключать вероятность заражения инфекцией, даже если эта причина не была выявлена первичной. В тканях печени под влиянием инфекции происходят процессы, которые усиливают синтез аммиака и других отравляющих веществ.

Учитывая замедление метаболических процессов и снижение скорости уменьшения концентрации веществ лекарственных препаратов, у пациентов с циррозом печени наблюдается чувствительность к определенным группам медикаментов – седативным препаратам и анальгетикам. Это провоцирует развитие симптомов печеночной энцефалопатии. При длительном курсе лечения диуретиками наблюдается:

гипокалиемия – наблюдается уменьшение калия в организме;
метаболический алкалоз – процесс, в результате которого в крови повышается содержание аммиака и упрощается его проникновение в мозг.

Лечение печеночной энцефалопатии

Определить и устранить факторы, которые провоцируют развитие энцефалопатии. Начинать антибактериальный курс терапии можно без окончательных результатов бактериологического исследования и выявления чувствительности микрофлоры к определенным антибиотикам.
Назначить лечебное питание – свести к минимуму содержание белков и солей в рационе. Максимально допустимое суточное количество белков – 50 граммов, от соли нужно отказаться.
Для того, чтобы снизить синтез и всасывание аммиака и нейтрализовать патогенную микрофлору, которая продуцирует аммоний, назначается курс терапии лактулозой (дюфалаком).
При наличии запоров, которые могут сигнализировать о приближающемся пищеводно-желудочно-кишечном кровотечении, ставят клизмы с сульфатом магния.
Проводят курс лечения витамином К, частота инъекций и дозировка препарата определяются в зависимости от времени, в течении которого образуется тромб.
При кровотечении пациенту вводят свежезамороженную плазму, как правило, необходимо сразу от двух до четырех доз.
Запрещено вводить солевые растворы и проводить лечение препаратами на основе натрия, особенно на фоне отеков и избыточного содержания натрия в организме. После инъекции натрий и вода задерживаются и не выводятся из организма.
Начинают вводить витамины группы В, для этого индивидуальный раствор для инъекции на основании результатов обследований.
Крайне необходимо поддерживать нормальный баланс воды в организме и обеспечить пациенту нормальное, полноценное питание. При необходимости вводят питание через зонд, в этом случае жирность пищи повышают искусственно посредством дополнения жировыми эмульсиями.
Чтобы восполнить запас микроэлементов, вводят фолиевую кислоту, кальций, магний и фосфор.
Важно ежедневно:

взвешивать пациента;
проводить анализ крови;
исследовать электролиты и креатинин;
дважды в неделю исследуется билирубин, альбумины;
проводят тесты на коагуляцию – способность крови к свертываемости.

Терапия после устранения признаков печеночной энцефалопатии

Выписывать пациента можно при следующих условиях:

вес пришел в норму;
стабилизировалась доза диуретиков;
состояние центральной системы пришло в норму.

Разрешить вернуться к нормальному рациону и обычному количеству белка можно только после полного исчезновения признаков печеночной энцефалопатии. Нельзя долгое время ограничивать пациента в употреблении пищевого белка.

От употребления соли нужно отказаться на максимально длительный период, это поможет избежать повторного образования асцита.

Непосредственно перед выпиской дозу лактулозы снижают до 25 мл один раз в сутки (на ночь), решение об окончательной отмене препарата принимает врач.

Если печеночная энцефалопатия проявляется повторно после увеличения количества белка до обычного, лечение лактулозой не останавливают, а продолжают и ограничивают потребление белка.

Источник: cirroz03.ru