Аутоиммунный гепатит клинические рекомендации критерии диагноза

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации

Союз педиатров России

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация

1. Краткая информация

1.1 Определение

Аутоиммунный гепатит (АИГ) – прогрессирующее гепатоцеллюлярное воспаление с:

перипортальным гепатитом
гипергаммаглобулинемией
печеночно-ассоциированными сывороточными аутоантителами
положительным ответом на иммуносупрессивную терапию.

1.2 Этиология и патогенез

Этиология АИГ неизвестна, патогенез изучен недостаточно.

Основной фактор патогенеза АИГ — генетическая предрасположенность.

Возможные пусковые (триггерные) факторы:

вирусы Эпштейн-Барр
вирус кори
вирус гепатитов А и С
лекарства (интерферон)

Не исключается первично обусловленное нарушение иммунного ответа.

1.3 Эпидемиология

АИГ в Европе и США на 100 тыс. населения:

распространённость 3-17 случаев,
заболеваемость 0,1-1,9 случаев.

В РФ АИГ составляет 2,0% в структуре хронических гепатитов.

Девочки и женщины 75 % больных.

1.4 Кодирование по МКБ-10

К73.2 – Хронический активный гепатит, не классифицированный в других рубриках.

К73.8 – Другие хронические гепатиты, не классифицированные в других рубриках.

1.5 Примеры диагнозов

Аутоиммунный гепатит 1-го типа, высокой степени активности. Цирроз печени, класс В.
Аутоиммунный гепатит 1-го типа, высокой степени активности с внепеченочными проявлениями (аутоиммунный тиреоидит).
Аутоиммунный гепатит 2-го типа, низкая степень активности.
Аутоиммунный гепатит 1-го типа, клинико-биохимическая ремиссия.

1.6 Классификация

Выделяют АИГ 1-го и 2-го типов.

АИГ 1-го типа:

у взрослых в титре ³1:80 и у детей ³1:20 антинуклеарных (ANA) и/или антигладкомышечных (SMA) антител;
классический вариант;
более 90% всех случаев АИГ;
встречается в любом возрасте, но чаще в 10-20 лет или 45-70 лет.

АИГ 2-го типа:

антитела типа 1 (anti-LKM 1) к микросомам клеток печени и эпителиальных клеток клубочкового аппарата почек;
3-4% всех случаев АИГ;
большинство больных дети от 2 до 14 лет;
может протекать тяжело, вплоть до фульминантного гепатита с быстрым прогрессированием до стадии цирроза;
возможно сочетание с инсулинзависимым диабетом, витилиго и тиреоидитом;
более резистентен к иммуносупрессивной терапии;
отмена препаратов обычно ведет к рецидиву.

Большинство отрицает АИГ 3-го типа, т.к. анти-SLA встречается при других АИГ.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Обратить внимание на:

гепатомегалию или спленомегалию (при развитии цирроза печени);
лихорадку;
слабость, повышеннуюутомляемость;
боли в правом подреберье;
признаки желтухи, асцита, варикозного расширения вен пищевода;
аменорею;
телеангиэктазии;
внепеченочные проявления (аутоиммунный тиреоидит, язвенный колит, сахарный диабет и др.)
отсутствие в анамнезе недавнего приема гепатотоксичных препаратов.

2.2 Физикальное обследование

измерение роста и массы тела;
измерение температуры;
состояние сердечно-сосудистой системы;
выявление иктеричности кожи и склер, телеангиэктазий;
гепато- или спленомегалии.

У некоторых больных пальпаторная болезненность в правом подреберье

Аутоиммунный гепатит:

характеризуется широким спектром клинических проявлений;
у 50-65% детей внезапное начало с симптомов, похожих на острый вирусный гепатит (резкая слабость, тошнота, анорексия, выраженная желтуха, иногда лихорадка);
возможно незаметное развитие с астеновегетативных проявлений, артралгий, миалгий, болей в правом подреберье, незначительной желтухи;
начало с лихорадки с внепеченочными проявлениями (аутоиммунный тиреоидит, язвенный колит, гемолитическая анемия, идиопатическая тромбоцитопения, сахарный диабет, целиакия, гломерулонефрит и др.) и поздней желтухой;
непрерывно прогрессирует и не имеет самопроизвольных ремиссий;
улучшения самочувствия кратковременны без нормализации биохимических показателей.

2.3 Лабораторная диагностика

Биохимический анализ крови:

повышение трансаминаз сыворотки крови в 5-10 раз и более;
билирубин повышен в 2 раза и более преимущественно за счет прямого;
γ-глобулины или IgG более чем в 2 раза выше нормального уровня;
щелочная фосфатаза в норме или слегка повышена;
ГГТ может повышаться;
норма α1-антитрипсина, меди и церулоплазмина.

Определение аутоантител:

у большинства ANA и/или SMA — при АИГ 1-го типа;
anti-LKM 1 — при АИГ 2-го типа;
серонегативность по антимитохондриальным антителам;
при клинике АИГ и серонегативных ANA, SMA, anti-LKM 1 необходимо протестировать на anti-SLA, anti-LC1, pANCA и др.

Клинический анализ крови:

возможно повышение СОЭ (часто значительное);
умеренно выраженнаятромбоцитопения;
лейкопения реже;
анемия.

Маркеры вирусных гепатитов – отрицательны.

2.4 Инструментальная диагностика

УЗИ печени и селезенки:

увеличение печени и реже селезенки,
признаки портальной гипертензии и цирроза печени.

ЭФГДС при соответствующих жалобах или портальной гипертензии.

Биопсия печени:

определение степени активности воспалительного процесса;
определение стадии заболевания;
исключение других нозологических форм.

Гистологическая картина при АИГ:

перипортальный или перисептальный гепатитом (лимфоплазмоцитарная инфильтрация с/без лобулярного компонента и порто-портальных или порто-центральных ступенчатых некрозов, часто с образованием розеток печеночных клеток и узловой регенерации).
не существует специфических гистологических признаков АИГ;
отсутствие плазмоцитарной инфильтрации не исключает АИГ;
портальные повреждения обычно не затрагивают желчные протоки;
гранулемы редко;
иногда центролобулярные (в 3-й зоне ацинуса) повреждения;
при всех формах фиброз.

2.5 Скрининг

Скрининг не проводится из-за редкости заболевания и отсутствия надежных маркеров.

АИГ включают в круг дифференциального диагноза при любом гепатите.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Патогенетическая иммуносупрессивная терапия глюкокортикостероидами (ГКС), преднизолон или метилпреднизолон — препараты выбора.

Добавление к ГКС азатиоприна:

повышение эффективности иммуносупрессии;
уменьшение дозы гормонов;
антипролиферативная активность.

Иммуносупрессивная терапия у детей начинается сразу после постановки диагноза АИГ, вне зависимости от клиники:

монотерапия преднизолоном 60 мг/сут с быстрым снижением в течение 1 месяца до 20 мг/сут;
преднизолон 30 мг/сут + азатиоприн 50 мг/сут, со 2-й недели снижение преднизолона на 10 мг/сут, с 3-й недели — на 5 мг/сут до поддерживающих 10 мг/сут.

Цель лечения — полная биохимическая и морфологическая ремиссия.

Полная биохимическая, серологическая и гистологическая регрессия у 30% пациентов.

Отмена иммуносупрессоров:

после достижения биохимической ремиссии не ранее, чем через 24 мес;
перед отменой целесообразна биопсия печени для констатации отсутствия некровоспалительных изменений.

Из-за высокой частоты рецидива обязательно динамическое наблюдение:

АЛТ и АСТ — 1 раз в 3 мес.,
иммунологические (γ-глобулины, IgG) – 1 раз в 6 мес.

Констатация рецидива — повышение активности аминотрансфераз:

с/без клиники во время лечения;
в период снижения доз иммуносупрессоров;
на фоне полной отмены препаратов.

Частота рецидива:

у 50% пациентов в течение 6 мес. после прекращения терапии;
у 80% через 3 года.

Рецидив АИГ — возвращения к инициирующим дозам преднизолона и азатиоприна, с последующей поддерживающей терапией.

Первичная резистентность к иммуносупрессивной терапии:

у 5-14% больных;
через 2 недели после начала лечения не улучшаются печеночные пробы и самочувствие;
кандидат на альтернативные методы терапии;
при неуклонном прогрессировании — трансплантация печени.

Смена иммуносупрессоров:

недостаточный эффект;
плохая переносимость преднизолона и азатиоприна;
назначение 2,5-5 мг/кг/сут циклоспорина; будесонида; 0,05-0,1 мг/кг/сут такролимуса; 1–1,5 мг/кг/сут или 50 мг через день циклофосфамида.

3.2 Хирургическое лечение

Стремиться к ранней диагностике АИГ и своевременному выявлению показаний к трансплантации печени:

с признаками цирроза печени (ЦП),
с печеночно-клеточной декомпенсацией,
с развитием гепатоцеллюлярной карциномы

Основания для включения в лист ожидания:

появление признаков декомпенсации цирроза;
кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода;
резистентность к проводимой терапии на доцирротической стадии;
неуклонное прогрессирование на доцирротической стадии с множественными рецидивами или выраженными осложнениями терапии (остеопороз, АГ, язвы ЖКТ, СД, лейкопения).

Признаки угрожающей печеночной недостаточности — нарастающая гипербилирубинемия и мультилобулярные некрозы в биоптате.

Прогноз трансплантации:

5-летняя выживаемость превышает 90%;
рецидив 10-35%.

4. Реабилитация

Не требуется

5. Профилактика

5.1 Профилактика

Первичная профилактика не разработана.

Вторичная профилактика:

ранняя диагностика рецидива,
диспансерное наблюдение,
длительная иммуносупрессивная терапия.

5.2 Ведение пациентов

В специализированном стационаре:

диагностика и подбор иммуносупрессивной терапии;
регулярное контрольное обследование с оценкой эффективности терапии не менее 2 раз в год.

Средняя длительность госпитализации от 14 до 28 дней.

Наблюдение в ремиссии:

педиатр постоянно;
гастроэнтеролог (гепатолог) с маркерами активности АИГ — не реже 1 раза в 3 мес. 2 года;
с 3-го года наблюдение специалистами и лабораторный контроль каждые 6-12 месяцев.

В период обострения:

врачебное наблюдение и лабораторное обследование не реже 1 раза в 10 дней;
госпитализация для коррекции терапии и стабилизации состояния.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

6.1 Исходы и прогноз

5-летняя выживаемость при АИГ без лечения 50%, 10-летняя — 10%.

Факторы риска неблагоприятного течения:

поздняя диагностика,
высокая активность воспаления,
позднее начало лечения,
детский возраст,
генотип HLA DR3.

При АИГ 2-го типа прогноз ухудшается:

более быстрое прогрессирование с исходом в цирроз печени;
эффективность иммуносупрессивной терапии значительно ниже.

Источник

В группе хронических заболеваний печени довольно редко встречаются аутоиммунные расстройства, ставшие причиной болезни жизненно важного органа. Подтверждением диагноза аутоиммунного гепатита (АИГ) служат результаты анализов и исследований. Важно дифференцировать патологию от других типов печеночных заболеваний, исключить вирусную природу недуга. Тогда после лечения по клиническим рекомендациям можно надеяться на положительный прогноз.

Симптомы и диагностика аутоиммунного гепатита

Хронический гепатит является воспалительным процессом, поражающим паренхиму печени. Когда в тканях печени стремительно нарастает количество иммунных клеток, речь идет о старте аутоиммунного процесса. Собственная иммунная система человека продуцирует большое количество антител, атакующих орган. Этиология быстро прогрессирующего недуга неизвестна, а его итогом становится развитие цирроза печени, а также печеночной и почечной недостаточности.

На какие симптомы врачу следует обратить внимание:

жалобы на слабость с повышенной утомляемостью, признаки лихорадки;
боли и тяжесть со стороны правого подреберья;
желтизна кожных покровов, увеличенные печень, а также селезенка;
нарушенный менструальный цикл у женщин, появление язвенного колита;
наличие кожных высыпаний и язв, связанных со сбоем иммунитета.

Важно учитывать, что при аутоиммунной природе гепатита, симптомы патологии затрагивают не только одну печень. От нарушения иммунной защиты страдает оболочка сердца и сердечная мышца, а также щитовидная железа.

Критерии диагностики

Следует отметить, что аутоиммунный гепатит можно диагностировать на любом этапе его проявлений. После клинического осмотра и опроса пациента, специалист составляет программу серологических и биохимических тестов, гистологических маркеров. Поставить правильный диагноз при подозрении на АИГ достаточно сложно.

Согласно клиническим рекомендациям, в первую очередь необходимо исключить вирусный и алкогольный тип заболевания. Также следует убедиться в отсутствии недавних переливаний крови у больного, фактов лечения гепатотоксичными лекарствами и приема алкоголя. Подтверждением аутоиммунного гепатита станут следующие результаты анализа крови:

иммуноглобулины – превышение в 2 раза и более нормального уровня;
вирусные маркеры – отсутствуют следы активной вирусной инфекции;
специфические антитела – для взрослых показатель титров (ANA, LKM-1 и SMA) превышен в 80 раз и в 20 раз для детей.

При постановке окончательного диагноза ориентируются на показатели биопсии тканевых структур печени. Согласно рекомендациям, необходимо подтверждение присутствия некрозов (мостовидный или ступенчатый), лимфоидной инфильтрации (по результатам гистологии).

Скрининговый мониторинг аутоиммунного гепатита не проводят, поскольку болезнь считается редкой, а достоверные маркеры отсутствуют. Поэтому при подозрении на острую или хроническую форму гепатита неясной этиологии, необходимо исключить АИГ.

Виды аутоиммунной патологии

В соответствии с клиническими рекомендациями и по результатам серологического исследования крови на обнаружение аутоантител, принята особая классификация АИГ. Каждый вид гепатита характеризуется своими особенностями развития, спецификой ответа на терапию иммуносупрессантами (подавляющие иммунитет препараты), прогнозом.

Гепатит 1 типа

Это наиболее распространенный вид недуга, им страдает большинство заболевших АИГ (80%). В крови больных циркулирует два типа аутоантител:

ANA – антинуклеарные антитела;
SMA – антитела к тканям гладкой мускулатуры.

При гепатите аутоиммунной природы преимущественно выявляют ANA-антитела, SMA появляются реже. Иногда виновниками поражения клеток иммунной системы (нейтрофилы) становится присутствие антинейтрофильных антител. От первого типа гепатита чаще страдают дети и молодые женщины, а также женщины в постклимактерическом периоде

Прогноз: благодаря своевременной терапии иммуносупрессивными препаратами можно ждать положительного результата. Отсутствие лечения ведет к циррозу печени с печальным исходом.

Гепатит 2 типа

Патология встречается намного реже (15% всех заболевших АИГ), его диагностируют у детей 2-14 лет. Кровь больных насыщена антителами к внутренним клеткам тканей почек и печени (LKM-1). Болезнь протекает тяжело на фоне высокой активности биохимических показателей.

Типы аутоиммунного гепатита Прогноз: отсутствие должной терапии через три года заканчивается циррозом. В клинических рекомендациях по лечению отмечается устойчивость к иммунотерапии, ее прекращение вызывает рецидив. АИГ этого вида чаще сочетается с другими иммунными заболеваниями, среди которых вирусный гепатит С.

Гепатит 3 типа

Это наиболее редкая разновидность аутоиммунного процесса, поражающего печень, клиническими проявлениями которого страдают в основном дети. В крови больных присутствует группа антител к печеночному SLA антигену при частом появлении ревматоидного фактора.

Прогноз: его направление зависит от точности диагностики, поскольку недуг может сочетаться с другими видами аутоиммунного гепатита. Это вызывает сложность классифицирования.

Основное отличие аутоиммунного гепатита от других видов хронических болезней печени – возможность диагностирования АИГ на любой стадии развития. Ждать до момента хронизации процесса (полгода) нет смысла.

Традиционные методы терапии

С учетом клинических рекомендаций, лечение аутоиммунного гепатита начинают после подтверждения диагноза и определения его типа. Методы лечения АИГ у взрослых и детей отличаются по причине агрессивного течения детской патологии. Доминирующим иммуносупрессором терапевтической схемы является преднизолон. В зависимости от дозы препарата, лечение осуществляется по одной из общепринятых схем.

Оперативная методика

Хирургический тип лечения подразумевает трансплантацию (пересадку) печени. Основная проблема для проведения сложной операции – поиск донора, подходящего по клиническим параметрам. Кроме того, пациенты тяжело переносят операцию, которая может привести к опасным осложнениям:

отторжению органа даже при постоянном приеме иммуносупрессоров;
проблемам со здоровьем из-за постоянного приема подавляющих иммунитет лекарств;
развитию острой печеночной недостаточности при отказе функционирования органа.

Важно помнить, что без правильной терапии, проведенной вовремя, клинические симптомы аутоиммунного гепатита неизбежно приведут к циррозу печени. Выживаемость в этом случае сокращается до пяти лет, а при адекватном лечении появляется надежда на стойкую ремиссию с 20-летним прогнозом выживаемости.