Аутоиммунный гепатит у детей продолжительность

Воспалительный процесс в печени хронического течения, который характеризуется появлением в крови человека специфических антител, повышением концентрации гамма-глобулинов и положительным ответом на применение иммуносупрессоров, называется аутоиммунный гепатит.

Собственный иммунитет атакует печеночные ткани, из-за чего патология быстро прогрессирует, приводит к осложнениям – цирроз, печеночная недостаточность, обостряется гепатит C, B, болезнь Боткина у детей (гепатит А).

При аутоиммунном недуге образуются антитела, которые уничтожают собственные печеночные клетки, что провоцирует их массовую гибель. Здоровые ткани замещаются соединительными, формируются некрозные очаги. Одновременно с этим страдает поджелудочная железы, эндокринная система.

Рассмотрим хронические гепатиты у детей, их причины, клинические проявления и особенности медикаментозного, хирургического лечения.

Причины развития аутоиммунного гепатита

Поскольку иммунная система человека до конца не изучена, врачи не могут точно установить этиологию заболевания. При диагностике в крови выявляются антитела, растет концентрация иммуноглобулинов. Эти симптомы сигнализируют о ряде аутоиммунных нарушений, поэтому проводится дифференциальная диагностика.

Патогенез невыясненный, но благодаря различным исследованиям врачи выдвигают несколько теорий развития. Так, аутоиммунный гепатит у детей может стать следствием заболеваний – герпес, гепатит A, B и С, вирус Эпштейна-Барра, сальмонеллез.

Спровоцировать возникновение способно продолжительное применение противовоспалительных медикаментов нестероидного типа, препаратов для лечения туберкулеза. В 30% клинических картин возникновение аутоиммунного гепатита у ребенка обусловлено другими нарушениями:

Сахарный диабет 1 типа.
Экссудативная форма эритемы.
Ревматоидный вид артрита.
Гемолитическая форма анемии.
Язвенный колит.
Красная волчанка, склеродермия.

Медицинские специалисты не сбрасывают со счетов наследственный фактор. Также в группе риска находятся пациенты, у которых в анамнезе ВИЧ-инфекция, аутоиммунные расстройства любого патогенеза.

Аутоиммунный гепатит связан с неправильной реакцией иммунитета, поэтому не может передаваться от больного здоровому человеку.

Разновидности патологии у детей

Классификация представлена 3 типами аутоиммунного гепатита в детском возрасте.

Разделение основывается на выявлении определенных антител в крови маленького пациента.

Каждый вид заболевания имеет специфический ответ на проведение иммуносупрессивного лечения, прогнозы отличаются.

Краткая характеристика видов патологии в детском возрасте:

Вид заболевания	Описание	Как часто встречается	Степень злокачественности
1 (анти-SMA, анти-ANA позитивный)	Диагностируют у детей и подростков. С помощью иммуносупрессоров удается добиться хорошего лечебного результата. Около 20% пациентов выходят в стойкую затяжную ремиссию.	Диагностируют у детей от 10 лет. Иногда у пожилых людей старше 50-летнего возраста	Практически у половины пациентов развивается цирроз печени в течение 3-5 лет.
2 (анти-LKM-l позитивный)	Развивается у детей и пожилых людей. Иммуносупрессивные средства помогают войти в ремиссию. Как только препараты отменяются, наблюдается обострение патологии.	Диагностируют в 10-15% клинических картин от всех случаев обнаружения гепатита.	Более 50% пациентов сталкиваются с циррозным поражением печени.
3 (анти-SLA позитивный)	Проявляется ревматоидный фактор.	У детей диагностируют крайне редко, самая малоизученная разновидность.	Антитела губительно действуют на гепатоциты, приводят к поражению поджелудочной железы.

Клинические проявления

При проблемах с печенью у ребенка специфические симптомы не наблюдаются. Тяжелые функциональные нарушения железы провоцируют интоксикацию, вследствие чего проявляются нарушения головного мозга и других внутренних органов.

У некоторых детей наблюдается бессимптомное течение, другие же жалуются родителям на слабость, вялость, нарушение сна. Когда патология трансформируется в хроническую форму, выраженность симптоматики уменьшается.

Аутоиммунный гепатит не имеет определенной клиники, все зависит от поражения, стадии заболевания, возраста ребенка и др. факторов. К общей симптоматике аутоиммунных нарушений можно отнести:

Лихорадочное состояние, увеличение температуры тела.
Пожелтение кожи, слизистых оболочек, белков глаз.
Болезненные ощущения в правом боку.
Отек, воспаление суставов, усиление роста волос по всему телу.

Симптомы проявляются не все и не сразу. Выраженность обычно слабая, неприятные ощущения нивелируются самостоятельно.

Начальные признаки аутоиммунного гепатита

Примерно в 30% клинических картин заболевание имеет стихийную природу. То есть клиника развивается быстро, доставляет массу беспокойства. Симптомы можно сравнивать с течением острого вирусного гепатита или его токсической формы.

Клинические проявления:

Изменение цвета мочи.
Головная боль, головокружение.
Отсутствие аппетита.
Желтуха.
Расстройства вегетативного характера.
Зуд кожного покрова.
Гиперемия кожи.
Слабость, разбитость.
Аритмия, тахикардия.

Картина дополняется сильной сонливостью, болевыми ощущениями в области правого подреберья – боль наблюдается практически постоянно.

Симптоматика на пике заболевания

На пике патологического процесса клиника яркая. У больного увеличиваются лимфоузлы, страдают внутренние органы. Симптомы имеют свойство нарастать, постоянно прибавляются новые, поскольку нарушается работа других внутренних органов и систем.

Клинические проявления:

Боль в области сердца.
Появление сосудистых звездочек на коже.
Тахикардия.
Гиперемия ладоней и бледность кожи.
Низкое артериальное давление.
Лихорадочное состояние.
Высыпания на поверхности кожи.
Мышечные и суставные боли.

Отсутствие своевременной помощи может привести к негативным последствиям – печеночная кома, энцефалопатия.

У детей также снижается физическая активность, температура тела повышается до 37-38 градусов, выявляется нарушение пищеварительного тракта. Аутоиммунный гепатит в детском возрасте редко прогрессирует на фоне других сопутствующих патологий.

Диагностика аутоиммунных нарушений

Для выявления аутоиммунного гепатита проводится комплексная диагностика, включающая в себя изучение анамнеза, осмотр кожного покрова и слизистых оболочек, лабораторные и инструментальные методы. Болезнь надо отличить от недугов как острая форма гепатита, гепатит цитомегаловирусный.

Назначают проведение общего анализа крови с целью определения концентрации лейкоцитов и гемоглобина. Биохимия показывает активность АСТ, содержание гамма-глобулинов. Проводят исследование на вирусы (С, В и А). В качестве дополнительного исследования осуществляется копрограмма, чтобы оценить работу пищеварительного тракта.

О развитии аутоиммунной формы гепатита в детском возрасте можно судить по следующим результатам анализов:

Концентрация гамма-глобулинов и IgG больше нормы в 1,5 и более раз.
Активность АСТ и АЛТ повышена.
Исключен прием средств с гепатотоксичным эффектом.
В крови отсутствуют маркеры вирусов гепатита.
Титры антител (SMA, ANA и LKM-1) у ребенка выше 1 к 20.

Инструментальные методы исследования – УЗИ тракта пищеварения, эзофагогастродуоденоскопия – инвазивная процедура, для маленьких детей проводится под седацией. Биопсия печени необходима при подозрении на злокачественное поражение печеночных тканей.

Лечение

Болезнь способна разрушать орган, поэтому чем раньше начато лечение, тем благоприятнее прогноз.

Гепатит аутоиммунного характера у детей часто диагностируют уже в хронической форме, поскольку на начальных стадиях признаки патологии отсутствуют.

При наличии провоцирующих факторов наступает рецидив.

Терапия комплексная, включает в себя диетическое питание (стол номер 5), консервативное лечение (применение лекарственных средств). В некоторых случаях проводится оперативное вмешательство.

Монотерапия

Для достижения стойкой ремиссии врач дает рекомендации. Так, исключают повышенную нагрузку на систему пищеварения, чрезмерную физическую активность. При рецидиве заболевания требуется строгий постельный режим.

Монотерапия проводится с помощью гормональных медикаментов. Обычно комбинируют несколько препаратов одновременно. Длительность терапевтического курса варьируется от полугода до 9 месяцев. После дозу лекарств постепенно уменьшают. Дозировка детям подбирается всегда индивидуально, обусловлена массой тела, возрастом.

Комбинации препаратов:

Преднизолон плюс Азатиоприн.
Азатиоприн плюс Будесонид.

Продолжительное применение гормональных медикаментов приводит к тяжелым побочным действиям и осложнениям. Поэтому требуется постоянный врачебный контроль. После курса глюкокортикостероидов рекомендуется реабилитационный период, который включает в себя лекарственные и народные поддерживающие средства, диету.

Комбинированная терапия

При проблемах с печенью у ребенка аутоиммунного характера врачи подходят комплексно для избавления от острой симптоматики. В схему терапии включают лекарства, относящиеся к разным фармакологическим группам:

Средства, призванные нормализовать работу желудочно-кишечного тракта:

Линекс – дозировка подбирается индивидуально. Противопоказанием выступает дефицит лактазы в организме, непереносимость галактозы. Побочные действия не развиваются, переносимость хорошая.
Лактобактерин – в составе содержатся живые бактерии.

Гепатопротекторы, помогающие восстановить функциональность печени:

Эссенциале Форте – детям старше 12-летнего возраста с весом от 43 килограмм и более назначают дозировку 1,8 г в сутки. Принимают лекарство 3 раза в сутки во время еды.
Фосфоглив – назначают только детям старше 12 лет.

Витаминно-минеральные комплексы, в составе которых фолиевая кислота, токоферол, ретинол.

Дополнительно можно использовать средства народной медицины, но только с разрешения лечащего врача. По отзывам пациентов, восстановить работу печени помогает пижма, аптечная ромашка, хвощ полевой, корень девясила, плоды шиповника.

Оперативное лечение

Если консервативные методики не дают нужного эффекта либо на фоне гормональной терапии у ребенка проявилась печеночная недостаточность, то используются радикальные меры лечения – это пересадка печени.

Чаще всего проводится родственная трансплантация, когда часть органа берут у ближайшего родственника (главное, чтобы совпадала группа крови). После рекомендуется продолжительная реабилитация.

К осложнениям операции относят отторжение, инфекционные процессы, способные спровоцировать менингит, внутренние кровотечения.

Прогноз

В детском возрасте гепатит аутоиммунной природы в большинстве случаев развивается стремительно, отличается злокачественным течением. По этой причине прогноз негативный.

Официальная статистика не разграничивает детей и взрослых. Так, около 40% пациентов без проведения соответствующего лечения умирали в течение полугода после подтверждения диагноза. А те, кто выжил, страдали от цирроза и печеночной недостаточности.

При соблюдении всех врачебных рекомендаций 10-летний рубеж переступает около 20% больных; 20-летний рубеж переходят более 70%. Зафиксирована пятилетняя выживаемость после пересадки печени у 93% от всех клинических случаев.

Только своевременное лечение и соблюдение всех назначений доктора позволяет сохранить жизнь, не допускает инвалидности вследствие развития осложнений.

Источник

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации

Союз педиатров России

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация

1. Краткая информация

1.1 Определение

Аутоиммунный гепатит (АИГ) – прогрессирующее гепатоцеллюлярное воспаление с:

перипортальным гепатитом
гипергаммаглобулинемией
печеночно-ассоциированными сывороточными аутоантителами
положительным ответом на иммуносупрессивную терапию.

1.2 Этиология и патогенез

Этиология АИГ неизвестна, патогенез изучен недостаточно.

Основной фактор патогенеза АИГ — генетическая предрасположенность.

Возможные пусковые (триггерные) факторы:

вирусы Эпштейн-Барр
вирус кори
вирус гепатитов А и С
лекарства (интерферон)

Не исключается первично обусловленное нарушение иммунного ответа.

1.3 Эпидемиология

АИГ в Европе и США на 100 тыс. населения:

распространённость 3-17 случаев,
заболеваемость 0,1-1,9 случаев.

В РФ АИГ составляет 2,0% в структуре хронических гепатитов.

Девочки и женщины 75 % больных.

1.4 Кодирование по МКБ-10

К73.2 – Хронический активный гепатит, не классифицированный в других рубриках.

К73.8 – Другие хронические гепатиты, не классифицированные в других рубриках.

1.5 Примеры диагнозов

Аутоиммунный гепатит 1-го типа, высокой степени активности. Цирроз печени, класс В.
Аутоиммунный гепатит 1-го типа, высокой степени активности с внепеченочными проявлениями (аутоиммунный тиреоидит).
Аутоиммунный гепатит 2-го типа, низкая степень активности.
Аутоиммунный гепатит 1-го типа, клинико-биохимическая ремиссия.

1.6 Классификация

Выделяют АИГ 1-го и 2-го типов.

АИГ 1-го типа:

у взрослых в титре ³1:80 и у детей ³1:20 антинуклеарных (ANA) и/или антигладкомышечных (SMA) антител;
классический вариант;
более 90% всех случаев АИГ;
встречается в любом возрасте, но чаще в 10-20 лет или 45-70 лет.

АИГ 2-го типа:

антитела типа 1 (anti-LKM 1) к микросомам клеток печени и эпителиальных клеток клубочкового аппарата почек;
3-4% всех случаев АИГ;
большинство больных дети от 2 до 14 лет;
может протекать тяжело, вплоть до фульминантного гепатита с быстрым прогрессированием до стадии цирроза;
возможно сочетание с инсулинзависимым диабетом, витилиго и тиреоидитом;
более резистентен к иммуносупрессивной терапии;
отмена препаратов обычно ведет к рецидиву.

Большинство отрицает АИГ 3-го типа, т.к. анти-SLA встречается при других АИГ.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Обратить внимание на:

гепатомегалию или спленомегалию (при развитии цирроза печени);
лихорадку;
слабость, повышеннуюутомляемость;
боли в правом подреберье;
признаки желтухи, асцита, варикозного расширения вен пищевода;
аменорею;
телеангиэктазии;
внепеченочные проявления (аутоиммунный тиреоидит, язвенный колит, сахарный диабет и др.)
отсутствие в анамнезе недавнего приема гепатотоксичных препаратов.

2.2 Физикальное обследование

измерение роста и массы тела;
измерение температуры;
состояние сердечно-сосудистой системы;
выявление иктеричности кожи и склер, телеангиэктазий;
гепато- или спленомегалии.

У некоторых больных пальпаторная болезненность в правом подреберье

Аутоиммунный гепатит:

характеризуется широким спектром клинических проявлений;
у 50-65% детей внезапное начало с симптомов, похожих на острый вирусный гепатит (резкая слабость, тошнота, анорексия, выраженная желтуха, иногда лихорадка);
возможно незаметное развитие с астеновегетативных проявлений, артралгий, миалгий, болей в правом подреберье, незначительной желтухи;
начало с лихорадки с внепеченочными проявлениями (аутоиммунный тиреоидит, язвенный колит, гемолитическая анемия, идиопатическая тромбоцитопения, сахарный диабет, целиакия, гломерулонефрит и др.) и поздней желтухой;
непрерывно прогрессирует и не имеет самопроизвольных ремиссий;
улучшения самочувствия кратковременны без нормализации биохимических показателей.

2.3 Лабораторная диагностика

Биохимический анализ крови:

повышение трансаминаз сыворотки крови в 5-10 раз и более;
билирубин повышен в 2 раза и более преимущественно за счет прямого;
γ-глобулины или IgG более чем в 2 раза выше нормального уровня;
щелочная фосфатаза в норме или слегка повышена;
ГГТ может повышаться;
норма α1-антитрипсина, меди и церулоплазмина.

Определение аутоантител:

у большинства ANA и/или SMA — при АИГ 1-го типа;
anti-LKM 1 — при АИГ 2-го типа;
серонегативность по антимитохондриальным антителам;
при клинике АИГ и серонегативных ANA, SMA, anti-LKM 1 необходимо протестировать на anti-SLA, anti-LC1, pANCA и др.

Клинический анализ крови:

возможно повышение СОЭ (часто значительное);
умеренно выраженнаятромбоцитопения;
лейкопения реже;
анемия.

Маркеры вирусных гепатитов – отрицательны.

2.4 Инструментальная диагностика

УЗИ печени и селезенки:

увеличение печени и реже селезенки,
признаки портальной гипертензии и цирроза печени.

ЭФГДС при соответствующих жалобах или портальной гипертензии.

Биопсия печени:

определение степени активности воспалительного процесса;
определение стадии заболевания;
исключение других нозологических форм.

Гистологическая картина при АИГ:

перипортальный или перисептальный гепатитом (лимфоплазмоцитарная инфильтрация с/без лобулярного компонента и порто-портальных или порто-центральных ступенчатых некрозов, часто с образованием розеток печеночных клеток и узловой регенерации).
не существует специфических гистологических признаков АИГ;
отсутствие плазмоцитарной инфильтрации не исключает АИГ;
портальные повреждения обычно не затрагивают желчные протоки;
гранулемы редко;
иногда центролобулярные (в 3-й зоне ацинуса) повреждения;
при всех формах фиброз.

2.5 Скрининг

Скрининг не проводится из-за редкости заболевания и отсутствия надежных маркеров.

АИГ включают в круг дифференциального диагноза при любом гепатите.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Патогенетическая иммуносупрессивная терапия глюкокортикостероидами (ГКС), преднизолон или метилпреднизолон — препараты выбора.

Добавление к ГКС азатиоприна:

повышение эффективности иммуносупрессии;
уменьшение дозы гормонов;
антипролиферативная активность.

Иммуносупрессивная терапия у детей начинается сразу после постановки диагноза АИГ, вне зависимости от клиники:

монотерапия преднизолоном 60 мг/сут с быстрым снижением в течение 1 месяца до 20 мг/сут;
преднизолон 30 мг/сут + азатиоприн 50 мг/сут, со 2-й недели снижение преднизолона на 10 мг/сут, с 3-й недели — на 5 мг/сут до поддерживающих 10 мг/сут.

Цель лечения — полная биохимическая и морфологическая ремиссия.

Полная биохимическая, серологическая и гистологическая регрессия у 30% пациентов.

Отмена иммуносупрессоров:

после достижения биохимической ремиссии не ранее, чем через 24 мес;
перед отменой целесообразна биопсия печени для констатации отсутствия некровоспалительных изменений.

Из-за высокой частоты рецидива обязательно динамическое наблюдение:

АЛТ и АСТ — 1 раз в 3 мес.,
иммунологические (γ-глобулины, IgG) – 1 раз в 6 мес.

Констатация рецидива — повышение активности аминотрансфераз:

с/без клиники во время лечения;
в период снижения доз иммуносупрессоров;
на фоне полной отмены препаратов.

Частота рецидива:

у 50% пациентов в течение 6 мес. после прекращения терапии;
у 80% через 3 года.

Рецидив АИГ — возвращения к инициирующим дозам преднизолона и азатиоприна, с последующей поддерживающей терапией.

Первичная резистентность к иммуносупрессивной терапии:

у 5-14% больных;
через 2 недели после начала лечения не улучшаются печеночные пробы и самочувствие;
кандидат на альтернативные методы терапии;
при неуклонном прогрессировании — трансплантация печени.

Смена иммуносупрессоров:

недостаточный эффект;
плохая переносимость преднизолона и азатиоприна;
назначение 2,5-5 мг/кг/сут циклоспорина; будесонида; 0,05-0,1 мг/кг/сут такролимуса; 1–1,5 мг/кг/сут или 50 мг через день циклофосфамида.

3.2 Хирургическое лечение

Стремиться к ранней диагностике АИГ и своевременному выявлению показаний к трансплантации печени:

с признаками цирроза печени (ЦП),
с печеночно-клеточной декомпенсацией,
с развитием гепатоцеллюлярной карциномы

Основания для включения в лист ожидания:

появление признаков декомпенсации цирроза;
кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода;
резистентность к проводимой терапии на доцирротической стадии;
неуклонное прогрессирование на доцирротической стадии с множественными рецидивами или выраженными осложнениями терапии (остеопороз, АГ, язвы ЖКТ, СД, лейкопения).

Признаки угрожающей печеночной недостаточности — нарастающая гипербилирубинемия и мультилобулярные некрозы в биоптате.

Прогноз трансплантации:

5-летняя выживаемость превышает 90%;
рецидив 10-35%.

4. Реабилитация

Не требуется

5. Профилактика

5.1 Профилактика

Первичная профилактика не разработана.

Вторичная профилактика:

ранняя диагностика рецидива,
диспансерное наблюдение,
длительная иммуносупрессивная терапия.

5.2 Ведение пациентов

В специализированном стационаре:

диагностика и подбор иммуносупрессивной терапии;
регулярное контрольное обследование с оценкой эффективности терапии не менее 2 раз в год.

Средняя длительность госпитализации от 14 до 28 дней.

Наблюдение в ремиссии:

педиатр постоянно;
гастроэнтеролог (гепатолог) с маркерами активности АИГ — не реже 1 раза в 3 мес. 2 года;
с 3-го года наблюдение специалистами и лабораторный контроль каждые 6-12 месяцев.

В период обострения:

врачебное наблюдение и лабораторное обследование не реже 1 раза в 10 дней;
госпитализация для коррекции терапии и стабилизации состояния.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

6.1 Исходы и прогноз

5-летняя выживаемость при АИГ без лечения 50%, 10-летняя — 10%.

Факторы риска неблагоприятного течения:

поздняя диагностика,
высокая активность воспаления,
позднее начало лечения,
детский возраст,
генотип HLA DR3.

При АИГ 2-го типа прогноз ухудшается:

более быстрое прогрессирование с исходом в цирроз печени;
эффективность иммуносупрессивной терапии значительно ниже.

Источник