Авторефераты по циррозам печени

— [ Страница 1 ] —

На правах рукописи

БУНДИНА

Марина Владимировна

Исходы циррозов печени различной этиологии

14.01.28. – гастроэнтерология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Москва — 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Ивашкин Владимир Трофимович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, зав. отделением

гастроэнтерологии ФБУ

3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского Минобороны России,

главный гепатолог МО РФПлюснин Сергей Вениаминович

доктор медицинских наук,

профессор, профессор кафедры гастроэнтерологии

ФУВ ГУ МОНИКИ им. М.Ф. ВладимирскогоКалинин Андрей Викторович

Ведущее учреждение:

ГБОУ ВПО Российский Национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится «___»___________2012г. в____часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.10 при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России (119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан «____»______________2012г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.040.10

доктор медицинских наук, профессор Эрдес Светлана Ильинична

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Цирроз печени (ЦП) до настоящего времени является одним из самых тяжелых и сложных заболеваний, которые изучает медицина. И сегодня остаются нерешенными многие вопросы, касающиеся результатов исследований в этой области. На это, среди прочего, указывают непрекращающиеся споры вокруг единой концепции развития асцита, существование различных вариантов предупреждения развития других осложнений при ЦП различной тяжести, в частности при гепатоцеллюлярной карциноме (ГЦК), сложности в постановке диагноза спонтанного бактериального перитонита (СБП), других инфекционных осложнений.

Принимая во внимание, что единственным эффективным методом лечения ЦП на сегодня остается трансплантация печени, необходима точная оценка тяжести состояния и прогноз развития заболевания пациента для принятия решения о включении его в «лист ожидания» на проведение операции, а также о проведении в полном объеме необходимых лечебных мероприятий, направленных на продление жизни больного ЦП.

Актуальным является изучение частоты возможных осложнений при каждом из этиологических типов ЦП, что может определить последовательность мероприятий, направленных на их предупреждение, своевременную диагностику и назначение этиотропного лечения (назначения противовирусных препараты, Д-пеннициламина, проведения кровопусканий). Это и другие терапевтические мероприятия, направленные на улучшение функции печени, в конечном итоге, приводят к улучшению состояния и увеличению продолжительности жизни пациентов с ЦП, что, в свою очередь, позволяет сократить смертность, в том числе в группе больных, ожидающих операцию по трансплантации печени (ТП).

Изложенное выше свидетельствует об актуальности изучения причин возникновения осложнений ЦП различной этиологии, а также детального исследования особенностей развития осложнений при этой патологии.

Цель диссертационной работы — определить частоту и особенности развития осложнений ЦП в зависимости от его этиологии.

Задачи диссертационной работы:

1. Определить этиологическую структуру ЦП в исследуемой группе стационарных больных за период наблюдения (2003-2007 гг.);
2. Изучить характер осложнений, развивающихся у пациентов с циррозом печени, в зависимости от этиологии ЦП; в том числе выявить связь между этиологией заболевания и развитием ГЦК и провести анализ частоты ее возникновения в исследованых группах;
3. Сравнить причины летального исхода при ЦП различной этиологии,
4. Оценить влияние этиотропной (противовирусной) терапии на частоту развития осложнений, в том числе ГЦК, и частоту летальных исходов у пациентов с вирусными и сочетанными (алкогольными и вирусными) ЦП.

Научная новизна результатов

В ходе исследования отмечено, что в группе пациентов с вирусным и сочетанным (алкогольным и вирусным) ЦП, получавших противовирусную терапию, несмотря на отсутствие «вирусологического» ответа на лечение, происходит снижение степени тяжести течения заболевания по шкале Child-Pugh, а также уменьшается частота развития осложнений, в частности печеночной энцефалопатии (ПЭ) и ГЦК. На основании этого следует заключить, что даже при наличии только «биохимического» ответа на противовирусное лечение, выражавшегося в достоверном снижении уровня сывороточных трансаминаз (АсАТ, АлАТ), существенно снижается риск прогрессирования ЦП у данной категории больных.

Данное положение представляется принципиально важным для дальнейшей разработки показаний к назначению и оценки эффективности противовирусной терапии пациентов с ЦП.

Практическая значимость

В ходе исследования определены наиболее часто встречающиеся осложнения при ЦП, отмечено увеличение частоты развития ГЦК при ЦП вирусной и сочетанной (алкогольной и вирусной) этиологии. В дальнейшем это может служить основанием для выбора комплекса лечебных мероприятий, направленных на предупреждение развития этого осложнения.

Несмотря на отсутствие вирусологического ответа, получены данные о положительном влиянии (при нормализации уровня печеночных трансаминаз — биохимический ответ) противовирусной терапии на уменьшение тяжести течения заболевания, снижение частоты развития осложнений, а также увеличение временного промежутка до развития ГЦК. В конечном итоге на практике это приводит к возрастанию шансов пациента на проведение ортотопической ТП.

Полученные данные свидетельствуют о целесообразности более широкого применения противовирусных препаратов для лечения ЦП вирусной и сочетанной (алкогольно-вирусной) этиологии в практике лечебных учреждений, что должно привести к уменьшению тяжести заболевания, снижению риска и частоты развития осложнений и, соответственно, к уменьшению смертности среди данной категории пациентов.

Результаты настоящего исследования включены в материалы лекционных и элективных курсов для студентов лечебного факультета. Рекомендуется использовать полученные данные в планировании научных исследований по проблемам терапии, гастроэнтерологии, гепатологии. Для улучшения результатов проведения противовирусной терапии у пациентов с ЦП целесообразным представляется создание стандартных схем и рекомендаций по лечению данной категории больных.

Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации

Научные результаты, обобщенные в диссертационной работе Бундиной М.В., получены ею самостоятельно на базе клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко и кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета. Автор принимала непосредственное участие в физикальном и лабораторно-инструментальном обследовании пациентов с целью оценки особенностей развития осложнений у пациентов с циррозом печени различной этиологии. Проанализированы результаты клинического обследования больных, с ЦП (всего 458 пациентов), определена и проанализирована частота развития основных осложнений цирроза печени, определено влияние противовирусной терапии на тяжесть течения, частоту осложнений и летальных исходов у данной категории больных.

Внедрение результатов исследования

Результаты настоящего исследования используются при обследовании и лечении больных с ЦП различной этиологии в клинике пропедевтики внутренних болезней гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко Университетской клинической больницы № 2 ГОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М.Сеченова Минздравсоцразвития.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы.

Апробация диссертации

Апробация диссертационной работы состоялась на заседании клинической конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России 17 марта 2011 г. Основные положении работы доложены и обсуждены на конференциях: ХIV Российская Гастроэнтерологическая неделя (Москва, 2008 г.), ХVI Российская Гастроэнтерологическая Неделя (Москва, 2010 г.), ХVI Российская конференция «Гепатология сегодня» (с докладом «Особенности клинического течения циррозов печени различной этиологии») (Москва, 2011 г.).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Ведущими этиологическими факторами в развитии цирроза печени являются алкоголь, вирусы гепатита и их сочетание.

2. Частота развития большинства осложнений не зависит от этиологии цирроза печени, наиболее частым осложнением при циррозах печени вне зависимости от этиологии является асцит.

3. Частота возникновения гепатоцеллюлярной карциномы резко возрастает при вирусной и сочетанной (алкогольной и вирусной) этиологии цирроза печени.

4. Проведение противовирусной терапии у пациентов с циррозами печени вирусной и сочетанной (алкогольной и вирусной этиологии) сопровождающееся только биохимического ответа на лечение улучшает клиническое течение заболевания, а также уменьшает частоту развития осложнений цирроза печени.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, главу с описанием методов исследования и клинических наблюдений, главу, посвященную результатам собственных исследований и их обсуждению, а также заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 145 источника, в том числе 32 отечественных 113 зарубежных. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

В исследование были включены 458 больных циррозом печени, находившиеся на обследовании и лечении в отделении гепатологии второй клинической больницы клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологи и гепатологии им. В. Х. Василенко Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в период с 2003 по 2007 год (включительно). Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил 37,9±12,1 лет (24–66 лет), из них мужчин – 255 (55,5 %), женщин – 203 (45,5 %). Включение пациентов в исследование проводилось во время первичной госпитализации, пациенты с неустановленной причиной заболевания (криптогенный ЦП) учитывались только для определения общих тенденций роста числа диагностированных случаев ЦП в условиях стационара. Диагноз ЦП устанавливался на основании характерных клинических, лабораторных и инструментальных признаков, выявляемых при УЗИ, ЭГДС и компьютерной томографии. Для установления этиологии цирроза печени проводилось определение маркеров (антигенов, антител) HBV, HCV методом непрямого иммуноферментного анализа, определение HCVRNA, HBVDNA, HDVRNA в сыворотке крови методом ПЦР, аутоантител в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа, исследование суточной экскреции меди, генетическое исследование, спиральная компьютерная томография, биопсия печени с гистологическим исследованием биоптатов.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы «Биостатистика», предназначенной для анализа результатов медицинских и биологических исследований методами, описанными в книге С. Гланца «Медико-биологическая статистика» (Primer of Biostatistics, 4th Edition, S.A.Glantz, McGraw-Hill) 1999. Сравнение полученных данных выполнялось параметрическими и непараметрическими методами. В качестве параметрического метода использовался дисперсионный анализ с применением критерия Стьюдента. Из непараметрических методов использовались критерий 2, ранговый анализ с критериями Манна-Уитни, за уровень значимости принималось значение р 0.05.

Проведенное исследование одобрено этическим комитетом Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (протокол 04-06 от 26.09.2006)

Результаты исследования

При изучении причин развития циррозов печени основными этиологическими факторами стали: алкогольный ЦП – 183 (40 %) пациента, вирусный цирроз печени в результате инфекции вирусами гепатита В и/или С и/или D – 130 (29 %), алкогольный ЦП с сопутствующей инфекцией вирусами гепатита В и/или С, и/или D – 43 (9 %), ПБЦ и ПСХ – 43 (9 %), аутоиммунный цирроз печени – 33 (7 %), ЦП, развившийся в результате метаболических нарушений – 12 (3,1 %), прочие – пациенты с ЦП, развившимися в результате саркоидоза, лекарственного гепатита или стеатогепатита – 14 (2,9 %). Таким образом, основную массу (78 %) пациентов с ЦП составили больные с алкогольными, вирусными и сочетанными (алкогольными и вирусными) ЦП – занимающие первое, второе и третье места в этиологической структуре ЦП соответственно (Рис. 1).

Рисунок 2. Распределение пациентов с ЦП по этиологии 2003-2007 гг. (всего 458 пациентов)

В ходе исследования были прослежены некоторые закономерности в причинах развития ЦП различной этиологии за пятилетний период наблюдения (Рис. 2).

2003 2004 2005 2006 2007

Рисунок 2. Общее количество пациентов, находившихся на стационарном лечении 2003 – 2007 гг. (всего 458 пациентов)