Беременность и гепатит с презентация
Презентация на тему: Гепатит С
Скачать эту презентацию
Скачать эту презентацию
№ слайда 1 Описание слайда:
Гепатит С
№ слайда 2 Описание слайда:
Введение Самопомощь через знание! Представленная здесь информация предназначена только для того, чтобы помочь разобраться в вопросах, связанных с гепатитом С и держать его под контролем. Она не заменяет консультации специалиста. Каждый больной гепатитом С должен обратиться к врачу по всем вопросам диагностики и лечения.
№ слайда 3 Описание слайда:
Печень – Химическая лаборатория Печень — самый большой внутренний орган Размером с футбольный мяч Около 1,5 кг весом (у среднего мужчины) Каждую минуту через печень проходит около 1,5 литров крови
№ слайда 4 Описание слайда:
Функции печени Химическая лаборатория (>500 химических реакций) Желчь Иммунная система Очистка от токсинов Факторы свертываемости крови Гормоны Способна к самовосстановлению
№ слайда 5 Описание слайда:
Поддерживайте свою печень здоровой! Если вы инфицированы ВГС – избегайте алкоголя! Не смешивайте лекарства (выписанные и отпускаемые без рецепта), травы/пищевые добавки, наркотики Придерживайтесь здорового питания
№ слайда 6 Описание слайда:
Гепатит С — статистика Население США 1.8% от общего числа 4 миллиона американцев инфицировано 2.7 миллионов хронически инфицировано В частности 2.1% выходцев из Мексики 3.4% афро-американце
№ слайда 7 Описание слайда:
Поддерживайте свою печень здоровой! Сделайте прививки против ВГА и ВГВ Избегайте контактов с токсичными веществами и парами
№ слайда 8 Описание слайда:
Тест на антитела Тесты Elisa II or III Наиболее распространенные тесты на ВГС Тест RIBA Обычно проводится только при отсутствии факторов риска Положительный результат тестирования свидетельствует о том, что организм был подвержен воздействию вируса НЕ указывает на наличие активной инфекции Для обнаружения активной инфекции проводят тест на вирусную нагрузку ВГС
№ слайда 9 Описание слайда:
Тесты на вирусную нагрузку Тесты на вирусную нагрузку ДНК ВГС по ПЦР — >10 МЕ/мл ДНК ВГС по Р-ДНК анализу – > 50 МЕ/мл TA – > 5-10 МЕ/мл Чем важны тесты на вирусную нагрузку? Выявляют наличие активной инфекции Помогают прогнозировать реакцию на лечение Показывают, дает ли лечение положительный результат **ВИРУСНАЯ НАГРУЗКА НЕ КОРРЕЛИРУЕТ С РАЗВИТИЕМ БОЛЕЗНИ **
№ слайда 10 Описание слайда:
Тест на генотип Генотипы (1,2,3,4,5,6) Население США 70% генотип 1 30% генотипы 2 и 3 Чем важен тест на генотип? Помогает прогнозировать ответ на лечение
№ слайда 11 Описание слайда:
Биопсия печени Золотой стандарт в определении состояния печени Количественная оценка воспаления Степень рубцевания (при наличии) Исключение других заболеваний Процедура биопсии
№ слайда 12 Описание слайда:
Предотвращение передачи вируса Передается при прямом контакте здоровой крови с инфицированной Не передается при бытовых контактах
№ слайда 13 Описание слайда:
Передача вируса
№ слайда 14 Описание слайда:
Советы по профилактике заражения Инъекционные и не-инъекционные препараты Не пользуйтесь чужими шприцами, автоклавами, соломинками, трубками, ватой – любыми предметами, которые могли быть в контакте с кровью Хлорная известь для дезинфекции Стабильные моногамные сексуальные отношения Нет необходимости менять существующие сексуальные привычки, но следует помнить о риске! (Центр по Предотвращению Заболеваний США)
№ слайда 15 Описание слайда:
Советы по профилактике заражения Безопасный секс Так называемые «группы риска» Многочисленные сексуальные партнеры, люди с венерическими заболеваниями, наличие ВИЧ инфекции наряду с ВГС Любые ситуации, приводящие к возможному контакту с кровью
№ слайда 16 Описание слайда:
Советы по профилактике заражения Заражение ребёнка от матери Вероятность передачи вируса новорожденному низка – около 5% Поэтому нет необходимости предохранения от беременности В медицинских учреждениях Строгое соблюдение мер безопасност
№ слайда 17 Описание слайда:
Советы по профилактике заражения Татуировки и пирсинг В специализированных салонах риск невелик Убедитесь, что используются одноразовые иглы, отдельные флаконы с тушью, а также соблюдаются общие правила безопасности Риск заражения значительно выше, если пирсинг сделан в неспециализированных условиях Например, в тюрьме или на улице
№ слайда 18 Описание слайда:
Предметы личной гигиены В домашних условиях Закрывайте порезы или язвочки Не пользуйтесь чужими предметами личной гигиены (зубные щётки, бритвы, и т.д.) В медучреждениях и местах, предоставляющих гигиенические услуги Соблюдение стандартных мер предосторожности Одноразовое оборудование Приносите свои предметы личной гигиены
№ слайда 19 Описание слайда:
При кормлении грудью При чихании При обьятьи При кашле С пищей или водой При пользовании общими столовыми приборами При бытовых контактах
№ слайда 20 Описание слайда:
Симптомы хронического гепатита Хроническая усталость – от лёгкой до тяжелой Гриппозные симптомы (боли в мускулах, суставах, лихорадка) «Мозговой туман» Боли в печени Потеря аппетита Головные боли Желудочные нарушения
№ слайда 21 Описание слайда:
У 10-25% носителей вируса заражение перерастет в серьёзное заболевание втечение 10-40 лет У Развитие болезни У 10-25% носителей вируса заражение перерастет в серьёзное заболевание втечение 10-40 лет Фиброз Небольшое рубцевание Цирроз Компенсированный — некомпенсированный Стеатоз Жировые отложения в печени
№ слайда 22 Описание слайда:
Лечение Общие принципы лечения Общее состояние здоровья Наличие активной инфекции Повышенный уровень АЛТ Компенсированное заболевание печени Чаще дает положительный результат у: молодых женщин С низким индексом массы тела (ИМТ) и весом С меньшей степенью стеатоза С низкой вирусной нагрузкой С минимальной степенью поражения печени С генотипами 2 и 3
№ слайда 23 Описание слайда:
Лечение – клинические данные Перспективные – хорошо поставленные клинические испытания с измеряемыми результатами Золотой стандарт Ретроспективные – обзор данных предыдущих клинических исследований Важны для выявления направлений и планирования будущих исследований
№ слайда 24 Описание слайда:
Лечение Что такое интерферон? Антивирусный усилитель иммунитета Инъекции Что такое рибавирин? Антивирусный препарат Применяется только в комбинации с интерфероном Таблетки или капсулы
№ слайда 25 Описание слайда:
Одобренные препараты Интерферон Инферген (фирма InterMune) Роферон (фирма Roche) Интрон A (фирма Schering) Рибавирин Копегус (фирма Roche) Ребетол (фирма Schering) Дженерики (непатентованные эквиваленты)
№ слайда 26 Описание слайда:
Лечение — стандартные схемы Фирма Schering – ПЕГ-Интрон + Ребетол (800 мг) Для генотипа 1- стойкий вирологический ответ (СВО) у 41% (после 48 недель лечения) Для генотипов 2 — 6 – у 75% (после 48 недель лечения) Фирма Roche – Пегасис + Копегус (1000-1200 мг) Генотип 1 – СВО у 44-51% (48 недель лечения) Генотип 2 и 3 – СВО у 82% (24 недели лечения) Генотип 2 — 6 – СВО у 70% (48 недель лечения) *См. вкладыш Федерального Агентства США по продуктам и лекарствам
№ слайда 27 Описание слайда:
Интерферон Интерферон Хроническая усталость Боли в мышцах и суставах Тошнота Головные боли Беспокойство Депрессия Кожные раздражения И другие…..
№ слайда 28 Описание слайда:
Борьба с побочными эффектами Инъекции перед сном Как можно больше питья (воды) Ибупрофен или ацетаминофен в небольших дозах Болеутоляющие препараты Легкие упражнения Увлажнение кожи Варьирование мест инъекций Антидепрессанты Достаточный отдых Частые приёмы небольших количеств пищи Главное: всесторонняя поддержка — врачей, семьи, друзей, коллег
№ слайда 29 Описание слайда:
Экспериментальные препараты Вирамидин Ингибиторы геликазы Ингибиторы протеазы Вряд ли будут доступны в ближайшие 5 лет Вероятно будут применяться совместно с интерфероном/рибавирином
№ слайда 30 Описание слайда:
Дополнительные методы лечения Травы – чертополох, лакричный корень, и т.д. Обязательно проконсультируйтесь с врачом-гербологом – некоторые травы небезопасны Иглоукалывание / Массаж биологически активных точек кожи Традиционная китайская медицина
№ слайда 31 Описание слайда:
Образ жизни имеет значение! Алкоголь – избегайте или уменьшите потребление Прививки против гепатитов А и В Здоровая сбалансированная диета Физические упражнения Снижайте уровень стресса Группы поддержки
№ слайда 32 Описание слайда:
Сам себе адвокат! Старайтесь узнать как можно больше о гепатите С Наладьте доверительные отношения со своим врачом Приходите на приём к врачу с адвокатом Задавайте вопросы Храните копии всех медицинских тестов Ведите дневник Не ограничивайте себя привычными рамками
№ слайда 33 Описание слайда:
Ресурсы – www.hcvadvocate.org Информационный листок HCV Advocate Образовательные материалы на английском, испанском, русском, французском, немецком, китайском, вьетнамском языках и на тагалоге Статьи врачей группы Medical Writers’ Circle Странички фактической информации на английском, испанском, французском и русском языках Список групп поддержки Рекомендуемые ссылки Информация о гепатитах С и В, и о ко-инфекции ВИЧ/ВГС
Источник: ppt4web.ru
Читайте также
Вид:
Источник
Вирусные гепатиты у беременных Подготовила: доцент кафедры инфекционных болезней АО «МУА» , к. м. н. Имамбаева Г. Г.
Вирусный гепатит А n n n n Источник инфекции — больной человек. Механизм передачи — фекально-оральный. Основные факторы передачи — вода, пища, «грязные руки», предметы обихода и др. Особенно опасен с эпидемиологической точки зрения персонал пищеблока. Инкубационный период от 9 до 40 дней. Наиболее массивное выделение вируса происходит в последние 7 -10 дней инкубационного периода. Заболевание имеет сезонность — июль-август, октябрь -ноябрь.
Особенность течения ВГА у беременных Отмечается удлинение преджелтушного периода до 2 -3 недель. Преджелтушный период протекает с преобладанием диспепсических явлений: n тяжесть в подложечной области, n плохой аппетит, n отвращение к пище, n тошнота, n рвота n кожный зуд.
Влияние вируса гепатита А на беременность n n n Вирус ГА не проходит через плаценту. У детей имеются антитела, перешедшие к ним от матери. ГА не оказывает существенного влияния на течение беременности и родов, на развитие плода. Роды протекают без особенностей и дополнительных мероприятий не требуется. Прерывание беременности независимо от ее срока в остром периоде заболевания может способствовать нарастанию тяжести болезни и развитию волнообразного или затяжного течения.
Диагностика Определение в сыворотке крови специфических антител к вирусу гепатита А в ИФА. n Ig. M появляются через 30 сут после заражения и сохраняются в течение 16 нед (иногда дольше), n Ig. G появляются спустя 10— 12 нед после заражения и сохраняются в течение многих лет. Антиген вируса (ВГА Аg) определяется в фекалиях больных за 5 -7 дней до повышения активности Ал. АТ в крови и продолжается 1 -10 дней после ее повышения.
Профилактика (Приказ МЗ РК № 684 от 26 декабря 2008 г. ) Соблюдение общегигиенических мероприятий. Исключение контактов беременной с желтушными больными. Специфическая профилактика ВГА – вакцинация. Контингенты, подлежащие вакцинации: 1) дети в возрасте 2 -х лет; 2) контактные в очагах ВГА в возрасте до 14 лет включительно в первые 2 недели со дня контакта; 3) дети до 14 лет, больные хроническими вирусными гепатитами В и С в период ремиссии. n Вакцинация проводится 2 -х кратно с интервалом в 6 месяцев. n Побочные реакции на введение вакцины не характерны. n Разрешается вводить вакцину против гепатита А одновременно с другими вакцинами, при условии их раздельного введения.
Вирусный гепатит Е n n n n Возбудитель — РНК-содержащий вирус. Заболевание встречается в основном в тропических странах (Индия, Южная Азия, Центральная Америка, Турция). У жителей Средней Азии наблюдается сезонный подъем заболеваемости в осенне-зимний период. Эпидемии гепатита Е сопровождают природные катастрофы, приводящие к загрязнению водоемов нечистотами. Наиболее частый возраст заболевших 15 -39 лет. Мужчины болеют ГЕ в 2 раза чаще женщин. Инкубационный период составляет 15— 65 сут.
Особенность течения ВГЕ у беременных n n n У небеременных заболевание протекает легко; У детей — субклинически, вырабатывая прочный иммунитет; У беременных — тяжело: 22% беременных погибают, а если гепатит возникает во второй половине беременности 40 -70%.
Особенность течения ВГЕ у беременных n n n Молниеносное развитие острой печеночной недостаточности вне беременности происходит у 1 -2%, а во время беременности — у 10 -30% больных. Тяжесть симптомов фульминантного гепатита возрастает с увеличением срока беременности. Опасность летального исхода сохраняется и после родов, особенно в первую неделю.
Особенность течения ВГЕ у беременных n n Тяжелое течение ГЕ влечет за собой невынашивание беременности: самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды. Явления острой печеночной энцефалопатии особенно быстро развиваются после прерывания беременности. Ухудшению состояния больной предшествуют симптомы угрозы прерывания беременности — боли внизу живота, пояснице, повышение тонуса матки. Эта симптоматика сочетается с быстро нарастающими болями в области печени.
Особенность течения ВГЕ у беременных n n Одним из ранних признаков ухудшения течения ВГЕ у беременных является гемоглобунурия. Появление гемоглобина в моче — первое проявление, характерного для этой формы гепатита у беременных, ДВС-синдрома. У 41 % женщин возникают геморрагические осложнения в родах. ДВС-синдром является причиной маточных, желудочно-кишечных, легочных, носовых кровотечений.
Влияние вируса гепатита Е на беременность n n n Тяжелая форма вирусного гепатита Е у беременных крайне неблагоприятно влияет на плод. Из детей, родившихся живыми, более половины умирает в течение первого месяца жизни. Для детей оставшихся в живых характерно отставание в физическом и психомоторном развитии и повышенная заболеваемость.
Лабораторная диагностика ВГЕ n n Подтверждением диагноза ВГЕ является обнаружение в сыворотке крови антител класса Ig. M к вирусу (анти-ВГЕ Ig. M) в ИФА, которые появляются на 10 -12 день болезни и продолжают циркулировать 1 -2 мес. Наличие антител Ig. G (анти-ВГЕ) свидетельствует о перенесенном ранее ВГЕ, у большинства больных они сохраняются в течение жизни.
Вирусный гепатит В n n n Считают, что в мире имеется 2 млрд инфицированных, 350 млн носителей вируса ГВ, в разных регионах бывшего СССР — от 1, 3 до 9%. Выявлена зависимость между частотой носительства HBs. Ag, климатогеографическими зонами и различными этническими группами населения. Наименьшее число носителей отмечается в северных, западных и центральных районах Европы (0, 1 -0, 6%) и наибольшее — в восточных и южных районах земного шара (12 -20%).
Географическая распространенность вирусного гепатита В Распространенность HBs. Ag ≥ 8% — Высокая 2 -7% — Средняя
Абсолютные показатели заболеваемости ВГВ в РК по годам
Вирусный гепатит В n n n Носительство вируса ГВ — HBs. Ag обнаруживается в течение 6 мес и дольше. Частота вирусоносительства среди беременных составляет 6, 3%. В 5% случаев острой инфекции у здоровых взрослых ГВ переходит в хроническую форму, у 20 -50% лиц с нарушенным иммунитетом.
Вирусный гепатит В Инкубационный период составляет 30— 180 сут. n Серологические пробы становятся положительными через 6— 7 нед после заражения, реже — ранее: HBs. Аg, анти-HBc Ig. M, НВе. Аg, ДНК- HBV, которые подтверждают острую фазу инфекции. Анти-НВе указывают на снижение активности процесса, а анти-HBs – на выздоровление и/или наличие иммунитета. n
Особенность течения ВГВ у беременных n n У 72, 7 -84, 8% больных ВГВ наблюдается среднетяжелая форма и у 11, 4% — тяжелая. К развитию острой печеночной энцефалопатии предрасполагают III триместр беременности, наличие гестоза, несвоевременная госпитализация вследствие запоздалой диагностики болезни. В стадии нарастания желтухи и интоксикации гепатит нередко приводит к внутриутробной гибели плода и преждевременным родам, следствием которых могут быть массивный некроз печени и смерть. Прерывание беременности в остром периоде ГВ (и других острых вирусных гепатитов) при любом сроке может привести к ухудшению течения болезни.
Влияние вируса гепатита В на беременность n n n ГВ оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности. Ранний токсикоз возникает у 29 -35% женщин, гестоз — у 22% (но не тяжелый). Характерным осложнением беременности является угроза ее прерывания (у 5 3%). Преждевременные роды происходят у 22 -38% рожениц. Послеродовые гнойно-септические заболевания учащены в связи с угнетением иммунного статуса не только за счет беременности, но и за счет гепатита, и активизации на этом фоне бактериальной микрофлоры
Влияние вируса гепатита В на беременность n n n Дети, рожденные от HBs. Ag-позитивных матерей, оказываются инфицированными в 10% случаев, при этом примерно у 15% разовьется хронический гепатит. Около 95% случаев пeринатальной передачи происходит во время родов и примерно 5% новорожденных заражаются HBV еще в утробе матери. При кесаревом сечении риск передачи инфекции ниже, чем во время родов через естественные родовые пути (10 и 25% соответственно). Инфицирования ребенка не происходит если ВГВ завершается в течение первых 2 триместров беременности или когда к моменту родов HBs. Ag в крови не определяется. Риск заражения плода при обнаружении HBe. Ag повышается до 90%.
Влияние вируса гепатита В на беременность n n Тератогенность вируса не доказана, поэтому врожденные уродства не развиваются. Если гепатит возникает в I и II триместрах беременности, вероятность заболевания новорожденных невелика, если в III триместре — риск заболевания для потомства составляет 25— 76%. Дети рождаются чаще всего недоношенными в состоянии гипоксии. У 25% детей в дальнейшем наблюдаются отставание в общем развитии и предрасположеность к различным заболеваниям.
Динамика маркеров при ВГ В Острый (6 месяцев) Хронический (Годы) HBe. Ag anti-HBe Титр ДНК HBV anti-HBc суммарные HBs. Ag Ig. M anti-HBc Серонегативный период ~ 20 дней 30 дней 50 дней 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 Недели после заражения 52 Годы
Вирусный гепатит D n n n Возбудитель — вирус гепатита D, для репликации нуждается в HBs. Ag. Распространенность вирусного гепатита D — 5 -75% HBs. Ag-носителей. Клиника у беременной — 90% суперинфекций носят хронический характер. Диагноз подтверждают с помощью серологических проб на специфические Ig. M и Ig. G и ПЦР. Влияние на плод — хронический гепатит D с высоким риском цирроза.
Лечение n n n Терапия острого гепатита В во время беременности состоит из поддерживающего лечения (диета, коррекция водно-электролитного баланса, постельный режим). При развитии коагулопатии переливается свежезамороженная плазма, криопреципитат. Пациенткам с различными формами гепатита В необходимо ограничить показания к проведению инвазивных процедур во время беременности и родов. Следует постараться снизить продолжительность безводного промежутка и родов в целом.
Профилактика n n Медицинским работникам, а также половым партнерам лиц — носителей вируса гепатита B — до беременности показана иммунизация. Современные вакцины против гепатита B безопасны, поскольку содержат рекомбинантный HBs. Ag. Доза для взрослых обычно составляет 0, 02 мг в/м (вводят в дельтовидную мышцу или в прямую мышцу бедра, но не в ягодичную). Инъекции повторяют через 1 и 6 мес.
Профилактика Мать. Беременным вакцинация не рекомендуется. Регулярный осмотр с определением вирусных маркеров и печеночных ферментов (3 раза за беременность). Ребенок. Вакцинация против ВГВ проводится согласно Национальному календарю прививок. Схема вакцинации для детей до 1 года: 0 -2 -4 мес. На фоне иммунопрофилактики допустимо естественное вскармливание. Медицинский персонал, ухаживающий за матерью и ребенком, должен тщательно мыть руки, пользоваться перчатками и обеззараживать отходы.
Вирусный гепатит С n n n Инкубационный период составляет в среднем 50 сут (15— 160 сут). Инфекция опасна из-за высокой частоты носительства вируса и хронизации заболевания печени: 50— 80%, причем в большинстве случаев это активный гепатит или цирроз печени. Примерно у 29% больных развивается цирроз в течение 20 лет и у 10% из этой группы — гепатоцеллюлярная карцинома. Изредка развивается молниеносная форма гепатита C (менее 1%) или печеночноклеточный рак (менее 1%). У остальных заболевание заканчивается полным выздоровлением. Причем у 50— 80% из них вирус исчезает из крови в течение 10 лет.
HCV инфекция: распространенность в мире WHO. Wkly Epidemiol Rec. 2000.
Заболеваемость ВГС в РК по годам (абсолютные показатели)
Вирусный гепатит С n n В среднем распространенность антител к ВГС среди беременных женщин составляет 1% и варьирует от 0. 5% до 2. 4% в разных географических зонах. Приблизительно у 60% беременных с позитивным тестом на антитела к ВГС имеются признаки размножения вируса (т. е. у них определяется РНК ВГС).
Вирусный гепатит С n n n Частота, с которой вирус гепатита С передается от матери к ребенку, не зависит от того, родился ребенок естественным путем или матери произведено кесарево сечение, были у нее травмы промежности во время родов или нет. Частота передачи также не связана с кормлением грудью, не увеличивается с каждой последующей беременностью. При высокой вирусной нагрузке у матери (большое количество циркулирующего в крови вируса — более 1 млн. копий на 1 мл) вероятность инфицирования ребенка выше. Коинфекция ВИЧ также увеличивает вероятность инфицирования ребенка ВГС. Связи генотипа ВГС матери с частотой инфицирования ребенка не выявлено. При беременности ГС ведет себя так же, как ГА, особого влияния на беременность.
Методы специфической диагностики Серологические методы Молекулярно-биологические методы Иммуноферментный анализ (ИФА) Методы обнаружения ДНК или РНК Методы количественной оценки РНК или ДНК Методы генотипирования
Приказ МЗ РК № 684 от 26 декабря 2008 г. «О мерах по профилактике заболеваемости вирусными гепатитами в Республике Казахстан»
При подозрении на ВГ проводят следующие эпидемиологические мероприятия: n n n изоляция больной в отдельную палату; выделение посуды и индивидуальных инструментов; вызов врача инфекциониста; проведение следующих лабораторных анализов: клинический анализ крови, анализ мочи с определением желчных пигментов и уробилина, анализ крови на поверхностный антиген, на билирубин, общий белок и белковые фракции, протромбиновое время и протромбиновый индекс, активность аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, холестерин. При подтверждении диагноза больную переводят в специализированный стационар.
Профилактика n n n Активное выявление и изоляция больных желтушными и особенно безжелтушными формами заболевания. За беременными и родильницами, бывшими в контакте с заболевшими ВГ должно быть установлено наблюдение — при ВГА в течение 45 дней после изоляции больного, при ВГВ — в течение 3 месяцев, каждые 15 -20 дней взятие крови на НВs. Аg, билирубин, активность аланинаминотрансферазы. Применение в медицинских учреждениях шприцов и инструментов одноразового пользования, тщательная обработка инструментов.
Профилактика n n n Обследование женщин на разных сроках беременности на выявление хронических вирусных заболеваний печени, а также носителей НВs. Аg. Переливание крови по строгим показаниям. В процессе родового акта — меры в отношении туалета новорожденного. Не прерывать беременность в острой стадии гепатита. Не вводить беременным препаратов, оказывающих вредное влияние на функцию печени (группа антибиотиков тетрациклинового ряда).
Профилактика n n n проведении общесанитарных мероприятий, раннем выявлении и изоляции больных, дезинфекции в очагах, наблюдение за лицами соприкасающимися с больными в течение последних 1 -1, 5 месяцев, в тщательном обследовании доноров, стерилизации инструментов, соблюдении личной гигиены.
Благодарю за внимание!
Источник
