Бета блокаторы при циррозе

При циррозе метаболизм лекарственных препаратов существенно меняется. Рекомендации по безопасному применению лекарственных средств для терапии сопутствующих и не связанных с патологией печени заболеваний, в основном основаны на клиническом опыте или мнении экспертов, тогда как полноценных исследований не проводилось.

Анестетики и седативные препараты в хирургии и эндоскопии

При эндоскопии применение пропофола неплохо изучено, он не ухудшает течение печёночной энцефалопатии, действует быстро, с коротким периодом полувыведения, поэтому при циррозе кажется вполне безопасным.

На практике предпочитают использовать бензодиазепины, вызывающие продолжительную сонливость, энцефалопатию и затрудняющие пробуждение, особенно у декомпенсированных больных. Пропофол позволяет избежать таких побочных эффектов, как гипотония, тахикардия, гиповентиляция лёгких и удлинение QT-интервала.

В исследовании, проведенном Mandell с коллегами у 21 больных гепатитом С, при использовании десфлурана отмечено уменьшение разницы кровяного давления в портальной и системной циркуляции, что чревато неверной оценкой эффективности лечения портальной гипертензии. У пропофола подобный эффект был минимальным. Эти данные полезны при трансвенозном внутрипечёночном порто-системном шунтировании, особенно при оценке портального градиента. Десфлуран лучше прочих анестетиков, поскольку не метаболизируется в печени.

Alonso Menarguez с сотрудниками показали, что при трансплантации севофлуран не влияет на частоту острой почечной недостаточности, несмотря на преимущественно почечное выведение. Предположили, что безопасность использования севофлурана аналогична пропофолу.

Ko с коллегами продемонстрировали, что после частичной гепатоэктомии 64 взрослых доноров лучшие функциональные и почечные тесты были при использовании изофлурана по сравнению с десфлураном в эквивалентных дозах.

Статины

Применение ингибиторов гидроксиметилглутарил-КоА-редуктазы у больных циррозом остаётся спорным из-за возможного повреждения гепатоцитов. Согласно отчётам FDA, риск поражений печени при использовании препаратов группы статинов оценивается как «очень низкий».

Несколько ретроспективных и двух проспективных исследований покали, что при компенсированном циррозе печени риск статин-ассоциированной гепатотоксичности весьма незначителен. В обширном рандомизированном проспективном плацебо-контролируемом исследовании высоких доз правастатина, не метаболизирующегося системой Р450 цитохромов, для коррекции гиперхолестеринемии у пациентов с компенсированными заболеваниями печени, преимущественно неалкогольным стеатогепатитом или гепатитом С, в группе статинов риск удвоения уровня АЛТ через 36 недель лечения был ниже, чем в контроле с плацебо, соответственно, 7,5% и 12,5 %. В группе лечения существенно снизился кардиоваскулярный риск. Более того, схожие результаты по влиянию на АЛТ получены при применении аторвастатина.

Таким образом, при хронических заболеваниях печени использование статинов безопасно и эффективно при жировом гепатозе и вирусном гепатите. В опытах на моделях статины значительно снижают выраженность портальной гипертензии и не вызывают нежелательных гемодинамических эффектов, улучшая печёночный кровоток. Более того, эффект статинов усиливает комбинация с неселективными бета-адреноблокаторами.

При назначении статинов на фоне прогрессирующего фиброза или цирроза печени желателен мониторинг АЛТ.

Травяные препараты при циррозе.

Seeff с коллегами у 1145 больных циррозом и другими заболеваниями печени изучил около 60 растительных композиций. Как оказалось, силимарин не влиял на уровень АЛТ и активность вируса гепатита С, но наблюдалось существенное уменьшение усталости, анорексии, тошноты и улучшение самочувствия по сравнению с контрольной группой.

Freedman и сотрудниками показали, что силимарин замедляет прогрессирование фиброза и цирроза печени, но выделение вирусов остаётся неизменным.

Используемую при хроническом гепатите С глицириновую кислоту лучше не применять вместе с диуретиками из-за риска гиперминералокортикоидной активности на фоне задержки натрия, отёков, гипертензии и потери калия.

В обзоре Posadzki показал, что зверобой продырявленный и омела вызывают отторжение трансплантата, препятствуют пробуждению после наркоза, сопряжены с почечной и печёночной токсичностью и сердечно-сосудистыми событиями. Кроме того, зверобой стойко ингибирует CYP3A4, в связи с чем противопоказан при хроническом гепатите С и назначении новых ингибиторов протеаз.

По многочисленным сообщениям после трансплантации препараты эхинацеи могут разрушать обширные участки печёночной ткани с развитием острого отторжения трансплантата. Описан случай роста печёночных ферментов и усугубления желтухи при приёме эхинацеи больной первичным билиарным циррозом.

Сердечно-сосудистые препараты

Бета-адреноблокаторы

Так как все бета-адреноблокаторы подвергаются первичному метаболизму в печени, то на фоне хронической печёночной патологии возможно возрастание плазменной концентрации, что требует уменьшения суточной дозы. Необходим мониторинг функционального состояния печени. Есть сообщения об обратимых и фатальных случаях поражения печени при приёме лабеталола.

Ингибиторы АПФ

У больных циррозом на каптоприле Eriksson обнаружил небольшое, но показательное уменьшение артериального давления, снижение концентрации альдостерона, возрастание активности ренина. Исследователь заключил, что при циррозе каптоприл не может значительно снизить портальное венозное давление, хотя и ингибирует ренин-ангиотензиновую систему. Его применение при варикозном кровотечении не оправданно.

На фоне цирроза значительно снижается биоактивация эналаприла с превращением в эналаприлат, но фармакодинамические эффекты остаются без изменений.

Повышаются сывороточные концентрации лизиноприла на фоне цирроза, возможно, благодаря возрастанию абсорбции препарата. Время пиковой концентрации более пролонгировано, чем у эналаприла.

В общем, при сердечно-сосудистых заболеваниях и сопутствующем циррозе печени ингибиторы АПФ достаточно безопасны. Лекарственные поражения печени в этой группе редки.

Антиаритмические средства

На основании изучения изменений метаболизма и фармакокинетики антиаритмиков Klotz составил рекомендации по применению у больных циррозом.

Цитохром-опосредованная фаза метаболизма некоторых препаратов в печени сопряжена с необходимостью снижения дозы.

Табл. 1. Фармакокинетические изменения и коррекция дозы для некоторых антиаритмических препаратов у пациентов с патологией печени.

Препарат	Метаболические изменения	Рекомендации относительно коррекции дозы
Амиодарон	Период полувыведения увеличен, в норме -25-53 дня	Коррекция дозы в зависимости от клинического ответа
Верапамил	Активно метаболизируется, клиренс уменьшается в 2 — 3 раза, биодоступность удваивается, период полувыведения увеличивается в 4 раза	Уменьшение дозы на 50%
Дилтиазем	Период полувыведения удлиняется на 50%	Необходимо снизить дозу
Дронедарон	Ограниченный опыт использования при	Нет необходимости в коррекции дозы при степени А и В по Чайлду-Пью
Карведилол	Клиренс уменьшается, период полувыведения увеличивается в 3 раза, биодоступность увеличивается в 4 раза	Начальная доза должна составлять 20% стандартной
Лидокаин	Удлинение периода полувыведения	Уменьшить внутривенную дозу
Лизиноприл	Меньший эффект на сывороточную концентрацию	Доза основана на клиническом ответе
Метопролол	Увеличение AUC и периода полувыведения	Уменьшение дозы по клиническим показаниям
Надолол	Не метаболизируется в печени	Коррекция дозы при поражении почек
Пропафенон	Биодоступность увеличивается в 3 раза	Уменьшение дозы в 2 — 3 раза
Пропранолол	Клиренс равновесной концентрации уменьшается	Дозировка основывается на клиническом ответе
Сатолол	Нет эффекта первичного прохождения, нормальное выведение	Не нуждается в коррекции дозы
Флеканид	Период полувыведения возрастает в 4 раза	Уменьшение дозы во избежание аккумуляции
Хинидин	Увеличение периода полураспада на 50%, оральный клиренс не меняется	Возможно необходимо уменьшение дозы
Энкаинид	В 4 раза уменьшается оральный клиренс, возрастает биодоступность первичного вещества, но не его активных метаболитов	Дозировка основывается на клиническом ответе
Эналаприл	Возрастание максимальной концентрации и AUC, нет существенной разница в активности ингибирования АПФ по сравнению с контролем	Дозировка основывается на клиническом ответе

Продолжение следует

Review article: prescribing medications in patients with cirrhosis – a practical guide/J.H.Lewis, J.G.Stine/Alimentary Pharmacology & Therapeutics, Vol.37, Issue 12,p.1132-1156, June 2013

Перевод Лукиной Ольги Николаевны

Источник: mirvracha.ru

Важные подходы к терапии цирроза печени

Универсального лекарства от цирроза печени не существует.

Общие подходы к терапии цирроза печени нацелены на:

Экономию расхода энергии печеночными клетками;
Улучшение качества желчи;
Сохранение прочности и регенерация структуры клетки печени;
Сбережение ферментативных систем;
Оберегание нормального метаболизма жиров, углеводов и белков;
Реанимирование дезинтоксикационной способности печени;
Улучшение антиоксидантных свойств и снижение окислительного стресса;
Обеспечение сохранности транспортных систем клеток печени;
Снижение запрограммированной гибели клеток;
Участие в образовании простагландинов;
Замедление цирротических процессов;
Участие в дифференцировке, росте и возрождении клеток.

Базисные этапы лечения цирроза печени

1. Лечебный режим. Лечебный режим всегда осторожный, спокойный, оберегающий. При ухудшении или осложнении цирроза печени прописывают постельный режим. Активность физическую ограничить, при декомпенсации исключить.

Польза, при постельном режиме, заключается в лежачем положении, при нем нарастает печеночный кровоток, активизируются восстановительные процессы.

2. Лечебная диета при циррозе печени. На основе стола № 5. Сбалансировано по составу, дробные приемы до пяти-шести раз в сутки, порции необильные. По количеству белка: при компенсированном циррозе — физиологическая потребность, при субкомпенсированном циррозе с признаками печеночной энцефалопатии, уровень протеина ограничивают до уровня возникновения аммиачной интоксикации. При декомпенсации цирроза печени, потребление белка резко урезают. Потребление поваренной соли сдерживают при асците цирроза печени.

Осторожно: принимать все другие лекарства, особенно снотворные, сильнодействующие препараты, транквилизаторы, обезболивающие. Любое лекарство при циррозе печени следует пить осторожно.

Исключить: физиотерапевтические процедуры, бальнеологическое лечение, тепловые воздействия на область печени, голодание, гомеопатические средства, минеральные воды.

3. Улучшение метаболизма клеток печени.

Витамины, представители группы В. Название представителей: В1,В2,В6,В12.

В1-тиамин-участвует в стандартном обмене жиров, белков и углеводов. Он необходим в комбинированном лечении печени при циррозе.

В2-рибофлавин — позитивно влияет на дееспособность печени.

Другие витамины: витамин Р(рутин), фолиевая кислота.

Другие метаболические средства: эссенциале, липоевая кислота(берлитион).

Гептрал, урсофальк назначают при синдроме холестаза.

Наименования данных препаратов входят в схемы лечения при субкомпенсированном, декомпенсированном циррозах печени. Дозировки совпадают с терапией при хроническом гепатите.

При компенсированном циррозе печени, неактивном, лечение не требуется.

Лекарство берлитион рекомендуют курсами по один-два месяца, по надобности повторяют.

Эссенциале — это комплекс эссенциальных фосфолипидов, обладает гепатопротективным действием. Курс лечения занимает около 2 месяцев, назначается персонально, отдельно для каждого пациента. При декомпенсированном и активном циррозе лучше комбинировать курс лечения, внутривенные инъекции с приемом капсул внутрь.

4. Дезинтоксикационную терапию реализуют при совместном введении 5% раствора глюкозы с растворами витаминов С, В6, кокарбоксилазой (ККБ) и раствором глюконата кальция. Или готовыми дезинтоксикационной растворами (гемодез). Курс терапии индивидуален, обычно длится от одной до двух недель.

5. Заместительная терапия применима для восполнения нужных компонентов. При потере белка — гипопротеинемии, гипоальбуминемии, при отеках или асците, полагается введение нативной плазмы или 20%раствора альбумина.

6. Этиотропная терапия назначается с учетом этиологии цирроза. При вирусном циррозе, возбудителем является вирус, лечить нужно противовирусными препаратами.

С диагностированным вирусным, компенсированным циррозом В, с обнаружением ДНК вируса, назначается лечение стандартными дозами интерферона или ламивудина.
Страдающим декомпенсированным циррозом В, применяется лечение печени ламивудином в стадии репликации.
Лечение против вирусов проводят, при вирусном циррозе печени С, в стадии репликации с целью:
Минимизации развития последствий,
Нормализации активности процесса,
Добиться упорного вирусологического ответа.
При вирусном гепатите С в стадии ухудшения противовирусное лечение не проводят.
При аутоиммунном циррозе лечат глюкокортикоидными лекарствами, а также данное лечение применимо при гиперспленизме. В последней стадии цирроза печени этот метод имеет ограничение из-за развития воспалительных осложнений, остеопороза, появлений язв жкт и другие.
Терапия алкогольного цирроза печени включаются в использовании повторных курсов гепатопротекторов двухнедельными курсами, антиоксидантными медикаментами.

7. Терапия развившихся осложнений.

8. Хирургические методы терапии цирроза печени.

9. Трансплантация печени и своевременное принятие решения.

Основы лечения осложнений при циррозе печени

Лечение варикознорасширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени

Лечение оказывают в специализированном отделении, специалисты которого занимаются данной проблемой. С помощью эндоскопических методов уточняют появление кровотечения или риск его рецидива и определяют потребность выполнения того или иного метода лечения.

Риск развития первого варикозного кровотечения определяют фактора:

Диагностирование «красных опознавательных знаков»: на участках слизистой оболочки пищевода или желудка присутствуют красные, вишнево-малиновые пятна, кровеносные кисты.
Величина расширения варикозных вен,
Тяжесть протекания цирроза печени.

Риск начала кровотечения грозит 30% больных.

При выявлении причин для хирургического лечения, ключевое значение придают функциональной дееспособности печени. При невозможности осуществить хирургическую процедуру, назначают медикаментозное лечение.

Медикаментозная, профилактическая терапия, предохраняющая от первого варикозного кровотечения при циррозе печени.

Лечение оправдано приемом неселективных бета-блокаторов, они снижают давление в портальной вене: пропранолол, тимолол, надолол.

Пропранолол является наиболее результативным, употребляется в предельно переносимых дозах от 80-320 мг/сутки. Прием медикамента необходим пожизненный, поэтому дозу регулируют с учетом переносимости, неимение побочных проявлений, допускается урежение пульса на 25% в покое.

Эндоскопическое лечение не имеет плюсов перед лекарственной терапией для профилактики начала первого варикозного кровотечения.

Предотвращение рецидива кровотечений из варикознорасширенных вен при циррозе печени.

Риск рецидива повторного кровотечения, впервые полгода, очень высок. По причине этого терапию предпринимают сразу. Реализуется в три этапа:

Фармакологические средства:

неселективные бета-блокаторы, остаются высокоэффективными — пропранолол и надолол, для понижения давления в портальной вене. Удается снизить риск кровотечения на 1/3, а смертность на 15.
Пролонгированные нитраты, используют как совместно с бета-блокаторами или отдельно.

Эндоскопические методики — лигирование.
Хирургические методики — портосистемное шунтирование и трансягулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование.

Лечение портальной гипертензивной гастропатии (ПГГП) при циррозе печени

ПГГП устанавливается при типичных изменениях желудочной слизистой оболочки при циррозе печени. Признана одной из первопричин, способствующих кровотечениям. Угроза увеличивается при приеме обезболивающих лекарств и НПВС.

В лечении используют соматостатин, который понижает желудочный кровоток. Также эффективен пропранолол. В хирургии используют шунтирование.

Лечение портальной гипертензивной энтеропатии и колопатии при циррозе

Расстройства микроциркуляции, свойственные ПГГП, не ограничиваются желудком, а распространяются по всей пищеварительной трубке на толстую, тонкую, прямую кишки. Присутствует у половины или 2/3 больных. Кровотечения сопутствуют реже.

В лечении применяют подкожное введение октреотида, прием внутрь пропранолола. Методы хирургии — лигирование, криотерапия геморроидальных вен и склеротерапия.

Терапия асцита при циррозе печени

Лечение основано на выполнении режима и диеты с лимитом поваренной соли. В конечном счете, благодаря ограничению соли, удается добиться хороших итогов, снижение массы тела более двух кг. При снижении веса тела до двух кг подключают калийсберегающие диуретики. При отсутствии результата, к лечению прибавляют петлевые диуретики.

Петлевые диуретики работают продуктивно, ухудшают реабсорбцию натрия, хлора и калия. Рекомендовано их употребление с препаратами калия (панангин, аспаркам) или антагонистами альдостерона. Примеры: фуросемид (лазикс), гипотиазид, урегит (этакриновая кислота), хлортиазид.

Калийсберегающие диуретики менее продуктивны, по сравнению с петлевыми, но задерживают нужный калий. Примеры: спиронолактон, альдактон, триамтерен. При почечной недостаточности их комбинируют с петлевыми, из-за риска развития гиперкалиемии.

Общие требования к мочегонному лечению.

Начало с начальных доз, для профилактики развития побочных эффектов.
Медленное наращивание мочегонного эффекта, для предотвращения потери важных микроэлементов.
Контроль за: весом тела, окружностью живота, проверка лабораторных тестов (креатинин, натрий, калий), суточный диурез, нервно-психическое самочувствие.

В комплексном лечении используют белковые растворы, для устранения гипопротеинемии и гипоальбуминемии, поддержание коллоидного и осмотического давления плазмы. Терапию проводят введением нативной концентрированной плазмы или 20%раствором альбумина.

При малоэффективности медикаментозного лечения прибегают к парацентезу или постановка перитонеоюгулятного шунта.

Альтернативой, при недостаточном положительном эффекте, служит трансюгулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование (ТИПШ) и трансплантация печени.

Терапия спонтанного бактериального перитонита при циррозе печени

Спонтанный бактериальный перитонит (СБП), рассматривается как внезапный инфекционный перитонит, без предшествующей травмы органов ЖКТ, у страдающих циррозом печени. СБП представлен тяжелым осложнением с плохим прогнозом.

Лечение ведется антибиотиками широкого спектра воздействия, до готовности результатов посева на чувствительность.

Наиболее эффективны: цефотаксим, цефтриаксон, ампициллин/тобрамицин, амоксициллинклавулонат, при анаэробной инфекции метронидазол, как монотерапия, так и комбинация.

К лечению, по ситуации, подключают раствор альбумина, для профилактирования развития почечной недостаточности.

Терапия печеночной энцефалопатии (ПЭ) при циррозе печени

ПЭ принадлежит к патологии головного мозга, в процессе формирования цирроза печени и развития печеночной недостаточности, имеет различные симптомы и степень выраженности. Отделяют 4 стадии отклонений от незначительных до выраженных, которые приводят к коме.

Пациенты в тяжелом состоянии требуют постоянного наблюдения и наблюдение за жизненно важными функциями.

Важно: заметить печеночные «знаки» неблагополучия — это типичный печеночный запах, возникновение психоневрологических расстройств, свидетельствующих об усугубления состояния и приближение комы.

В анализах снижаются показатели ферментов печени, что говорит о тяжелой депрессии функции печени и утяжеление ее состояния.

Лечение острой печеной недостаточности оказывают в отделении реанимации и интенсивной терапии:

Очищение кишечника исполняют при помощи высокой очистительной клизмы, с последующим назначением антибиотиков широкого спектра воздействия, рекомендованными схемами (канамицин, метронидазол).
Дезинтоксикационная терапия готовыми растворами: желатиноль, гемодез, полидез. Объем и частота введения уточняются исходя из состояния пациента. Энергетические смеси с глюкозой лучше сочетать с инсулином и препаратами калия. Хороший эффект достигается процедурами плазмафереза. Применяют буферные растворы Дисоль, Лактасоль и другие.
Контроль над свертываемостью достигается благодаря переливанию свежезамороженной плазмы. При развитии геморрагического синдрома, с хорошим эффектом применяют гордокс, контрикал, а также аминокапроновую кислоту и дицинон. При терапии ДВС-синдрома используют гепарин, под контролем показателей коагулограммы, а также переливание свежей одногруппной гепаринизированной крови.
Глюкокортикостероиды необходимы для предупреждения и лечения отека головного мозга (преднизолон).
Трансплантация печени оказывает высококачественные результаты.

Терапия хронической печеночной недостаточности

Лечебная диета с лимитом белка до 20-50 г/сутки, преимущество белкам растительного происхождения перед белками животного происхождения. При развитии комы белок отменяют, путь введения пищи, через зонд.
Высокие очистительные клизмы призванные стерилизовать кишечник. Для подавления роста токсической микрофлоры кишечника. Проводят каждый день один или два раза в день и сочетают с ввод средств, угнетающих продукцию аммиака в кишечнике.
Применение антибактериальных препаратов (неомицин, рифампицин, ципрофлоксацин). Противопоказан при почечной недостаточности.
Лактулоза (порталак, дюфалак) действие направлено на уменьшение продукции и всасывания аммиака.
Дезинтоксикационную терапию применяют совместно. Используют раствор глюкозы и витаминами (аскорбинка, ККБ) и растворами электролитов (калий, кальций, панангин).
Усиление метаболизма аммиака, оказывает орницетил, гепа-мерц.
Борьба с геморрагическим синдромом.
Применение гипербарической оксигенации.
Трансплантация печени имеет доказанный эффект.

Терапия гепаторенального синдрома при циррозе печени

При данном синдроме формируется почечная недостаточность, связанная с циррозом печени, при отсутствии предшествующих болезней почек.

Крайне продуктивна трансплантация печени.
Лечение причиннозначимого заболевания, инфекционных болезней, коррекция объема циркулирующей крови.
Исключить нефротоксичные препараты, особенно нестероидные противовосполительные.
Имеются данные о хороших исходах при наложения шунта.

Многие необходимые препараты при циррозе печени пациенты получают бесплатно по льготе.