Больной циррозом печени клиническая картина

— тяжёлое хроническое диффузное прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся перестройкой структуры печеночной ткани и сосудистого русла, уменьшением количества функционирующих печеночных клеток (гепатоцитов), разрастанием соединительной ткани, появлением узлов регенерации и развитием в последующем печеночной недостаточности и портальной гипертензии.

Предрасполагающие факторы:

-длительная алкогольная интоксикация

-вирусные гепатиты

-болезни желчевыводящих путей (внепеченочная обструкция желчных путей, первичный склерозирующий холангит, ЖКБ)

-сердечная недостаточность

-химические и лекарственные интоксикации

-наследственные нарушения обмена веществ (гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерация, болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит альфа1-антитрипсина)

-аутоиммуные нарушения (первичный билиарный цирроз)

-закупорка печеночных вен (венооклюзионная болезнь, синдром Бадда-Киари)

-портальная гипертензия

Классификация:

По морфологии (ВОЗ 2014):

• мелкоузловой (мелконодулярный) цирроз (диаметр узлов от 1 до 3 мм)

• крупноузловой (макронодулярный) цирроз (диаметр узлов более 3 мм)

• неполная септальная форма

• смешанная форма

По этиологии:

• вирусный

• алкогольный

• лекарственный

• вторичный билиарный

• врождённый, при следующих заболеваниях:

• гепатолентикулярная дегенерация

• гемохроматоз

• дефицит ?1-антитрипсина

• тирозиноз

• галактоземия

• гликогенозы

• застойный (недостаточность кровообращения)

• болезнь и синдром Бадда-Киари

• обменно-алиментарный, при следующих состояниях:

• наложение обходного тонкокишечного анастомоза

• ожирение

• тяжёлые формы сахарного диабета

• цирроз печени неясной этиологии

• криптогенный

• первичный билиарный

• Аутоиммунный гепатит:

• — тип 1 (анти SMA, анти ANA позитивный);

• — тип 2 (анти LKM 1 позитивный);

• — тип 3 (анти SLА позитивный) — в настоящее время не выделяют.

По степени компенсации процесса:

• компенсированный цирроз (изменения в печени есть, но симптомы заболевания отсутствуют);

• субкомпенсированный цирроз (постепенное появление клинических симптомов — ухудшение общего самочувствия, потемнение мочи, кровоточивость десен, появление « сосудистых звездочек» на лице и теле);

• декомпенсированный цирроз (развитие печеночной недостаточности)

По МКБ-10:

• К 70 Алкогольная болезнь печени

• К 70.2. Алкогольный фиброз и склероз печени

• К 70.3. Алкогольный цирроз печени

• К 70.4. Алкогольная печеночная недостаточность

• К 71. Токсические повреждения печени

• К 71.7. Токсическое повреждение печени с фиброзом и циррозом печени

• К 72. Печеночная недостаточность

• К 72.0. Острая или подострая печеночная недостаточность

• К 72.1. Хроническая печеночная недостаточность

• К 72.9. Печеночная недостаточность неуточненная

• К 74. Фиброз и цирроз печени (исключая: алкогольный фиброз печени, кардиальный склероз печени, алкогольный и врожденный цирроз печени)

• К 74.0. Фиброз печени

• К 74.1. Склероз печени

• К 74.2. Фиброз печени со склерозом

• К 74.3. Первичный билиарный цирроз

• К 74.4. Вторичный билиарный цирроз

• К 74.5. Билиарный цирроз, неуточненный

• К 74.6. Другой и неуточненный цирроз печени

• К 76.6. Портальная гипертензия

Стадии цирроза печени (ЦП):

— начальная;

— выраженных клинических проявлений;

— терминальная.

По степени активности:

— активный цирроз;

— неактивный цирроз.

Шкала оценки тяжести печёночной недостаточности по Чайлд-Пью:
Больной циррозом печени клиническая картина
Класс цирроза выставляется в зависимости от суммы баллов по всем параметрам. Сумма баллов 5—6 соответствует классу A, при сумме 7—9?— класс B, а при общей сумме в 10—15 баллов выставляется класс C .

Клиническая картина:

Симптомы цирроза печени зависят от степени активности заболевания.
Общие признаки цирроза печени.

• Астенический синдром:

• снижение работоспособности;

• повышенная утомляемость, слабость, сонливость днем;

• снижение аппетита;

• подавленное настроение.

• Кахексия (истощение), снижение массы тела.

• Невысокая гипер-гамма-глобулинемия (умеренное повышение гамма-глобулинов (специфических белков иммунной системы) в крови — норма 8,0-13,5 г/л).

• Коэффициент Де-Ритиса (отношение аспартатаминотрансферазы к аланинаминотрансферазе). В норме этот коэффициент менее 1.

• Артериальная гипотония (снижение « верхнего» артериального давления ниже 100 мм рт. ст.).

Печеночные признаки.

• Синдром « малых» печеночных признаков (синдром печеночно-клеточной недостаточности):

• телеангиоэктазии (сосудистые «звездочки» на лице и теле);

• пальмарная (на ладонях) и/или плантарная (на подошвах стоп) эритема (покраснение кожи);

• общая феминизация облика (мужчина приобретает часть очертаний и внешнего вида женщины: отложение жира на бедрах и на животе, тонкие конечности), скудное оволосение в подмышечной области и на лобке, гинекомастия (образование и увеличение молочных желез у мужчины), атрофия яичек (уменьшение объема ткани яичек, расстройство их функции), импотенция (расстройство половой и эректильной функции (эрекции) у мужчин, невозможность совершить нормальный половой акт);

• гипертрофия околоушных слюнных желез (симптом «хомячка»);

• расширенная капиллярная сеть на лице (симптом «долларовой» купюры, красное лицо);

• склонность к образованию «синяков»;

• контрактура Дюпюитрена (безболезненный подкожный тяж) деформация и укорочение сухожилий ладони, приводящее к ограничению функции ладони и ее сгибательной деформации);

• желтушная окраска кожи, слизистых оболочек полости рта и склер (белых оболочек глазного яблока);

• лейконихии (мелкие белые полоски на ногтях);

• симптомы «барабанных палочек» (увеличение размеров кончиков пальцев рук, отчего их внешний вид похож на барабанные палочки) и «часовых стекол» (увеличение размеров и округлое изменение ногтевых пластин).

• Синдром портальной гипертензии:

• увеличение селезенки;

• асцит (свободная жидкость в брюшной полости);

• варикозное (деформационное) расширение вен пищевода;

• расширение параумбиликальных (находящихся в области пупка) вен – симптом «головы медузы» (характерный венозный рисунок на животе, в виде расходящихся в разные от пупка стороны синих вен);

• варикозное расширение верхних прямокишечных вен (выносящих кровь от верхней части прямой кишки).

Цирроз развивается чаще в течение многих месяцев или даже лет. За это время под влиянием чужеродных антигенов (вирусы В, С, D, G, F, алкогольный гиалин, фармакопрепараты, профессиональные ядохимикаты) изменяется генный аппарат гепатоцитов и других клеток печени. При этом возникают новые генерации патологических клеток. Описанный процесс имеет иммуновоспалительный характер. Большое значение приобретает и прямое воздействие на печень токсических веществ (алкоголя, ядохимикатов, фармакопрепаратов).
Циррозы печени характеризуется разнообразием специфических симптомов и они зависят от этиологии, стадии заболевания и активности процесса. До 60% больных имеют яркую клиническую картину, у 20% больных цирроз протекает латентно и под маской другого гастроэнтерологического заболевания, у 20% — циррозы печени обнаруживается на аутопсии.

Начальные клинические проявления (часто это не начальные, а развернутые, но пациент обращается впервые) циррозов печени многолики: увеличение печени, носовые кровотечения, желтуха, повышение температуры, кожный зуд, быстрое насыщение при еде с чувством переполнения желудка, кровавая рвота, метеоризм, боли или чувство тяжести в верхней половине живота, потеря в массе тела, астенизация и снижение работоспособности.
Наиболее существенным морфологическим признаком цирроза печени является тотальная узелковая регенераторно-фибропластическая перестройка паренхимы печени. В клинической картине это изменение отражает кардинальный симптом — уплотнение печени с деформацией ее поверхности и заострением переднего края печени. Первоначально увеличиваются обе доли печени не более чем на 3-10 см, далее — преимущественно левая доля при нормальных или уменьшенных размерах правой, в конечных стадиях уменьшаются обе доли. Портальный застой крови на начальной стадии клинически проявляется умеренной спленомегалией.

Несмотря на то, что циррозы печени является более тяжелым заболеванием, чем хронический гепатит, биохимические печеночные пробы в начальной стадии цирроза с минимальной или умеренной активностью могут быть отклонены в значительно меньшей степени, чем при хроническом активном гепатите.
Большинство внепечёночных симптомов обусловлено повышением давления в синусоидах, что ведёт к возрастанию давления в системе воротной вены. Портальная гипертензия.
Для цирроза характерны общие симптомы: слабость, пониженная трудоспособность, неприятные ощущения в животе, диспепсические расстройства, повышение температуры тела, боли в суставах, также отмечаются метеоризм, боль и чувство тяжести в верхней половине живота, похудение, астения. При осмотре выявляется увеличение печени, уплотнение и деформация её поверхности, заострение края. Сначала отмечается равномерное умеренное увеличение обеих долей печени, позднее как правило преобладает увеличение левой доли. Портальная гипертензия проявляется умеренным увеличением селезенки.

Развёрнутая клиническая картина проявляется синдромами печёночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии. Имеют место вздутие живота, плохая переносимость жирной пищи и алкоголя, тошнота, рвота, диарея, чувство тяжести или боль в животе (преимущественно в правом подреберье). В 70 % случаев обнаруживается гепатомегалия, печень уплотнена, край заострён. У 30 % больных при пальпации выявляется узловатая поверхность печени. Спленомегалия у 50 % больных.
Субфебрильная температура, возможно, связана с прохождением через печень кишечных бактериальных пирогенов, которые она не в состоянии обезвредить. Лихорадка резистентна к антибиотикам и проходит только при улучшении функции печени.
В терминальной стадии болезни в 25 % случаев отмечается уменьшение размеров печени. Также возникают желтуха, асцит, периферические отёки из-за гипергидратации (прежде всего отёки ног), внешние венозные коллатерали (варикозно-расширенные вены пищевода, желудка, кишечника). Кровотечение из вен часто заканчивается летальным исходом. Реже возникают геморроидальные кровотечения, они менее интенсивны.
Энцефалопатия может быть следствием как печёночно-клеточной, так и портально-печёночной недостаточности.

Осложнения:

• печёночная кома

• кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода

• тромбоз в системе воротной вены

• гепаторенальный синдром

• формирование рака печени — гепатоцеллюлярной карциномы

• инфекционные осложнения — пневмонии, «спонтанный» перитонит при асците, сепсис

Диагностика:

План обследования:

1. Состояние основных функций печени: наличие синдромов цитолиза, холестаза, геморрагического синдрома (нарушение состояния свертывающей системы крови), нарушение белково-синтетической функции печени.

2. Выявление синдрома гиперспленизма (в первую очередь по количеству тромбоцитов).

3. Выявление и оценка степени портальной гипертензии (ФЭГДС), которая опасна возможным кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка.

4. Обнаружение возможного асцита.

5. Оценка психического статуса для своевременной диагностики печеночной энцефалопатии.

6. Тяжесть цирроза печени (определяют по классификации печеночной функции по Чайлд-Пью).

7. Оценка нутритивного статуса больного, своевременное выявление нарушений которого важно для диагностики цирроза печени и тактики ведения пациентов.

Анамнез

1. Следует выяснить у больного подробные сведения о динамике массы его тела: какой она была до заболевания, как изменилась в настоящее время, за какой срок было отмечено снижение массы.

2. Необходимо узнать у пациента о наличии анорексии (может быть связана с тем, что пища кажется невкусной из-за низкого содержания поваренной соли), тошноты и рвоты, диареи в сочетании со стеатореей (проявления синдрома мальабсорбции, но могут быть связаны с передозировкой лактулозы).

3. Следует расспросить больного об употреблении алкоголя или нарушении диеты.

Физикальное обследование:

1. Определение индекса массы тела (ИМТ).

2. Выявление возможных признаков печеночной энцефалопатии: «порхающий» тремор, психические нарушения. Печеночная энцефалопатия может быть частичным отражением неправильного питания больного. Следует иметь в виду, что психические нарушения в поведении пациента могут отражать витаминную недостаточность.

3. Признаки белковой недостаточности: желтуха, асцит, отеки ног, мышечная атрофия, уменьшение толщины подкожной жировой клетчатки, глоссит.

4. Акродерматит отражает дефицит цинка, проявления пеллагра — недостаточность никотиновой кислоты, дерматит — недостаточность эссенциальных жирных кислот.

В ходе физикального обследования также желательно отметить в медицинской документации окружность середины предплечья (наблюдение за прогрессированием мышечной атрофии), толщину кожной складки над трехглавой мышцей плеча (наблюдение за степенью потери подкожной жировой клетчатки).

Лабораторные исследования:

Характерно повышение активности АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, ГГТ, ЛДГ, лейкоцитоз. При гепатолиенальном синдроме может развиваться гиперспленизм, проявляющийся лейкопенией, тромбоцитопенией, анемией и увеличением клеточных элементов в костном мозге.
Наибольшее повышение активности ферментов наблюдается при токсическом, лекарственном, вирусном и/или ишемическом гепатитах. Степень ферментемии пропорциональна выраженности острого повреждения печени. Увеличение активности трансаминаз редко превышает 10 000 ME в случаях острого некроза печени при отравлении ацетаминофеном или при ишемическом гепатите. Обычно концентрация ферментов колеблется от 500 до 3000 ME, причем преобладание АлАТ над АсАТ свидетельствует в пользу вирусного гепатита. Соотношение АсАТ/АлАТ меньше 1,0 типично для вирусного гепатита, как острого, так и хронического, а также для внепеченочной обструкции желчных путей. Напротив, увеличение уровня ферментов до 300 ME и соотношение АсАТ/АлАТ больше 2,0 свидетельствуют об алкогольном гепатите.

Инструментальные исследования:

1. УЗИ органов брюшной полости (печень, селезенка, система воротной вены, желчный пузырь, поджелудочная железа, почки):

— заметное повышение эхогенности печени может свидетельствовать о наличии жировой дистрофии или фиброза;

— увеличение селезёнки, расширение сосудов воротной системы и видимые коллатерали являются признаками портальной гипертензии;

— выявляется даже небольшое количество асцитической жидкости, однако определение количества жидкости при УЗИ может быть неточным.

2. ФЭГДС.

Проведение обязательно после установки диагноза. Применяется для определения степени выраженности варикозного расширения вен. При его отсутствии эндоскопическое исследование повторяют с интервалами в 3 года.

Степени варикозного расширения вен пищевода:

— I степень: варикозно-расширенные вены спадаются при нагнетании воздуха в пищевод;

— II степень: промежуточная между I и III степенью;

— III степень: варикозно-расширенные вены вызывают окклюзию пищеводного просвета.

3. Биопсия печени с гистологическим исследованием биоптата — считается «золотым стандартом» диагностики. Сложности диагностики связаны с недостаточным забором материала, неправильно выбранными местами забора биоптата.
Метод применяется для определения индекса фиброза и индекса гистологической активности по шкалам METAVIR, Ishak, Knodell. Биопсию печени можно проводить при приемлемых коагуляционных показателях (МНО менее 1,3 или протромбиновый индекс более 60%, количество тромбоцитов более 60х109/л). Для уменьшения риска возникновения осложнений, проведение процедуры осуществляется под контролем УЗИ.

4. Метод непрямой эластографии печени проводится с помощью аппарата FibroScan. Метод основан на ультразвуковом измерении скорости и распространении механических колебаний, искусственно создаваемых аппаратом, на ткань печени. Ультразвуковая эластография не пригодна для пациентов с ожирением поскольку сигнал проходит только через ткань толщиной от 25 до 65 мм. Анализ использования метода показал, что его ценность в выявлении именно цирроза выше, чем при других стадиях фиброза печени.

5. Определение скорости кровотока в портальной системе при помощи допплерографического исследования. Является косвенным методом измерения эластичности печени для оценки степени ее фиброза.

6. Тесты, оценивающие перфузию различных веществ через печень, используются для оценки функционального состояния печени. Среди них исследование этилирования лидокаина — MEGX-тест. Также применяются дыхательные тесты с 13С-галактозой и 13С-аминопирином, в метаболизме которых участвуют цитохром Р450 и галактокиназа, имеющие различную локализацию (микросомы и цитоплазма гепатоцита). Было выявлено, что функции ферментных печеночных систем нарушаются достаточно рано. Поэтому предполагается, что сочетанное использование дыхательных тестов дает информацию о наличии компенсированного цирроза печени.

7. Для оценки портальной гипертензии используется инвазивная катетерная методика определения HPVG (градиент печеночного венозного давления), которая по сути представляет собой разницу между давлением в воротной вене и внутрибрюшной части нижней полой вены.

Нормальное значение HVPG составляет от 1 до 5 мм рт. Более высокое давление определяет наличие портальной гипертензии, независимо от клинических признаков.
HVPG > или = 10 мм рт.ст. (называется клинически значимая портальная гипертензия) является предиктором развития осложнений цирроза печени, включая смерть.
HVPG выше 12 мм рт.ст. является порогом давления для варикозного разрыва.
Основные преимущества HVPG — его простота, воспроизводимость и безопасность.

8. Диагностическая ценность МРТ при циррозе печени невелика. Она помогает отличить цирротические узлы регенерации от гепатоцеллюлярной карциномы.

Дифференциальная диагностика:

1. Обструкция желчевыводящих путей.

2. Алкогольный гепатит.

3. Токсическое воздействие лекарственных средств и других веществ.

4. Вирусные гепатиты.

5. Аутоиммунный гепатит.

6. Первичный билиарный цирроз.

7. Первичный склерозирующий холангит.

8. Неалкогольная жировая болезнь печени.

9. Врожденная патология.

10. Наследственный гемохроматоз.

11. Болезнь Вильсона-Коновалова

12. Недостаточность альфа-1-антитрипсина.

13. Застой в печени при хронической сердечной недостаточности (ХСН).

14. Холестаз.

15. Обструктивные нарушения в системе печеночных вен (синдром Бадда-Киари), а также тромбоз вен селезенки, тромбоз воротной вены, нарушение проходимости нижней полой вены.

16. Констриктивный перикардит.

17. Шистосомоз.

18. Саркоидоз.

19. Узловая регенеративная гиперплазия.

20. Идиопатическая портальная гипертензия

Источник