Цирроз печени дифференциальный диагноз таблица
Цирроз – заболевание, при котором происходит постепенное замещение паренхиматозной ткани печени на соединительную. Орган перестает выполнять свои функции, что приводит к гибели пациента. Процесс развивается в течение длительного времени, на начальных этапах клиническая картина стерта. При дальнейшем развитии появляются симптомы, позволяющие заподозрить патологию. Но для уточненного диагноза необходима дифференциальная диагностика цирроза печени.
Классификация циррозов
Течение разных видов цирроза отличается, поэтому применяют несколько видов классификаций для постановки диагноза.
По форме протекания процессов классифицируют в зависимости от размеров образовавшихся узлов.
- Мелкоузловой цирроз, размеры до трех миллиметров в диаметре.
- Крупноузловой, свыше трех миллиметров.
- Неполная септальная (перегородочная) форма.
- Смешанная, с узлами различного диаметра.
Различают виды цирроза по причинам и условиям возникновения заболевания.
- Вирусный – спровоцирован вирусными гепатитами В и С.
- Алкогольный – вызван длительным приемом спиртсодержащих веществ.
- Лекарственный – возникший после длительного приема лекарственных средств, разрушающих печень.
- Вторичный билиарный цирроз – связанный с нарушениями функционирования внепеченочных желчных путей.
- Врожденный – вызванный наследственными заболеваниями.
- Застойный – спровоцирован нарушениями кровообращения.
- Болезнь Бадда-Киари – эндофлебит печеночных вен с тромбозом, аномалии развития вен.
- Обменно-алиментарный – связан с нарушениями обмена веществ.
- Цирроз неясной этиологии – к этой группе относятся первичный билиарный, связанный с патологией иммунорегуляции, криптогенный, предположительно спровоцированный фактором питания, и детский индийский, возможно вызванный высоким содержанием меди в питьевой воде.
Третий вид классификации применяется для оценки степени тяжести. В нем рассматривается функционирование печеночных клеток у больного. Известна под названием Чайлд-Пью.
По этой таблице определяют три группы, в зависимости от набранных баллов. А – пять или шесть баллов, В – до девяти, С – свыше десяти.
Роль дифдиагностики в постановке диагноза
Дифференциальная диагностика – комплекс мероприятий, назначаемый лечащим врачом, для уточнения диагноза. Применяется для разграничения болезней, имеющих сходные симптомы. Дифференциальный диагноз цирроза печени устанавливается после следующих исследований:
- сбор анамнеза;
- осмотр больного;
- клинический анализы крови, мочи, кала;
- биохимические анализы крови;
- коагулограмма – исследование работы факторов свертываемости крови;
- анализы на ферменты;
- обследование на маркеры гепатитов;
- ультразвуковое обследование;
- компьютерная томограмма или МРТ;
- биопсия с гистологическим исследованием тканей;
- исследование с помощью радиоизотопов;
- лапароскопическое обследование.
Дифференциальная диагностика цирроза печени
Дифференциальная диагностика применяется в случаях, когда требуется исключить заболевания со сходной клиникой.
С какими заболеваниями необходимо проводить дифдиагностику?
Первичный рак и цирроз-рак. При сходных симптомах, отличается стремительным развитием. В анализах крови – лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемия. Пациент быстро теряет вес, жалуется на боли. Асцит развивается быстро и не поддается лечению мочегонными. Дифференциальная диагностика помогает определить данный вид патологии во время лапароскопии, результатов МРТ, при обнаружении α-фетопротеина.
Альвеолярный эхинококкоз. В заблуждение вводит увеличенная селезенка и функциональные пробы. Дифференциальная диагностика – ультразвук, МРТ, антитела в реакции латекс-агглютинации.
Констриктивный перикардит. Симптомы асцита и увеличения печени, как и при циррозе. Для дифференциации выполняют эхографию сердца. Точные данные получают при рентгенокимографии.
Миелофиброз. На ранних этапах выражено увеличение селезенки. При дифференциальной диагностике помогает трепанобиопсия – пункция костного мозга.
Амилоидоз, гемохроматоз. Дифференциальная диагностика основывается на результатах биопсии. Болезнь Вильсона-Коновалова различается благодаря низкому сывороточному церулоплазмину.
Сравнительная таблица патологий
| Заболевания | Признаки |
| Гепатит | Повышение температуры, желтизна кожных покровов оттенка охры. Головная боль, ломота в суставах и мышцах. Слабость, тошнота, рвота. Темная моча, кожный зуд. Болевой синдром. Повышение билирубина, АЛТ, АСТ. |
| Холангит | Лихорадка с ознобом. Тошнота, рвота. Слабость. Кожный зуд, желтуха. Утолщение ногтевых фаланг. Точечная чувствительность в районе желчного пузыря. Повышение билирубина, АЛТ, АСТ, амилазы. Нейтрофилия, лимфоцитоз. |
| Застойная печень | Расширение границ органа. Болевой синдром. Слабость, потеря веса. Тревожность, ухудшение внимания. Отеки нижних конечностей. Желтизна кожных покровов. Одышка и сопровождающий ее кашель. Воспаление лимфоузлов. Повышение билирубина, АЛТ, АСТ. |
| Рак печени | Стремительное развитие. Слабость, потеря веса, изменение стула, диспепсические явления, боли в правом подреберье. Желтуха, сухость кожи и слизистых, зуд. Температура субфебрильная. |
| Некроз печени | Диспепсия, болевой синдром, желтизна кожи и слизистых, лихорадка. Эритема,”сосудистые звездочки”, тремор рук. Кал светлый, моча темная. Болевой синдром. Высокий билирубин, АЛТ, АСТ. Снижение альбумина и белка. Моноцитопения, эозинопения. |
| Цирроз | Диспепсия. Желтушность кожи и склер. Снижение веса, увеличение живота. Боли. Эритема, “сосудистые звездочки”, изменение формы пальцев и ногтей. Асцит, энцефалопатия. Повышен билирубин. Снижен белок в крови. Нейтрофилия. |
Симптомы всех патологий схожи, различия кроются в мелочах. Только благодаря дифференциальной диагностике возможно установление точного диагноза.
Прогноз при циррозе
Предполагаемые прогнозы можно делать на основании оценки по Чайлд-Пью. У пациентов, получивших класс А ожидаемый срок жизни около двадцати лет, смертность после операций 10%. У класса В срок ниже, летальность после операций достигает 30%. Самый тяжелый – класс С, после операций выживают 18%, без хирургического вмешательства живут не более трех лет.
Благодаря дифференциальной диагностике появляется шанс выявить цирроз на ранних сроках развития. В таких случаях пациент получает возможность продлить себе жизнь на длительный срок, при условии соблюдений рекомендаций врача.
Источник
Цирроз печени- хроническое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся перестройкой структуры печеночной ткани и сосудистого русла, уменьшением количества функционирующих печеночных клеток (гепатоцитов), разрастанием соединительной ткани, появлением узлов регенерации и развитием в последующем печеночной недостаточности и портальной гипертензии.
Причины развития цирроза печени
В 100% случаев формированию цирроза предшествует гепатит, который может годами и даже десятилетиями протекать бессимптомно. Длительно протекающий гепатит приводит к формированию фиброза (замещению клеток печени соединительной тканью). В определенный момент разрушения становятся необратимыми, и орган перестаёт работать.
Так же среди причин развития цирроза печени лидирует злоупотребление алкоголем (от 35,5% до 40,9% пациентов). На втором месте располагается вирусный гепатит С.
Признаки цирроза печени
Проявления цирроза печени бывают явные и неявные, что осложняет своевременную диагностику. Врачи сталкиваются с бессимптомным течением, когда обнаруживают цирроз печени в ходе планового обследования. Специфическими признаками являются:
- пожелтение кожи и белков глаз;
- снижение или потеря аппетита;
- кожный зуд и кровоподтеки.
Нередки внепеченочные проявления цирроза печени:
- повышение давление в воротной вене, возникающее из-за нарушения кровотока;
- вздувшиеся вены на груди и животе.
Общими признаками цирроза печени являются слабость, беспричинная усталость, чувство тяжести, болезненность в верхней части живота, нарушение процессов пищеварения, метеоризм, быстрая потеря веса.
Как диагностировать цирроз печени
Предварительная диагностика цирроза в домашних условиях
Чтобы человек обратился за помощью к специалисту, у него должны быть основания, т. е. жалобы на проявление тех или иных неприятных признаков. В домашних условиях предположить наличие подобного заболевания можно самостоятельно, основываясь на проявлении такой симптоматики, как:
- желтуха – приобретает жёлтый оттенок не только кожный покров, но ещё слизистые ротовой полости и глаз;
- изменение оттенка урины и каловых масс, что развивается на фоне предыдущего признака;
- увеличение размеров передней стенки брюшной полости – говорит о том, что подобное расстройство стало предрасполагающим фактором к скоплению жидкости в брюшине;
- утрата аппетита, отчего происходит снижение массы тела;
- сильная слабость – большое количество пациентов отмечает снижение сил до такой степени, что человек не может выполнять даже элементарные действия;
- потеря кожей влаги и эластичности;
- ощущение тяжести в желудке и быстрого насыщения от пищи – объясняется тем, что увеличенная в размерах печень сдавливает желудок;
Заметив такие признаки в своем организме, желательно не медлить и обратиться за диагностикой в больницу к врачу.
Врачебная диагностика
После поступления пациента в больницу его сразу же отправляют на обследование к гастроэнтерологу. Первое, что должен сделать специалист – это ознакомиться с историей болезни и анамнезом жизни человека. Это даст возможность определить некоторые причины возникновения подобного расстройства, например, многолетний алкоголизм или наличие гепатита.
Затем врач должен обязательно опросить пациента. Это поможет выявить наличие, начальное время появления и интенсивность выражения клинической картины. Выслушав жалобы, специалист проводит тщательный осмотр, для обнаружения внешних признаков недуга.
Для предварительного утверждения цирроза есть несколько способов. Ими могут послужить определённые зоны на животе, которые в ответ на пальпацию дают повышенную восприимчивость, болевые точки в области правого подреберья, а также различные способы надавливания и изучения реакции пациента.
После первичного осмотра врач-гепатолог назначает некоторые из следующих исследований:
- анализ крови;
- дифференциальную диагностику цирроза печени;
- сцинтиграфия (радионуклидная диагностика);
- Эластометрия + УЗИ печени;
- Биопсия печени и гистологическое исследование материала.
Где будет уже видна полная картина заболевания и какова стадия цирроза печени.
Дифференциальная диагностика цирроза печени
Для того чтобы узнать общее положение дел при циррозе или непосредственно выявить его, необходимыми являются следующие исследования:
- гемограмма;
- иммунограмма;
- протеинограмма;
- коагулограмма;
- биопсия печени.
Функциональная работоспособность печени может быть изменена, и проследить за этим помогут маркеры таких синдромов, как: холеостаз, цитолиз, синдром синентической неполноценности и развитие синдрома опухолевого роста.
При аутоиммунном циррозе печени проводится анализ, позволяющий определить определенные аутоантитела, их сочетания дают ясно понять, с чем в данный момент приходится работать врачу и составить самый верный план борьбы с заболеванием.
Эта диагностика представляет собой метод исключения, при котором лечащий врач не пытается, опираясь на анализы пациента поставить наиболее подходящий диагноз. А, исходя из результатов, исключает те формы цирроза, которые не подходят.
Данную проблему также дифференцируют от остальных заболеваний печени, которые могут привести печень к тому же состоянию.
Эти исследования являются основными при данной проблеме, без их помощи верный диагноз поставить крайне тяжело. Также есть ряд других способов собрать более подробную информацию о недуге в организме человека. Также дифференциальная диагностика проводится при эхинококкозе.
При нем наблюдается постепенное увеличение печенки, она становится более плотной и бугристой. Это можно проследить через биопсию.
Сцинтиграфия (радионуклидная диагностика)
Такой метод исследования проводится при помощи введения в организм пациента необходимого количества радиофармацевтического вещества. После чего специалисты четко отслеживают функцию печени относительно фиксации и удерживания радиоактивного элемента.
При циррозе печени эта способность органа практически сводится к нулю. А радиофармацевтическое вещество активно оседает в костях малого таза и позвоночника.
Эластометрия + УЗИ
Эластометрия (эластография, фибросканирование) заменяет биопсию и является современным не травмирующим и наиболее точным методом обследования.
Проводится на ультразвуковом аппарате ФиброСкан, который позволяет измерить плотность печеночной ткани (твердость, эластичность). Процедура занимает около 15 минут, для пациента напоминает УЗИ-диагностику и не имеет никаких ограничений. Результат измерений представлен в виде степени фиброза по шкале МЕТАВИР от 0 до 4, где 4 – это цирроз.
УЗИ органов брюшной полости позволяет оценить не только размеры печени, которые увеличиваются при наличии воспалительного процесса, но и структуру печеночной ткани, внутреннее кровообращение (скорость и давление в портальной вене, ширину просвета сосудов, размеры селезенки).
Это прямые показатели состояния печени – благодаря которым можно сказать, видно ли приближение цирроза печени на УЗИ.
Современная медицина с использованием более качественного и современного оборудования способна с помощью УЗИ выявит и покажет появление цирроза печени на ранней стадии . Поэтому УЗИ становится одной из важнейших процедур для выявления цирроза. Одновременно с ультразвуковой диагностикой проводят и такие обследования, как:
При проведении УЗИ печени пациенту следует сделать глубокий вдох и задержать дыхание. Это позволит органу слегка опуститься в брюшине и облегчить диагностику. Специалист устанавливает датчик прибора левее пупочной области и постепенно передвигает его к центру.
Для окончательного подтверждения диагноза больному проводят дополнительную лапароскопическую диагностику. Эта процедура относится к хирургическим вмешательствам. При проводимом исследовании специалист изучает поверхность печеночного органа и подтверждает либо опровергает наличие болезни.
Биопсия печени и гистологическое исследование материала
Для подтверждения результатов УЗИ и радиографии врач назначит лапароскопическую диагностику, которая позволит провести биопсию печени и гистологическое исследование пораженного материала для подтверждения или опровержения диагноза.
Лапароскопия производится под общим наркозом при помощи специального прибора — лапароскопа. Принцип процедуры заключается в формировании небольшого разреза в брюшной полости в области пупка и последующего введения в полость необходимых хирургических инструментов для взятия на гистологическое исследование тканей печени.
После лапароскопии остается один маленький еле заметный шрам размером 2 мм.
Забранные ткани печени отправляются на гистологию (анализ на злокачественные образования), результат которой определит наличие в органе очагов доброкачественных или злокачественных образований.
Лечение
Лечение цирроза печени включает в себя:
- устранение причин, обусловивших появление цирроза печени — лечение гепатитов, отказ от приема токсичных лекарственных средств, алкоголя; возможен плазмаферез — метод очищения плазмы от шлаков и антител;
- следование режиму дня — снижение физических нагрузок, прогулки на свежем воздухе и гимнастика; при активном течении — придерживаться постельного режима;
- соблюдение диеты — составление рациона с учетом осложнений цирроза печени (стандартно назначают стол № 5); например, при энцефалопатии необходимо снизить количество белка в рационе до минимума, при асците запрещается употреблять в пищу соленое;
- медикаментозная терапия — подбор лекарственных средств осуществляется в соответствии со стадией цирроза, состоянием печени и всего организма. Если у пациента анемия, назначают препараты железа; асцит и отеки — мочегонные средства. Широко используются гепатопротекторы (защитные, восстанавливающие медикаменты). Чтобы работала пищеварительная система, больным прописывают полиферментные средства.
Но стоит напомнить, что всё-таки врач подбирает каждому пациенту лечение индивидуально. С врачом вы сможете обсудить все симптомы заболевания, определиться с датой вмешательства.
Рекомендации общего характера при циррозе печени: не поднимать тяжести и не допускать усталости, заботиться о частоте стула (1-2 раза в день); измерять вес тела, объем живота (по линии пупка) каждый день, так как увеличение параметров говорит о задержке жидкости, проводить контроль работы нервной системы с помощью теста: записывать короткую фразу в тетрадь и показывать родственникам.
Если почерк изменился, нужно сообщить об этом лечащему врачу. А так же исключить из рациона: минеральные воды с натрием, алкоголь, соль, продукты с пекарным порошком (выпечку и хлеб), ветчину, солонину, консервы, паштеты, колбасы, соусы, сыры, мороженое.
Прогноз и профилактика
Больные циррозом печени ограниченно трудоспособны (инвалидность III группы), а при декомпенсированном циррозе печени, активных формах заболевания и при присоединении осложнений – нетрудоспособны (инвалидность II и I группы).
Прогноз цирроза печени зависит от функционального состояния печени, осложнений и причины заболевания. При декомпенсированном циррозе через 3 года остается в живых 11-41% больных. Продолжительность жизни больных с асцитом редко превышает 2-3 года.
Летальность при первом массивном кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка составляет 25-50%, после второго – 70%, при печёночной коме – 80% и более.
За последние 10-15 лет отмечается улучшение прогноза благодаря совершенствованию методов лечения цирроза печени. Хотя цирроз считается необратимым процессом, полученные в настоящее время результаты изучения обменных процессов в коллагеновых волокнах позволяют предположить возможность регрессии септ.
Известны случаи обратного развития цирроза печени при гемохроматозе под влиянием адекватной терапии.
Профилактика цирроза печени заключается в предупреждении и своевременном лечении заболеваний, приводящих к циррозу (в первую очередь алкоголизма и вирусного гепатита В), в устранении других этиологических факторов цирроза печени.
Автор статьи врач-инфекционист, гепатолог
© 2019 – 2020. Все права защищены.
Источник
Ввиду того, что цирроз печени развивается постепенно, является в большинстве случаев следствием хронического гепатита, представляет определенную сложность разграничение его, особенно у пациентов с активными проявлениями его, от хронического гепатита. Разграничительными признаками цирроза от гепатита является наличие симптомов портальной гипертензии.
Необходимо дифференцировать цирроз печени от так называемых не цирротических форм фиброза печени, в частности от сердечного фиброза (цирроза) (по МКБ-10:К76.1).
При правожелудочковой сердечной недостаточности наблюдается ретроградное повышение венозного давления через нижнюю полую вену в печеночных венах с переполнением и расширением их, что приводит к хроническому повреждению с некрозом гепатоцитов в центре долек. В результате этого развивается чередование красных (застойные) и бледных (фибротические) участков, в связи с чем такую печень патологоанатомы называют мускатной. Необходимо учесть, что кардиогенный цирроз развивается, как правило, при хронически текущих патологических процессах с поражением сердца, при которых проводится длительное время лекарственная терапия. Вклад последней в развитие цирроза несомненен. Асцит и периферические отеки, первоначально связанные с сердечной недостаточностью, при развитии цирроза, как правило, усугубляются. Клиническая симптоматика тождественна мелкоузловому (портальному) циррозу.
Дифференциальным признаком при сердечном циррозе является наличие при этом виде поражения печени более выраженного и более постоянно наблюдаемого дискомфорта в области правого подреберья с ощущением тяжести. При физическом обследовании обнаруживается равномерно увеличенная, как правило, до больших размеров, плотная, с гладкой поверхностью печень. У больных реже выявляются или вовсе не обнаруживаются «печеночные знаки» (печеночные ладони, сосудистые звездочки). Характерным для сердечного цирроза является наличие признаков поражения сердца, а также обнаружение по данным на протяжении 10 и более лет таких заболеваний, как приобретенные ревматические пороки, врожденные пороки сердца, легочное сердце. При биохимических исследованиях крови у больных сердечным циррозом содержание альбумина, протромбина, АсАТ и др., как правило, не отличаются от нормы.
Констриктивный перикардит, в том числе хронический экссудативный (сдавливающий), ведет к ограничению диастолического наполнения сердца с уменьшением сердечного выброса и к венозному застою печени. Наблюдается переполнение вен печени с увеличением ее размеров и развитием портальной гипертензии. Эти проявления предшествуют сердечной декомпенсации, что в клинической практике более чем у 60% больных традиционно расценивается как «несомненный» признак цирроза. У больных наряду с быстро нарастающим асцитом вскоре появляется гидроторакс, отек нижних конечностей. Характерными признаками, помимо ускоренного темпа развития клиники, является одышка с учащенным дыханием, цианоз с одутловатостью лица, наличие венозных коллатералей с умеренно расширенными поверхностными подкожными венами, но не на брюшной стенке, а в нижнем отделе передней грудной стенки. В терминальной стадии констриктивного перикардита формируется сердечный цирроз печени с упорным асцитом и спленомегалией.
Для распознавания этого вида поражения печени имеет значение изучение анамнеза с выявлением ранее перенесенного туберкулеза легких, травм и ранений в области сердца, гнойного перикардита. При физическом обследовании отмечается уменьшение размеров относительной тупости сердца, нередко отрицательной верхушечный толчок, глухие тоны, малый, иногда парадоксальный пульс, обнаруживаются расширенные набухшие шейные вены. На рентгенограмме грудной клетки выявляется обызвествление перикарда, признаки туберкулезного поражения легких. На ЭКГ отмечается уменьшение вольтажа зубцов. Эхокардиография позволяет достоверно выявить характерные признаки поражения перикарда, наличие жидкости в его полости. Диагностика констриктивного перикардита важна, так как при современных хирургических методах лечения возможно достичь выздоровление больных.
Сходную клиническую картину с циррозом печени имеет эхинококкоз печени. Наряду с увеличенной печенью, обнаруживается и увеличенная селезенка. Однако при эхинококкозе печень отличается необычно деревянистой плотностью. При ультразвуковом исследовании обнаруживается неоднородность плотности ткани. Реакция латекс-агглютинации позволяет выявить наличие специфических антител. Более достоверно подтверждается диагноз при лапороскопии.
Цирроз печени необходимо дифференцировать с опухолевыми заболеваниямипечени, в частности с первичным раком и циррозом-раком. Для первичного рака печени характерно более острое развитие болезни, ускоренно прогрессирующее течение, истощение, лихорадка, боли в подреберье, анемия, лейкоцитоз, резко повышенная СОЭ, увеличенные размеры печени, нередко пальпаторно можно обнаружить опухолевое образование.
Более затруднительна диагностика цирроза-рака, так как опухолевое поражение печени развивается на фоне имеющейся картины цирроза, что чаще отмечается после вирусного гепатита С. О развитии рака на фоне цирроза можно предположить при возникновении резкого ухудшения клинического течения цирроза, появления значительных отклонений от нормы лабораторных показателей крови (СОЭ, лейкоцитоза). В ряде случаев возможно выявление паранеопластических проявлений. Наиболее частым из них является мигрирующий тромбофлебит с рецидивирующим течением. Более достоверным диагностическим тестом у больных циррозом-раком является обнаружение в сыворотке крови маркеров опухолевого поражения печени — эмбриональных сывороточных глобулинов (альфа-фетопротеина). Достоверное подтверждение диагноза достигается при лапороскопии с последующей биопсией.
Источник
