Цирроз печени hcv этиологии класс а
Перед лечащим врачом зачастую встает вопрос о тяжести течения цирроза и обоснованности проведения трансплантации. Для решения этой проблемы используются специальные системы – Child-Pugh (Чайлд Пью), SAPS, APACH II.
В основе классификации тяжести цирроза печени по Чайлд Пью лежит оценка взаимосвязи между лабораторными показателями крови, выраженности портальной гипертензии и выживаемости пациентов, выраженная в баллах.
Вы знаете как определять стадию цирроза печени?
ДаНет, расскажите
Что такое цирроз печени?
Цирроз печени – заболевание с хроническим типом течения, характеризующееся образованием узлов регенерации в сочетании с избыточностью соединительной ткани. Подобная структурная перестройка нормальных гепатоцитов приводит к функциональным нарушениям в виде портальной и билиарной гипертензии, желтухи, асцита.
Среди факторов риска на первом месте располагается гепатит и длительная алкогольная интоксикация. Продукты распада напрямую разрушают гепатоциты, запускают цепную реакцию, включающую нарушение кровоснабжение с последующей трансформацией печеночных долек.
Опасность заболевания выражается в тяжелых сопутствующих нарушениях, затрагивающих все системы и органы. Цирроз печени на стадии декомпенсации обладает высокой вероятностью летального исхода.
Самые распространенные причины смерти – спонтанное кровотечение, перитонит в сочетании с лихорадкой, некупируемой антибиотиками и жаропонежающими.
Классификации циррозов печени
Сегодня наибольшей популярностью пользуется обобщенная классификация, которая включает причины развития, характер и степень, морфологические особенности и осложнения. Диагноз, составленный с ее помощью, максимально полно описывает патологический процесс. Это необходимо для клинициста при составлении схемы лечения.
| На основании факторов риска (этиология) |
|
| Характер течения заболевания |
|
| Стадийность процесса |
|
| Морфологическая картина |
|
| Сопутствующие органические нарушения |
|
В отдельную группу выносят цирроз по неуточненным причинам. Частота выявления заболевания неясной этиологии по данным Всемирной организации здравоохранения составляет до 35%.
Классификация цирроза печени по Child Pugh
В 1964 году ученые Чайлд и Тюркотт разработали бальную шкалу, позволяющую оценивать степень тяжести цирроза. Позже она была усовершенствована командой под руководством Пью.
В основу метода Чайлд Пью было положено определение групп, которые соответствовали стадиям заболевания:
- цирроз печени класса А приравнивается к фазе компенсации;
- класс В – периоду субкомпенсации;
- класс С – декомпенсации.
Для определения текущего класса по Чайлд Пью была сформулирована таблица. Начисление балов осуществляется с учетом расположения полученных показателей относительно нормы. Затем все баллы складывают и сравнивают с диапазоном для каждой группы.
Если полученная сумма составляет от 5 до 6 баллов, то степень тяжести соответствует классу А. Суммарное значение от 7 до 9 говорит о классе В. Класс С выставляется, если окончательное количество балов варьирует от 10 до 15.
Классификация цирроза печени по Чайлд-Пью
Параметры необходимые для оценки тяжести цирроза по Чайлд Пью
Для расчета степени тяжести в соответствии с шкалой по Чайлд Пью требуются показатели биохимического анализа крови, свертывающей системы, результаты инструментального исследования брюшной полости, а также данные неврологического осмотра.
- Билирубин.
Желчный пигмент, повышение уровня которого свидетельствует об избыточном гемолизе (разрушении эритроцитов) либо о нарушениях проходимости внутрипеченочных желчных протоков. - Альбумин.
Выполняет функции переноса благодаря большой поверхностной площади, связывает молекулы билирубина. Пониженная концентрация (гипоальбуминемия) возникает при недостаточности питания, энтеропатиях, нефротическом синдроме. Противоположное состояние в виде гиперальбуминемии – критерий обезвоживания. - Протромбиновое время, международное нормализованное отношение (МНО).
Отражают процесс свертывания крови. Удлинение возникает при дефиците витамина К. - Асцит.
Гипертензия в венозном русле приводит к скоплению свободной жидкости в брюшной полости – в ложе печени, селезенки, между петлями кишечника. Стадии асцита влияют на результат бальной системы:
- стадия 1 – незначительное, минимальное, следовое количество жидкостного компонента;
- стадия 2 – умеренное, позволяющее достоверно измерить объем;
- стадия 3 – резко выраженное, соответствующее напряженной форме асцита.
- Печеночная энцефалопатия.
Выражается неврологическими расстройствами различной степени тяжести:
- стадия 1 – бессонница, рассеянность, депрессивное состояние с приступами тревоги и раздражительности;
- стадия 2 – начальные когнитивные нарушения в виде сложности запоминания информации, дезориентация в пространстве, лабильность психоэмоционального фона;
- стадия 3 – сонливость в дневное время, провалы в памяти, раздражительность, болезненные параноидальные идеи, нарастание интеллектуальной дисфункции;
- стадия 4 – кома, переходящая в летальный исход.
Таблица для расчета баллов
В разных источниках отмечается незначительное различие по параметрам свертывающей системы, в остальном – без изменений.
| Показатель | Баллы | ||
| 1 | 2 | 3 | |
| Билирубин | <34 мкмоль/л | 34–50 мкмоль/л | >50 мкмоль/л |
| Альбумин | >3,5 г | 2,8–3,5 г | <2,8 г |
| Протромбиновое время (секунды) | < 4 | >4-6 | > 6 |
| МНО (международное нормализованное отношение) | < 1,7 | >1,7-2,3 | >2,3 |
| Асцит | Не выявлен | Легкая, средняя степень выраженности (1-2 ст) | Тяжелая напряженная форма (3 ст) |
| Печеночная энцефалопатия | Не выявлена | I–II ст | III–IV ст |
Каждому показателю присваиваются баллы, они в последующем складываются. Полученную сумму необходимо сравнить с нормативными значениями.
Прогноз
На основании полученных данных определяется взаимосвязь между группой и предполагаемой продолжительностью жизни.
| Класс | Суммарное количество баллов | Продолжительность жизни | Вероятность постоперационной летальности |
| A | 5–6 | 15–20 лет | 10% |
| B | 7–9 | 3–10 лет | 30% |
| C | 10–15 | 1–3 года | 82% |
Максимально благоприятный прогноз отмечается в группе А по Чайлд Пью, необходимость трансплантации минимальная.
Противоположные результаты определяются в группе С, которая соответствует декомпенсированному циррозу. Продолжительность жизни составляет не более 3 лет, потребность в проведении операции значительно выраженная.
Лечение цирроза в зависимости от класса по Child Pugh
Схема лечения, прогноз на выздоровление, продолжительность жизни напрямую зависит от группы, определенной при помощи классификации Чайлд Пью.
Класс А (компенсированный цирроз) по Чайлд Пью требует следующий подход:
- прием медикаментов, устраняющих основную причину, приведшую к заболеванию;
- исключение вредных привычек;
- корректировка стиля питания;
- дополнение препаратами-ферментами (панкреатин, креон), которые купируют диспепсические проявления в виде тошноты и боли в подреберье.
Для класса В (субкомпенсированная форма) по Чайлд Пью необходима расширенная схема поддерживающего лечения, включающая:
- диуретики (фуросемид в суточной дозировке до 80 мг, спиронолактон – 100 мг в день) с целью предотвращения портальной гипертензии, а также для уменьшения выраженности асцита;
- пребиотики для восстановления микрофлоры кишечника.
Обязательный компонент терапии – диета, основанная на минимальном потреблении соли и белка. В результате сокращается нагрузка на печень, устраняется фактор принудительной внутриорганной фиксации жидкости.
Класс С по Чайлд Пью характеризует финальную декомпенсированную стадию цирроза, при которой вероятность смерти резко возрастает.
Для предупреждения рекомендована интенсивная терапия:
- парацентез с эвакуацией свободной жидкости из брюшной полости, уменьшения нагрузки на внутренние органы;
- внутривенное введение альбумина для компенсации объема крови, концентрации белка.
Если проводимое лечение не оказывает должного эффекта, то сохранить жизнь можно исключительно с помощью трансплантации. Операция проводится при отсутствии объективных противопоказаний, риска отторжения.
При помощи ограниченного количества лабораторных и инструментальных исследований с учетом введенной классификации тяжести циррозов печени по Чайлд Пью ранее обнаружение признаков заболевания становится доступнее. Соответственно лечение назначается уже в стадии компенсации, когда вероятность тяжелых осложнений минимальна.
( 1 оценка, среднее 5 из 5 )
Источник
Во всем мире наблюдается увеличение числа заболевших различными патологиями печени. Такие негативно сказываются на состоянии органа, нарушают его нормальное строение и функции. Это приводит к увеличению числа хронических заболеваний, одним из которых является цирроз.
Для оценки степени тяжести этой болезни существует специальная классификация по Чайлд-Пью, разработанная Чарльзом Чайлдом и Джереми Тюркоттом в 1964 году. Именно о ней и пойдет речь в данной статье.
Что такое цирроз печени
Цирроз печени представляет собой заболевание, при котором происходит структурное изменение органа с перерождением здоровых тканей в рубцовые. Также наблюдается деформация формы печени и ее неспособность выполнять свои функции.
Цирроз является одним из самых опасных заболеваний печени, которое часто приводит к смерти больного.
Медицинская наука выделяет множество причин возникновения цирроза. Среди них регулярное продолжительное употребление спиртного, вирусные хронические гепатиты, аутоиммунные болезни, холангит, обструкция внепеченочных протоков и т.д.
Своевременное обнаружение цирроза, а также правильное лечение не только спасут жизнь пациенту, но и позволят ему вести полноценный образ жизни в дальнейшем.
Классификация цирроза печени по Чайлд-Пью является одним из методов, который позволяет оценить стадию данной болезни и подобрать необходимое лечение.
Что представляет собой классификация по Чайлд-Пью
Данная классификация используется медиками для определения степени тяжести заболевания. Такая система оценки является ориентировочной, поскольку невозможно учесть некоторые особенности состояния больного.
Классификация позволяет спрогнозировать выживаемость пациентов с этим заболеванием, необходимость проведения трансплантации и вероятность неблагоприятного исхода после хирургического вмешательства.
Параметры для оценки цирроза по Чайлд-Пью
Тяжесть состояния пациента оценивается на основании баллов, выставленных с учетом определенных параметров. Всего оценивается 5 таких параметров, каждому из которых может быть присвоен от 1 до 3 баллов.
- Уровень общего билирубина
Билирубин – это желчный пигмент, образующийся при распаде гемоглобина в печени и селезенке. Клетки печени захватывают его из крови, затем происходят процессы переработки вещества для свободного выхода из организма.
При заболеваниях печени нарушается функция печеночных клеток, увеличивается проницаемость их стенок, и билирубин выходит в кровь. Его содержание в крови повышается, он проникает в соседние ткани, вызывая окрашивание кожи и склер. Нормальное лабораторное значение общего билирубина у взрослых составляет до 21 мкмоль/л.
Для определения тяжести цирроза по этому параметру в 1 балл оценивается значение менее 34 мкмоль/л, 2 балла – 34-50 мкмоль/л, 3 балла – билирубина более 50.
- Уровень альбумина
Альбумин – белок, который содержится в сыворотке крови и составляет половину всех белков в организме. Он образуется в печени, поэтому при циррозе его содержание снижается, т.к. пораженные клетки органа не способны производить достаточное количество белка. Нормальное содержащие альбумина в сыворотке крови – 35-50 г/л.
Уровень альбумина оценивается следующим образом: 1 балл – более 35 г/л, 2 балла – 35-28 г/л, 3 балла – менее 28 г/л.
- Печеночная энцефалопатия
Это состояние является частым следствием печеночной недостаточности из-за токсического поражения центральной нервной системы. Проявляется нервно-психическими нарушениями, изменениями функции головного мозга, имеющими обратимый характер.
По критериям оценки цирроза печени по Чайлд-Пью учитывается степень энцефалопатии:
- 1 степень. Характеризуется слабовыраженными нарушениями в виде изменения ритма сна, смены настроения и поведения, снижения концентрации внимания. Затем возникает нарушение координации (атаксия), выраженная мышечная слабость, упадок сил, сниженная двигательная активность (адинамия).
- 2 степень. Происходит прогрессирование симптомов, появляется сонливость. Поведение человека становится неадекватным, он дезориентирован в пространстве и времени. Речь становится медленной, монотонной. Часто на этой стадии встречаются головокружения и обмороки.
- 3 степень. Сонливость усиливается, пациент с трудом пробуждается. Характерны эпизоды возбуждения в виде двигательного беспокойства, повторяющихся криков. Речь становится бессвязной, контакт с больным сильно затруднен, при этом сохранена реакция на болевые раздражители. Появляется характерный «печеночный» запах изо рта.
- 4 степень. На этом этапе развивается кома. Сначала отмечается сохранение спонтанных движений и реакции на боль, но в последующем они исчезают. Появляются патологические рефлексы. Нет зрачковых реакций. Резко выражен «печеночный» запах изо рта.
1 и 2 стадии энцефалопатии оценивают в 2 балла, 3 и 4 стадии соответствуют 3 баллам.
- Асцит
Асцит – это скопление свободной жидкости в брюшной полости. В зависимости от ответа на медикаментозное лечение выделяют мягкий, легко поддающийся лечению (2 балла по классификации цирроза печени), и напряженный, который невозможно устранить с помощью консервативной терапии или предотвратить его ранний рецидив (3 балла).
- Протромбиновое время (секунды), протромбиновый индекс (%)
Протромбин – белок, вырабатываемый печенью, необходимый для свертывания крови. Протромбиновый индекс – число, отражающее отношение нормального протромбинового времени к протромбиновому времени пациента. При циррозе печени протромбиновое время увеличивается в зависимости от тяжести процесса.
1 балл по шкале Чайлд-Пью – ПТВ 1-4 сек или ПТИ более 60%, 2 балла – 4-6 сек (40-60%), 3 балла – более 6 сек (менее 40%).
Классы цирроза печени по Чайлд-Пью
После оценки каждого параметра высчитывается суммарное количество баллов. На его основании выделяют следующие классы цирроза печени.
- Класс А (начальный цирроз). Диагностируется на основании 5-6 баллов по перечисленным параметрам. Симптомы заболевания на данном этапе не выражены, хотя изменения в печени уже имеются. Продолжительность жизни составляет около 15-20 лет.
- Класс В, или субкомпенсированная форма цирроза. Появляются характерные жалобы, изменения лабораторных показателей. Соответствует 7-9 баллам. Отнесение болезни к данному классу является показанием для трансплантации печени. Вероятность летального исхода после оперативного вмешательства составляет 30%.
- Класс С (декомпенсированный цирроз). На этом этапе развиваются печеночная недостаточность, невозможность печени выполнять свои функции, осложнения в виде асцита, энцефалопатии, кровотечений. Сумма баллов – 10-15. Продолжительность жизни составляет около 1-3 лет, неблагоприятный исход после хирургического лечения может наступить в 82% случаев.
На основании критериев классификации по Чайлд-Пью можно определить вид лечения, необходимый пациенту с определенным классом цирроза.
Автор статьи врач-инфекционист, гепатолог
© 2019. Все права защищены.
Источник
Цирроз печени
| Страница 1 2 3 4 5 | всего страниц: 5 |
Цирроз печени соответствует следующей стадии морфогенеза хронического гепатитa. Основным отличием цирроза печени
от хронического гепатита
является развитие диффузного воспалительного процесса с высокой фибропластической активностью и фиброзироваиием печени. Распространенный фиброз
приводит к перестройке нормальной архитектоники печеночных долек с образованием множественных псевдодолек и внутрипеченочных сосудистых анастомозов.
Происходит узелковая трансформация паренхимы печени с последующим развитием печеночной недостаточности.
В основе классификации циррозов печени, как и хронических гепатитов, лежат преимущественно морфологические критерии. Выделяют цирроз печени
мелкоузловой (микронодулярной) с размерами узлов до 1-3 мм (менее 10 мм) и крупноузловой (макронодулярный), при котором диаметр узлов может
достигать 5 см. Эти два морфологических варианта цирроза могут рассматриваться и как последовательные стадии с трансформацией микронодулярного
в макронодулярный. Возможно сочетание двух типов узлов, что соответствует развитию смешанного микромакронодулярного цирроза печени.
Цирроз печени может развиться в результате самых разных хронических заболевании и патологических состояний (рис. 8.6).
Основными причинами формирования цирроза печени являются сывороточные гепатиты В, С, D и алкогольные поражения печени. Особенно неблагоприятно
сочетанное воздействие этих двух факторов. У отдельных больных причина развития цирроза печени остается неустановленной. Однако, благодаря
индикации специфических маркеров вирусов гепатитов, доля криптогенного цирроза заметно снизилась.
Клинические проявления цирроза печени варьируют в широких пределах в зависимости от стадии заболевания, активности процесса, наличия
осложнений. Постановка этиологического диагноза, необходимого для дифференцированной программы терапии, требует учета всей совокупности
клинико-эпидемиологических данных и результатов лабораторных исследований.
HBV-цирроз печени
По своей морфологической характеристике является крупноузловым. Чаще выявляется у мужчин — соотношение мужчин и женщин составляет 3:1,
преимущественно в возрасте старше 40 лет. Очень часто цирроз печени развивается при хроническом гепатите В, индуцированном мутантными штаммами.
Согласно данным С. Н.Соринсон (1998), HBV-цирроз печени, в отличие от алкогольного, относительно чаще развивается в первые 5 лет после
перенесенного острого гепатита В.
HBV-циррозу, как и циррозам печени иного происхождения, присуще длительное течение с разными темпами прогрессирования, повторными обострениями,
возникающими под влиянием видимых причин или спонтанно.
При лабораторном обследовании у больных устанавливается анемия, как правило, гипохромного микроцитарного типа, часто в сочетании со снижением
количества тромбоцитов и лейкоцитов. Эти признаки характеризуют развитие гиперспленизма, под которым понимают депонирование крови в селезенке
с ускоренным распадом форменных элементов. Гиперспленизм часто, но не всегда, сочетается с выраженной спленомегалией.
Для подтверждения этиологического диагноза HBV-цирроза проводится индикация маркеров HBV (ДНК, НВеАg, анти-НВс IgМ).
В клинической картине цирроза печени необходимо учитывать степень компенсации и активности процесса. Выделяют три последовательные стадии
цирроза печени — компенсации, субкомпенсации и декомпенсации.
Компенсированный HBV-цирроз печени может быть установлен только морфологически при целенаправленном обследовании «групп риска» (прежде всего
больные репликативной формой хронического гепатита В).
Для стадии субкомпенсации характерны субъективные жалобы больных и появление объективных клинических симптомов: гепатомегалия, похудание,
внепеченочные знаки, субфебрилитет. Однако они выражены незначительно. Это относится и к лабораторным сдвигам — небольшая гипоальбуминемия,
нерезкие отклонения в осадочных пробах, некоторое повышение энзимных тестов.
Для декомпенсированного цирроза печени характерны выраженные проявления печеночной недостаточности — прогрессирующая интоксикация, желтуха,
признаки портальной гипертензии, геморрагический синдром, гиперспленизм. Имеются значительные биохимические сдвиги. Важным показателем активности
цирроза печени является высокая интенсивность, мезенхимально-воспалительного синдрома. Для активной фазы цирроза печени характерны температурная
реакция, гипергаммаглобулинемия, гипоальбуминемия, повышение тимоловой пробы, СОЭ, снижение сулемового титра, повышение содержания иммуноглобулинов
всех классов (G, М, А), высокий уровень активности не только АлАТ, но и АсАТ. В неактивную фазу практически все клинико-лабораторные отклонения
выражены незначительно.
Важнейшей задачей комплексного клинико-лабораторного обследования больных циррозом печени является своевременное распознавание осложнений.
Наиболее частыми грозными осложнениями, определяющими летальность при циррозе печени, являются энцефалопатия с развитием печеночной комы,
профузные кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, гепаторенальный синдром, присоединение вторичной бактериальной инфекции, а
также трансформация цирроза печени в цирроз-рак.
HDV-цирроз печени
При хроническом гепатите D цирроз печени развивается в 5-7 раз чаще, чем при HBV-инфекции, и возраст этих больных в среднем на 10-15 лет моложе.
Рано выявляются начальные проявления отечно-асцитического синдрома, признаки портальной гипертензии и геморрагического синдрома.
При лабораторном исследовании отмечается диспротеинемия (гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия), чему соответствует выраженное снижение
сулемового титра, повышение СОЭ. Характерна большей частью выраженная гиперферментемия со значительным увеличением активности АлАТ.
Течение HDV-цирроза — волнообразное с частыми обострениями и неполными ремиссиями. Обострения сопровождаются короткими 2-3 дневными подьемами
температуры с позрабливанием, нарастанием желтухи, повышением активности АлАТ. Важен морфологический контроль бпоптатов печени, гистологические
данные в основном соответствуют раннему развитию ХАГ-цирроза, нередко регистрируемому уже в первые 1-2 года болезни. Отмечена прямая корреляция
между выявлением HDAg и формированием цирроза, что показывает определенное прогностическое значение пункционной биопсии печени с проведением
иммунофлюоресцентного исследования.
HCV-цирроз печени
Развивается у 20-25% больных хроническим гепатитом С, преимущественно старше 50 лет, а при гистологическом контроле биоптатов печени — у 50%.
Имеются сведения о преимущественном формировании цирроза печени при посттрансфузнонном заражении гепатитом С. Это объясняют относительно большей
инфицирующей дозой HCV.
К циррозу печени может привести хронический гепатит С, вызванный разными генотипами HCV. В преимущественном формировании цирроза печени
определенное значение имеет наличие сопутствующей патологии, в частности хронического алкогольного поражения печени. Из неспецифических
показателей, как и при хроническом гепатите В, прогностическое значение имеет констатация повышения активности АсАТ с увеличением коэффициента
АсАТ/АлАТ. Определенное значение в прогнозировании угрозы формирования цирроза печени, индуцированного HCV, может иметь динамический контроль
за содержанием альфа-фетопротеина в сыворотке крови и трансактивируемого фактора роста (ТGFа) в биоптатах печени.
HCV-цирроз печени с годами претерпевает эволюцию от «немого» до клинически манифестного; в течение многих лет остается компенсированным и не
распознается. Клинические проявления те же, что и при циррозах печени, вызванных HBV и HDV. У многих больных HCV-цирроз первично диагностируется
по данным гистологического исследования биоптатов печени. Этиологический диагноз требует обязательной индикации маркеров HCV (HCV-РНК, анти-HCV).
Прогноз при HCV-циррозе печени определяется стадией его развития. При компенсированном циррозе в течение 5 лет трансформация в
декомпенсированный регистрируется у 18% больных, малигнизация — у 7%, всего выживает 91%. При декомпенсированном циррозе к 5-летнему сроку
выживает 50% больных.
Гепатоцеллюлярная карцинома
Е.М.Тарсев еще в 1960 г. выдвинул гипотезу о зависимости гепатоцеллюлярной карциномы от сывороточного гепатита. Согласно его концепции,
острый гепатит, цирроз и первичный рак печени должны рассматриваться как последовательные стадии единого патологического процесса. Только
спустя годы, когда появилась возможность индикации специфических маркеров HBV, в частности НВsАg, эта гипотеза получила прямое подтверждение.
Удельный вес гепатокарциномы в составе первичного рака печени составляет 70-80%.
Гепатоцеллюлярная карцинома при HBV-инфекции
Распространение гепатокарциномы в разных регионах мира оказалось весьма неравномерным с колебаниями от 1-3 до 100 и более на 100000 населения.
Причем это соответствует уровню распространения хронического носительства HbsAg.
Сочетание первичного рака печени и носительства НВsАg является важным аргументом, подтверждающим значение хронической HBV-инфекции в его
формировании. Наряду с HbsAg, у многих больных выявлялись анти-НВс, анти-НВе, дополнительно подтверждавшие персистирующую HBV-инфекцию. При
новообразованиях иной локализации HbsAg обнаруживался у больных в 390 раз реже. У носителей HbsAg гепатоцеллюлярная карцинома в основном
развивается в среднем возрасте. Имеются указания о преимущественном канцерогенном значении мутантных штаммов HBV. Отмечена избирательная частота
развития гепатокарциномы у больных хроническим гепатитом В с сочетанной циркуляцией НВsАg и анти-НВs.
Имеются сведения о преимущественном развитии гепатокарциномы у хронических носителей HbsAg, первично инфицированных в раннем детстве,
перинатально или трансплацетарно. Для данной категории носителей характерно изначальное развитие именно хронического интегративного варианта
HBV-инфекции. Многолетнюю интеграцию HBV с геномом гепатоцита рассматривают как «потенциальный предвестник первичного рака печени».
Процесс малигнизации гепатоцитов характеризуется дисплазией клеток, предшествующей их раковому перерождению. На этом этапе в биоптатах печени
обнаруживаются мелкие матовостекловидные гепатоциты, которые и оценивают как маркер малигнизации.
Отдельного рассмотрения требует оценка значения предшествующего цирроза печени. Цирроз печени оценивают как предраковое состояние. Этому
способствуют повторные митозы, активный регенераторно-пролиферативный процесс при формировании цирроза печени, резко усиливающийся в условиях
подавленного «иммунного надзора». У 2/3 больных HBV-циррозом в биоптатах печени находят признаки дисплазии гепатоцитов. Важное значение имеет
уточнение этиологии цирроза печени.
ХАГ-цирроз аутоиммунной природы крайне редко осложняется развитием гепатокарциномы. Это относится и к первичному билиарному циррозу печени.
Следовательно, онкогенным фактором, по-видимому, является не цирроз печени, безотносительно его этиологии, а именно вирусный цирроз,
индуцированным HBV-инфекцией или другими гепатотропными вирусами.
В высокоразвитых странах, не эпидемичных по HBV- и HCV-инфекциям, все большее значение придают роли хронического алкоголизма в развитии
гепатокарциномы. Алкоголь рассматривают как благоприятную «европейскую почву» для формирования первичного рака печени. Наиболее отягощающее
значение хронический алкоголизм имеет в сочетании с HBV-инфекцией.
В странах Европы первичный рак печени регистрируется обычно в зрелом возрасте, старше 40-50 лет, у детей и подростков не наблюдается. В
гиперэндемичных регионах Дальнего Востока возрастной ценз ниже.
Диагностика гепатокарциномы, особенно на ранних этапах ее развития, часто представляет сложную задачу. Наиболее характерным клиническим
признаком развития гепатокарциномы является быстрое прогрессирующее увеличение печени, иногда достигающей огромных размеров. Из других симптомов
достаточно постоянны диспепсические расстройства, быстро прогрессирующее похудание, субфебрилитет, а иногда и высокая лихорадка, увеличение СОЭ,
умеренный лейкоцитоз, анемия, довольно типичен бледно-серый («землистый») оттенок кожи. Желтуха — поздний и непостоянный признак, чаще
соответствующий уже метастазированию опухоли в ворота печени с развитием обтурации желчеотделения. Активность АлАТ, АсАТ повышена незначительно,
большей частью не более чем в 2-3 раза. Из других ферментов наиболее информативно исследование активности ЩФ и ГГТФ.
Наряду с клинически манифестной гепатокарциномой существуют малосимптомные и латентные формы. Их можно выявить лишь при специальном
целенаправленном обследовании угрожаемых контингентов, в частности лиц с многолетней НВs-антигенемией (особенно от рождения) и больных HBV-циррозом
печени.
Из лабораторных тестов наиболее информативна иммунохимическая реакция на выявление эмбрионспецифиеского альфа-глобулина (альфа-фетопротеина).
Особенно показательно высокое содержание альфа-фетопротеина, выше 1000 нг/мл, устанавливаемое примерно у 2/3 больных, в том числе и при
малосимптомных формах гепатокарциномы.
Гепатоцеллюлярная карционома при НDУ-инфекции развивается относительно реже, чем при ГВ. В известной мере это можно объяснить более
тяжелым течением хронического ГD с высокой летальностью; значительная часть больных, по-видимому, не доживает до злокачественного перерождения
гепатоцитов. Потенциальная возможность развития гепатокарциномы при HDV-инфекции недавно получила дополнительное подтверждение. У больных
хроническим ГD, у которых в биоптатах печени обнаруживался НDAg, в ядрах гепатоцитов выявился с-myc protooncogen, способный резко стимулировать
избыточную пролиферацию клеток.
НСV-инфекция представляет важнейшую этиологическую причину формирования гепатокарциномы. Причем в некоторых регионах мира, например
в Японии, доля HCV-инфекцип в этом отношении является ведущей, достигая 75%. При ГС, как и ГВ, отмечена преимущественная частота формирования
гепатокарциномы у мужчин. Основное значение в карциногенезе при HCV-ннфекции отводится ее высокой циррозогенности н длительности болезни. При
наличии признаков HCV-цирроза печени риск малигнизации составляет 3-10% в год, а общая частота трансформации в гепатокарциному приближается к
100%. Однако установлено, что развитие гепатокарциномы может произойти и на этапе хронического гепатита до развития цирроза печени. Отмечено,
что у таких больных избирательно регистрируется генотип HCV 1в. Вместе с тем не вызывает сомнений, что именно цирроз печени с преимущественной
частотой сопровождается малигнизацией гепатоцитов.
При хронической HCV-инфекции, протекающей с циррозом печени, малигнизация наступает в 12,5%, при отсутствии цирроза — в 3,8% случаев.
Преимущественное значение в малигнизации процесса имеет не столько генотип HCV, сколько образование мутаций в сердцевинном антигене, в частности,
избирательно выявлялся мутант HCV 2 генотипа. Определенное значение в карциногенезе HCV-инфекции возможно имеет продолжающаяся высокая
репликативная активность вируса. Потенцирующим фактором может явиться алкогольный «фон».
Клинические проявления и критерии диагностики гепатокарциномы, индуцированной HCV, в основном те же, что и при HBV-инфекции. Существенным
отличием является преимущественное формирование множественных очагов мелких размеров, что определяет их более трудное и соответственно более
позднее распознавание. Поэтому особенно важен динамический контроль за такими больными с использованием эхографии, КТ и МРТ. Этиологический
диагноз требу?
