Цирроз печени плевральный выпот

Иногда плевральный выпот осложняет течение цирроза пече­ни, что чаще всего наблюдается в случаях асцита. Lieberman и соавт. [14] проанализировали 330 случаев цирроза, сопровож­давшегося асцитом, и обнаружили, что у 18 (5,5%) больных заболевание сопровождалось плевральным выпотом. Johnston и Loo выявили плевральный выпот у 6,0% из 200 больных цир­розом [15], но ни у одного из 54 больных циррозом без асцита не наблюдалось плеврального выпота. У больных циррозом, со­провождающимся асцитом, плевральный выпот обычно право­сторонний (67%), но может быть левосторонним (16%) или двусторонним (16%) [14, 15].

Патофизиология

У больных циррозом печени онкотическое давление плазмы ча­сто понижено [15]. Исходя из данных, представленных на рис. 3, можно предположить, что в результате этого и образу­ется плевральный выпот. Действительно, в экспериментах на животных было показано, что снижение онкотического давле­ния плазмы ведет к накоплению плевральной жидкости [4]. Однако у больных циррозом печени, осложненным асцитом, данный механизм, вероятно, не является основной причиной обра­зования плеврального выпота. Скорее плевральный выпот об­разуется в результате движения асцитической жидкости из брюшной полости в плевральную.

Johnston и Loo [15] показали, что тушь, введенная в брюш­ную полость, может быть обнаружена в виде частиц угля в клетках плевральной жидкости, в то время как в клетках пе­риферической крови частицы угля отсутствуют. Кроме того, после внутривенного введения радиоактивного альбумина его сначала можно было выделить в перитонеальной жидкости, а затем в плевральной. При введении радиоактивного альбумина в брюшную полость его концентрация в плевральной жидкости была выше, чем в плазме. При введении радиоактивного аль­бумина в плевральную полость он сначала поступал в плазму, а уже потом в перитонеальную жидкость [15]. Поскольку в одном случае после введения двуокиси углерода в брюшную полость поступления воздуха в .плевральную полость не было, был сделан вывод, что плевральный выпот образовался в ре­зультате движения асцитической жидкости по лимфатическим сосудам.

В противоположность этому Lieberman и соавт. [14] выска­зали предположение, что по крайней мере у некоторых больных жидкость поступает непосредственно из брюшной полости в плевральную через поры диафрагмы. Исследователи вводили 500—1000 мл воздуха в брюшную полость 5 больным цирро­зом, осложненным асцитом и плевральным выпотом. У всех 5 больных через 1—48 ч после пневмоперитонеума развился пневмоторакс. У 3 других больных после пневмоперитонеума было произведено торакоскопическое обследование, показав­шее, что у одного из них пузырьки воздуха поступали через не­видимый дефект в диафрагме [14]. При аутопсии дефект диа­фрагмы был выявлен у 2 из этих больных.

Из приведенных данных следует, что плевральный выпот образуется из асцитической жидкости. Возможно, жидкость по­ступает в плевральную полость непосредственно через дефек­ты в диафрагме. Если у больного напряженный асцит, то он сопровождается повышением внутрибрюшного давления, что может вызвать растяжение диафрагмы с образованием в ней микроскопических дефектов. В результате увеличения гидро­статического давления асцитической жидкости движение жид­кости наблюдается только в одном направлении, из брюшной полости в плевральную. У некоторых больных плевральный выпот может образоваться в основном за счет поступления ас­цитической жидкости через диафрагму по лимфатическим сосу­дам. На основании опыта дренирования плевральной полости у таких больных можно заключить, что основным механизмом является непосредственное движение жидкости. Для того что­бы облегчить состояние при обширном гидротораксе, у 3 боль­ных циррозом печени, сопровождающимся асцитом, я произ­вел торакостомию с введением тетрациклина. Во всех случаях в результате введения дренажа наблюдалось очень быстрое (через несколько минут) уменьшение объема выпота.

У больных циррозом печени, но без асцита также может об­разоваться плевральный выпот [16], объяснением которого служит, вероятно, понижение онкотического давления сыворот­ки крови. Однако такие случаи редки. В группе 54 больных циррозом, но без асцита ни у одного из больных плеврального выпота не наблюдалось, хотя у II из них содержание альбу­мина в сыворотке крови было ниже 2,5 г/100 мл [15].

Клиническая картина

У больных с плевральным выпотом, образовавшимся на фоне цирроза, осложненного асцитом, в клинической картине будут преобладать симптомы, характерные для цирроза и асцита.

Рис. 27. Обширный правосто­ронний плевральный выпот на рентгенограмме в передней пря­мой проекции.

У больного с массивным асцитом неожиданно развилась острая одышка. На предыдущей рентгено­грамме (см. рис. 8) виден базальный плевральный выпот.

Иногда у больного с обширным плевральным выпотом может развиться резкая одышка. Объем плеврального выпота может быть умеренным или даже небольшим [17], но часто образует­ся обширный плевральный выпот, занимающий весь гемиторакс (рис. 27). Вероятно, это происходит в связи с тем, что де­фект в диафрагме позволяет жидкости поступать из брюшной полости в плевральную до тех пор, пока внутриплевральное давление не будет таким же, как давление в брюшной полости. Действительно, внутриплевральное давление у больных со вто­ричным плевральным выпотом, развившимся на фоне асцита, выше, чем в случаях других транссудативных плевральных выпотов [18].

Диагностика

Диагностировать вторичный плевральный выпот, образовав­шийся в результате цирроза, осложненного асцитом, легко. Больному следует произвести лапароцентез и торакоцентез, чтобы убедиться, что и асцитическая, и плевральная жидкость представляют собой транссудат. Обычно содержание белка в плевральной жидкости выше содержания белка в асцитической жидкости [14], но тем не менее ниже 3,0 г/100 мл, уровень ЛДГ в плевральной жидкости также низкий. Иногда плевраль­ная жидкость у таких больных может иметь кровянистый или интенсивный кровавый оттенок, но данный признак не имеет важного значения и, вероятно, связан с нарушениями свертыва­ния крови у больного. Подсчет числа клеток плевральной жид­кости может выявить преобладание полиморфно-ядерных лей­коцитов, малых лимфоцитов или других мононуклеарных кле­ток. В целях исключения диагноза панкреатического асцита

или злокачественного новообразования следует определить содержание амилазы в плевральной и асцитической жидкости, а также произвести цитологическое исследование той и другой жидкости.

Лечение

Ведение больных с плевральным выпотом, образовавшимся в .результате цирроза, осложненного асцитом, должно быть на­правлено на лечение асцита, так как гидроторакс вызван по­ступлением перитонеальной жидкости. Больной должен нахо­диться на диете с низким содержанием соли, для него следует разработать схему приема диуретиков. Повторные торакоцентезы у таких больных производить не следует, поскольку плев­ральная жидкость быстро вновь накапливается. Кроме того, терапевтический торакоцентез ведет к дальнейшему снижению содержания белка в организме. Если содержание белка в плев­ральной жидкости составляет 2,5 г/100 мл, то в результате аспирации 2000 мл жидкости при терапевтическом торакоцентезе из организма будет выведено 50 г белка.

На некоторых больных не оказывают должного влияния .диета с низким содержанием соли и прием диуретиков, и из-за присутствия обширного плеврального выпота их самочувствие остается плохим. Таким больным показаны дренирование и плевродез с применением какого-либо склерозирующего веще­ства, например тетрациклина. Falchuk и соавт. [19] сообщили об успешном лечении гидроторакса методом плевродеза у 2 больных с введением в плевральную полость тетрациклина.

Рис. 28. Передняя прямая рент­генограмма грудной клетки больного, имевшего обширный гидроторакс в связи с пораже­нием печени (см. рис. 27), по­сле эффективного плевродеза с введением в плевральную по­лость тетрациклина.

Во время получения этой рентгено­граммы у больного отмечались на­пряженный асцит и периферические отеки, однако в последующие 8 мес рецидива плеврального выпота не было.

Мы дренировали плевральную полость с последующим введе­нием тетрациклина в дозе 20 мг/кг 3 больным, как описано для злокачественных плевральных выпотов в главе 7. У всех 3 больных лечение было успешным, так как повторного накоп­ления плевральной жидкости не наблюдалось (рис. 28). Тора-костомию с дренированием при обширном плевральном выпоте, образовавшемся в результате асцита, следует производить с осторожностью и внимательно следить за состоянием больного после введения дренажной трубки, так как объем асцитической жидкости быстро уменьшается, что может вызвать гиповолемию. Поэтому больного следует поместить в отделение интен­сивной терапии, что позволяет производить вмешательство под. контролем диуреза и других жизненно важных показателей. При ухудшении состояния больного дренаж следует временно пре­кратить, чтобы восстановилось равновесие, и внутривенно вве­сти жидкость и бессолевой раствор альбумина.

Антибиотики при циррозе печени

Антибактериальные препараты при неосложненном течении цирроза печени, как правило, не требуются.

Их рекомендуют назначать при подозрении на бактериальные осложнения ОРВИ, если у человека имеется цирроз печени, т.к. патология печени влияет на снижение иммунитета.

Пневмонии, бронхиты в таком случае имеют тенденцию к быстрому развитию.

В остальных ситуациях при циррозе печени без осложнений антибиотики чаще всего не требуются.

Когда цирроз печени требует лечения антибиотиками?

Цирроз печени сам по себе – не бактериальный процесс, поэтому назначения антибиотиков он не требует. Но существуют ситуации, когда без антибактериальной терапии не обойтись.

Такая необходимость возникает в случае развития некоторых осложнений. Какие же осложнения цирроза печени лечатся антибиотиками?

1. Асцит-перитонит, который развивается вследствие бактериального инфицирования асцитической жидкости
2. Плеврит, возникающий при бактериальных осложнениях печеночного гидроторакса
3. Печеночная энцефалопатия, особенно в стадию прекомы и комы

Рассмотрим каждый случай подробнее.

Перитонит как осложнения асцита

Асцит – это довольно частое осложнение цирроза печени, возникающее вследствие избыточного поступления жидкости в брюшную полость.

Это связано с наличием портальной гипертензии, а также некоторых других факторов (например, нарушением функции почек).

Нередко происходит инфицирование жидкости в брюшной полости, и развивается перитонит, который также называют спонтанным бактериальным перитонитом.

Такое осложнение асцита возникает довольно часто, среди 10-30 % больных циррозом печени. Кроме того, асцит-перитонит является одной из основных причин смерти у больных с таким диагнозом (не самой частой причиной, но одной из них).

Возбудителями перитонита при асците чаще всего являются кишечная палочка, пневмококк, фекальный стрептококк.

Существуют факторы риска, при которых осложнение асцита перитонитом случается чаще:

• Класс С цирроза по Чайльд-Пью
• Внутренние кровотечения
• Уже случавшийся ранее асцит-перитонит
• Билирубин более 2,5 мг/дл
• Креатинин более 2 мг/дл
• Белок в асцитической жидкости менее 1 г/дл

При наличии таких факторов риска необходимо назначение антибиотиков для профилактики. Чаще назначаются фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин), т.к. они обладают меньшим повреждающим печень действием.

Какими же признаками проявляет себя асцит-перитонит? Они следующие:

• Боли в животе
• Высокая температура тела
• Усиление симптомов асцита
• Усиление печеночной энцефалопатии
• Рвота, поносы
• Снижение кишечных шумов и перистальтики

Для подтверждения диагноза проводится пункция брюшной полости – лапароцентез – с дальнейшим исследованием жидкости. При асците, осложненном перитонитом, результаты будут таковы:

• Лейкоциты более 5*10⁶/мл
• Нейтрофилы более 2,5*10⁶/мл, посев на бактериальную флору положительный
• Нейтрофилы более 5*10⁶/мл, посев на бактериальную флору может быть как положительным, так и отрицательным

Эти данные подтверждают диагноз асцита-перитонита. Однако лечение начинается экстренно, без результатов бактериального посева, т.к. перитонит – это угрожающее жизни состояние.

Лечение асцита-перитонита проводится антибактериальными препаратами широкого спектра действия, в первую очередь, используются цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон).

Кроме того, применяются пенициллины (амоксиклав), фторхинолоны (ципрофлоксацин). Антибиотики назначаются сначала внутривенно, потом перорально (ципрофлоксацин).

После излечения проводится курс профилактического лечения.

Плеврит при циррозе печени

Еще одним похожим осложнением цирроза печени является печеночный гидроторакс – патологическое скопление жидкости в полости между листками плевры.

Как правило, он развивается при наличии асцита. Жидкость в плевральной полости, так же, как и в брюшной, может инфицироваться. В таком случае развивается бактериальный плеврит.

Он проявляется следующими симптомами:

• Боль в грудной клетке
• Слабость, вялость
• Высокая температура тела

При подозрении на осложненный печеночный гидроторакс проводится торакоцентез (пункция жидкости из плевральной полости), рентгенография, а также лапароцентез для подтверждения асцита и эхокардиографию для исключения сердечной патологии (с ней тоже может быть связано скопление жидкости в грудной клетке).

Лечение плеврита при печеночном гидротораксе производится внутривенными антибиотиками: цефалоспоринами III поколения (цефтриаксон, цефотаксим).

Лечение антибиотиками печеночной энцефалопатии

Еще одним важным осложнением цирроза печени является энцефалопатия. Хоть она и обратима во многих случаях, тем не менее, прогноз у таких больных плохой.

Печеночная энцефалопатия проявляет себя нарушением поведения, настроения, режима сна и бодрствования, сознания, двигательными нарушениями, патологическими рефлексами, а также изменениями на электроэнцефалограмме.

Одним из важных факторов развития энцефалопатии при циррозе печени считается действие аммиака на головной мозг. Аммиак образуется при распаде белковой пищи, в особенности – животного белка.

В случае печеночной энцефалопатии антибактериальные препараты назначаются для уничтожения кишечных бактерий, которые производят аммиак, расщепляя белки.

Необходимы такие антибиотики, которые не всасываются в кишечнике (чтобы эффект был максимальным), а также обладают минимальным повреждающим печень действием.

Поэтому для лечения печеночной энцефалопатии используются рифампицин, неомицин, ванкомицин, метронидазол.

Использованные источники: gemor.su

Водянка при циррозе печени: асцит, гидроторакс, отеки

Водянкой называется патологическое скопление жидкости в тканях, полостях или органах тела человека.

Она развивается из-за избыточного попадания лимфатической жидкости в ткани или полости и недостаточной эвакуации ее обратно.

При циррозе печени водянка – довольно распространенный симптом.

Наиболее часто жидкость скапливается в полости живота – асцит, но могут быть и отеки верхних и нижних конечностей, а также накопление жидкости в плевральной полости – гидроторакс. Рассмотрим все эти состояния подробнее.

Асцит как проявление водянки при циррозе печени

Появление асцита при циррозе печени связано с несколькими факторами:

• Повышенное образование лимфы в печени
• Повышение проницаемости печеночных сосудов
• Повышение давления в сосудах печени и, как следствие, повышенное проникновение жидкости в ткани
• Нарушение функции почек, что рано или поздно происходит при циррозе печени: изменяется кровоток в почках, происходит задержка натрия в тканях

Отчасти асцит связан с основным осложнением цирроза печени – портальной гипертензией, отчасти вызван и другими причинами. Проявляется асцит следующими симптомами:

• Увеличение объема живота
• Отвисание живота на ранних стадиях процесса
• Появление пупочных, паховых, а также бедренных грыж (из-за повышения внутрибрюшного давления)
• Перкуссия живота дает тупой звук, тогда как в норме звук «тимпанический», или барабанный – звонкий
• Иногда, на начальных стадиях асцита, когда жидкости скопилось еще немного, звук не по всей поверхности притупляется, а только в нижних отделах живота, если перкуссия проводится стоя, и в боковых, если лежа

Обычно для диагностики асцита достаточно опроса, анамнеза и объективного осмотра. В некоторых случаях необходимо провести пункцию жидкости (лапароцентез).

Эту процедуру выполняют, если асцит возник впервые, есть симптомы развития инфекции, а также рака печени.

Нередко асцит может осложняться перитонитом из-за инфицирования асцитической жидкости.

Перитонит – это серьезное осложнение, которое при отсутствии медицинской помощи может привести к летальному исходу.

Его признаками являются боли в животе, высокая температура с ознобом, отсутствие или ослабление кишечных шумов и движений, лейкоцитоз в крови, а также ухудшение симптомов энцефалопатии.

Кроме перитонита, при асците могут развиться следующие состояния:

• Гидроторакс (выпот жидкости в полость плевры)
• Развитие геморроя за счет повышения внутрибрюшного давления
• Смещение внутренних органов
• Диафрагмальные грыжи
• Пищеводный рефлюкс, т.е. попадание содержимого желудка в пищевод (также из-за повышенного давления в брюшной полости)

Лечение асцита включает следующие мероприятия:

1. Госпитализация
2. Постельный режим
3. Назначение диеты с ограничением соли не более 5 г в день
4. Препараты калия (оротат калия, панангин)
5. Мочегонные калийсберегающего ряда (верошпирон)
6. Антибиотики при развитии перитонита
7. Лечение портальной гипертензии
8. Лечение цирроза печени

Гидроторакс при циррозе печени

Скопление жидкости в плевральной полости – гидроторакс – не частое, но возможное осложнение цирроза печени. Развитие этого состояния связано с повышением тока лимфы в печени, попаданием жидкости из брюшной полости при асците.

Гидроторакс проявляется сухим кашлем, одышкой. При инфицировании жидкости развивается плеврит, часто он является правосторонним.

При плеврите поднимается температура тела, появляется боль в грудной клетке, сильная слабость.

При подозрении на гидроторакс из-за цирроза печени обычно проводится торакоцентез – взятие жидкости из плевральной полости для ее дальнейшего исследования.

Лечение гидроторакса схоже с лечением асцита: госпитализация, диета с ограничением соли, диуретики. При необходимости эвакуцию жидкости производят с помощью торакоцентеза.

Также рассматривают вопрос о пересадки печени.

Отеки при циррозе печени

При циррозе в стадию декомпенсации нередко развиваются отеки конечностей, в особенности нижних. Это происходит по следующим причинам:

• Асцит затрудняет отток крови от нижних конечностей
• Снижается уровень альбуминов, которые помогаю жидкой части крови удерживаться в сосудах
• Из-за портальной гипертензии и связанных с ней нарушений кровотока осложняется отток крови от ног

При циррозе печени отеки характеризуются следующими признаками: увеличение конечностей в размерах, не подходит привычная обувь, а также украшения (на руках), конечности уплотнены, теплые на ощупь.

Отеки не зависят от времени суток, они существуют постоянно.

Кроме отеков, может также наблюдаться асцит и гидроторакс (но не обязательно).

Для лечения отеков верхних и нижних конечностей в первую очередь назначается диета с ограничением соли, а также мочегонные препараты.

Кроме того, необходимо лечение основного заболевания – цирроза печени, и его осложнений.

Помните! Самолечение может вызвать неисправимые последствия для Вашего здоровья! При первых симптомах заболевания мы рекомендуем незамедлительно обратиться к специалисту!

Использованные источники: live-excellent.ru

Причины плеврита при циррозе печени

Удаление 0,5—1,0 л транссудата из плевральной полости снижает давление в легочных капиллярах и быстро облегчает состояние больного с ХСН. Поэтому такая методика является обязательной при лечении этих больных. Так, торакоцентез должен проводиться больным: с ХСН при выраженном одностороннем ПВ; при неодинаковом по объему двухстороннем ПВ; наличии лихорадки; плевральных болей и нормальных размерах сердца при ренгенологическом обследовании; транссудате, на фоне которого нельзя исключить ТЭЛА (на секции у четверти больных с ХСН и ПВ выявляют ТЭЛА или пневмонию). При исключении других состояний, вызывающих транссудативный ПВ, активно лечат ХСН. Торакоцентез проводят в тех случаях, когда ПВ долго не рассасывается.

При констриктивном перикардите у половины больных имеется ПВ (чаще слева). Механизм появления этого ПВ до конца не ясен (возможно, он возникает за счет роста системного капиллярного давления).

При нефротическом синдроме плеврит (обычно двухсторонний) появляется примерно в 20% случаев. Механизм его развития обусловлен снижением онкотического давления плазмы. Формирование ПВ у этих больных всегда рассматривается как неблагоприятный признак. Дополнительно у больного имеются: общая картина генерализованного отека (анасарка), изменения в мочевом осадке (протеинурия, цилиндурия) и биохимические изменения (гипопротеинемия, диспротеинемия и гиперхолестеринемия). Всем таким больным должен быть сделан парацентез для верификации наличия транссудата. При лечении данной патологии необходимо повысить уровень белка в сыворотке за счет снижения его потерь с мочой. При развитии у почечного больного уриноторакса доминируют одышка и проявления обструкции мочевого тракта. Выявляемый серозный ПВ имеет малый или средний объем и запах мочи.

Редкая причина (6%) появления плеврального выпота разного объема — цирроз печени. При этом заболевании выпот обычно следует за асцитом, но иногда может ему предшествовать. Как правило, ПВ является правосторонним (в 60% случаев) и реже — левосторонним или двухсторонним (по 15%), вызывая значительную одышку. ПВ возникает за счет тока избыточной жидкости из брюшной полости через диафрагму в плевральную полость по лимфатическим сосудам на фоне снижения онкотического давления плазмы. В клинической картине доминируют симптомы цирроза печени и асцит, размеры сердца нормальные. Больным с циррозом печени проводят параллельно парацентез и торакоцентез для верификации того, что в обоих случаях имеются одинаковые параметры (транссудат). Обычно при циррозах печени уровень белка в ПВ составляет менее 30 г/л, а соотношение белка в выпоте/крови менее 0,5 (как, при ХСН и нефротическом синдроме).

Если на фоне цирроза печени с асцитом появляется ПВ то прежде всего проводят лечение асцита (мочегонные препараты, ограничение соли).

Небольшой серозный плевральный выпот также может появиться у больного вследствие развития ателектаза легкого (из-за бронхогенно го рака или слизистых пробок).

Дифференциальная диагностика экссудатов представляет трудности из-за отсутствия четких диагностических критериев при большинстве форм экссудативных плевритов. Так, при плевритах разной этиологии объем и характер ПВ может быть похожим, и, наоборот, при плевритах одной этиологии выпот может быть различным. Выделяют три наиболее частые категории экссудатов (составляют более 80% всех экссудатов):
1) связанные с постпервичным ТВС легких без доказательств поражения на рентгеновском снимке легких (занимают первое место в странах СНГ, удельный вес — около 40% всех экссудатов);

2) вызванные инфекцией (на их долю приходится около 20% всех экссудатов). Так, более или менее выраженный плеврит имеется у 40% больных бактериальной пневмонии, у 20% с микоплазменной пневмонией и чаще, почти у 70%, больных пневмонией, обусловленной пиогенным стафилококком;
3) обусловленные опухолями (составляют 20% всех экссудатов).

Использованные источники: medicalplanet.su

загрузка…