Цирроз печени по морфологии

                Цирроз печени — хроническое заболевание с дистрофией и некрозом печеночной паренхимы,  с развитием усиленной регенерации с диффузным преобладанием стромы, прогрессирующим развитием соеденительной ткани,  полной пересторойкой дольковой структуры с образованием псевдодолек с нарушением микроциркуляции и  постепенным развитием портальной гипертензии.

                Цирроз печени — очень распространенное заболевание и в  подавляющем большинстве случаев развивается после хронического гепатита.

Этиология

Вирусный гепатит, хроническая алкогольная интоксикация, лекарственная интоксикация, холестаз.

Морфология

                По мере  гибели  печеночных клеток начинается их ускоренная регенерация. Особенность ложных долек в том,  что в них нет нормальных триад — нет центральных вен. В соединительно-тканных тяжах развиваются сосуды — портальные шунты. Частично сдавливается и разрушаются выносящие вены,  постепенно нарушается микроциркуляция. Нарушается кровоток и в  печеночной  артерии.  Происходит забрасывание крови  в  портальную  вену — усиливается портальная гипертензия. Прогрессирует гибель печеночных клеток. В результате вышеописанных процессов поверхность печени становится шероховатой и бугристой.

Классификация

1. По морфологии:

а) микронодулярный,

б) микро-макронодулярный (смешанный),

в) макронодуллярный,

г) септальный (при поражении междолевых перегородок).

2. По клинике с учетом этиологии:

а) вирусный,

б) алкогольный,

в) токсический (лекарственный),

г) холестатический,

д) цирроз накопления.

Клиника:

1. Астено-вегетативный синдром;

2. Диспептический синдром;

3. Холестатический синдром;

4. Портальная гипертензия;

5. Нарушение антитоксической функции печени —  гепатоцеллюлярная недостаточность.   Нарушается   инактивация,  связывание, обезжиривание, выведение химических соединений:

— гиперэстрогенизм (сосудистые звездочки, красные «печеночные» ладони — пальмарная  эритема,  гинекомастия,  импотенция  у мужчин, аменорея у женщин, выпадение волос.

— изменение гемодинамики (гипотония за счет резкого изменения периферического сопротивления,  изменения объема циркулирующей крови.

— вторичный  гиперальдостеронизм (задержка в организме натрия, усиленное выведение калия с вытекающими последствиями.

— постепенное повышение в крови аммиака,  индола, скатола может возникнуть печеночная кома.

— повышение содержания гистамина — аллергические реакции.

— повышение содержания серотонина.

— снижение  синтеза  белков печенью (гипоальбуминемия,  гипопротеинемия, гипофибриногенемия, снижение уровня ангиотензина.

— железо,  которое в норме связывается белками, оказывается в тканях.

— нарушение обмена магния и других электролитов.

— задержка билирубина (не выделяется связанный  билирубинглюкуронид), нарушается  связывание  непрямого билирубина,  может быть гипербилирубинемия, но желтуха отмечается только в 50% случаев.

                Портальная гипертензия.  Идет запустевание вен, новообразование сосудов,  возникает артерио-венозные шунты. Все это приводит к нарушению кровообращения.  В течение 1  минуты  1,5  литра крови под большим давлением переходят в воротную вену,  происходит повышение давления в системе  воротной  вены  —  расширяются сосуды (геморроидальные вены, вены пищевода, желудка, кишечника, селезеночная артерия и вена).  Расширенные вены желудка и нижней трети могут  давать  желудочно-кишечные кровотечения.  Геморроидальные вены при пальцевом исследовании  обнаруживаются  в  виде узлов, могут выпадать и ущемляться,  давать геморроидальные кровотечения. Расширяются подкожные околопупочные  вены  —  «голова медузы».

                Механизм образования асцита:

а) Пропотевание жидкости в брюшную полость вследствие повышения давления в воротной вене.

б) Способствует также гипоальбуминемия, из-за которой резко снижается онкотическое давление плазмы крови.

в) Нарушается  лимфообращение  — лимфа начинает пропотевать сразу в брюшную полость.

                Другие признаки  портальной гипертензии — расстройства ЖКТ, метеоризм, похудание,  задержка мочеотделения,  гепатолиенальный синдром (спленомегалия,  часто с явлениями гиперспленизма — лейкопения, тромбоцитопения, анемия).

Объективно

                Осмотр геморроидальных вен,  расширение вен пищевода (рентгеноскопия, фиброгастроскопия).

                Изменения со  стороны ретикуло-эндотелиальной системы — гепато- и лиеномегалия,  полилимфоаденопатия, иммунологические изменения и  нарастание  титра  антител  — при обострении цирроза, увеличение околоушных  слюнных  желез,  трофические   нарушения, контрактура Дюпиетрена  (перерождение ткани ладонного апоневроза в фиброзную,  контрактуры пальцев). Выраженные изменения со стороны нервной системы.

Особенности клиники

1. Вирусный цирроз (постгепатит).  Чаще связан  с  вирусным гепатитом. Характерно очаговое поражение печени с зонами некроза (старое название — постнекротический цирроз).  Это крупноузловая форма цирроза, по клинике напоминает активный гепатит. На первый план выступает гепатоцеллюлярная недостаточность, симптомы нарушения всех  функций  печени.  Появляется портальная гипертензия. Длительность жизни — 1-2 года. Причина смерти — печеночная кома.

2. Алкогольный цирроз. Течет сравнительно доброкачественно, характерна ранняя портальная гипертензия.  Часто системность поражения —  страдает не только печень,  но и ЦНС,  периферическая нервная система,  мышечная система и  др.  Появляются  периферические невриты,  снижается интеллект.  Может быть миопатия (особенно часто атрофия плечевых мышц).  Резкое  похудание,  тяжелый гиповитаминоз, явления  миокардиопатии.  Часто страдает желудок, поджелудочная железа (гастрит,  язва желудка,  панкреатит). Анемия. Причины анемии:

— Большой недостаток витаминов (нередко  анемия  гиперхромная, макроцитарный недостаток витамина В12).

— Дефицит железа.

— Токсическое влияние этанола на печень.

— Кровотечение из варикозно расширенных вен ЖКТ.

                Кроме того,  часто наблюдается гиперлейкоцитоз, замедленное СОЭ, но может быть и ускоренное, гипопротеинемия.

3. Билиарный  цирроз.  Связан  с застоем желчи — холестазом. Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.  Относительно доброкачественное течение.  Протекает с кожным зудом, который может появиться задолго до желтухи.

                Холестаз может  быть  первичным и вторичным,  как и цирроз: первичный — исход холестатического гепатита,  вторичный —  исход подпеченочного холестаза.

                Кроме кожного зуда характерны другие признаки холемии: брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска кожи.

                Признаки гиперхолестеринемии:  ксантоматоз,   стеаторея. Холестаз приводит также к остеопорозу,  повышению ломкости костей. Повышается активность щелочной фосфатазы.  Билирубин прямой до 2 мг%. Печень увеличенная плотная.

                При вторичном билиарном циррозе предшествующий или  рецидивирующий болевой  синдром  (чаще камень в желчных путях).  Также бывает озноб,  лихорадка,  другие признаки воспаления желчных ходов. Увеличенная безболезненная печень,  мелкоузловая. Селезенка никогда не увеличивается.

4. Лекарственный цирроз. Зависит от длительности применения лекарств и их непереносимости (тубазид,  ПАСК,  препараты ГИНК и другие противотуберкулезные препараты, аминазин — вызывает внутрипеченочный холестаз.  Ипразид — ингибитор МАО,  в 5%  вызывает поражение печени, допегит, неробол и др.). Протекает чаще всего как холестатический. Портальная гипертензия.

Показатели активности цирроза

— Повышение температуры,

— Высокая активность ферментов,

— Прогрессирующее нарушение обмена веществ,

— Повышение альфа-2- и гаммаглобулинов,

— Высокое  содержание сиаловых кислот.

Дифференциальная диагностика:

1. Надпеченочный  блок.  Связан с нарушением оттока крови в печеночной вене (тромбоз,  врожденное сужение). Развивается портальная гипертензия. Синдром Бадд-Киари. Клинческие проявления зависят от того,  насколько быстро прогрессирует портальная гипертензия.

2. Подпеченочный блок.  Сязан с  поражением  воротной  вены (тромбоз, сдавление  извне.  Клиника — тяжелые боли,  лихорадка, лейкоцитоз, быстро нарушение функции печени.

3. Внутрипеченочный  портальный блок — цирроз печени.  Если нет четкого этиологического фактора,  то используют спленографию (контрастное вещество  вводится  в  селезенку и через 6-7 секунд оно выводится из печени).  Если имеет  место  билиарный  цирроз, нужно установить  уровень  холестаза  (первичный или вторичный). Используют холангиографию.

4. Цирроз  накопления  (гемохроматоз)  — пигментный цирроз, бронзовый диабет.  Связан с дефицитом фермента,  осуществляющего связь с белком и,  тем самым,  регулирующим его всасывание.  При этом дефекте железо усиленно всасывается в кишечнике и  недостаточно связываясь с белком, начинает усиленно откладываться в печени, коже,  поджелудочной железе, миокарде, иногда в надпочесчниках. В печени железо накапливается в клетках РЭС — наблюдается большая мелкоузловая печень. Часто наблюдается инактивация половых гормонов.  Доминируют признаки портальной гипертензии.  Кожа имеет серо-грязную пигментацию,  то же самое на слизистых,  кожа становится особенно  темной.  Если железо откладывается в надпочечниках — синдром надпочечниковой недостаточности.  При поражении поджелудочной  железы — синдром сахарного диабета.  При миокардиопатиях тяжелые необратимые нарушения ритма. для диагностики определяют  уровень железа крови,  делают пункционную биопсию печени.

5. Болезнь  Вильсона-Коновалова  — другой цирроз накопления (гепатолентикулярная дегенерация).  В основе  заболевания  лежит нарушение обмена меди, связанное с врожденным дефектом. Нормальная концентрация в плазме крови составляет 100-120 мкг%,  причем 93% этого количества находятся в виде церулоплазмина и только 7% связано с сывороточными альбуминами.  Медь в церулоплазмине связана прочно, этот процесс осуществляется в печени. Церулоплазмин является альфа-2-глобулином и каждая  его  молекула  содержит  8 атомов меди. Радиоизотопными методами установлено, что при гепатолентикулярной недостаточности нарушение связано с генетическим дефектом синтеза  церулоплазмина из-за чего содержание его резко снижено. При этом медь не может быть стабильно связана и  откладывается в тканях. В некоторых случаях содержание церулоплазмина остается нормальным, но меняется его структура (изменяется соотношение фракций). Особенно тропна медь при синдроме Вильсона-Коновалова к печени, ядрам мозга, почкам, эндокринным железам, роговице. При  этом  медь  начинает  действовать  как  токсический агент, вызывая типичные дегенеративные изменения в этих органах.

Клиника:

Представляет собой совокупность синдромов,  характерных для поражения печени и экстрапирамидальной нервной системы. По течению различают острую и хронические формы. Острая форма характерна для раннего возраста, развивается молниеносно и кончается летально, несмотря на лечение.  Чаще встречается хроническая форма с медленным течением и постепенным развитием симптоматики. Раньше всего появляется экстрапирамидальная мышечная ригидность нижних конечностей (нарушение походки и  устойчивости).  Постепенно формируется картина паркинсонизма,  затем изменяется психика (параноидные реакции, истерия). Иногда на первый план выступает печеночная недостаточность (увеличение печение, картина напоминает цирроз или хронический активный гепатит). Дифференциальным признаком является гипокупремия ниже 100 мкг%  или уровень меди держится на нижней границе нормы,  много меди  выделяется  с  мочой (свыше 100 мкг в сутки). Может быть положительная тимоловая проба. важным симптомом является кольцо  Кайзера-Флейшера  (синевато-зеленое или  коричневато-зеленое  по периферии роговицы из-за отложения меди). Лечение направлено на связывание меди и выведение ее из организма. Применяют купренил (D-пеницилламин), а также унитиол с диетой с исключением меди (шоколад,  какао,  горох, печень, ржаной хлеб).

Осложнения цирроза печени

1. Кровотечение;

2. Присоединение инфекции;

3. Возникновени опухоли;

4. Печеночная недостаточность.

БОЛЬШАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

                В основе лежит поступление  в  кровоток  больших  количеств токсических продуктов  белкового  обмена,  которые  недостаточно обезвреживаются печенью (аммиак, фенол, метионин, триптофан, индол, скатол). Выделяют 2 типа печеночной комы:

1. Печеночно-клеточная кома (более тяжелый вариант),

2. Порто-кавальная форма.

                Первая связана с прогрессирующим некрозом  печеночных  клеток, при  этом  образуются  дополнительно  токсические продукты, отсюда более тяжелая клиника.  Портокавальные формы возникают  в условиях резкого  повышения  давления в воротной вене — открываются шунты, начинается сбрасывание крови, минуя печень, страдают печеночные клетки.  Клинические признаки связаны с накоплением в крови церебро-токсических продуктов.  В крови нарушается  щелочно-кислотное равновесие, нарушается соотношение молочной и пировиноградной кислоты.  Сдвиг в кислую сторону приводит к внутриклеточному ацидозу, что проявляется отеком мозга, печени.

                Ацидоз также способствует выходу  калия  и  внутриклеточной гипокалиемии. Возникает  вторичный гиперальдостеронизм,  который еще больше усугубляет гипокалиемию.  Нарушается микроциркуляция. С поражением  ЦНС связано нарушение психического статуса — немотивированные поступки, нарастание адинамии, галлюцинации и бред, психотическое состояние, тремор конечностей, слабость, недомогание. Далее возникают клонические судороги,  переходящие  на  отдельные группы  мышц,  в  тяжелых  случаях  непроизвольное мочеиспускание и дефекация.  Постепенный переход в  кому.  Нарастает желтуха, увеличивается  температура.  Присоединяется  геморрагический синдром,  печень нередко уменьшается в  размерах  (желтая атрофия печени),  исчезает кожный зуд (прекращение синтеза желчных кислот).

                Печеночную кому провоцируют:

1. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (анемия6 гипопротеинемия).

2. Всасывание из кишечника продуктов распада крови (большее нарастание интоксикации).

3. Прием лекарств, особенно гепатотоксических (барбитураты, группа морфия).

4. Интеркуррентная  инфекция.

5. Стресс.

6. Нарушение в диете (избыток белков — аммиачная интоксикация).

7. Тяжелые оперативные вмешательства.

8. Употребление алкоголя.

                В комах погибает 80% больных.

Лечение цирроза:

1. Устранение по возможности этиологического фактора.

2. Диета — стол № 5. Устранение трудноперевариваемых жиров, достаточное количество витаминов группы В,  ограничение поваренной соли,  разумное ограничение  белка.  Белок  ограничивают  до уровня при  котором нет признаков энцефалопатии вследствие аммиачной интоксикации.

3. Симптоматическая терапия.

а) Если преобладает печеночая недостаточность:

                — глюкоза

                — витамины В, С и др.

                — сирепар.

б) При портальной гипертензии и асците:

                — салуретики в комплексе с верошпироном,

                — плазмозаменители,

                — анаболические гормоны, бессолевая диета.

в) При признаках холестаза:

                — фенобарбитал,

                — холестирамин до 15 мг в сутки внутрь,

                — жирорастворимые витамины А и D,

                — глюконат кальция.

г) При   интеркуррентных   инфекциях  антибиотики  широкого спектра действия.

д) Патогенетическая терапия

                — преднизолон 20-30мг в сутки,

                цитостатики: имуран 50-100 мг в сутки, плаквенил, делагил.

Показания для последнего пункта:

1. Фаза  обострения,  активная фаза с признаками повышенной иммунологической реактивности.

2. Первичный билиарный цирроз.

Лечение печеночной недостаточности

1. Диета с ограничением белков до 55 граммов в сутки.

2. Ежедневное очищение кишечника слабительными или клизмой.

3. Подавить кишечную микрофлору, препараты вводят перорально или через зонд.

                — Канамицина сульфат 0,5 2 раза в сутки,

                — Ампициллин,

                — Тетрациклин 1 грамм в сутки.

4. Для улучшения функции печени:

                — кокарбоксилаза 100 мг в сутки,

                — раствор пиридоксина 5% 2,0

                — раствор цианокобаламина 0,01% 1,0,

                — раствор аскорбиновой кислоты 5% 20,0

                — глюкоза

                — препараты калия.

5. для восстановления кислотно-щелочного равновесия:

                — натрия бикарбонат 4% внутривенно.

6. Панангин 30,0

                — преднизолон 120 — 150 мг внутривенно, капельно.

                Нельзя вводить морфин и мочегонные.

7. При психомоторном возбуждении:

                — ГАМК 100 мг/кг веса больного,

                — галоперидол

                — хлоралгидрат в клизме 1,0.

8. для обезвреживания аммиака:

                — L-аргинин 25-75 мг в сутки на 5% растворе глюкозы,

                — глютаминовая кислота 30-40 мг

9. Леводопа 1-3 грамма в сутки.

10. Коэнзим А 240 мг

12. А-Липоевая кислота 65 мг.