Цирроз печени презентация сеченова

1. «Цирроз печени»

2. Содержание

Введение
1. Этиология
2. Патогенез
3. Факторы риска
4. Классификация
5. Клиника
6. Осмотр
7. Осложнения
8. Диагностика
9. Лечение
10. Профилактика

3.

Цирроз печени – хроническое
диффузное заболевание печени,
характеризующееся дистрофией и
некрозом печеночной
ткани(паренхимы), разрастанием
соединительной ткани и
перестройкой долькового строения
органа.

4.

При циррозе всегда нарушается
дольковая структура.

5. Этиология.

Вирусный гепатит.
Аутоиммунный гепатит.
Хроническое злоупотребление алкоголем.
Генетически обусловленные нарушения обмена
веществ.
Токсические вещества.
Обструкция внепеченочных и внутрипеченочных
желчных путей.
Длительный венозный застой в печени

6. Патогенез.

Основным фактором является гибель
печёночных клеток. На месте погибших клеток
образуются рубцы и нарушается ток крови в
дольки.
Продукты распада клеток стимулируют
воспалительную реакцию. В результате
нарушаются все функции печени и
кровоснабжения печёночных клеток, так как
плотная соединительная ткань механически
сдавливает сосуды печени, в результате
начинает развиваться синдром портальной
гипертензии.

7.

Вначале затрудняется венозный кровоток в
самой печени, затем происходит венозный
застой и варикозное расширение вен пищевода,
кишечника, прямой кишки и передней брюшной
стенки. Впоследствии начинает развиваться
асцит и как осложнение – кровотечение из
варикозно расширенных вен.

8. Факторы риска

Злоупотребление алкоголем;
Гепатит;
Использование препаратов, токсичных для
печени;
Избыточный вес или быстрый набор веса;
Отсутствие лечения диабета;
Употребление больших доз железа.

9. Морфологическая классификация цирроза печени

Предложена Всемирной ассоциацией гепатологов
(Акапулько, 1974) и ВОЗ (1978).
мелкоузловой, или мелконодулярный цирроз печени (диаметр
узлов от 1 до 3 мм)
крупноузловой, или макронодулярный цирроз печени (диаметр
узлов более 3 мм)
неполная септальная форма цирроза печени
смешанная (при которой наблюдаются различные размеры
узлов) форма

10. Этиологическая классификация цирроза печени

Различают следующие формы цирроза печени:
вирусный
алкогольный
лекарственный
вторичный билиарный цирроз печени
врожденный цирроз печени, при следующих заболеваниях:
а) гепатолентикулярная дегенерация
б) гемохроматоз
в) дефицит α1–антитрипсина
г) тирозиноз
д) галактоземия
е) гликогенозы
застойный (недостаточность кровообращения) цирроз печени
болезнь и синдром Бадда–Киари
обменно–алиментарный, при следующих состояниях:
а)наложение обходного тонкокишечного анастомоза
б)ожирение
в)тяжелые формы сахарного диабета
цирроз печени неясной этиологии
криптогенный
первичный билиарный цирроз печени
индийский детский

11. Клиника

Зависит от этиологии, от степени нарушения
функции печени и выраженности синдромов
портальной гипертензии и печёночной
недостаточности.
Жалобы: на боли в правом подреберье и
подложечной области, усиливающиеся после
еды(жирной, острой) и физических нагрузок.
Тошнота, периодическая рвота, чувство сухости
и горечи во рту, общая слабость,
утомляемость, раздражительность, кожный
зуд, похудание. У женщин – нарушение
менструального цикла. У мужчин – нарушение
потенции.

12.

Объективно: исхудание, вплоть до истощения,
атрофия мускулатуры , кожа желтушно-бледная,
сухая.
Может быть расширение вен передней брюшной
стенки, увеличение живота, выпячивание пупка,
отёки нижних конечностей. Сердцебиение, глухость
сердечных тонов, аритмия, одышка, повышение
артериального давления.
На фоне цирроза печени развивается хронический
гастрит, язвенная болезнь, сахарный диабет,
нарушается функция половых желез, надпочечников и
развивается токсическая энцефалопатия. Она
проявляется нарушением сна, головными болями,
снижением памяти, дрожанием пальцев рук, апатией.
Печень при пальпации плотная, увеличена в
размерах, с острым краем. На поздних стадиях
цирроза может быть уменьшена в размерах.

13. Осмотр

похудание вплоть до кахексии, атрофия мышц
сухая, шелушащаяся желтушно-бледная кожа
расширение вен передней брюшной стенки
(головамедузы)
телеангиэктазии на верхней половине туловища
пальмарная эритема («руки любителей пива»)
контрактура Дюпюитрена
лакированный, отечный язык
гинекомастия, атрофия половых органов у мужчин
уменьшение выраженности вторичных половых
признаков
асцит

14. Телеангиэктазии

15. Контрактура Дюпюитрена — разрастаниесоединительнойткани в ладонной фасции по ходу сухожилий IV-V пальцев кисти

16. Пальмарная эритема

17. Гинекомастия

18. Асцит, «голова медузы», пупочная грыжа

19.

Часто при циррозе развиваются
осложнения:
— кровотечения из расширенных
вен пищевода, или
геморроидальных узлов.
— развитие печеночной
недостаточности с исходом в
печеночную кому.
— вторичная бактериальная
инфекция (тяжелая пневмония,
сепсис, перитонит).
— переход цирроза печени в рак.

20. Диагностика цирроза печени:

ОАК – анемия, тромбоцитопения,
лейкопения, увеличение СОЭ.
2. ОАМ – протеинурия, микрогематурия,
билирубин в моче.
3. Иммунологический анализ.
4. Маркёры вирусной инфекции.
5. Биохимическое исследование крови –
гипербилирубинемия, диспротеинемия,
за счет увеличения количества
глобулинов. Повышение уровня
осадочных проб – сулемовая, тимоловая.
Повышение уровня трансаминаз – Ал-Ат,
Ас-Ат, и щелочной фосфатазы.
1.

21. Инструментальные исследования:

1. УЗИ печени и желчного
пузыря(выявляется
неравномерность ткани
печени, увеличение размеров).
2. Компьютерная томография
органов брюшной полости.
3. Гастроскопия.
4. Колоноскопия.

22.

Пункционная биопсия печени с последующим
гистологическим исследованием, может
проводиться во время лапароскопии или через
кожно. Позволяет судить об активности
процесса и является важным
дифференциальным критерием для отличия
хронического гепатита от цирроза печени.

23. Лечение

1. Лечебный режим. Исключается работа с
физическими и психоэмоциональными
нагрузками. Показан кратковременный отдых в
течении дня. Исключаются гепатотоксические
препараты, физиолечение и бальниолечение. В
период обострения – постельный режим.

24.

2.
Лечебное питание – диета № 5.
Исключаются: жирные сорта мяса и рыбы,
жареные блюда, копчености, солёные и острые
закуски, бобовые, щавель, шпинат, свежие
фрукты, крепкий кофе, алкоголь, газированные
напитки.
3.
Противовирусное лечение: проводиться при
гепатите в фазу размножения вируса и
предупреждает развитие цирроза и рака печени.
Интерфероны в течении 6 месяцев (Интерферон
А, Велферон, Роферон).

25.

4. Патогенетическое лечение: кортикостероиды,
цитостатики.
5. Иммуномоделирующая терапия оказывает
стимулирующее и нормализующее действие на
иммунную систему: Тималин,
Дпенициллин, Тимоген, Т-активин.
6. Метаболическая и коферментная терапия
направлена на улучшение процессов обмена в
печеночных клетках. Поливитаминные комплексы:
Декамевит, Ундевит, Дуовит, витамин Е, Рибоксин,
Эссенциале.

26.

7.
Дезинтоксикационная терапия: Гемодез
внутривенно-капельно, 5% глюкоза.
Энтеросорбенты – Лактофильтрум, Фильтрум,
Энтеросгель.
8.
Гепатопротекторы: Корсил, Легалон, Катерген.
9. Лечение кровотечений из расширенных вен.
10. Лечение отёчно-асцитического синдрома при
циррозе, вначале – Верошпирон, Альдиктон, а
затем в сочетании их с Урегитом, Гипотиазидом,
Фуросемидом.

27. Профилактика

Первичная: профилактика вирусного гепатита,
эффективное лечение острого вирусного гепатита,
рациональное питание, контроль за приёмом
лекарственных препаратов, борьба с алкоголизмом,
наркоманией.
Вторичная: профилактика обострений заболевания.
Ограничение физических нагрузок, правильное
трудоустройство. Лечебное питание, лечение
сопутствующих заболеваний ЖКТ.

1

Цирроз печени

2

Цирроз печени — хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание печени, хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся значительным уменьшением количества функционирующих гепатоцитов, нарастающим фиброзом, перестройкой нормальной структуры паренхимы и характеризующееся значительным уменьшением количества функционирующих гепатоцитов, нарастающим фиброзом, перестройкой нормальной структуры паренхимы и развитием в последующем печеночной недостаточности и портальной гипертензии развитием в последующем печеночной недостаточности и портальной гипертензии

3

Классификация цирроза печени По этиологии: По этиологии: алкогольный – занимает 1-ое место в РБ алкогольный – занимает 1-ое место в РБ вирусный – как исход ХВГ В, С, D вирусный – как исход ХВГ В, С, D аутоиммунный (люпоидный) аутоиммунный (люпоидный) лекарственный (токсический) лекарственный (токсический) первичный и вторичный билиарный первичный и вторичный билиарный застойный – возникает при венозном застое в печени застойный – возникает при венозном застое в печени метаболический (гемохроматоз, болезнь Вильсона- Коновалова, недостаточность альфа-1-антитрипсина) метаболический (гемохроматоз, болезнь Вильсона- Коновалова, недостаточность альфа-1-антитрипсина) криптогенный – неизвестной или неустановленной этиологии криптогенный – неизвестной или неустановленной этиологии

4

Классификация цирроза печени По морфологии: По морфологии: а) макронодулярный (крупноузловой) – нерегулярно расположенные крупные узлы до 5 см в диаметре, разделенные различной ширины тяжами соединительной ткани; чаще вирусного генеза б) микронодулярный (мелкоузловой) – регулярно расположенные мелкие узлы 1-3 мм в диаметре, разделенные сетью рубцовой ткани; чаще алкогольного генеза в) микро-макронодулярный (смешанный)

5

Макронодулярный цирроз печени

6

Морфопатогенез цирроза печени некроз гепатоцитов некроз гепатоцитов активизация регенерации, гиперобразование коллагеновых волокон активизация регенерации, гиперобразование коллагеновых волокон перицеллюлярный фиброз, фиброзное сдавление венозных сосудов, формирование соединительно- тканных септ, соединяющих центральные вены с портальными полями и содержащими сосудистые анастомозы перицеллюлярный фиброз, фиброзное сдавление венозных сосудов, формирование соединительно- тканных септ, соединяющих центральные вены с портальными полями и содержащими сосудистые анастомозы сброс крови в систему печеночной вены, минуя паренхиму долек, по новообразованным сосудистым анастомозам сброс крови в систему печеночной вены, минуя паренхиму долек, по новообразованным сосудистым анастомозам нарушение кровоснабжения гепатоцитов (ишемия), развитие портальной гипертензии нарушение кровоснабжения гепатоцитов (ишемия), развитие портальной гипертензии некроз гепатоцитов (патологический круг) некроз гепатоцитов (патологический круг)

7

Ткань печени в норме Цирроз в результате ХВГ С

8

Клиника цирроза печени Жалобы: Жалобы: боли в правом подреберье, эпигастрии, усиливающиеся после еды и физической нагрузки боли в правом подреберье, эпигастрии, усиливающиеся после еды и физической нагрузки чувство горечи и сухости во рту чувство горечи и сухости во рту тошнота, иногда рвота тошнота, иногда рвота зуд кожи (холестаз) зуд кожи (холестаз) повышенная утомляемость, раздражительность повышенная утомляемость, раздражительность метеоризм, послабление стула метеоризм, послабление стула похудание похудание импотенция у мужчин, нарушение менструального цикла у женщин импотенция у мужчин, нарушение менструального цикла у женщин

9

Клиника цирроза печени Осмотр: Осмотр: похудание вплоть до кахексии, атрофия мышц похудание вплоть до кахексии, атрофия мышц сухая, шелушащаяся желтушно-бледная кожа сухая, шелушащаяся желтушно-бледная кожа расширение вен передней брюшной стенки (голова медузы) расширение вен передней брюшной стенки (голова медузы) телеангиэктазии на верхней половине туловища телеангиэктазии на верхней половине туловища пальмарная эритема («руки любителей пива») пальмарная эритема («руки любителей пива») контрактура Дюпюитрена контрактура Дюпюитрена лакированный, отечный язык лакированный, отечный язык гинекомастия, атрофия половых органов у мужчин гинекомастия, атрофия половых органов у мужчин уменьшение выраженности вторичных половых признаков уменьшение выраженности вторичных половых признаков асцит асцит

10

Телеангиэктазии

11

Контрактура Дюпюитрена — разрастание соединительной ткани в ладонной фасции по ходу сухожилий IV-V пальцев кисти

12

Пальмарная эритема

13

Асцит, «голова медузы», пупочная грыжа

14

Гинекомастия

15

Основные клинико — лабораторные синдромы мезенхимально-воспалительный (обычно слабовыражен): мезенхимально-воспалительный (обычно слабовыражен): СОЭ, СРБ, фибриногена, α 2 — и γ-глобулинов, тимоловой пробы СОЭ, СРБ, фибриногена, α 2 — и γ-глобулинов, тимоловой пробы гипертермия, лимфаденопатия, спленомегалия гипертермия, лимфаденопатия, спленомегалия цитолиза (обычно слабовыражен, нет функционирующих гепатоцитов и нет ферментов): цитолиза (обычно слабовыражен, нет функционирующих гепатоцитов и нет ферментов): АЛТ, АСТ, ЛДГ АЛТ, АСТ, ЛДГ гипертермия, интоксикация гипертермия, интоксикация холестаза: холестаза: прямого билирубина, ЩФ, ГГТП, холестерина прямого билирубина, ЩФ, ГГТП, холестерина желтуха, кожный зуд, брадикардия, темная моча, светлый кал желтуха, кожный зуд, брадикардия, темная моча, светлый кал синтетической недостаточности: синтетической недостаточности: альбумина, фибриногена, протромбина альбумина, фибриногена, протромбина геморрагический и отечно-асцитический синдром геморрагический и отечно-асцитический синдром детоксикационной недостаточности: детоксикационной недостаточности: повышение ионов аммония, ряда гормонов повышение ионов аммония, ряда гормонов печеночная энцефалопатия, гипернатриемия, пальмарная эритема и др. печеночная энцефалопатия, гипернатриемия, пальмарная эритема и др.

16

Портальная гипертензия — повышение давления в бассейне воротной вены, вызванное нарушением кровотока различного происхождения и локализации (в портальных сосудах, печеночных венах, нижней полой вене) Клинически: 1. Варикоз вен передней брюшной стенки, пищевода, реже желудка и аноректальной зоны 2. Асцит 3. Спленомегалия, гиперспленизм с цитопениями 4. Портальная гипертензионная гастропатия

17

Портосистемная энцефалопатия — синдромокомплекс потенциально ОБРАТИМЫХ психических и неврологических проявлений на фоне имеющегося заболевания печени вследствие воздействия на ЦНС азотистых продуктов обмена 2 основных механизма развития: 2 основных механизма развития: печеночно-клеточная недостаточность печеночно-клеточная недостаточность портосистемное шунтирование крови портосистемное шунтирование крови проявления: проявления: нарушение нервно-психического статуса нарушение нервно-психического статуса отклонения выполнения психометрических тестов отклонения выполнения психометрических тестов

18

Градация ПСЭ СтепеньУровень сознания Личность и интеллектНеврологические симптомы Субкли ниче ская НормальныйНормальныеОтклонения только психометрических тестов 1Нарушение ритма сна и бодрствован ия Ухудшение памяти, снижение внимания, возбуждение, тревога Астериксис, тремор, апраксия, нарушение координации, изменение почерка 2Летаргия, медленные ответы Дезориентация во времени, амнезия, неадекватное поведение Астериксис, дизартрия, пониженные рефлексы 3Сомноленция вплоть до ступора Дезориентация в месте, агрессивное поведение Астериксис, пониженные рефлексы, патологические рефлексы, мышечная ригидность 4КомаОтсутствуютДецеребрация

19

Осложнения цирроза печени кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка печёночная энцефалопатия и кома печёночная энцефалопатия и кома эрозивно-язвенные поражения желудка и 12ПК эрозивно-язвенные поражения желудка и 12ПК гепатоцеллюлярная карцинома (цирроз-рак) гепатоцеллюлярная карцинома (цирроз-рак) спонтанный бактериальный перитонит спонтанный бактериальный перитонит гепаторенальный синдром (функциональная форма почечной недостаточности, возникающая на фоне декомпенсации заболевания печени) гепаторенальный синдром (функциональная форма почечной недостаточности, возникающая на фоне декомпенсации заболевания печени) гепато-пульмональный синдром (нарушение артериальной оксигенации на почве интрапульмональной сосудистой дилатации при заболевании печени) гепато-пульмональный синдром (нарушение артериальной оксигенации на почве интрапульмональной сосудистой дилатации при заболевании печени)

20

Диагностика цирроза печени ОАК, ОАМ, качественные реакции на содержание в моче билирубина и уробилина, ПТИ ОАК, ОАМ, качественные реакции на содержание в моче билирубина и уробилина, ПТИ БАК: билирубин и его фракции, общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, активность АСТ и АЛТ, ЩФ, ГГТП, ХС, ТГ, фракции ЛП, мочевая кислота, глюкоза, тимоловая и сулемовая пробы, коагулограмма БАК: билирубин и его фракции, общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, активность АСТ и АЛТ, ЩФ, ГГТП, ХС, ТГ, фракции ЛП, мочевая кислота, глюкоза, тимоловая и сулемовая пробы, коагулограмма ФЭГДС ФЭГДС УЗИ органов брюшной полости УЗИ органов брюшной полости КТ, радиоизотопное сканирование печени, лапароскопия с биопсией (по показаниям) КТ, радиоизотопное сканирование печени, лапароскопия с биопсией (по показаниям)

21

Шкала тяжести цирроза печени по Чайльд-Пью Признаки1 балл2 балла3 балла АсцитНетЛегкийВыраженный ЭнцефалопатияНетI и II ст.III и IV ст. Сывороточный альбумин (г/л) > 51 ПТИ> 0,70,4-0,7

22

Лечение цирроза печени тактика лечения определяется превалированием тех или иных патологических проявлений заболевания тактика лечения определяется превалированием тех или иных патологических проявлений заболевания в случае цирроза печени вирусного генеза иногда показана противовирусная терапия (замедляет прогрессирование заболевания) в случае цирроза печени вирусного генеза иногда показана противовирусная терапия (замедляет прогрессирование заболевания) во всех случаях: во всех случаях: ограничение физических и психических нагрузок ограничение физических и психических нагрузок исключение гепатотоксических ЛС и алкоголя исключение гепатотоксических ЛС и алкоголя диета П (ранее – стол 5) диета П (ранее – стол 5) при наличии признаков холестаза – препараты УДХК (Урсофальк, Урсосан, Урсором, Холудексан мг/кг/сут) при наличии признаков холестаза – препараты УДХК (Урсофальк, Урсосан, Урсором, Холудексан мг/кг/сут)

23

Асцит ограничение натрия в потребляемой пище (

24

ПСЭ ограничение белка в пище до 1 г/кг/сут ограничение белка в пище до 1 г/кг/сут лактулоза (Дюфалак, Портолак) под контролем стула (мягкий стул до 3-х раз/сут) лактулоза (Дюфалак, Портолак) под контролем стула (мягкий стул до 3-х раз/сут) орнитин (Ге?