Цирроз печени протокол 2015
Диагностика при физическом осмотре
Вторым этапом диагностики является физический осмотр пациента, по результатам которого специалист назначает дополнительные виды лабораторных и аппаратных обследований. Изменения в печени на ранней стадии ЦП выражены слабо, поэтому проявления болезни могут отсутствовать. На более поздних стадиях развития цирроза симптоматика проявляется в полном объеме.
При визуальном обследовании пациента врач обращает внимание на наличие следующих признаков:
- пожелтение склеры глаз и кожи;
- атрофия мышечной ткани;
- снижение массы тела;
- образование сосудистых звездочек;
- расширение вен в области живота;
- отек нижних конечностей;
- увеличение живота;
- геморрагические высыпания на коже;
- глухой звук при простукивании живота;
- паховые и пупочные грыжи.
Пальпация при осмотре позволяет обнаружить изменения в размерах печени и селезенки, которые указывают на развитие цирроза. Во время процедуры специалист определяет степень уплотнения органа и наличие на его поверхности неровностей. При подозрении болезни пациента направляют на сдачу лабораторных анализов.
Самостоятельная диагностика заболевания
Заподозрить цирроз печени можно самостоятельно, по первым признакам. Достаточно просто прислушаться ко всем реакциям, проявлениям организма. Конечно, точное заключение даст только квалифицированный специалист. Доктор назначит дополнительные исследования, которые помогут полностью прояснить картину. К первым признакам заболевания печени стоит отнести следующую симптоматику:
- Повышение температуры тела;
- Ухудшение аппетита;
- Снижение массы тела без причины;
- Апатия;
- Депрессия;
- Снижение трудоспособности;
- Тошнота;
- Рвота.
Появление хоть одного из признаков требует немедленной консультации доктора. При циррозе, как правило, повышенная температура тела сохранятся на протяжение нескольких дней подряд. Ее значения достигают 37,5 градуса Цельсия, и выше. Снижение массы тела наблюдается на фоне увеличения живота. Так, при общей худобе, живот сильно выпирает, выделяется.
Всегда при проблемах с печенью происходит нарушение психоэмоционального фона. Больной может заметить резкие смены настроения, агрессию, депрессию. Также, отмечаются нарушения сна. Ночью человек страдает от бессонницы, а в дневное время суток ходит сонный. Из-за этого и снижается трудоспособность. При циррозе печени у мужчин происходит снижение потенции. Нарушается функция яичек, эякулят, тестостерон перестают синтезироваться. У мужчин увеличиваются молочные железы, отложение жира происходит по женскому типу.
Особое внимание состоянию печени стоит уделять людям, уже страдающим от гепатоза, гепатита С, В, невирусного гепатита, хронических заболеваний желчного пузыря и печени. Очень высокий риск развития цирроза печени при злоупотреблении спиртными напитками
В случае ухудшения самочувствия необходимо немедленно обратиться за помощью к доктору.
Что указывает на цирроз печени
Часто циррозу печени предшествуют вирусные гепатиты В и С, также заболевание развивается на фоне злоупотребления алкоголя. Патология может развиться и на фоне хронического аутоиммунного гепатита, склерозирующего холангита, застоя желчи, сужения протоков, муковисцидоза, гликогеноза, галактоземии, болезни Вильсона, хронической сердечной недостаточности, приема гепатотоксичных медикаментов, хирургической операции на кишечнике, паразитарной инвазии кишечника и печени.
Если человек регулярно употребляет этиловый спирт, то вероятность формирования цирроза в течение 5–10 лет равняется 35%
Поэтому при диагностике цирроза печени большое значение имеет изучение анамнеза больного. Симптомы цирроза зависят от этиологии заболевания, скорости течения и степени поражения органа. Около 20% больных на ранней стадии процесса не замечают каких-либо признаков болезни, другие же упоминают только о повышенном газообразовании и снижении работоспособности.
По мере перерождения ткани присоединяется временная тупая боль в правом боку, которая возникает после употребления алкоголя или тяжелой пищи, и не уходит после приема спазмолитических средств. Признаками застоя желчи являются быстрое насыщение и зуд кожи.
В некоторых случаях открывается носовое кровотечение и начинается жар. С прогрессированием болезни обнаруживается желтуха и признаки портальной гипертензии, варикозные кровотечения из геморроидальных и пищеводных вен, повышается в брюшной полости количество жидкости (асцит).
Для больных циррозом характерны следующие симптомы:
- «барабанные палочки» (фаланги пальцев утолщены);
- «часовые стекла» (изменение ногтевой пластины);
- ладонная эритема (красные ладони);
- «сосудистые звездочки» (сквозь кожу лица и тела видны тонкие сосуды).
У мужчин иногда выявляется уменьшение яичек и увеличение груди (гинекомастия) В большинстве случаев выраженный цирроз приводит к уменьшению массы тела, дистрофии.
Таким образом, предположить цирроз печени врач может уже при первом осмотре больного, после изучения его истории болезни. На поздних стадиях цирроза изменяется даже внешний вид больного, что может служить косвенным признаком развития патологии.
После опроса пациента о его истории болезни, жалобах и образе жизни врач проводит физикальное обследование, которое включает пальпацию и перкуссию брюшной полости, осмотр кожных покровов. При осмотре врач отмечает пожелтение кожи и склер, снижение веса, капилляры на теле и лице, расширение вен на животе, увеличенный в объеме живот, отеки ног, покраснение ладоней, красную сыпь.
Выраженность этих признаков зависит от степени заболевания и на раннем этапе они могут отсутствовать вовсе. При прощупывании и прослушивании брюшной полости врач может заметить:
- гепатоспленомегалию;
- пониженный тонус мышц брюшной стенки;
- изменение контура печени и селезенки при перкуссии;
- глухой звук при простукивании.
При прощупывании печени врач получает много информации, поскольку увеличение железы характерно даже для начальных стадий патологии. В стадии декомпенсации орган увеличен уже значительно и выступает за край реберной дуги на два сантиметра. Врач на ощупь определяет, что железа слишком плотная и неровная из-за образующихся узелков.
Для больного пальпация печени болезненна
Какие анализы крови при циррозе печени и какая их норма
Результат анализа крови поможет определить, какой орган воспален, и какие процессы в нем протекают. Количество альбуминов при циррозе печени уменьшается, а лейкоцитов наоборот увеличивается. Также скорость оседания эритроцитов значительно ускоряется до 15мм/ч, а белок в крови меняет свой состав. Чтобы подтвердить диагноз, следует сделать такие печеночные пробы, как: АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТ и билирубин. Эти показатели крови смогут раскрыть всю картину болезни, определить причину и ее решение.
Норма фермента печени аспарат-аминотрасферазы (АСТ) должна составлять до 41 Ед./л., поэтому если его уровень в крови значительно повышен, это подтверждает отмирание клеток в печени. Аланин-аминотрансфераза (АЛТ) – это также фермент печени, значение нормы которого составляет от 0.5 до 2 мкл. При циррозе, раке и других воспалительных процессах показатели могут превышать норму в пять раз и больше. Также в результате отмирания клеток печени повышается лактодегидрогеназа.
Норма щелочной фосфатазы составляет до 140 МЕ/л. при тяжелых заболеваниях печени ее норма может значительно повышаться. В норме значение гамма-глутамилтранспептидазы должно быть до 60МЕ/л. у сильной половины и в половину меньше у слабой. Если показатели повышаются, это свидетельствует о проблемах с желчным пузырем и путями, а также о злоупотреблении алкоголем.
При распадении эритроцитов путем разрушения гемоглобина, получается пигмент билирубин. Также билирубин – это продукт обмена веществ в организме, поскольку в печени он перерабатывается, окрашивая кал и мочу в определенные цвета. Показатели билирубина в крови показывают работу печени и ее состояние, поэтому превышение нормы подтверждает серьезные патологические процессы. Общий билирубин в норме составляет от 5 до 17 ммоль/л., непрямой билирубин от 3.5 до 12 ммоль/л, прямой билирубин от 1.8 до 5 ммоль/л. Поэтому, если при проведении анализов билирубин значительно превышает норму, это позволяет сузить поиск причины болезни до печени.
Цирроз печени – тяжёлое и необратимое заболевание, которое всего за несколько лет может привести к летальному исходу. Анализы при циррозе печени позволяют поставить точный диагноз и назначить правильное лечение, которое помогает замедлить развитие болезни и продлить жизнь пациенту.
Течение болезни
Цирроз печени начинается постепенно. При отсутствии симптомов он может быть не обнаружен долгое время. Даже при скрытом течении заболевание может быстро привести к осложнениям и летальному исходу, например при проведении операций и под влиянием инфекций. При медленно прогрессирующем течении срок жизни при циррозе составляет до 5 лет. В некоторых случаях заболевание приводит к смерти за промежуток от 6 месяцев.
Наиболее опасные осложнения:
- печеночная кома;
- тромбоз воротной вены;
- пищеводные кровотечения;
- холемические кровотечения из разных органов;
- обострение туберкулеза;
- рак печени.
Дифференциальная диагностика
Многие заболевания пищеварительной железы имеют сходную клиническую картину с ЦП. Чтобы точно поставить диагноз и назначить наиболее эффективную схему лечения специалистами проводится дифференциальная диагностика цирроза печени. Серьезную помощь в постановке диагноза оказывают результаты пункционной биопсии и лапароскопии
Помимо этого во внимание принимаются следующие данные:
- коагулограмма — лабораторный анализ, с помощью которого определяется скорость свертывания крови;
- протеинограмма — исследование, по результатам которого определяется, какая именно белковая фракция спровоцировала снижение или увеличение общего белка в сыворотке крови;
- иммунограмма — комплексное лабораторное исследование, которое проводится для оценки работоспособности иммунной системы.
Без помощи дифференциальной диагностики точно определить вид заболевания практически невозможно. Изучение вышеописанных клинических и биохимических данных позволяет дифференцировать цирроз от фиброза и рака печени, констриктивного перикардита, миелофиброза, гемохроматоза, эхинококкоза и т.д. Развернутая формулировка диагноза «цирроз печени» может звучать так:
- микронодулярный регрессирующий цирроз с минимальными симптомами портальной гипертонии и печеночной недостаточности;
- смешанный прогрессирующий цирроз со слабовыраженной печеночной недостаточностью;
- макронодулярный прогрессирующий цирроз в исходе вирусного гепатита В с выраженными признаками портальной гипертонии.
Диагноз формулируется с указанием причин развития болезни, структурных и функциональных изменений в печени.
Когда нужно обращаться к врачу
Пациент может заподозрить у себя нарушения в работе печени по ряду признаков: неспецифических и специфических. Первая группа подразумевает ряд симптомов, характерных для множества заболеваний – в этом случае пациенту предстоит тщательное обследование для выявления конкретной причины недомогания. Специфические «печеночные» признаки позволяют предварительно диагностировать заболевания печени.
Неспецифические симптомы:
- астения – слабость и утомляемость, сопровождающаяся раздражительным или подавленным настроением;
- значительное снижение массы тела;
- умеренное превышение значений гамма-глобулинов в анализе крови.
Специфические симптомы:
- симптомы печеночной недостаточности:
- покраснение кожи на ладонях и стопах;
- так называемые сосудистые «звездочки»;
- опухание щек;
- покраснение лица;
- у мужчин – импотенция и ожирение по женскому типу;
- желтушная окраска кожи и склер;
- изменение формы пальцев и ногтей;
- симптомы увеличения давления в воротной вене:
- в брюшной полости на аппаратных исследованиях обнаруживается жидкость, живот визуально раздут;
- деформация вен пищевода;
- селезенка увеличена в размерах;
- от пупка расходится рисунок из расширенных вен;
- деформация верхних прямокишечных вен.
Цирроз печени имеет инкубационный период. Это означает, что с момента начала заболевания и до появления первых жалоб и визуальных признаков прошел, по крайней мере, год.
Обычно ситуация осложняется тем, что пациент не обращается за медицинской помощью и госпитализируется уже с запущенной формой цирроза. В этом случае ответственность за своевременную диагностику и лечение лежит на родственниках пациента.
После визуального осмотра врач проводит расспрос пациента на предмет жалоб. Несмотря на то, что каждый пятый страдающий циррозом пациент не испытывает никаких симптомов, необходимо уточнение таких ощущений, как:
- боль в правом подреберье;
- кожный зуд;
- носовые кровотечения;
- фебрильная температура тела.
Обычно симптомы закономерно усиливаются после приема алкоголя или жирной, соленой пищи, что является важным диагностическим показателем.
https://youtube.com/watch?v=shSy11TikzY
Источник
Цирроз печени – терминальная стадия многих печеночных патологий. Особое место среди них занимают вирусные гепатиты и алкогольное поражение печени.
Цирроз печени – это заключительная стадия многих хронических заболеваний этого органа.
Патология представляет собой диффузный процесс, проявляющийся фиброзом и изменением нормальной структуры печени с образованием узлов.
Прогноз жизни при циррозе печени главным образом зависит от его осложнений, основные из которых – это:
- печеночная энцефалопатия;
- кровотечение из варикозно расширенных вен желудка и пищевода;
- асцит (иногда – с инфицированием асцитической жидкости);
- гепаторенальный синдром;
- гипонатриемия разведения.
↯
Больше статей в журнале
«Заместитель главного врача»
Активировать доступ
Рассмотрим подробно цирроз печени, клинические рекомендации по его диагностике, лечению и профилактике.
Цирроз печени: клинические рекомендации
Лечением цирроза печени на начальном этапе занимается участковый врач-терапевт. Его обязанность – опираясь на достижения современной доказательной медицины, подобрать адекватную тактику лечения заболевания и его осложнений.
Это позволит больному дождаться пересадки печени и продлить жизнь.
Клинические рекомендации по циррозу печени 2019 года предполагают, что тактика ведения больного при данном заболевании складывается из двух компонентов:
- Лечение основной патологии, приведшей к расстройству функции печени.
- Своевременное выявление и коррекцию осложнений.
Кроме того, нужно помнить, что поражение печени (особенно это касается лиц с алкогольной зависимостью) часто связано с поражением многих других органов и систем организма -сердца, сосудов, почек, поджелудочной железы, головного мозга, вегетативной нервной системы.
Это необходимо учитывать при проведении диагностики и назначении лечения.
Пациентам с циррозом вирусного происхождения при компенсации печеночных функций может быть показана противовирусная терапия, но при этом важно учесть все потенциальные риски и побочные эффекты, а также ожидаемую пользу такого лечения.
✔ Диагностика цирроза печени, список мероприятий в Системе Консилиум
Скачать документ
Лечение ЦП вирусной этиологии
Клинические рекомендации по лечению цирроза печени вирусной этиологии гласят, что повышенный уровень фермента АЛТ не должен влиять на принятие решения о назначении пациенту противовирусных средств, так как он даже при декомпенсации заболевания может оставаться нормальным.
Больным циррозом печени класса А по школе Чайлд-Пью могут быть назначены препараты интерферонов, однако нужно учитывать риски развития у них осложнений инфекционного характера и декомпенсации печеночной функции.
Рекомендуется назначать пациентам аналогинуклеоти-(зи)-дов:
- тенофавир;
- энтекавир;
- ламивудин;
- телбивудин.
Людям с нарушением печеночной функции (цирроз печени класса В и С по шкале Чайлд-Пью) также назначаются аналогинуклеоти-(зи)-дов.
Также, как и у больных хроническим гепатитом В, проводится мониторинг состояния больного, контролируются лабораторные показатели (клинический и биохимический анализы крови, спектр вирусных маркеров).
При развитии лекарственной резистентности лечение корректируется на основании алгоритмов, разработанных для терапии вирусного гепатита В.
Исследование уровня ДНК вируса в первый год лечения проводится не реже одного раза в 3 месяца.
Лечение цирроза печени – очень долгий процесс, требующий от врача тщательного контроля состояния больного для того, чтобы вовремя выявить развитие осложнений, обострения патологии или лекарственной устойчивости.
Клинические исследования показывают, что длительное и адекватное подавление ДНК вируса гепатита В способно стабилизировать состояние пациента, предупредить прогрессирование процесса и развитие декомпенсации печеночной функции, а также может послужить толчком к обратному развитию фиброза или даже цирроза печени.
И все же, несмотря на ремиссию на фоне приема аналоговнуклеоти-(зи)-дов, больные с ЦП должны наблюдаться на предмет развития у них гепатоцеллюлярной карциномы.
Прекращение противовирусной терапии показано в следующих случаях:
- HBeAg-негативным пациентам — в случае клиренса HBsAg и образования анти-HBs и проведения после этого консолидирующей терапии в течение 1 года.
- HBeAg-позитивным пациентам при достижении сероконверсии по Е-антигену (образование анти-НВе) или клиренса HBsAg и образования анти-HBs, и проведения после этого консолидирующей терапии в течение 1 года.
Пациентам с декомпенсацией печеночной функции показана пересадка печени. Таким больным проводится противовирусное лечение (энтекавир, тенофавир), а препараты интерферона им противопоказаны.
Последние клинические исследования показали безопасность энтекавира и тенофавира для пациентов с декомпенсацией.
Более того, печеночная функция у них способна улучшиться через 3-6 месяцев приема препарата, что в ряде случаев позволяет отказаться от трансплантации. Терапия при этом носит пожизненный характер.
У таких больных по-прежнему велик риск развития гепатоцеллюлярной карциномы, что требует постоянного наблюдения.
Если функции печени не восстанавливаются, необходима операция по пересадке этого органа. ДНК вируса гепатита В на момент вмешательства не должна определяться, а лечение аналогами нуклеоти-(зи)-дов необходимо продолжать – это существенно снижает риск инфицирования трансплантата.
! Лечение цирроза печени из расчета 120 дней в Системе Консилиум
Скачать документ
Пациенты с циррозом в исходе гепатитов D и C
Противовирусная терапия у больных с циррозом печени в исходе хронического гепатита D проводится при определяемом уровне HDVRNA.
Больным с циррозом класса А по школе Чайлд-Пью назначается пегилированный или стандартный интерферон по схемам, разработанным для лечения хронического гепатита D при условии тщательного контроля побочных реакций.
Пациентам с циррозом класса В и С интерфероны запрещены. Больные циррозом С-класса по школе Чайлд-Пью включаются в листы ожидания на трансплантацию печени.
Согласно клиническим рекомендациям по циррозу, оценка эффективности лечения проводится не раньше чем через 24-48 недель и основывается на наличии или отсутствии РНК вируса гепатита D в крови или ее уровня в крови.
Терапия проводится как минимум 1 год, но есть данные, что при более длительном лечении (2 года и более) возрастает шанс достижения устойчивого вирусологического ответа. Оптимальная длительность лечения не установлена.
Примерно у 40% пациентов наступает стойкий вирусологический ответ и одновременно улучшается гистологическая картина печени.
Однако нельзя точно сказать, как долго должно регистрироваться отсутствие РНК вируса в крови после отмены лечения, чтобы можно было подтвердить устойчивый вирусологический ответ.
Аналогинуклеоти-(зи)-дов не оказывают никакого влияния на вирус гепатита D, однако они могут быть назначены пациентам с активной репликацией вируса гепатита В — с постоянным или флюктуирующим уровнем вирусной нагрузки выше 2000 ME/мл.
Противовирусная терапия пациентам с циррозом в исходе вирусного гепатита С показана при наличии определяемого уровня HCV RNA в сыворотке крови. У больных с циррозом печени класса А по шкале Чайлд-Пью проводится лечение тройной схемой, разработанной для терапии хронического гепатита С.
Устойчивый вирусологический ответ в этом случае сопровождается достоверным снижением риска развития декомпенсации функции печени и гепатоцеллюлярной карциномы, а также ростом вероятности обратного развития фиброза.
При проведении противовирусной терапии такие пациенты должны подвергаться более тщательному наблюдению.
✫ Питательные смеси для больного ЦП, перечень в Системе Консилиум
Скачать документ
В случае риска развития цитопений по индивидуальным показаниям у них могут быть использованы факторы роста — гранулоцитарный колониестимулирующий фактор роста для увеличения числа нейтрофилов, эритропоэтин в случае развития анемии, тромбоцитарный фактор роста в случае развития тромбоцитопении.
Скрининг гепатоцеллюлярной карциномы у лиц с циррозом печени проводится 1 раз в полгода и включает в себя анализ уровня АФП и ультразвуковое исследование печени.
Данное исследование проводится даже в тех случаях, когда противовирусная терапия оказалась успешной и стойкий вирусологический ответ получен.
Противовирусное лечение с использованием пегилированного интерферона запрещена больным циррозом с количеством баллов 7 и более по шкале Чайлд-Пью в связи с риском развития декомпенсации печеночной функции.
Пациентам с циррозом класса В по шкале Чайлд-Пью препараты интерферона назначаются исключительно по индивидуальным показаниям, с учетом всех рисков побочных реакций.
Таким больным рекомендовано назначать противовирусное лечение в безинтерфероновом режиме.
В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Консилиум» их более 5000.
Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?
Активировать
Алкогольное поражение печени
Согласно клиническим рекомендациям по циррозу, больным с алкогольным поражением печени назначается S-аденозилметионин.
Доказано, что его применение при алкогольном циррозе класса А и В по шкале Чайлд-Пью в течение 2 лет обусловливает достоверно более низкую летальность или потребность в трансплантации печени.
Можно предположить, что положительное действие S-аденозилметионина связано с его мембранопротективным и антиоксидантным действием, а также с подавлением продукции провоспалительных цитокинов.
Дополнительно он оказывает антидепрессивное действие, кроме того, у него отсутствуют серьезные побочные эффекты.
У лиц с алкогольным ЦП преобладают симптомы хронического панкреатита (боль в животе, вздутие, стеаторея и др.).
В этих случаях рекомендуется назначать препараты панкреатина в капсулах, покрытых кислотоустойчивой оболочкой. Это позволяет в достаточно короткие сроки снять симптомы панкреатита и существенно повысить качество жизни больного.
Терапия первичного билиарного цирроза и первичного склерозирующего холангита предполагает длительный прием препаратов на основе урсодезоксихолевой кислоты, что улучшает биохимические показатели и снижает выраженность симптомов заболевания, однако никак не влияет на длительность жизни данной категории пациентов.
Печеночная энцефалопатия
Печеночная энцефалопатия представляет собой комплекс потенциально обратимых нервнопсихических расстройств, развивающихся в результате печеночной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови.
Выделяют два механизма ее развития:
- Выраженное снижение детоксицирующей функции печени.
- Формирование функциональных или органических шунтов между системами портального и общего кровообращения, что ведет к попаданию кишечных токсинов в головной мозг.
Минимальная печеночная энцефалопатия занимает особое место во врачебной практике- она сложна для диагностики, отличается отсутствием субъективных и объективных симптомов, а также отсутствием изменений при регистрации спонтанной ЭЭГ.
Однако своевременное выявление этой формы крайне важно по следующим причинам:
- Частота минимальной ПЭ достигает 32-85 % независимо от причины печеночной патологии.
- Минимальная ПЭ опасна неадекватной реакцией пациента в экстремальных условиях, например, при вождении автомобиля или на тяжелом производстве, что связано с высоким риском аварийных ситуаций.
Хроническая персистирующая печеночная энцефалопатия – довольно редкое явление, наблюдается, как правило, у лиц с выраженными портосистемными коллатералями, в том числе созданными в результате оперативного лечения.
Помимо типичной психоневрологической симптоматики, у таких больных наблюдаются постепенно проявляющиеся симптомы миелопатии. Эти нарушения неизлечимы и ведут к церебральной атрофии и слабоумию.
Клинические рекомендации по циррозу печени требуют, чтобы пациенты с этим заболеванием и хронической рецидивирующей печеночной энцефалопатией помещались в стационар.
Оценка прогноза их жизни требует верного определения стадии ПЭ, поскольку данный показатель входит в систему оценки тяжести цирроза – классификацию Чайлд-Пью.
Важный момент — после появления клинической симптоматики ПЭ в течение года выживает 42% больных, а в течение 3 лет — всего 23%.
Триггерные факторы печеночной энцефалопатии
Стадии печеночной энцефалопатии
Материал проверен экспертами Актион Медицина
Источник
