Цирроз печени смешанного генеза

Цирроз – это патологический процесс в печени, при котором идет необратимое разрушение гепатоцитов (печеночных клеток). При всех видах цирроза происходят дистрофические изменения в печеночной ткани (паренхиме), возникает узелковая регенерация печеночных клеток.

Это опасное заболевание стоит на шестом месте по смертности даже в развитых странах мира. Ежегодно от цирроза умирает 40 миллионов жителей Земли, причем с каждым годом эта цифра растет. У мужчин среднего и пожилого возраста болезнь диагностируется в три раза чаще, чем у женщин. В 5% случаев у больных встречается цирроз печени смешанной этиологии.

Различают первичные и вторичные формы заболевания, которые может вызвать бруцеллез, сифилис, туберкулез, коллагенозы, нарушения обмена веществ и эндокринные расстройства.

По клиническим и морфологическим признакам выделяют постнекротические, портальные, билиарные (первичные и вторичные), а также смешанные циррозы.

Постнекротический тип развивается после вирусного гепатита В в тяжелой форме и опасен быстрым процессом гибели клеток печени.
Портальный тип проявляется как следствие вирусного гепатита, алкоголизма, скудного и нездорового питания. Наиболее частыми осложнениями являются повторяющиеся кровотечения, возникающие при разрыве вен желудка или пищевода, а также геморроидальные.
Первичный (холангиолитический) билиарный тип возникает из-за продолжительного застоя желчи в печени при инфицировании вирусным гепатитом, особенно гепатитом В , С и Д
Вторичный билиарный тип развивается при нарушенном желчном оттоке во внепеченочных протоках у больных холециститом и желчно-каменной болезнью. При этом вырабатываются иммунные антитела, поражающие эпителий желчных протоков.
Смешанный тип обладает свойствами всех форм цирроза. Содержит как мелкие, так и крупные узелки в печеночной ткани. Диагностируется только при вскрытии умерших пациентов

Важно знать: если пациент чувствует себя удовлетворительно и основные функции печени сохраняются, такой вид заболевания называется компенсированным. При декомпенсированном циррозе смешанного генеза появляются такие осложнения, как общая слабость, желтизна кожных покровов, повышенное внутрибрюшное давление, кровотечения из пищевода, отеки.

Это заболевание, являясь смешанной формой, возникает по многим причинам, так же, как другие виды циррозов. Кстати, злоупотребление алкоголем не является первопричиной развития смешанного типа , но значительно ускоряет прогрессирование распада печеночных клеток.

Что вызывает развитие болезни:

перенесенный острый или хронический вирусный гепатит;
иммунные нарушения неясной этиологии;
голодание, недостаточность белков и витаминов в пище;
нарушенный обмен веществ, болезни желчевыводящих путей;
длительный алкоголизм, непосредственно разрушающий гепатоциты;
хроническая ишемия (сдавливание) или закупорка желчевыводящих каналов;
генетическая семейная расположенность к циррозу;
хронические поражения печени токсичными веществами;
паразитарная или бактериальная хроническая инфекция.

При врачебном осмотре врач-гепатолог или терапевт сразу замечает типичные для этого заболевания покраснение ладоней, “звездочки” и “паучки” на коже в верхней части тела, ярко-малиновый или желтый язык. Иногда у пациентов-мужчин увеличиваются молочные железы, выпадают волосы под мышками и на подбородке.

Признаки смешанного цирроза:

увеличенная печень, тошнота, неприятие жирной пищи;
общее чувство недомогания, головные боли, депрессия;
повышенная потливость, хронические отеки, бессонница;
увеличение живота и наличие на нем усиленного венозного рисунка;
чувство горечи во рту, на языке проявляются трещины и плотный налет;
повышение температуры до 38 град С и выше в течение длительного времени;
геморроидальные, пищеводные и желудочные кровотечения;
ржавый оттенок мочи, светлый или зеленоватый оттенок кала;
тупая или ноющая боль в правом подреберье, мучительный кожный зуд.

Важно знать: боль и дискомфорт могут совсем не беспокоить больного при вялотекущих формах цирроза. К сожалению, это опасное заболевание может долго оставаться не проявленным и диагностироваться лишь на последних стадиях.

Результаты лабораторных анализов при смешанной форме заболевания указывают на выраженную анемию, лейкопению и тромбоцитопению. Показатели СОЭ повышены, в урине определяется уробилин, изменяются показатели сулемовой, тимоловой проб.

При декомпенсированных циррозах смешанного генеза с осложнениями показано лечение в стационаре. Пациенту назначается постельный режим и лечебная диета № 5. Если есть асцит, показана диета с полным отказом от соли и ограничение белковой пищи при энцефалопатии.

Лекарственная терапия:

преднизолон в дозе 15-20 мг/сут, а также другие глюкокортикостероиды;
антацидные и вяжущие средства при варикозе вен пищевода;
для уменьшения отеков назначают спиронолактоны и диуретики;
гидролизаты печени , гептрал, витамины группы В,
глутаминовая и липоевая кислоты;
антибиотики обширного радиуса действия.

Для уменьшения симптомов кожного зуда больным прописывают холестирамин.

Хирургические методы лечения смешанных циррозов применяются в случае возникновения опасных для жизни нарушений функций печени и острых кровотечениях. К сожалению, больные циррозом часто умирают от таких осложнений в течение одного-двух лет при быстром течении болезни.

Когда необходимо хирургическое лечение?

При стенозе желчевыводящих протоков у пациентов с вторичным билиарным типом заболевания.
При кровотечении из пищевода – нужна неотложная госпитализация в хирургический стационар.
Если принято решение о необходимости трансплантации печени.

При активной форме прогноз практически всегда неутешительный, болезнь прогрессирует в течение трех, максимум пяти лет. При компенсированной форме – возможны периоды ремиссии и удовлетворительного самочувствия пациентов в течение многих лет.

Диспансерное наблюдение за больными с неактивными видами заболевания проводят не реже двух раз в год, им назначается поддерживающий курс витаминов, а также препараты-гепато-протекторы. Необходимо правильно питаться (стол № 5), не менее 5-6 раз в день, алкоголь исключить полностью. Показаны щадящие физические нагрузки, дыхательная гимнастика и ежедневные прогулки по 15-20 минут.

Источник

Диагноз устанавливается после смерти больных по наличию приблизительно одинакового количества мелких и крупных узлов гиперплазии. Клинический диагноз поставить практически невозможно (Дунаевский О.А., 1993).

Наиболее редкая форма. Наблюдается у 5% всех больных циррозами печени (Дунаевский О.А., 1993).

В анамнезе — перенесенные в прошлом холестатический вариант острого вирусного гепатита, хронический холестатический гепатит. Другие причины (хронический холецистит, желчнокаменная болезнь, холангиты, атрезия желчных путей) встречаются значительно реже. Злоупотребление алкоголем в прошлом не характерно.

Если заболевание является следствием перенесенного холестатического варианта острого вирусного гепатита или хронического холестатического гепатита, то его принято называть первичным билиарным циррозом. В том случае, когда формирование болезни связано с длительным хроническим заболеванием желчевыводящих путей, то такой билиарный цирроз называют вторичным.

Первичным билиарным циррозом значительно чаще болеют лица пожилого и старческого возраста (Дунаевский О.А., 1993). Это можно объяснить тем, что временной промежуток, необходимый для перехода хронического холестатического гепатита в билиарный цирроз, значительно (в годах) более длительный, чем для формирования других циррозов печени.

Больные обращаются к врачу с жалобами на сильный, мучительный кожный зуд, желтушность кожных покровов. Кроме того, их беспокоят слабость, недомогание, плохой аппетит, снижение работоспособности, выраженные боли в правом подреберье, длительная лихорадка. В отличие от вышеописанных циррозов печень УВЕЛИЧЕНА, но селезенка не пальпируется. Признаки портальной гипертензии появляются поздно, нерезко выражены. Асцит может быть замечен через несколько лет болезни, ближе к финальной стадии. Однако очень часто и в ранние сроки развития болезни выявляются ксантоматозные бляшки, особенно с локализацией на веках (Дунаевский О.А., 1993). Для билиарного цирроза характерны постоянно высокие показатели холестаза (прямой билирубин, общий холестерин, щелочная фосфатаза, бета-липопротеиды). Активность воспалительного процесса минимальная. Показатели АЛТ и ACT долгие годы находятся в пределах нормы или незначительно повышены. Уровень сулемовой пробы, Т-супрессоров заметно снижается в терминальной стадии болезни. Показатели тимоловой пробы, протромбинового индекса длительно остаются без изменений. Заметно повышается уровень иммуноглобулина М.

Сканограмма не выявляет особенностей по сравнению с другими циррозами, за исключением сравнительно редкого накопления изотопа селезенкой. При ультразвуковом исследовании печени видны расширенные внутрипеченочные протоки, печень увеличена в размерах, повышенной эхогенности. Болезнь протекает годы и десятки лет.

ЛЕЧЕНИЕ

Рассмотрим общие принципы лечения циррозов вообще:

Режим постельный, с выходом в туалет.
Диета. Назначают стол № 5. Больным с асцитом —стол № 7а (белок не более 1 г/кг массы больного в сутки, ограничение соли). Потребление жидкости—до 1 литра в сутки.
Поскольку врач имеет дело со сформировавшимся аутоиммунным заболеванием, устойчивого эффекта от лечения интерфероном не получено (Соринсон С.Н., 1996).
Показаны средства для компенсации дефицита Т-супрессоров (мито- статики, глюкокортикоиды). Следует отдавать предпочтение комбинированной терапии. Так, например, в период активации процесса (повышение показателей АЛТ и ACT) назначают митостатики: АЗАТИОПРИН (2,5 мг/кг/сут- ки) или 6-МЕРКАПТОПУРИН (2,5 мг/кг/сутки или обычно по 1 таблетке 50 мг 3 раза в день) или МЕТОТРЕКСАТ (5 мг внутрь ежедневно или по 1 таблетке 2,5 мг дважды в день), курсами 5-7 дней.

Параллельно с митостатиками применяют глюкокортикоиды. ПРЕДНИЗОЛОН (1-3 мг/кг/сутки) распределяют равномерно через 3-4 часа, так как при печеночной недостаточности «стирается» суточный ритм выработки глюкокортикоидов. Данные дозы преднизолона и более высокие угнетают аутолиз клеток печени за счет подавления фагоцитирующей способности лейкоцитов. Небольшие концентрации (менее 1 мг/кг) не оказывают иммуносупрессивного действия, вызывают привыкание и даже могут стимулировать аутоагрессивные клоны клеток.

При первых признаках ремиссии (уменьшение или нормализация активности АЛТ и ACT), которые появляются через 3-5 дней от начала комбинированной терапии, митостатики отменяют, а дозу преднизолона уменьшают до 30 мг/сутки (расчет ведут на таблетированные препараты), которую в дальнейшем убавляют на 5 мг в 4-7 дней. Доза в 5 мг/сутки является «страховочной» и остается пожизненно.

ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННАЯ терапия (гемодез, полиглюкин, реомакродекс, 5% раствор глюкозы, 0,9% раствор хлорида натрия) рекомендуется из расчета 30-40 мл на кг массы тела в сутки. Необходима для выведения токсинов, иммунных комплексов, продуктов метаболизма клеток, то есть является частью иммунокоррегирующей терапии.
Вливание аминокислотных смесей (вамин, левамин, полиамин, аминос- терил, аминопептид, аминоплазмаль гепа, аминостерил-N-rena, гепасте- рил) в целях иммунокоррекции по 500 мл ежедневно или 2-3 раза в неделю внутривенно. При печеночной недостаточности показаны следующие препараты: аминоплазмаль гепа, аминостерил-N-rena, гепастерил. АМИНОПЛАЗМАЛЬ ГЕПА (10%) —позволяет корригировать аминокислотные нарушения при печеночной недостаточности, улучшает белковую толерантность у больных циррозом печени и устраняет симптомы печеночной энцефалопатии.

АМИНОСТЕРИЛ-Ы-ГЕПА (5%, 8%) —раствор незаменимых аминокислот, соотношение которых дает возможность синтеза белка в печени при печеночной недостаточности.

ГЕПАСТЕРИЛ— обладает гепатопротекторными и дезинтоксикационным действием, снижает уровень аммиака в крови. Специально предназначен для больных с печеночной энцефалопатией.

Лечение ОТЕЧНО-АСЦИТИЧЕСКОГО синдрома

Наиболее хорошо себя зарекомендовало сочетание спиронолактонов и фуросемида (при отсутствии эффекта в возрастающих дозах) с одновременной инфузией 20% раствора альбумина (Яковенко Э.П. и соавт., 1995). ФУРОСЕМИД назначают через день или 2 дня подряд с последующим перерывом в 3-4 дня. Сочетают с назначением АЛЬДАКТОНА по 100 мг/сутки и хлоридом калия по 4 r/сутки. По достижении положительного результата альдактон вводят по 75 мг/сугки, а фуросемид по 20-40 мг 1 раз в 10 дней. Если диурез недостаточен, то можно назначить более сильный препарат, например, ТРИАМПУР, по 2 таблетки 2 раза в день. При недостаточном эффекте дозу можно увеличить до 4 таблеток на прием. Параллельно вводят 20% раствор альбумина. Терапия белковыми препаратами способствует повышению содержания альбумина и коллоидно-осмотического давления плазмы. Альбумин вводят по 100 мл 2-3 раза в неделю.

Лечение цирротической энцефалопатии близко к лечению прекомы-ко- мы у больных острым вирусным гепатитом. Однако при циррозах печени перспективно применять орницетил, гептрал.

ОРНИЦЕТИЛ способствует выработке инсулина и соматотропного гормона, улучшает белковый обмен, снижает концентрацию аммиака в крови. Назначают по 2-6 г внутримышечно или по 2-4 г внутривенно струйно или по 3-6 г трижды в день внутрь.

ГЕПТРАЛ обладает гепатопротективной активностью, вызывает улучшение показателей функции печени, уменьшает холестаз, показан при циррозах алкогольной этиологии. Вводят по 760 мг 4 раза в день внутривенно или внутримышечно по 10 мл раствора.

Фоновая терапия (витамины группы В, липоевая кислота, глютаминовая кислота, викасол, эссенциале). В каждом конкретном случае выбирается наиболее подходящие 1-2 препарата.

Собственно ИММУНОКОРРИГИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

Компенсации иммуносупрессивной функции Т-лимфоцитов можно достигнуть не только применением митостатиков и глюкокортикоидов, но стимуляцией супрессии с помощью тимических факторов. ТИМАЛИН вводят по обычной схеме, то есть по 10 мг 1 раз в день вечером курсом 10 дней. Получен положительный эффект (Яхонтова О.И. и соавт.,1990).

НУКЛЕИНАТ НАТРИЯ— кроме того, что стимулирует фагоцитоз, вызывает уменьшение инфильтративных процессов в печени, усиление регенеративных процессов в паренхиме, резкое увеличение РНК в гепатоцитах, уменьшение их ожирения. Нуклеинат натрия наряду с иммуностимулирующим эффектом выполняет и заместительную функцию, используясь клетками печени в качестве дополнительного материла.

ЛЕВОМИЗОЛ стимулирует Т-систему иммунитета. Недостатком является то, что увеличивается как количество Т-хелперов, так и Т-супрессоров. Максимум действия наступает через 1-1,5 месяца. Поэтому препарат лучше назначать параллельно с тималином или нуклеинатом натрия, которые оказывают быстрый эффект стимуляции, а левомизол этот эффект будет пролонгировать. Рекомендуют левомизол по 150 мг один раз в день 3 дня, затем 7 дней перерыв и еще 2 трехдневных цикла с семидневным интервалом. Итого на курс 9 таблеток. Кроме того, левомизол показан при циррозах печени в связи со способностью к подавлению инфильтративных процессов и замедлению образования СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ткани (Кляритская и др., 1985). ГЕПАПИВ стимулирует гемопоэз, способствует регенерации гепатоцитов, ускоряет метаболические процессы в печени, нормализует ее функцию. Назначают по 2 таблетки 3 раза в день или по 500 мл внутривенно капель- но 1-2 раза в сутки курсом до 10 дней.

Особенности лечения МЕЛКОУЗЛОВОГО цирроза печени.

В развитии данного вида цирроза значительную роль играет злоупотребление алкоголем. Поэтому таким больным показаны липотропные препараты (витамины В12, липоевая кислота, эссенциале), гептрал.

ЭССЕНЦИАЛЕ рекомендуют назначать по 3 капсулы 3 раза в день одновременно с внутривенным капельным введением 1-2 ампул по 10 мл 2-3 раза в сутки на 5% растворе глюкозы. Курс лечения от 3 до 8 недель. После исчезновения признаков печеночной недостаточности переходят только на введение капсул внутрь.

ГЕПТРАЛ вводят по 760 мг 4 раза в день курсом 2-3 недели.

Особенности лечения БИЛИАРНОГО цирроза печени.

Кроме общих положений для всех циррозов необходимо направить лечение на явления холестаза. Для купирования мучительного кожного зуда применяют те же препараты, что и при хроническом холестатическом гепатите (билигнин по 5-10 г 3 раза в сутки, холестерамин по 4-5 г трижды в день). Показаны липотропные препараты.

Современным средством лечения холестаза является УРСОДЕЗОКСИХОЛИЕ- ВАЯ кислота, которую назначают по 10 мг/кг массы тела в сутки и ее препараты.

ГЕПТРАЛ уменьшает отек гепатоцитов, холестаз. Назначают по 1 таблетке 4 раза в день курсом до 2 месяцев.

НО-ШПА индуцирует выработку эндогенного интерферона, снимает спазм желчных капилляров, улучшает опок желчи. Вводят внутривенно по 4-6 мл 2% раствора 3-4 раза в день.

После купирования клинических проявлений болезни, связанных с активацией процесса, больные подлежат диспансерному наблюдению в кабинете инфекционных заболеваний, так как при мелко- и крупноузловом циррозе возможно инфицирование окружающих. Наблюдение ведется в течение всей оставшейся жизни больного.

Источник