Диагностика вирусных гепатитов клинические рекомендации

Гепатит А

Вирус гепатита А (ВГА) – это РНК-вирус. Он не связан с хроническим заболеванием печени.

Путь передачи — фекально-оральный; следовательно, он более распространен в условиях с неудовлетворительной гигиеной. Большинство инфекций у взрослых протекают с наличием симптомом, в то время как 70% инфекций у детей младше 6-ти лет, которые также являются ключевым резервуаром передачи инфекции, протекают бессимптомно.

В среднем инкубационный период длится 28 дней.

Этиология

Вирус гепатита А (ВГА) является безоболочечным, икосаэдрическим РНК-вирусом размером 27 нм. В связи с отсутствием липидной оболочки вирус резистентный к лизису в желчном пузыре.

Вирус резистентный к замораживанию, моющим средствам и кислотам. Его инактивирует формалин и хлор. Вирус выживает на руках человека и предметах, через которые может передаваться инфекция, для его инактивации необходима температура выше 185 °F (85 °C).

ВГА выживает длительный период в морской воде, пресной воде, сточных водах и грунте. Вирус переносится путем тесного контакта с инфицированным человеком или при контакте с зараженными продуктами питания или водой.

Патофизиология

После орального заражения вирус переносится через эпителий кишечника путем плохо изученного транспортного механизма. После перемещения по брыжеечным венам в печень, вирус попадает в гепатоциты, где репликация вируса гепатита А (ВГА) происходит исключительно в цитоплазме с помощью РНК-зависимой полимеразы. Точный механизм повреждения не доказан, но есть данные, указывающие на роль клеточно опосредованного иммунного ответа, который, как показано, опосредован ЛАЧ-ограниченными, ВГА-специфичными CD8+ T-лимфоцитами и натуральными киллерами.

Описана роль гамма-интерферона в содействии клиренсу инфицированных гепатоцитов. Чрезмерный ответ хозяина (клинически наблюдается при выраженной степени снижения уровня РНК ВГА во время острой инфекции) связан с тяжелой формой гепатита. Потом ВГА выделяется из гепатоцита в синусоиды и желчные протоки, а потом с желчью в кишечник, где происходит экскреция с фекалиями.

Диагностика

Проведение постконтактной профилактики пациенту и лицам, тесно контактирующим с ним, не должно откладываться во время ожидания результатов исследований при наличии обоснованной клинической уверенности относительно вероятности инфекции.

Анамнез

Тщательно собранный анамнез может указывать на относительно существенные факторы риска, в том числе проживание в эндемичном регионе, тесный личный контакт с инфицированным человеком, мужчины, практикующие секс с мужчинами, путешествие в регионы с высоким риском, употребление запрещенных наркотиков, известная вспышка пищевого отравления и контакт с ребенком или сотрудником детского сада.

Заболеванием также можно заразиться при непосредственном контакте с зараженной водой или льдом, в том числе с моллюсками, собранными из воды, зараженной отходами или с пищевыми продуктами, зараженными инфицированными работниками пищевой промышленности. Примерно в половине зафиксированных случаев фактор риска не был идентифицирован.

Анамнез также должен оценивать риск развития или анамнез других заболеваний печени, таких как инфекции, вызванные вирусами гепатита В и гепатита С и/или цирроз, поскольку сопутствующая инфекция, вызванная вирусом гепатита А (ВГА) в таких условиях имеет более высокий риск прогрессии в фульминантный ВГА.

Симптомы и признаки

Инкубационный период длится в среднем 28 дней (15–49 дней). Клиническое течение заболевания можно разделить на преджелтушную фазу и фазу желтухи. Преджелтушная фаза длится 5–7 дней, характеризуется резким развитием тошноты, рвоты, болью в брюшной полости, лихорадкой, слабостью, усталостью и головной болью. Относительно менее распространенные симптомы включают артралгии, миалгии, диарею, запор, кашель, зуд и крапивницу.

Физикальные признаки могут включать спленомегалию, боль в правом верхнем квадранте с наличием чувствительной увеличенной печени, лимфаденопатию заднешейных лимфоузлов и брадикардию. На протяжении от нескольких дней до 1-й недели наступает фаза желтухи с темной мочой, ахоличным стулом, желтухой и зудом. При развитии желтухи симптомы преджелтушной фазы, как правило, ослабевают. Пик желтухи обычно наблюдается на 2-й неделе.

Фульминантное течение заболевания наблюдается у <1% пациентов и характеризуется ухудшением проявлений желтухи и энцефалопатией, что связано с тяжелым нарушением функций печени или выраженным некрозом гепатоцитов при отсутствии фонового заболевания печени. Это связано с чрезмерной иммунной реакцией хозяина.

Диагностические тесты

Определение уровня печеночных ферментов и билирубина сыворотки необходимо назначить сразу после начала клинических симптомов.

Уровень трансаминаз может достигать более чем 10 тыс. ед./л, хотя корреляция между уровнем ферментов и тяжестью заболевания незначительна. Уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) сыворотки обычно выше чем уровень аспартатаминотрансферазы (АСТ) сыворотки. В то время как уровень щелочной фосфатазы обычно повышен минимально, показатели билирубина, как правило, повышены примерно до уровня 85,5–171,0 мкмоль/л (5–10 мг/дл).

Также можно определить исходные значения показателей мочевины крови, креатинина сыворотки и протромбиновое время (ПВ). Хотя почечная недостаточность наблюдается нечасто, она является общепризнанным фактом при инфекции, вызванной ВГА. У пациентов с фульминантным гепатитом уровень креатинина сыворотки выше 177 мкмоль/л (2 мг/дл), повышено ПВ, а уровни АЛТ сыворотки ниже 2600 ед./л.

Параллельно можно назначить определение антител класса IgM к ВГА и антител класса IgG к ВГА. Анализ на IgM к ВГА положителен во время начала симптомов, пик наблюдается во время острой фазы или фазы раннего выздоровления, остается положительным примерно на протяжении 4–6 месяцев. Данные лабораторных анализов необходимо соотносить с клиническими признаками. Некоторые бессимптомные пациенты могут перенести инфекцию ВГА ранее с пролонгированным наличием IgM к ВГА. Возможны как ложноположительные результаты, так и бессимптомная инфекция (чаще встречается у детей младше 6-ти лет).

Антитела класса IgG к ВГА можно выявить на протяжении десятилетий. Другие диагностические методы включают выявление РНК ВГА в кале, жидких средах организма, сыворотке и ткани печени. Часто они не являются необходимыми и служат только в качестве вспомогательных инструментов в условиях исследовательских лабораторий.