Диф диагноз гепатита история болезни

Весь
симптомокомплекс у данного больного
позволяет поставить нам диагноз вирусного
гепатита с гемоконтактным
механизмом передачи. Но для постановки
окончательного диагноза требуется
проведение дифференциальной диагностики
между сходными заболеваниями, как
инфекционными (желтушные формы
лептоспироза, псевдотуберкулеза), так
и неинфекционными (острый алкогольный
гепатит, токсические гепатиты, механическая
желтуха).

Проведем
дифференциацию между вирусным гепатитом
и желтушной формой лептоспироза, так
как при этих заболеваниях выявляется
желтуха, болезненная увеличенная печень,
высокая билирубинемия. Но для лептоспироза
важны данные эпидимиологического
анамнеза: купание в загрязненных водоемах
и употребление воды из естественных и
искусственных водоемов за 6-14 дней до
заболевания, что
больной отрицает. Различны и преджелтушные
периоды. При лептоспирозе токсические
проявления выражены ярче и имеют
особенности: больные жалуются на высокую
температуру тела, сильную головную
боль, большую слабость; очень характерно
— миалгии, особенно икроножных мышц;
температура держится весь преджелтушный
период, при этом могут выявляется
герпетические высыпания, полиморфная
сыпь, увеличение лимфатических узлов.
При гепатите В или С (и у больного),
выраженной лихорадки может не быть,
выявляются более астенические симптомы
(ухудшение аппетита, общая слабость и
утомляемость), артралгические — боль в
коленных и локтевых суставах. При
лептоспирозе в желтушном периоде мы
можем выявлять геморрагии и поражение
почек (анурию, болезненность в поясничной
области, протеинурию, азотемию), чего
мы не видим у больного. Для лептоспироза
не характерна и брадикардия, имеющаяся
у больного и патогмоничная для гепатита.
Окончательно отдифференцировать эти
заболевания позволят лабораторные
методы. В клиническом анализе крови при
гепатите вирусной этиологии выявляем
лейкопению, замедление СОЭ, может быть
небольшой моноцитоз. При лептоспирозе
в крови определяется нейтрофильный
лейкоцитоз и ускоренная СОЭ. Очень важны
биохимические показатели: при высоком
уровне билирубина при лептоспирозе
умеренно повышена активность АлАТ и
АсАТ, в отличии от гепатита. При
лептоспирозе же наблюдается повышение
активности щелочной фосфотазы, небольшое
снижение протромбинового индекса,
белково-осадочные пробы обычно не
изменяются. У больного высокая активность
АлАТ при высоком уровне билирубина,
щелочная фосфатаза в пределах нормы,
протромбиновый индекс значительно
снижен, изменены белковоосадочные
пробы, что дает еще один «плюс» в
пользу вирусного гепатита. И, наконец,
лабораторные исследования, направленные
на выявление возбудителя (бактериологический,
серологический) дают выявление у больного
HBsAg, что позволяет окончательно поставить
диагноз вирусного гепатита В и исключить
лептоспироз.

Очень
трудна дифференциальная диагностика
у данного больного вирусного гепатита
и механических желтух, так как начало
заболевания постепенное, без выраженных
симптомов интоксикации, присутствует
желтуха, посветление кала, потемнение
мочи, высокий уровень общего билирубина,
что характерно для обоих заболеваний.
Механическая желтуха развивается в
результате частичной или полной
непроходимости желчевыводящих путей
с нарушением пассажа желчи в кишечник.
Она чаще обусловлена холедохолитиазом,
стриктурой большого дуоденального
сосочка, опухолью головки поджелудочной
железы и желчевыводящих путей. В отличии
от гепатита для механической желтухи
не характерен особенный эпидемиологический
анамнез. Заболевания развиваются
постепенно, но для гепатита характерна
цикличность (преджелтушный период,
желтуха, период реконвалесценции, что
и видим у больного), для механической
желтухи — медленное, прогрессирующее
нарастание симптомов. Так при подпеченочной
желтухе кожный покров приобретает
желтовато-зеленую окраску, а при
обтурирующих желчевыводящие пути
опухолях — характерный землистый оттенок.
При очень длительной механической
желтухе кожный покров приобретает
черновато-бронзовую окраску. При вирусных
гепатитах цвет кожи желтый с шафрановым
оттенком, меняется только его интенсивность.
При подпеченочной желтухе, обусловленной
желчекаменной болезнью, в начале
заболевания появляются, характерные
приступообразные боли по типу печеночной
колики, иногда желтуха появляется на
фоне острого холецистита. Боли же при
гепатите, если возникают, носят постоянный,
тянущий характер, или больной чувствует
тяжесть в правом подреберье (как данный
больной). А вот при опухолях
панкреатодуоденальной зоны желтуха
появляется без предшествующих болевых
ощущений, что затрудняет дифференциальную
диагностику. Но при них выявляют
положительный симптом Курвуазье, что
для гепатитов не характерно и не
выявляется у больного. Кожный зуд при
механических желтухах выражен, при
гепатитах он может быть только при
явлениях холестаза. Печень при
обтурационных желтухах стойко увеличена,
безболезненная и эластической
консистенции. У больного она увеличина,
болезненна, плотноэластическая — что
характерно для гепатита. В анализе крови
отмечают увеличение СОЭ. Никогда у
больного механической желтухой при
биохимическом исследовании не выявляется
гипо- и диспротеинемия, как это бывает
при гепатитах, так как нарушается
белковообразовательная функция печени
и явно выявляется у пациента. Трансаминазы
повышены очень незначительно при
механической желтухи, а вот активность
щелочной фосфатазы увеличена в несколько
раз, белково-осадочные пробы не изменены.
При гепатитах и у больного наоборот.
Решающими в дифференциальной диагностики
этих заболеваний будут инструментальные
методы (для подтверждения механической
желтухи) и серологические (для подтверждения
вирусного гепатита и его идентификации).
Данные за поражение паренхимы печени
и нахождение HBsAg позволяет отвергнуть
механическую желтуху у данного больного.

• Клинический
  диагноз:

Острый
вирусный гепатит В, желтушная форма,
средне-тяжёлое течение.

• Обоснование
  клинического диагноза:

Диагноз
поставлен на основании:

• Жалоб:

• Умеренную
  желтушность склер и кожных покровов

• Потемнение
  мочи

• Тяжесть
  в правом подреберье

• Снижение
  аппетита

• Общую
  слабость и утомляемость

• Данных
  анамнеза:

которые
отражают характерное развитие заболевания
с цикличностью: постепенное начало,
наличие преджелтушного периода,
протекающего по смешанному
(астено-вегетативному — ухудшение
аппетита, утомляемость и общая слабость,
и артралгическому — боли в коленных и
локтевых суставах, потемнение мочи,)
типу на протяжении 10 дней с симптомами
интоксикации, последующего желтушного
периода, причем при появлении желтухи
самочувствие больного ухудшается (у
больного было отмечено усиление
интоксикационного синдрома,
иктеричности склер и кожных покровов
за счёт прогрессирующего нарастания
уровня билирубина: 220
– 330 – 380
мкмоль/л, в связи с чем он был переведён
в БИТ (15.09.02).

• Данных
  клинического осмотра:

иктеричность
склер, желтушность видимых слизистых
и кожных покровов, обложеный белым
налетом язык, брадикардия, болезненность
при пальпации правого подреберья,
печень выступает на 2 см из под края
рёберной дуги, ее болезненности при
пальпации, размеры печени по Курлову
13×9×8 см.

• Данных
  инструментальных исследований:

УЗИ
органов брюшной полости от 14.09.02:

Размеры
печени увеличены + 7,2 см

Пр.
доля – 133, ПВР – 166

Лев.
доля – 61, ПВР — 59

Контуры
неровные, чёткие. Структура однородная,
эхогенность повышена

Заключение:
Выраженная
гепатоспленомегалия, утолщение стенки
желчного пузыря.

• Данных
  лабораторных методов исследования:

В
биохимическом анализе крови
наблюдается повышение показателей
билирубина и его фракций и АЛТ.

Кровь
на маркёры вирусных гепатитов от
14.09.02

Выявлены
поверхностные антигены Гепатита В

АнтиHBV
/+/

А/т
cor
изм. /+/

А/т
cor
сумм М /+/

• Проведенного
  дифференциального диагноза, которым
  исключаем желтушную форму лептоспироза
  и механическую желтуху.

Учитывая
анамнез, динамику клинических проявлений
заболевания, выраженный цитолитический
синдром, значительное ↑ АлАТ, тенденцию
к снижению протромбина, сероподтверждение
следует думать об Остром вирусном
гепатите В, желтушной форме, средне-тяжёлом
течении.

• Эпикриз

Больной,
ФИО …года поступил в … 12.09.02 с жалобами
на:

• Умеренную
  желтушность склер и кожных покровов

• Потемнение
  мочи

• Тяжесть
  в правом подреберье

• Снижение
  аппетита

• Общую
  слабость и утомляемость

Предварительный
диагноз:
Острый вирусный гепатит В, желтушная
форма, средне-тяжёлая форма

Поставлен
на основании:

1. Жалоб

2. Данных
   анамнеза:

которые
отражают характерное развитие заболевания
с цикличностью: постепенное начало,
наличие преджелтушного периода,
протекающего по смешанному
(астено-вегетативному — ухудшение
аппетита, утомляемость и общая слабость,
и артралгическому — боли в коленных и
локтевых суставах, потемнение мочи)
типу на протяжении 10 дней с симптомами
интоксикации, последующего желтушного
периода, причем при появлении желтухи
самочувствие больного ухудшается (у
больного было отмечено усиление
интоксикационного синдрома, иктеричности
склер и кожных покровов за счёт
прогрессирующего нарастания уровня
билирубина: 220 – 330 – 380 мкмоль/л, в связи
с чем он был переведён в БИТ (15.09.02).

3. Данных
   первичного клинического обследования:

иктеричность
склер, желтушность видимых слизистых
и кожных покровов, обложеный белым
налетом язык, брадикардия, болезненность
при пальпации правого подреберья,
печень выступает на 2 см из под края
рёберной дуги, ее болезненности при
пальпации, размеры печени по Курлову
13×9×8 см.

Клинический
диагноз:Острый
вирусный гепатит В, желтушная форма,
средне-тяжёлое течение.

Выставлен
на основании:

1. Предварительного
   диагноза

2. Данных
   инструментальных и лабораторных
   исследований:

УЗИ
органов брюшной полости от 14.09.02:

Размеры
печени увеличены + 7,2 см

Пр.
доля – 133, ПВР – 166

Лев.
доля – 61, ПВР — 59

Контуры
неровные, чёткие. Структура однородная,
эхогенность повышена

Заключение:
Выраженная
гепатоспленомегалия, утолщение стенки
желчного пузыря.

В
биохимическом анализе крови
наблюдается повышение показателей
билирубина и его фракций и АЛТ.

Кровь
на маркёры вирусных гепатитов от
14.09.02

Выявлены
поверхностные антигены Гепатита В

АнтиHBV
/+/

А/т
cor
изм. /+/

А/т
cor
сумм М /+/

Во
время пребывания в стационаре получал:Гемодез, NaCl,
глюкозу, гептрал, гордокс, р-р Петрова,
лазикс, инсулин с KCl,
витаминотерапию.

Проводились
следующие исследования с целью
окончательного установления
диагноза:Определение группы крови и
Rh, ОАК, ОАМ, Б/х анализ
крови, кровь на сахар, Кровь наRW,
на ВИЧ и маркёры вирусных гепатитов,
ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости.

К
моменту последней курации состояние
больного значительно улучшилось,

температура
держится в пределах нормы, наблюдается
положительная динамика со стороны
гепатобилиарной системы, утих
интоксикационный синдром.

• Прогноз

• Для
  выздоровления: благоприятный

• Для
  трудоспособности: благоприятный

• Для
  жизни: благоприятный

Обоснование
прогноза:

Учитывая
возраст больного (24 года), средне-тяжелую
форму заболевания, поддающуюся терапии,
адекватное поведение больного, отсутствие
у него пристрастия к алкоголю и
наркотическим веществам, отсутствие
сопутствующей патологии, удовлетворительные
бытовые условия, можно сказать, что
процесс может полностью регрессировать,
вплоть до полного клинического
выздоровления больного, при соблюдении
им должной диеты. Но у больного гепатит
В, который часто может переходить в
хронические формы, с развитием в
дальнейшем цирроза печени, при влиянии
неблагоприятных факторов (курение,
несоблюдение диеты, употребление
алкоголя даже в небольших количествах).
Не исключено, что у больного в периоде
выздоровления может развиться
постгепатитный синдром, с астено-вегетативными
жалобами. После клинического и
морфологического выздоровления возможно
полное восстановление работоспособности.

Рекомендации:
Больному
рекомендовано наблюдение у
врача-инфекциониста в поликлинике
минимум 6 месяцев и соблюдение диеты с
исключением алкоголя, острого, жирного,
жаренного.

Текущая
дезинфекция в очаге:

С
использованием хлорсодержащих средств
(обеззараживание выделений больного
и всех предметов, с которыми он
соприкасался) Родственникам иметь
личные предметы гигиены (зубная щётка,
бритва) и столовые принадлежности.
Медицинское наблюдение за очагом
вирусного гепатита осуществляется в
течение 45 дней с момента госпитализации
больного и заключительной уборки. У
ближайших родственников берут кровь
на маркёры вирусных гепатитов.

Подпись:

Куратор: .

Группа:
Л – .