Диференційна діагностика вірусного гепатиту а

Вірусний гепатит А – одна з найпоширеніших причин гострого гепатиту у світі

Вірусний гепатит А (ВГА) — антропонозне інфекційне захворювання з фекально-оральним механізмом передачі, яке спричиняється вірусом гепатиту А (hepatitis A virus, або HAV). Єдиним резервуаром збудника інфекції є людина. Покращення санітарно-гігієнічного стану, розвиток системи охорони здоров’я, а також вакцинація та пасивна імунізація привели до зниження захворюваності на ВГА як однієї з основних причин гострого гепатиту.

У цій публікації висвітлені особливості клінічної картини та принципи менеджменту ВГА: від поетапної діагностики до лікування та профілактики. Матеріал написано на основі публікації «Hepatitis A» у «Medscape» 8 травня 2019 р.

Етіологія та епідеміологія

Збудник ВГА — РНК-вмісний вірус, який належить до роду Hepatovirus сімейства Picornaviridae. У більшості хворих на ВГА не вдається ідентифікувати фактори ризику розвитку інфекції. Відомі фактори ризику розвитку захворювання включають:

1. Контакт з особою, яка має ВГА.
2. Професійний ризик (наприклад робота в дитячому колективі).
3. Подорож за кордон.
4. Гомосексуальність.
5. Парентеральне вживання наркотичних засобів.

Випадки ВГА реєструють у всьому світі. Найвищий рівень серопозитивності (тобто найвищий рівень ідентифікації антитіл до HAV — anti-HAV) відзначають серед дорослого населення Африки, Азії та Південної Америки, де захворюваність на ВГА є «нормою» серед дітей, зазвичай перебіг інфекції безсимптомний. Маніфестні випадки серед населення країн, які розвиваються, реєструють рідко — частіше їх діагностують у осіб, які іммігрують до цих регіонів. Найважливішими факторами, які призводять до високого рівня захворюваності дитячого населення цих регіонів, є погані санітарні умови та відсутність надійних чистих ресурсів води. Описана у 1988 р. у Шанхаї масштабна епідемія ВГА була пов’зана зі вживанням населення молюсків та, згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, охопила близько 300 тис. осіб. Вік більшості госпіталізованих хворих становив 20–40 років. Чим старшими були пацієнти з ВГА, тим частіше реєстрували випадки смерті від фульмінантного гепатиту. Водночас збільшення віку хворих асоціювалося зі зниженням захворюваності. Менша поширеність ВГА серед осіб старшого віку була, імовірно, пов’язана з наявністю імунітету внаслідок перенесеного раніше захворювання, а не зі зменшенням впливу факторів ризику.

Вірусний гепатит А: клінічна картина

При зборі анамнезу важливо звертати увагу на фактори, які спричиняли розвиток захворювання (подорожі за кордон, відсутність імунізації тощо), а також виключити інші можливі причини гострого гепатиту (зокрема передозування ацетамінофеном).

Інкубаційний період становить 2–6 тиж (зазвичай 4 тиж).

Продромальний період найчастіше характеризується легкими грипоподібними симптомами: відсутністю апетиту, нудотою та блюванням, загальною слабкістю, лихоманкою (<39,5 °C), міалгією, незначним головним болем. У цей період курці часто перестають відчувати смак тютюну.

Зазвичай першою ознакою, яку відзначають хворі на ВГА у жовтушний період, є зміна кольору сечі (наслідок білірубінурії). Згодом може бути помітним зменшення інтенсивності забарвлення калу (симптом спостерігається не завжди). Жовтяниця розвивається у 70–85% дорослого населення з ВГА, рідше — серед дітей та немовлят. Вираженість жовтяниці прямо корелює з віком хворих. У близько 40% осіб з ВГА відзначається біль у животі.

Артралгії та висип (найчастіше у вигляді васкуліту з локалізацією на нижніх кінцівках), пов’язані з ВГА, трапляються рідше, ніж вищезазначені симптоми. У багатьох випадках наявна гепатомегалія.

Вірусний гепатит А: принципи та етапи діагностики

Загальний аналіз крові. Характерним є незначний лімфоцитоз. Можуть відзначатися еритропенія, панцитопенія.

Протромбіновий час (ПЧ). ПЧ зазвичай залишається у межах норми. За наявності печінкової енцефалопатії пролонгація ПЧ свідчить про поганий прогноз (зокрема про ризик розвитку фульмінантного гепатиту).

Біохімічний аналіз крові. Характерним є підвищення рівнів аланінамінотрансферази (АлАТ) та аспартатамінотрансферази (АсАТ) переважно за рахунок АлАТ. Рівні трансаміназ можуть перевищувати 10 000 мОД/мл, їх нормалізація відбувається протягом 5–20 тиж. Зазвичай спостерігається незначне підвищення рівня лужної фосфатази (холестаз). Рівень білірубіну підвищується невдовзі після появи білірубінурії та слідує за підвищенням рівнів АлАТ та АсАТ. Високий рівень білірубіну може відзначатися протягом кількох місяців. ВГА може супроводжуватися підвищенням рівнів як прямого, так і непрямого (внаслідок гемолізу) білірубіну.

Серологічна діагностика. ВГА у більшості випадків діагностується на основі виявлення імуноглобулінів М (IgM) до HAV (anti-HAV IgM) методом імуноферментного аналізу (ІФА). Антитіла anti-HAV IgM зазвичай можна виявити вже з початку появи перших симптомів захворювання та протягом наступних 3–6 міс (у 25% пацієнтів — протягом 12 міс). ІФА — чутливий та специфічний метод діагностики ВГА, хибнопозитивні результати виявляють рідко. Антитіла anti-HAV IgG можна виявити невдовзі після появи anti-HAV IgM, вони зберігаються протягом багатьох років. Наявність anti-HAV IgG за відсутності anti-HAV IgM свідчить про перенесену інфекцію чи вакцинацію в минулому, а не про гостре захворювання.

Молекулярно-генетичне дослідження (виявлення РНК HAV методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) є золотим стандартом діагностики ВГА. ПЛР — високоспецифічний метод ранньої діагностики ВГА, проте на сьогодні він малодоступний та рідко використовується у клінічній практиці для діагностики ВГА.

Ультразвукове дослідження (УЗД). Методи візуалізації зазвичай малоінформативні при ВГА та проводяться з метою виключення альтернативних діагнозів.

Після підтвердження діагнозу ВГА з метою запобігання подальшому поширенню захворювання важливо встановити можливі контакти хворого з іншими особами та повідомити місцеві органи системи охорони здоров’я про випадок інфекції.

Диференційна діагностика

Патологічний стан, з яким перш за все необхідно проводити диференційну діагностику ВГА, є вірусний гепатит Е (ВГЕ). Обидва захворювання характеризуються схожою клінічною симптоматикою, однаковим механізмом передачі та трапляються у країнах, що розвиваються. Описані випадки коінфекції ВГА та ВГЕ, проте дані щодо особливостей клінічної картини і тяжкості перебігу обмежені.

Інші захворювання, з якими необхідно проводити диференційну діагностику ВГА, включають:

1. Медикаментозний гепатит (найчастіше спричинений застосуванням ацетамінофену).
2. Гостра ВІЛ-інфекція.
3. Індуковані застосуванням лікарських засобів реакції гіперчутливості (наприклад гіперчутливість до сульфасалазину).
4. Синдром Бадда — Кіарі.
5. Інші вірусні гепатити.
6. CMV (Cytomegalovirus — цитомегаловірус)-гепатит.

Принципи лікування пацієнтів із вірусним гепатитом А

Лікування хворих на ВГА — симптоматичне, етіотропного лікування не існує. За наявності нудоти і блювання показані антиеметичні засоби (наприклад метоклопрамід). Необхідно забезпечити адекватну регідратацію (пероральну та/чи парентеральну залежно від тяжкості стану хворого). Важливим є дотримання постільного режиму та уникнення фізичних навантажень (дані щодо доцільності такої практики обмежені). Слід обережно застосовувати ацетамінофен — не більше 4 г/добу. При фульмінантному гепатиті може розглядатися питання про необхідність трансплантації печінки.

Важливим аспектом лікування є абсолютне виключення алкоголю, проте потреби у дотриманні спеціальної дієти немає. Необхідно уникати застосування гепатотоксичних засобів та поліпрагмазії.

У разі тісного контакту нещеплених осіб із хворим на ВГА Центри з контролю та профілактики захворювань (Centers for Disease Control and Prevention — CDC) рекомендують проведення пасивної (якщо минуло <2 тиж від контакту) імунізації шляхом внутрішньом’язового введення нормального людського імуноглобуліну у дозі 0,02 мл/кг маси тіла без очікування на результати серологічних досліджень.

Вірусний гепатит А: прогноз

Прогноз при ВГА – сприятливий. Після перенесеного захворювання формується тривалий імунітет. Розвиток залишкових явищ, хронічного гепатиту, рецидивів зазвичай не спостерігається. Летальні випадки, пов’язані з ВГА, реєструються рідко, переважно серед осіб літнього віку із супутніми захворюваннями печінки. Щороку у США реєструють близько 100 випадків смертей внаслідок гострої печінкової недостатності на фоні ВГА. Летальні випадки реєструються серед усіх вікових категорій, загальна смертність від ВГА становить 0,3% (серед населення віком >50 років — 1,8%). Таким чином, вік хворого є найважливішим предиктором тяжкості перебігу ВГА. Окрім віку, тяжкий перебіг захворювання спричиняють супутні коморбідні патології та захворювання печінки, зокрема наявність гепатиту В або С.

Ускладнення вірусного гепатиту А

Після перенесеного ВГА може тривалий час спостерігатися холестаз (частіше в осіб літнього віку). Тривалий холестаз характеризується затяжною (>3 міс) жовтяницею та схильністю до самоусунення. Симптомами холестатичного ВГА є свербіж, лихоманка, діарея та втрата маси тіла, а також підвищення рівня білірубіну в сироватці крові >10 мг/дл. Застосування кортикостероїдів та урсодезоксихолевої кислоти скорочує період холестазу. Водночас деякі експерти стверджують, що застосування кортикостероїдів може призвести до розвитку рецидивуючого гепатиту А, проте на сьогодні немає достовірних даних, що підтверджують цю гіпотезу.

Повідомлялося про випадки гострої ниркової недостатності, інтерстиціального нефриту, панкреатиту, агранулоцитозу, аплазії кісткового мозку, синдрому Гієна — Барре, які асоціювалися з ВГА. Такі ускладнення виникали рідко.

У 3–20% пацієнтів з ВГА розвивається рецидивний перебіг захворювання, який характеризується повторним розвитком (зазвичай менше ніж через 3 тиж після клінічного одужання) клінічної симптоматики, яка нагадує первинний епізод ВГА, проте має легший перебіг.

Профілактика вірусного гепатиту А

Згідно з рекомендаціями ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices — Консультативного комітету з практики імунізації), CDC-вакцинація проти ВГА рекомендується таким групам населення:

1. Усім дітям віком від 1 року (12–23 міс).
2. Особам без постійного місця проживання.
3. Особам із підвищеним ризиком інфікування ВГА (подорожуючим у країни, що розвиваються; чоловікам, які мають сексуальні стосунки з чоловіками; особам, які вживають ін’єкційні та неін’єкційні наркотики; працівникам дослідних лабораторій; особам із хронічними захворюваннями печінки; особам із порушенням згортання крові).
4. Особам, які мають високий ризик розвитку ускладнень при інфікуванні ВГА.
5. Усім особам, які бажають мати імунітет до HAV.

Вакцини проти гепатиту А вводять за 2-дозовою схемою внутрішньом’язово з інтервалом 6–18 міс (залежно від рекомендацій виробника). Рівень сероконверсії після дворазового введення становить 95–100%, тривалість захисту зберігається протягом життя. Особам, які перехворіли на ВГА, вакцинацію проти ВГА в подальшому не проводять.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

• Gilroy R.K. (2019) Hepatitis A. Medscape, May 8.

Анастасія Козловська