Дифференциальная диагностика хронических гепатитов и цирроза печени
Цирроз – заболевание, при котором происходит постепенное замещение паренхиматозной ткани печени на соединительную. Орган перестает выполнять свои функции, что приводит к гибели пациента. Процесс развивается в течение длительного времени, на начальных этапах клиническая картина стерта. При дальнейшем развитии появляются симптомы, позволяющие заподозрить патологию. Но для уточненного диагноза необходима дифференциальная диагностика цирроза печени.
Классификация циррозов
Течение разных видов цирроза отличается, поэтому применяют несколько видов классификаций для постановки диагноза.
По форме протекания процессов классифицируют в зависимости от размеров образовавшихся узлов.
- Мелкоузловой цирроз, размеры до трех миллиметров в диаметре.
- Крупноузловой, свыше трех миллиметров.
- Неполная септальная (перегородочная) форма.
- Смешанная, с узлами различного диаметра.
Различают виды цирроза по причинам и условиям возникновения заболевания.
- Вирусный – спровоцирован вирусными гепатитами В и С.
- Алкогольный – вызван длительным приемом спиртсодержащих веществ.
- Лекарственный – возникший после длительного приема лекарственных средств, разрушающих печень.
- Вторичный билиарный цирроз – связанный с нарушениями функционирования внепеченочных желчных путей.
- Врожденный – вызванный наследственными заболеваниями.
- Застойный – спровоцирован нарушениями кровообращения.
- Болезнь Бадда-Киари – эндофлебит печеночных вен с тромбозом, аномалии развития вен.
- Обменно-алиментарный – связан с нарушениями обмена веществ.
- Цирроз неясной этиологии – к этой группе относятся первичный билиарный, связанный с патологией иммунорегуляции, криптогенный, предположительно спровоцированный фактором питания, и детский индийский, возможно вызванный высоким содержанием меди в питьевой воде.
Третий вид классификации применяется для оценки степени тяжести. В нем рассматривается функционирование печеночных клеток у больного. Известна под названием Чайлд-Пью.
По этой таблице определяют три группы, в зависимости от набранных баллов. А – пять или шесть баллов, В – до девяти, С – свыше десяти.
Роль дифдиагностики в постановке диагноза
Дифференциальная диагностика – комплекс мероприятий, назначаемый лечащим врачом, для уточнения диагноза. Применяется для разграничения болезней, имеющих сходные симптомы. Дифференциальный диагноз цирроза печени устанавливается после следующих исследований:
- сбор анамнеза;
- осмотр больного;
- клинический анализы крови, мочи, кала;
- биохимические анализы крови;
- коагулограмма – исследование работы факторов свертываемости крови;
- анализы на ферменты;
- обследование на маркеры гепатитов;
- ультразвуковое обследование;
- компьютерная томограмма или МРТ;
- биопсия с гистологическим исследованием тканей;
- исследование с помощью радиоизотопов;
- лапароскопическое обследование.
Дифференциальная диагностика цирроза печени
Дифференциальная диагностика применяется в случаях, когда требуется исключить заболевания со сходной клиникой.
С какими заболеваниями необходимо проводить дифдиагностику?
Первичный рак и цирроз-рак. При сходных симптомах, отличается стремительным развитием. В анализах крови – лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемия. Пациент быстро теряет вес, жалуется на боли. Асцит развивается быстро и не поддается лечению мочегонными. Дифференциальная диагностика помогает определить данный вид патологии во время лапароскопии, результатов МРТ, при обнаружении α-фетопротеина.
Альвеолярный эхинококкоз. В заблуждение вводит увеличенная селезенка и функциональные пробы. Дифференциальная диагностика – ультразвук, МРТ, антитела в реакции латекс-агглютинации.
Констриктивный перикардит. Симптомы асцита и увеличения печени, как и при циррозе. Для дифференциации выполняют эхографию сердца. Точные данные получают при рентгенокимографии.
Миелофиброз. На ранних этапах выражено увеличение селезенки. При дифференциальной диагностике помогает трепанобиопсия – пункция костного мозга.
Амилоидоз, гемохроматоз. Дифференциальная диагностика основывается на результатах биопсии. Болезнь Вильсона-Коновалова различается благодаря низкому сывороточному церулоплазмину.
Сравнительная таблица патологий
| Заболевания | Признаки |
| Гепатит | Повышение температуры, желтизна кожных покровов оттенка охры. Головная боль, ломота в суставах и мышцах. Слабость, тошнота, рвота. Темная моча, кожный зуд. Болевой синдром. Повышение билирубина, АЛТ, АСТ. |
| Холангит | Лихорадка с ознобом. Тошнота, рвота. Слабость. Кожный зуд, желтуха. Утолщение ногтевых фаланг. Точечная чувствительность в районе желчного пузыря. Повышение билирубина, АЛТ, АСТ, амилазы. Нейтрофилия, лимфоцитоз. |
| Застойная печень | Расширение границ органа. Болевой синдром. Слабость, потеря веса. Тревожность, ухудшение внимания. Отеки нижних конечностей. Желтизна кожных покровов. Одышка и сопровождающий ее кашель. Воспаление лимфоузлов. Повышение билирубина, АЛТ, АСТ. |
| Рак печени | Стремительное развитие. Слабость, потеря веса, изменение стула, диспепсические явления, боли в правом подреберье. Желтуха, сухость кожи и слизистых, зуд. Температура субфебрильная. |
| Некроз печени | Диспепсия, болевой синдром, желтизна кожи и слизистых, лихорадка. Эритема,”сосудистые звездочки”, тремор рук. Кал светлый, моча темная. Болевой синдром. Высокий билирубин, АЛТ, АСТ. Снижение альбумина и белка. Моноцитопения, эозинопения. |
| Цирроз | Диспепсия. Желтушность кожи и склер. Снижение веса, увеличение живота. Боли. Эритема, “сосудистые звездочки”, изменение формы пальцев и ногтей. Асцит, энцефалопатия. Повышен билирубин. Снижен белок в крови. Нейтрофилия. |
Симптомы всех патологий схожи, различия кроются в мелочах. Только благодаря дифференциальной диагностике возможно установление точного диагноза.
Прогноз при циррозе
Предполагаемые прогнозы можно делать на основании оценки по Чайлд-Пью. У пациентов, получивших класс А ожидаемый срок жизни около двадцати лет, смертность после операций 10%. У класса В срок ниже, летальность после операций достигает 30%. Самый тяжелый – класс С, после операций выживают 18%, без хирургического вмешательства живут не более трех лет.
Благодаря дифференциальной диагностике появляется шанс выявить цирроз на ранних сроках развития. В таких случаях пациент получает возможность продлить себе жизнь на длительный срок, при условии соблюдений рекомендаций врача.
Источник
Ввиду того, что цирроз печени развивается постепенно, является в большинстве случаев следствием хронического гепатита, представляет определенную сложность разграничение его, особенно у пациентов с активными проявлениями его, от хронического гепатита. Разграничительными признаками цирроза от гепатита является наличие симптомов портальной гипертензии.
Необходимо дифференцировать цирроз печени от так называемых не цирротических форм фиброза печени, в частности от сердечного фиброза (цирроза) (по МКБ-10:К76.1).
При правожелудочковой сердечной недостаточности наблюдается ретроградное повышение венозного давления через нижнюю полую вену в печеночных венах с переполнением и расширением их, что приводит к хроническому повреждению с некрозом гепатоцитов в центре долек. В результате этого развивается чередование красных (застойные) и бледных (фибротические) участков, в связи с чем такую печень патологоанатомы называют мускатной. Необходимо учесть, что кардиогенный цирроз развивается, как правило, при хронически текущих патологических процессах с поражением сердца, при которых проводится длительное время лекарственная терапия. Вклад последней в развитие цирроза несомненен. Асцит и периферические отеки, первоначально связанные с сердечной недостаточностью, при развитии цирроза, как правило, усугубляются. Клиническая симптоматика тождественна мелкоузловому (портальному) циррозу.
Дифференциальным признаком при сердечном циррозе является наличие при этом виде поражения печени более выраженного и более постоянно наблюдаемого дискомфорта в области правого подреберья с ощущением тяжести. При физическом обследовании обнаруживается равномерно увеличенная, как правило, до больших размеров, плотная, с гладкой поверхностью печень. У больных реже выявляются или вовсе не обнаруживаются «печеночные знаки» (печеночные ладони, сосудистые звездочки). Характерным для сердечного цирроза является наличие признаков поражения сердца, а также обнаружение по данным на протяжении 10 и более лет таких заболеваний, как приобретенные ревматические пороки, врожденные пороки сердца, легочное сердце. При биохимических исследованиях крови у больных сердечным циррозом содержание альбумина, протромбина, АсАТ и др., как правило, не отличаются от нормы.
Констриктивный перикардит, в том числе хронический экссудативный (сдавливающий), ведет к ограничению диастолического наполнения сердца с уменьшением сердечного выброса и к венозному застою печени. Наблюдается переполнение вен печени с увеличением ее размеров и развитием портальной гипертензии. Эти проявления предшествуют сердечной декомпенсации, что в клинической практике более чем у 60% больных традиционно расценивается как «несомненный» признак цирроза. У больных наряду с быстро нарастающим асцитом вскоре появляется гидроторакс, отек нижних конечностей. Характерными признаками, помимо ускоренного темпа развития клиники, является одышка с учащенным дыханием, цианоз с одутловатостью лица, наличие венозных коллатералей с умеренно расширенными поверхностными подкожными венами, но не на брюшной стенке, а в нижнем отделе передней грудной стенки. В терминальной стадии констриктивного перикардита формируется сердечный цирроз печени с упорным асцитом и спленомегалией.
Для распознавания этого вида поражения печени имеет значение изучение анамнеза с выявлением ранее перенесенного туберкулеза легких, травм и ранений в области сердца, гнойного перикардита. При физическом обследовании отмечается уменьшение размеров относительной тупости сердца, нередко отрицательной верхушечный толчок, глухие тоны, малый, иногда парадоксальный пульс, обнаруживаются расширенные набухшие шейные вены. На рентгенограмме грудной клетки выявляется обызвествление перикарда, признаки туберкулезного поражения легких. На ЭКГ отмечается уменьшение вольтажа зубцов. Эхокардиография позволяет достоверно выявить характерные признаки поражения перикарда, наличие жидкости в его полости. Диагностика констриктивного перикардита важна, так как при современных хирургических методах лечения возможно достичь выздоровление больных.
Сходную клиническую картину с циррозом печени имеет эхинококкоз печени. Наряду с увеличенной печенью, обнаруживается и увеличенная селезенка. Однако при эхинококкозе печень отличается необычно деревянистой плотностью. При ультразвуковом исследовании обнаруживается неоднородность плотности ткани. Реакция латекс-агглютинации позволяет выявить наличие специфических антител. Более достоверно подтверждается диагноз при лапороскопии.
Цирроз печени необходимо дифференцировать с опухолевыми заболеваниямипечени, в частности с первичным раком и циррозом-раком. Для первичного рака печени характерно более острое развитие болезни, ускоренно прогрессирующее течение, истощение, лихорадка, боли в подреберье, анемия, лейкоцитоз, резко повышенная СОЭ, увеличенные размеры печени, нередко пальпаторно можно обнаружить опухолевое образование.
Более затруднительна диагностика цирроза-рака, так как опухолевое поражение печени развивается на фоне имеющейся картины цирроза, что чаще отмечается после вирусного гепатита С. О развитии рака на фоне цирроза можно предположить при возникновении резкого ухудшения клинического течения цирроза, появления значительных отклонений от нормы лабораторных показателей крови (СОЭ, лейкоцитоза). В ряде случаев возможно выявление паранеопластических проявлений. Наиболее частым из них является мигрирующий тромбофлебит с рецидивирующим течением. Более достоверным диагностическим тестом у больных циррозом-раком является обнаружение в сыворотке крови маркеров опухолевого поражения печени — эмбриональных сывороточных глобулинов (альфа-фетопротеина). Достоверное подтверждение диагноза достигается при лапороскопии с последующей биопсией.
Дата добавления: 2015-04-17; просмотров: 2184; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Сдача сессии и защита диплома — страшная бессонница, которая потом кажется страшным сном. 9235 — | 7438 — или читать все…
Читайте также:
Источник
Что такое цирроз
Цирроз печени – это хроническое заболевание, при котором изменяется структура ткани печени и сосудистого русла, уменьшается количество функционирующих клеток печени (гепатоцитов), происходит рост соединительной ткани, и появляются узлы регенерации. В последующем развивается печеночная недостаточность и портальная гипертензия.
Причины заболевания
Практически в 100% случаев цирроз возникает у людей, болеющих гепатитом. Данное заболевание может длительное время протекать без симптомов. Продолжительно протекающий гепатит приводит к тому, что клетки печени замещает соединительная ткань. В определенный момент процесс разрушения становится необратимым, и печень перестает работать.
Достаточно часто цирроз печени диагностируется у лиц, злоупотребляющих алкоголем (от 36% до 41% пациентов). На втором месте – вирусный гепатит С.
Симптомы
Как диагностируют цирроз печени? Диагностирование осложняет то, что данное заболевание может иметь как явные, так и неявные проявления. Довольно часто при бессимптомном течении болезни врачи выявляют цирроз печени при плановом обследовании человека. Признаки, указывающие на цирроз печени:
- желтизна кожи и белков глаз;
- плохой аппетит или его отсутствие;
- кровоподтеки;
- кожный зуд.
Цирроз печени также может иметь внепеченочные признаки:
- повышение давления в воротной вене;
- вздутые вены на груди и животе.
На цирроз печени также могут указывать следующие симптомы: слабость, усталость без причины, тяжесть и боль в верхней части живота, нарушение пищеварения, метеоризм, снижение веса.
Как диагностировать цирроз печени
В домашних условиях
Обычно человек обращается к врачу при обнаружении у себя симптомов болезни. На цирроз печени указывают такие признаки, как:
- Пожелтение не только кожи, а также слизистых рта и глаз.
- Меняется цвет мочи и кала.
- Передняя стенка брюшной полости увеличилась в размерах: это означает, что в брюшине скопилась жидкость.
- Пропадает аппетит и, соответственно, у человека заметно уменьшается масса тела.
- Слабость: пациенты отмечают, что им трудно выполнять даже самые простые действия.
- Кожа становится сухой, теряет эластичность.
- Человек ощущает тяжесть в желудке и быстро насыщается независимо от того, сколько съел: это происходит из-за того, что печень увеличена и давит на желудок.
Обнаружив у себя данные симптомы, человек должен незамедлительно обратиться к врачу.
Врачебная диагностика
- При обращении человека в больницу его направляют к врачу-гастроэнтерологу. В первую очередь врач знакомиться с историей болезни и составляет анамнез жизни пациента. Это может помочь в определении причин возникновения болезни: например, человек страдает алкоголизмом или у него диагностирован гепатит.
- После этого врач слушает описание жалоб человека и проводит осмотр пациента для выявления внешних симптомов заболевания.
- Предварительно подтвердить цирроз возможно несколькими способами. При пальпации определенных зон на животе и в области правого подреберья пациент чувствует боль. Врач также изучает реакцию человека на различные способы надавливания.
- После внешнего осмотра пациенту могут быть назначены следующие исследования:
- Анализ крови.
- Дифференциальная диагностика.
- Сцинтиграфия.
- Эластометрия + УЗИ печени.
- Биопсия печени и гистология.
После прохождения данных исследований врач определяет стадию заболевания.
Дифференциальная диагностика цирроза печени
Для диагностики заболевания пациенту необходимы такие исследования, как:
- гемограмма;
- коагулограмма;
- протеинограмма;
- иммунограмма;
- биопсия печени.
Проследить за тем, как функционирует печень помогут маркеры на холеостаз, на цитолиз, на синдром синентической неполноценности, а также на синдром опухолевого роста.
При диагнозе «аутоиммунный цирроз печени» пациенту делают анализ на аутоантитела, который позволяет врачу составить эффективную схему лечения заболевания.
При данной диагностике врач ставит диагноз методом исключения: опираясь на результаты анализов он исключает те формы заболевания, которые не подходят.
Прежде чем диагностировать «цирроз печени», врач также исключает и другие заболевания данного органа, которые могли привести печень к такому же состоянию.
Без этих основных исследований правильный диагноз поставить очень трудно. Подобный метод дифференциальной диагностики проводится и при эхинококкозе, когда печень постепенно увеличивается и становится более плотной и бугристой. Определяют эхинококкоз при помощи биопсии печени.
Существуют и другие методы, с помощью которых врачи собирают подробную информацию о болезни в организме пациента.
Радионуклидная диагностика (сцинтиграфия)
Данный метод позволяет врачам проследить за работой печени. В организм пациента вводят радиофармацевтическое вещество и смотрят за тем, как печень фиксирует и удерживает его.
Если у человека цирроз, то печень не справляется с этой функцией и радиоактивное вещество оседает в позвоночнике и костях малого таза.
Эластометрия + УЗИ
Эластометрию проводят с помощью ультразвукового аппарата Фиброскан. Эта процедура является не только более современным и менее травмирующим методом диагностики, но и более точным, по сравнению с биопсией.
Ограничений для проведения исследования нет.
Во время процедуры, которая занимает около 15 минут и похожа на УЗИ-диагностику, у пациента измеряют плотность ткани печени (твердость, эластичность). Результат измерений представлен в виде степени фиброза по шкале МЕТАВИР от 0 до 4, где 4 – это цирроз.
- Покажет ли УЗИ, что у человека цирроз печени?
Диагностика органов брюшной полости на УЗИ позволяет оценить не только размер печени, которая увеличивается при воспалительном процессе, но и структуру печеночной ткани, а также ее состояние по таким показателям, как ширина просвета сосудов, скорость и давление в портальной вене, размер селезенки. Именно эти показатели могут указать на наличие или отсутствие заболевания.
- Виден ли цирроз печени на УЗИ?
Данную процедуру проводят именно для диагностики и выявления болезни на ранней стадии.
Для облегчения диагностики цирроза при проведении процедуры УЗИ печени пациент должен сделать глубокий вдох и не дышать какое-то время. Врач начинает обследование слева от пупочной области, постепенно передвигая датчик прибора к центру.
Чтобы окончательно подтвердить диагноз, пациенту назначают лапароскопию. Этот метод диагностики относится к хирургическим вмешательствам. Во время этой процедуры врач исследует поверхность печени на наличие заболевания.
Биопсия печени и взятие материала на гистологию
Лапароскопия назначается с целью подтверждения результатов цирроза на УЗИ и сцинтиграфии. Во время этой процедуры врач проводит биопсию и берет ткани печени на гистологическое исследование, которое позволяет опровергнуть или подтвердить диагноз.
Операция проходит под общим наркозом при помощи лапароскопа. Для взятия материала печени на гистологию пациенту делают маленький прокол в брюшной полости в области пупка и именно в него вводят необходимые хирургические инструменты. После этого хирургического вмешательства у человека остается очень маленький шрам (примерно 2 мм).
Взятые печеночные ткани отправляют на гистологическое исследование, которое покажет наличие в печени очага злокачественной или доброкачественной опухоли.
Лечение
Во время лечения цирроза печени необходимо:
- Устранить причины, которые привели к развитию цирроза: отказаться от приема спиртного и токсичных лекарственных препаратов, начать лечить гепатит, провести процедуру очистки плазмы от шлаков и антител.
- Соблюдать режим дня, уменьшить физические нагрузки, больше гулять на свежем воздухе, делать гимнастику. Если болезнь развивается активно – соблюдать постельный режим.
- Соблюдать диету. При составлении рациона питания должны быть учтены осложнения цирроза печени (обычно назначают стол №5): при энцефалопатии следует сократить потребление белка, при асците запрещено употреблять соленое.
- Медикаментозное лечение. Назначение лекарственных препаратов зависит как от стадии заболевания, так и от общего состояния печени и организма пациента. Если у человека анемия, то назначают препараты железа; при асците и отеках — мочегонные препараты. Часто назначают гепатопротекторы из-за их защитных и восстанавливающих свойств. Для поддержания работы пищеварения назначают полиферментные препараты.
Лечение для каждого пациента подбирается врачом индивидуально. Во время консультации больной может обсудить с врачом симптомы болезни, а также определить дату процедур.
При диагнозе «цирроз печени» больному рекомендуется соблюдать следующие правила:
- Не поднимать тяжелое, не переутомляться, следить за частотой дефекации (1-2 раза в сутки), каждый день взвешиваться и измерять объем живота (по линии пупка).
- Также необходимо контролировать работу нервной системы, проводя такой тест: ежедневно писать в тетради короткую фразу и показывать, как выглядит почерк родным. При изменении почерка обязательно сообщить врачу.
- Из питания следует исключить: спиртное, минеральную воду с натрием, соль, хлеб, выпечку, мороженое, консервы и паштеты, колбасы и ветчину, сыр, солонину, соусы.
Профилактика и прогноз
Больным с диагнозом «цирроз печени» присваивается инвалидность (III группа): такие люди считаются ограниченно трудоспособными. Если же у больного диагностирован декомпенсированный цирроз печени, а также если заболевание протекает в активной форме и присоединяются осложнения, ему присваивают II или I группу инвалидности, и человек считается нетрудоспособным.
Прогноз для больного зависит от причины развития заболевания, осложнений, а также от функционального состояния печени.
- С декомпенсированным циррозом печени 11-41% пациентов живут более 3 лет.
- С асцитом – продолжительность жизни обычно не более 2-3 лет.
Смертность в случае первого обильного кровотечения при варикозном расширении вен пищевода и желудка составляет 25-50%, при повторном кровотечении – 70%, при наступлении печёночной комы – 80% и более.
За последние 10-15 лет методы лечения данного заболевания стали более совершенными. Цирроз считается необратимым процессом, но результаты изучения обменных процессов в коллагеновых волокнах позволяют предположить возможность регрессии септ.
В медицине также известны случаи обратного развития цирроза печени при гемохроматозе благодаря адекватной терапии.
Для профилактики цирроза необходимо как предотвращение, так и своевременное лечение заболеваний, которые приводят к развитию болезни: алкоголизм и вирусный гепатит В. Помимо этого необходимо устранить и другие этиологические факторы цирроза печени.
Автор статьи врач-инфекционист, гепатолог
© 2019. Все права защищены.
Источник
