Дифференциальная диагностика острого гепатита желтушной формы

Диагностика вирусных гепатитов основывается на клинико-эпидемиологических данных, результатах биохимических исследований, определении иммунологических и генетических маркеров болезни, а также использовании дополнительных методов, в частности, биопсии печени, УЗИ, МРТ.

На основании клинико-эпидемиологических данных на догоспитальном уровне диагностируют желтушные формы (первый этап).

В преджелтушном периоде предположительный диагноз вирусного гепатита основывается на жалобах, характерных для поражения печени: непереносимость жирной пищи, отрыжка горечью, тяжесть и боли в правом подреберье, изменение окраски кала и мочи, иногда зуд кожи. Эти жалобы часто сочетаются с другими диспепсическими расстройствами (тошнота, рвота, изжога), астеновегетативным синдромом, лихорадкой, болями в суставах.

В большинстве случаев больные с точностью до 1—2 дней могут указать начало болезни. Из эпидемиологических данных следует выявить контакт с больными желтухой, хроническими болезнями печени. Для диагностики гепатитов с фекально-оральным механизмом передачи инфекции имеет значение питание на предприятиях общественного питания, употребление необезвреженной воды из открытых водных источников, поездки в эпидемиологически неблагополучные по вирусным гепатитам регионы.

Для диагностики гепатитов с парентеральным механизмом передачи необходимо выявить все парентеральные вмешательства (инъекции, забор крови для анализа, вакцинация, особенно переливание крови и ее препаратов, хирургические и стоматологические вмешательства, данные о внутривенном введении наркотиков), половой анамнез — сексуальная ориентация, количество половых партнеров, использование презервативов и т.д. Не следует забывать о косметических процедурах.

В преджелтушном периоде возможно увеличение печени и селезенки.

В желтушном периоде важно оценить, помимо факта существования желтухи, цвет кожных покровов — ярко-желтый, с зеленоватым, зеленовато-бурым оттенком. Необходимо выявить наличие или отсутствие преджелтушного периода, улучшение или ухудшение состояния после появления желтухи, определить окраску кала и мочи, размеры печени и селезенки.

Вторым этапом диагностики является оценка биохимических показателей, характеризующих состояние пигментного обмена и функционального состояния печени, которые в совокупности позволяют обнаружить признаки поражения печени и установить тип желтухи (надпеченочная, печеночная, подпеченочная), причем многие показатели характеризуют и тяжесть процесса.

Для желтушной формы всех вирусных гепатитов характерно повышение уровня билирубина, причем преимущественно за счет связанного (билирубиндиглюкуронид, конъюгированный билирубин). Количество свободного (неконъюгированного) билирубина также увеличивается, но в меньшей степени. Значительное повышение уровня свободного билирубина характерно для тяжелого течения болезни. При исследовании мочи в преджелтушном периоде выявляют уробилинурию, затем — уробилинурию и билирубинурию, на высоте желтухи при ахолии кала уробилин отсутствует, обнаруживают только билирубин. При восстановлении оттока желчи на спаде желтухи вновь выявляются оба пигмента.

Наиболее информативным показателем выраженности цитолитического синдрома служит активность цитоплазматических ферментов. Наиболее широко используют определение активности аланинаминтрансфераз (АлАТ, АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ, АСТ). Их активность при вирусных гепатитах значительно повышена (более чем в 20—30 раз выше нормы) уже в преджелтушном периоде, в том числе и у больных с безжелтушными и стертыми формами, в меньшей степени при хронических формах вирусных гепатитов.

При остром вирусном гепатите активность АЛТ больше активности АСТ, отношение АСТ/АЛТ меньше единицы (коэффициент Де Ритиса). При хронических гепатитах чаще коэффициент Де Ритиса больше единицы, но активность аминотрансфераз редко превышает 10 норм. Аминотрансферазы не являются органоспецифичными только для печени, и их активность может повышаться при других патологических процессах (болезни сердца, щитовидной железы, кишечника, миопатии), поэтому увеличение их активности имеет значение в сочетании с нарушениями обмена билирубина.

Важное дифференциально-диагностическое значение имеет определение активности щелочной фосфатазы (ЩФ). Обычно ее активность возрастает не более чем в 1,5—2 раза, в то время как при синдроме холестаза у больных подпеченочными желтухами — в 5—6 раз и более.

Информативны также показатели белковых осадочных проб, отражающих наличие диспротеинемии. Особенно часто наблюдают повышение показателя тимоловой пробы. Снижение сулемового титра отмечают реже, оно свидетельствует о тяжелом повреждении печени, часто бывает при тяжелом течении острого и хронического гепатита, циррозе печени. Показателями тяжести ВГ является также снижение уровня альбуминов (при отечно-асцитическом синдроме), протромбиновой активности (острая и подострая дистрофия печени). Исследование холестерина имеет дифференциально-диагностическое и прогностическое значение. При тяжелом течении уровень холестерина снижен, при синдроме холестаза (холестатическая форма ОВГ, подпеченочная желтуха) — повышен.

Окончательный диагноз вирусного гепатита устанавливают на основании определения специфических маркеров — антигенных и антительных с помощью метода ИФА и генных — с помощью метода ПЦР. Методы, основанные на обнаружении или выделении культуры вирусов, для практических целей не используют.

Специфическим маркером ГА являются lgМ-антитела (анти-НАV-lgМ), которые появляются в крови уже в инкубационном периоде, достигают максимума на высоте желтухи, а затем постепенно снижаются, а через 6—8 мес не обнаруживаются. Со 2—3-й недели болезни появляются анти-НАV-lgG, титр их нарастает в течение 4—6 мес, затем снижается, но они обнаруживаются у большинства взрослых людей, что свидетельствует о перенесенном ранее ГА.

При ГЕ маркером также служат анти-НЕV-lgМ, которые появляются в крови на 10—12-й день болезни и циркулируют до 2 мес. Наличие анти-НЕV-lgG свидетельствует о перенесенной ранее болезни.

Для диагностики ГВ используют антигенные (НВs, НВе), антительные (анти-НВs, анти-НВс, анти-НВе) и генные (ДНК, ДНК-полимераза) маркеры. НВsАg появляется в крови уже через 3—5 нед после заражения, т.е. в инкубационном периоде. НВsАg может не обнаруживаться у некоторых больных острым ГВ, в то время как у хронических носителей НВsАg определяется постоянно.

НВsАg в крови не появляется, в то же время наличие анти-НВс-lgМ служит наиболее надежным маркером ГВ, они обнаруживаются уже в конце инкубационного периода и сохраняются на протяжении всей болезни. Исчезновение анти-НВс-lgМ свидетельствует об элиминации вируса, в это время возникают анти-НВс-lgG, которые сохраняются пожизненно.

Одновременно с НВsАg в инкубационном периоде в крови появляется НВеАg-антиген. Через несколько дней после возникновения желтухи он перестает тестироваться. Наличие НВеАg, антигена заразительности, свидетельствует об активной репликации вируса. Сохранение этого антигена более месяца является прогностическим признаком возможной хронизации процесса. После исчезновения НВеАg в крови появляются анти-НВе, что указывает на прекращение репликации вируса.

Ценную информацию дает обнаружение методом ПЦР в сыворотке и лимфоцитах ДНК вируса, что надежно свидетельствует об активной репликации вируса. Иногда наличие ДНК НВV является единственным маркером, позволяющим диагностировать ГВ.

Для диагностики ГD используют определение НD-антигена, который обнаруживается с первых дней болезни, но быстро исчезает. Более информативно наличие анти-НD-lgМ, которые также появляются с первых дней желтухи и служат основным маркером болезни. Одновременно с маркерами ГD обнаруживают маркеры ГВ, причем при коинфекции выявляют НВsАg, анти-НВс-lgМ и другие маркеры, при суперинфекции анти-НВс-lgМ нет.

Для диагностики ГС используют определение анти-НСV, однако антитела обнаруживаются непостоянно и появляются поздно и при остром ГС обнаруживаются после пика активности АЛТ через 20—60 дней, поэтому более информативный маркер — обнаружение РНК НСV методом ПЦР.

Дифференциальную диагностику желтушных форм вирусных гепатитов проводят практически со всеми болезнями, сопровождающимися синдромом желтухи, т.е. надпеченочными желтухами, которые охватывают все варианты гемолитической желтухи; другими печеночными желтухами (при ряде вирусных и бактериальных инфекционных болезнях, аутоиммунных болезнях, при отравлениях гепатотропными ядами, употреблении гепатотоксических медикаментов), с пигментными гепатозами; подпеченочными желтухами (желчнокаменная болезнь, воспалительные процессы и новообразования холедохопанкреатической области).

Критериями дифференциальной диагностики надпеченочных желтух являются: анемия и повторная желтуха в анамнезе; контакты с гемолитическими ядами; признаки острого гемолиза (озноб, лихорадка, боли в животе, пояснице и др.), предшествующие появлению желтухи, доминирование в картине болезни симптомов анемии (бледность, головокружение, одышка, тахикардия и др.), слабая выраженность желтухи, отсутствие преджелтушного периода, зуда кожи; спленомегалия, гипербилирубинемия преимущественно за счет свободного билирубина при отсутствии гиперферментемии, уробилинурия, гиперхолия кала.

Подпеченочная желтуха, обусловленная первичным раком головки поджелудочной железы, характеризуется появлением желтухи нередко без диспепсических расстройств и нарушений общего состояния, стойкой ахолией кала, интенсивным зудом кожи, который может предшествовать появлению желтухи. Возможны тупые боли в эпигастрии. При этом не наблюдается увеличения селезенки, печень увеличена непостоянно, возможно похудание, нередко положителен симптом Курвуазье. При исследовании крови — умеренное увеличение СОЭ. При биохимическом исследовании — значительное повышение уровня связанного билирубина, гиперхолестеринемия, повышение активности ЩФ в 5—10 раз, не исключено увеличение активности трансфераз в 2—3 раза. В моче положительная реакция на билирубин, уробилин отсутствует.

При раке фатерова соска (дуоденальный сосочек) картина отличается перемежающимся характером желтухи, нередко положительной реакцией кала на скрытую кровь. При первичных новообразованиях холедохопанкреатической области общие признаки раковой болезни могут отсутствовать или быть слабовыраженными. Сходную картину дает и альвеолококкоз при центральной локализации паразитарной кисты. Характерной особенностью является наличие бугристого, каменистой плотности образования, выступающего из-под края печени.

Для метастатических опухолей характерны общие симптомы: слабость, потеря массы тела, снижение аппетита, анемия, увеличенная плотная бугристая печень. Ахолия кала отмечается не во всех случаях. Биохимические сдвиги такие же, как и при первичных опухолях, но менее выражены.

Желтухи вследствие калькулеза желчного пузыря и протоков характеризуются наличием в анамнезе повторных приступов болей в правом подреберье, длительной непереносимости жирной пищи, жареных блюд; появлением желтухи через 1 — 2 дня после болевого приступа, нередко сопровождающегося рвотой, ознобом и повышением температуры тела, потемнением мочи и ахолией кала; отсутствием четкого преджелтушного периода, наличием локальной болезненности в точке желчного пузыря, симптома Ортнера, воспалительными изменениями в крови. При биохимическом исследовании — повышение уровня связанного билирубина при отсутствии гиперферментемии.

Наиболее сложна дифференциальная диагностика вирусных гепатитов с другими печеночными и печеночно-подпеченочными желтухами различной этиологии. Дифференциальный диагноз с лептоспирозом, гепатитом при иерсиниозе, инфекционном мононуклеозе, сепсисе, малярии основывается на существенных различиях клинической картины болезни. Гепатиты, вызванные вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом, дифференцируются при помощи исследования маркеров вирусных гепатитов и указанных болезней. Острая фаза описторхоза и фасциолеза характеризуется лихорадкой, экссудативными высыпаниями на коже, гиперэозинофилией.

Аутоиммунные гепатиты нередко по симптомам болезни и даже параметрам биохимического анализа крови трудно отличить от острого вирусного гепатита. Дифференциальный диагноз проводят с использованием лабораторных тестов (наличие LE-клеток, антител к ДНК, отсутствие маркеров вирусных гепатитов, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, значительное увеличение СОЭ).

Для диагностики токсических, включая медикаментозные, гепатитов большое значение имеют анамнестические данные о применении лекарств (туберкулостатики, производные фенотиазина, барбитураты, аминогликозиды и др.) или контакта с гепатотропными ядами (хлороформ, четыреххлористый углерод, дихлорэтан, ароматические углеводороды, хлорорганические пестициды, динитрофенол, токсин бледной поганки и др.). При биохимическом исследовании преобладают признаки внутрипеченочного холестаза.

Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Îïèñàíèå èñòîðèè ðàçâèòèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ, ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî, èììóíîëîãè÷åñêîãî, àëëåðãîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà. Ïðèâåäåíèå ðåçóëüòàòîâ îáñëåäîâàíèÿ è äíåâíèêà íàáëþäåíèÿ çà áîëüíûì. Ïîñòàíîâêà ïðåäâàðèòåëüíîãî è äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÃÁÎÓ ÂÏÎ «Ïåðìñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ èì. àê. Å.À. Âàãíåðà Ðîñçäðàâà»

Êàôåäðà èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé

Çàâ. êàôåäðîé: ïðîôåññîð Í.Í. Âîðîáüåâà

Âåäóùèé ïðåïîäàâàòåëü: Â.Þ. Òåòåðèí

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

Çûçàðîâà Èðàèäà Àíàòîëüåâíà, 47 ëåò

Îñíîâíîé äèàãíîç: Îñòðûé âèðóñíûé ãåïàòèò Â, æåëòóøíàÿ ôîðìà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè

Ïåðìü, 2013 ã.

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

çàáîëåâàíèå àíàìíåç äèàãíîç îáñëåäîâàíèå

Çûçàðîâà Èðàèäà Àíàòîëüåâíà

47 ëåò (03.01.1966 ã.)

Ìåñòî ðàáîòû:

Àäðåñ ïðîæèâàíèÿ:

Ïîñòóïèëà: 27.04.2013 ã.

Íàïðàâëåíà: ÃÁÓÇ ÏÊ ÏÊÊÁ, ÃÑÑÏ ñ äèàãíîçîì âèðóñíûé ãåïàòèò

Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: Îñòðûé âèðóñíûé ãåïàòèò Â

Îñíîâíûå æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè

Ïðåäúÿâëÿëà æàëîáû íà ñëàáîñòü, ñíèæåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè, ñíèæåíèå àïïåòèòà, æåëòóøíûé öâåò êîæíûõ ïîêðîâîâ, çóä êîæè, êîæíûå âûñûïàíèÿ â âèäå ìåëêèõ êðîâîèçëèÿíèé â îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû âî âòîðîé ïîëîâèíå äíÿ äî 37Ñ, òåìíûé öâåò ìî÷è.

Èñòîðèÿ ðàçâèòèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ êîíöà ôåâðàëÿ 2013 ã., êîãäà ïîÿâèëàñü ñëàáîñòü, ñíèçèëàñü ðàáîòîñïîñîáíîñòü. 2 àïðåëÿ ïîÿâèëàñü æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñêëåð, îáùåå ñîñòîÿíèå ñòàëî óõóäøàòüñÿ. Îáðàòèëàñü ê òåðàïåâòó, áûëî ñäåëàíî ÓÇÈ ïå÷åíè è á/õ àíàëèç êðîâè, ãäå îáíàðóæåíî ïîâûøåíèå áèëèðóáèíà äî 70 ììîëü/ë. Ïîñëå ÷åãî â òå÷åíèå 5 äíåé ïðîøëà êóðñ âíóòðèâåííûõ èíôóçèé (ãëþêîçà, àñêîðáèíîâàÿ êèñëîòà, íî-øïà, ôîñôîãëèâ). Îáùåå ñîñòîÿíèå ïîñëå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ íå èçìåíèëîñü, á/õ ïîêàçàòåëè íà òîì æå óðîâíå. Áûëà íàïðàâëåíà â ×óñîâñêóþ áîëüíèöó, ãäå ïðîõîäèëà ëå÷åíèå äî 25 àïðåëÿ, ñ ïîäîçðåíèåì íà íîâîîáðàçîâàíèå ïå÷åíè ïåðåâåäåíà â õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå, íî áîëüíàÿ îò îïåðàöèè îòêàçàëàñü.Â õèðóðãèè áèîõèìè÷åñêîì àíàëèçå êðîâè — ïîâûøåíèå òðàíñàìèíàç äî 700 ììîëü/ë, áèëèðóáèí äî 200 ììîëü/ë. Ïå÷åíü + 5. Íà ñàí.àâèàöèè áûëà äîñòàâëåíà â ã.Ïåðìü â îòäåëåíèå ýêñòðåííîé õèðóðãèè. Ïðè äîîáñëåäîâàíèè íà ÊÒ ïàòîëîãè÷åñêèõ íîâîîáðàçîâàíèé áðþøíîé ïîëîñòè íå âûÿâëåíî. Â á/õ àíàëèçå íàðàñòàåò áèëèðóáèí äî 440 ììîëü/ë. 27 àïðåëÿ ïåðåâåäåíà â èíôåêöèîííóþ áîëüíèöó, îòäåëåíèå ãåïàòèòîâ.

Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîé

Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó. Ó÷èëàñü õîðîøî, ïðîáëåì â øêîëå íå áûëî. Çàêîí÷èëà 10 êëàññîâ. Çàêîí÷èëà ×óñîâñêîå ìåä. ó÷èëèùå ïî ñïåöèàëüíîñòè ôåëüäøåð. Çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÂÈ, àíãèíà, ×ÌÒ, õð.ïèåëîíåôðèò, íåïîëíîå óäâîåíèå ïðàâîé ïî÷êè, ñèíäðîì ÀÃ, àðòðàëãèè íåóòî÷íåííîãî ãåíåçà, ñïèíîìîçãîâàÿ ãðûæà L5-S1. Òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå, ïñèõè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ñàõàðíûé äèàáåò îòðèöàåò. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà. Ðîäèòåëè çäîðîâû. Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íåò. Óïîòðåáëåíèå ïàðåíòåðàëüíûõ íàðêîòèêîâ îòðèöàåò. Çàìóæåì. Äâå äî÷åðè, áåðåìåííîñòè ïðîòåêàëè áåç îñëîæíåíèé, ðîäû ôèçèîëîãè÷åñêèå.

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

Êîíòàêò ñ èíôåêöèîííûì áîëüíûì íå óñòàíîâëåí. Ìóæ â àðìèè ïåðåí¸ñ âèðóñíûé ãåïàòèò À. Ïðîæèâàåò â ÷àñòíîì äîìå ñ ìóæåì. Äëÿ áûòîâûõ íóæä èñïîëüçóþò âîäó èç êîëîäöà, ìîãóò óïîòðåáëÿòü íå êèïÿ÷åíóþ âîäó. Êàíàëèçàöèÿ îòñóòñòâóåò — òóàëåò íà óëèöå Â äîìå òðè êîøêè è ñîáàêà. Îòìå÷àåò íàëè÷èå ìûøåé.

Â ïîñëåäíèå 2 ìåñÿöà â îòúåçäå íå áûëà. Ââåäåíèå ÷óæåðîäíûõ ñûâîðîòîê, ãàììà-ãëîáóëèíîâ, ïåðåëèâàíèÿ êîìïîíåíòîâ êðîâè áîëüíîé íå ïðîâîäèëîñü. Îïåðàòèâíûì âìåøàòåëüñòâàì íå ïîäâåðãàëàñü. 26 ìàðòà ïîñåùàëà ñòîìàòîëîãà, ïëîìáèðîâàëà çóá. Îòíîñèòñÿ ê ðåæèìíîé ãðóïïå — ìåä ðàáîòíèê, ðàáîòàåò ëàáîðàíòîì, ðàáîòà ñâÿçàíà ñ èññëåäîâàíèåì êðîâè. Â ìàðòå ïðèâèòà îò ãåïàòèòà Â ïîâòîðíî.

Èììóíîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

Ïðèâèòà ïî âîçðàñòó. Ðåàêöèé íà ïðèâèâêè íå áûëî. Ïîñëåäíÿÿ âàêöèíàöèÿ ïðîòèâ ÂÃÂ â ìàðòå 2013 ã.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

Àëëåðãèÿ íà ïûëüöó, öâåòåíèå òðàâ, äåðåâüåâ íåò.

Statuspràesens

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå, ïèòàíèå äîñòàòî÷íîå. Ëèöî ñèììåòðè÷íîå, âûðàæåíèå ñïîêîéíîå, îòåêîâ íåò, îïðåäåëÿåòñÿ èêòåðè÷íîñòü ñêëåð.

Êîæíûå ïîêðîâû èêòåðè÷íûå, ýëàñòè÷íûå. Â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè åäèíè÷íûå ïåòåõèàëüíûå âûñûïàíèÿ. Ðàñ÷åñîâ íåò. Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà, çåâà âëàæíàÿ, ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ, ÿçûê îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Ñîñòîÿíèå çóáîâ óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà ðàñïðåäåëåíà ïðàâèëüíî, îòåêîâ íåò. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Êîñòíàÿ è ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà áåç îñîáåííîñòåé.

Ñóñòàâû: Ñóñòàâû ïðàâèëüíîé êîíôèãóðàöèè, áåçáîëåçíåííûå, öâåò êîæè íàä íèìè íå èçìåíåí, îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé ñîõðàíåí.

Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ: Ïóëüñ 140 óä/ìèí., ðèòìè÷íûé, óìåðåííîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:

Ïðàâàÿ: â IV ÌÐ íà 2 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû

Âåðõíÿÿ: â III ÌÐ ïî ÏÑË

Ëåâàÿ: âV ÌÐ íà 1,5 ñì êíàðóæè îò ÑÊË

Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, øóìîâ íåò.

ÀÄ 120/80 ìì.ðò.ñò. íà ïðàâîé ðóêå, 140/80 ìì.ðò.ñò. íà ëåâîé ðóêå.

Îðãàíû äûõàíèÿ: ×ÄÄ 19/ìèí, òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé.

Ïåðêóòîðíî íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê.

Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ

Ëèíèÿ òåëà	Ñïðàâà	Ñëåâà
ÑÊË	VI ðåáðî	VI ðåáðî
ÏÏË	VII ðåáðî	VII ðåáðî
ÑÏË	VIII-IX ðåáðî	VII-IX ðåáðî
ÇÏË	IX ðåáðî	IX ðåáðî
Ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ	X ðåáðî	X ðåáðî
Ïàðàâåðòåáðàëüíàÿ	Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà XII ãðóäíîãî ïîçâîíêà	Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà XII ãðóäíîãî ïîçâîíêà

Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.

Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ: Àïïåòèò ñíèæåí. Äèñïåïñè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íåò. Ñòóë ñâåòëî-êîðè÷íåâûé, îôîðìëåííûé, 1 ðàç â 3 äíÿ. Ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ íà 1 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè, ïîâåðõíîñòü åå ãëàäêàÿ, êîíñèñòåíöèÿ ïëîòíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ.

Îðäèíàòû Êóðëîâà: 10,9,8.

Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïåðêóòîðíûå ðàçìåðû: 5*7 ñì.

Ïàëüïàöèÿ êèøå÷íèêà áåçáîëåçíåííàÿ.

Íåðâíî-ïñèõè÷åñêàÿ ñèñòåìà:

Ñîçíàíèå ÿñíîå.

Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå.

Çðåíèå, ñëóõ, îáîíÿíèå íå èçìåíåíû. Áîëåçíåííîñòü òî÷åê âûõîäà êîæíûõ âåòâåé òðîéíè÷íîãî íåðâà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Àñèììåòðèè ìèìè÷åñêèõ ìûøö, ñãëàæåííîñòü ñêëàäîê (ëîáíûõ, íîñîãóáíûõ) íå âûÿâëåíî. Íàðóøåíèÿ àêòà ôîíàöèè è àêòà ãëîòàíèÿ íå âûÿâëåíî.Ïîëîæåíèå ìÿãêîãî í¸áà è ÿçû÷êà â ïîêîå è ïðè ôîíàöèè ñðåäèííîå. Äåâèàöèÿ ÿçûêà íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ðåôëåêòîðíàÿ ñôåðà:

Çðà÷êîâûé, ãëîòî÷íûé, áðþøíûå ðåôëåêñû âûçûâàþòñÿ, æèâûå ñèììåòðè÷íûå.

Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû íå îïðåäåëÿþòñÿ.

Äåðìîãðàôèçì êðàñíûé, íåñòîéêèé.

Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà: Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, ìî÷à ò¸ìíî-æ¸ëòîãî öâåòà. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Îðãàíû ÷óâñòâ: Çðåíèå õîðîøåå. Ýêçîôòàëüìà, íèñòàãìà, ñòðàáèçìà, äèïëîïèè, ïòîçà íåò. Çðà÷êè ïðàâèëüíîé îêðóãëîé ôîðìû, îäèíàêîâîé âåëè÷èíû.

Âûäåëåíèé èç óõà íåò, íàäàâëèâàíèå íà êîçåëîê, ñîñöåâèäíûé îòðîñòîê áåçáîëåçíåííîå.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé

íà ñëàáîñòü, ñíèæåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè, ñíèæåíèå àïïåòèòà, æåëòóøíûé öâåò êîæíûõ ïîêðîâîâ, çóä êîæè, êîæíûå âûñûïàíèÿ â âèäå ìåëêèõ êðîâîèçëèÿíèé â îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû âî âòîðîé ïîëîâèíå äíÿ äî 37Ñ, òåìíûé öâåò ìî÷è.

àíàìíåçà áîëåçíè, êîòîðûå îòðàæàþò õàðàêòåðíîå ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ ñ öèêëè÷íîñòüþ: ïîñòåïåííîå íà÷àëî, íàëè÷èå ïðåäæåëòóøíîãî ïåðèîäà, ïðîòåêàþùåãî ïî àñòåíî-âåãåòàòèâíîìó òèïó ñ ñèìïòîìàìè èíòîêñèêàöèè, ïîñëåäóþùåãî æåëòóøíîãî ïåðèîäà

ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà

ïîñåùåíèå â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 6 ìåñÿöåâ ñòîìàòîëîãà, ðàáîòà ëàáîðàíòîì

îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ

êîæíûå ïîêðîâû è ñêëåðû èêòåðè÷íûå, ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ íà 1 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè, áåçáîëåçíåííàÿ, ïîâåðõíîñòü åå ãëàäêàÿ, êîíñèñòåíöèÿ ïëîòíàÿ, îðäèíàòû Êóðëîâà: 10,9,8, õîëèóðèÿ

Ìîæíî ïðåäïîëîæèòü ñëåäóþùèé äèàãíîç: Îñòðûé âèðóñíûé ãåïàòèò. íàðàñòàíèå òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ ïîñëå ïîÿâëåíèå æåëòóõè, ïðåäøåñòâóþùåå ëå÷åíèå ó ñòîìàòîëîãà, ðàáîòà ëàáîðàíòîì ïîçâîëÿþò äóìàòü î âèðóñíîì ãåïàòèòå ñ ïàðýíòåðàëüíûì ìåõàíèçìîì ïåðåäà÷è (Â, Ñ); òàêæå ïðèñóòñòâóþò äàííûå çà ðàçâèòåå ýíòåðàëüíûõ ãåïàòèòîâ, ÷òî íå äàåò âîçâîìîæíîñòè èõ îòðèöàòü.

Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ

ÎÀÊ îò 29.04.13 ã.:

Ýðèòðîöèòû 4,8*1012/ë

Ãåìîãëîáèí 118 ã/ë

Ëåéêîöèòû 11*109/ë

Ýîçèíîôèëû 1%

Ï/ÿ íåéòðîôèëû 2%

Ñ/ÿ íåéòðîôèëû 32%

Ëèìôîöèòû 51%

Ìîíîöèòû 9%

ÑÎÝ 20 ìì/÷

Çàêëþ÷åíèå: àíåìèÿ ëåãêîé ñòåïåíè, ëåéêîöèòîç, ëèìôîöèòîç, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ.

ÎÀÌ îò 27.04.13 ã.:

Öâåò íàñûùåííî-æåëòûé

Ïðîçðà÷íîñòü ïîëíàÿ

Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü 1,043 ã/ìë

Áåëîê 0,095 ã/ë

Ãëþêîçà îòñóòñòâóåò

Ëåéêîöèòû 3-5 â ï/çð

Ýðèòðîöèòû 0-1 â ï/çð

Ýïèòåëèé ïëîñêèé 4-7 â ï/çð

Ýïèòåëèé ïî÷å÷íûé îòñóòñòâóåò

Öèëèíäðû ãèàëèíîâûå îòñóòñòâóþò

Öèëèíäðû çåðíèñòûå îòñóòñòâóþò

Çàêëþ÷åíèå: ãèïåðñòåíóðèÿ, ïðîòåèíóðèÿ

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 27.04.13 ã.:

Áèëèðóáèí îáùèé 348 ìêìîëü/ë (8,5-20,5)

Áèëèðóáèí ñâÿçàííûé 170 ìêìîëü/ë (0-5,1)

Òèìîëîâàÿ ïðîáà 13 Åä (0-4)

Ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà 836 Å/ë (äî 306)

ÀÑÒ 720 Å/ë (äî 37)

ÀËÒ 750 Å/ë (äî 42)

ÏÒÈ 79%

Çàêëþ÷åíèå: ãèïåðáèëèðóáèíåìèÿ, ñèíäðîì öèòîëèçà

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 29.04.13 ã.:

Áèëèðóáèí îáùèé 306 ìêìîëü/ë (8,5-20,5)

Áèëèðóáèí ñâÿçàííûé 147 ìêìîëü/ë (0-5,1)

Ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà 923 Å/ë (äî 306)

ÀÑÒ 700 Å/ë (äî 37)

ÀËÒ 670 Å/ë (äî 42)

ÏÒÈ 62%

Çàêëþ÷åíèå: ãèïåðáèëèðóáèíåìèÿ, ïîâûøåíèå ÀËÒ, ÀÑÒ, ÙÔ

Ñåðîëîãè÷åñêèå ìàðêåðû îò 27.04.13 ã.:

Ãåï. À — HAV IgM (-) îòðèöàòåëüíûé

Ãåï. Ñ — ÍCV äèàïëþñ (-) îòðèöàòåëüíûé

Ãåï. Â — HBsAg (+) ïîëîæèòåëüíûé

Çàêëþ÷åíèå:Íàõîæäåíèå HBsAg ïîäòâåðæäàåò äèàãíîç âèðóñíîãî ãåïàòèòà Â

Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç

Äèàãíîç: Îñòðûé ãåïàòèò B, ñòàâèòñÿ íà îñíîâàíèè:

Æàëîá áîëüíîé: íà ñëàáîñòü, ñíèæåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè, ñíèæåíèå àïïåòèòà, æåëòóøíûé öâåò êîæíûõ ïîêðîâîâ, çóä êîæè, êîæíûå âûñûïàíèÿ â âèäå ìåëêèõ êðîâîèçëèÿíèé â îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû âî âòîðîé ïîëîâèíå äíÿ äî 37Ñ, òåìíûé öâåò ìî÷è

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà: ïîñåùåíèå ñòîìàòîëîãà, ðàáîòàëàáîðàíòîì

Äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ: êîæíûå ïîêðîâû è ñêëåðû èêòåðè÷íûå, ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ íà 1 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè, áåçáîëåçíåííàÿ, ïîâåðõíîñòü åå ãëàäêàÿ, êîíñèñòåíöèÿ ïëîòíàÿ, îðäèíàòû Êóðëîâà: 10,9,8.

Äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé:

ÎÀÊ: Çàêëþ÷åíèå: àíåìèÿ ëåãêîé ñòåïåíè, ëåéêîöèòîç, ëèìôîöèòîç, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ.

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: ãèïåðáèëèðóáèíåìèÿ, ñèíäðîì öèòîëèçà

Ñåðîëîãè÷åñêèå ìàðêåðû îò 27.04.13 ã.: HBsAg (+)

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Ïðîâåäåì äèôôåðåíöèàöèþ ìåæäó âèðóñíûì ãåïàòèòîì è æåëòóøíîé ôîðìîé ëåïòîñïèðîçà, òàê êàê ïðè ýòèõ çàáîëåâàíèÿõ âûÿâëÿåòñÿ æåëòóõà, áîëåçíåííàÿ óâåëè÷åííàÿ ïå÷åíü, âûñîêàÿ áèëèðóáèíýìèÿ. Íî äëÿ ëåïòîñïèðîçà âàæíû äàííûå ýïèäèìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà: êóïàíèå â çàãðÿçíåííûõ âîäîåìàõ, êîíòàêò ñ æèâîòíûìè ãäå-òî çà 30 äíåé äî çàáîëåâàíèÿ, ÷òî áîëüíàÿ îòðèöàåò. Ó íå¸ â ýïèäèìèîëîãè÷åñêîì àíàìíåçå îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå ëå÷åíèå ó ñòîìàòîëîãà, ðàáîòàëàáîðàíòîì. Ðàçëè÷íû è ïðåäæåëòóøíûå ïåðèîäû. Ïðè ëåïòîñïèðîçå òîêñè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ âûðàæåíû ÿð÷å è èìåþò îñîáåííîñòè: áîëüíûå æàëóþòñÿ íà âûñîêóþ òåìïåðàòóðó òåëà, ñèëüíóþ ãîëîâíóþ áîëü, áîëüøóþ ñëàáîñòü; î÷åíü õàðàêòåðíî — ìèàëãèè, îñîáåííî èêðîíîæíûõ ìûøö; òåìïåðàòóðà äåðæèòñÿ âåñü ïðåäæåëòóøíûé ïåðèîä, ïðè ýòîì ìîãóò âûÿâëÿåòñÿ ãåðïåòè÷åñêèå âûñûïàíèÿ, ïîëèìîðôíàÿ ñûïü, óâåëè÷åíèå ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ. Ïðè ãåïàòèòå Â èëè Ñ (è ó áîëüíîé), âûðàæåííîé ëèõîðàäêè ìîæåò íå áûòü, âûÿâëÿþòñÿ áîëåå àñòåíè÷åñêèå ñèìïòîìû ( óõóäøåíèå àïïåòèòà, ñíèæåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè, îáùàÿ ñëàáîñòü). Ñ âîçíèêíîâåíèåì æåëòóõè ñèìïòîìû èíòîêñèêàöèè ïðè ëåïòîñïèðîçå óìåíüøàþòñÿ. Ïðè âèðóñíîì ãåïàòèòå Â èëè Ñ, íàîáîðîò — óñèëèâàþòñÿ, ÷òî ìû è âèäèì ó áîëüíîé. Íî ïðè ëåïòîñïèðîçå â æåëòóøíîì ïåðèîäå ìû ìîæåì âûÿâëÿòü ãåìîððàãèè è ïîðàæåíèå ïî÷åê (àíóðèþ, áîëåçíåííîñòü â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, ïðîòåèíóðèþ, àçîòýìèþ), ÷åãî ìû íå âèäèì ó áîëüíîé. Â êëèíè÷åñêîì àíàëèçå êðîâè ïðè ãåïàòèòå âèðóñíîé ýòèîëîãèè âûÿâëÿåì ëåéêîïåíèþ, çàìåäëåíèå ÑÎÝ. Ïðè ëåïòîñïèðîçå â êðîâè îïðåäåëÿåòñÿ íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç è óñêîðåííàÿ ÑÎÝ. Î÷åíü âàæíû áèîõèìè÷åñêèå ïîêàçàòåëè: ïðè âûñîêîì óðîâíå áèëèðóáèíà ïðè ëåïòîñïèðîçå óìåðåííî ïîâûøåíà àêòèâíîñòü ÀëÀÒ è ÀñÀÒ, â îòëè÷èå îò ãåïàòèòà,ãäå ïîâûøåíèå áîëåå ðåçêîå. Ïðè ëåïòîñïèðîçå íàáëþäàåòñÿ ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè ùåëî÷íîé ôîñôîòàçû. Ó áîëüíîé âûñîêàÿ àêòèâíîñòü ÀëÀÒ ïðè âûñîêîì óðîâíå áèëèðóáèíà, ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà ïîâûøåíà, ÷òî íå äàåò âîçìîæíîñòè îòëè÷èòü ëåïòîñïèðîç îò ãåïàòèòà. È, íàêîíåö, ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ, íàïðàâëåííûå íà âûÿâëåíèå âîçáóäèòåëÿ (áàêòåðèîëîãè÷åñêèé, ñåðîëîãè÷åñêèé) äàþò âûÿâëåíèå ó áîëüíîãî HBsAg, ÷òî ïîçâîëÿåò îêîí÷àòåëüíî ïîñòàâèòü äèàãíîç âèðóñíîãî ãåïàòèòà Â è èñêëþ÷èòü ëåïòîñïèðîç.

Î÷åíü òðóäíà äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ó äàííîé áîëüíîé âèðóñíîãî ãåïàòèòà è ìåõàíè÷åñêèõ æåëòóõ, òàê êàê íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ïîñòåïåííîå, áåç âûðàæåííûõ ñèìïòîìîâ èíòîêñèêàöèè, ïðèñóòñòâóåò æåëòóõà, ïîòåìíåíèå ìî÷è, âûñîêèé óðîâåíü îáùåãî áèëèðóáèíà, ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ îáîèõ çàáîëåâàíèé. Ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà ðàçâèâàåòñÿ â ðåçóëüòàòå ÷àñòè÷íîé èëè ïîëíîé íåïðîõîäèìîñòè æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé ñ íàðóøåíèåì ïàññàæà æåë÷è â êèøå÷íèê. Îíà ÷àùå îáóñëîâëåíà õîëåäîõîëèòèàçîì, ñòðèêòóðîé áîëüøîãî äóîäåíàëüíîãî ñîñî÷êà, îïóõîëüþ ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé. Â îòëè÷èè îò ãåïàòèòà äëÿ ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè íå õàðàêòåðåí îñîáåííûé ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç. Çàáîëåâàíèÿ ðàçâèâàþòñÿ ïîñòåïåííî, íî äëÿ ãåïàòèòà õàðàêòåðíà öèêëè÷íîñòü (ïðåäæåëòóøíûé ïåðèîä, æåëòóõà, ïåðèîä ðåêîíâàëåñöåíöèè, ÷òî è âèäèì ó áîëüíîãî), äëÿ ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè — ìåäëåííîå, ïðîãðåññèðóþùåå íàðàñòàíèå ñèìïòîìîâ. Òàê ïðè ïîäïå÷åíî÷íîé æåëòóõå êîæíûé ïîêðîâ ïðèîáðåòàåò æåëòîâàòî-çåëåíóþ îêðàñêó, à ïðè îáòóðèðóþùèõ æåë÷åâûâîäÿùèå ïóòè îïóõîëÿõ — õàðàêòåðíûé çåìëèñòûé îòòåíîê. Ïðè î÷åíü äëèòåëüíîé ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõå êîæíûé ïîêðîâ ïðèîáðåòàåò ÷åðíîâàòî-áðîíçîâóþ îêðàñêó. Ïðè âèðóñíûõ ãåïàòèòàõ öâåò êîæè æåëòûé ñ øàôðàíîâûì îòòåíêîì, ìåíÿåòñÿ òîëüêî åãî èíòåíñèâíîñòü. Ïðè íàäïå÷åíî÷íîé æåëòóõå, îáóñëîâëåííîé æåë÷åêàìåííîé áîëåçíüþ, â íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ ïîÿâëÿþòñÿ, õàðàêòåðíûå ïðèñòóïîîáðàçíûå áîëè ïî òèïó ïå÷åíî÷íîé êîëèêè, èíîãäà æåëòóõà ïîÿâëÿåòñÿ íà ôîíå îñòðîãî õîëåöèñòèòà. Áîëè æå ïðè ãåïàòèòå, åñëè âîçíèêàþò, íîñÿò ïîñòîÿííûé, òÿíóùèé õàðàêòåð, èëè áîëüíîé ÷óâñòâóåò òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. À âîò ïðè îïóõîëÿõ ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíîé çîíû æåëòóõà ïîÿâëÿåòñÿ áåç ïðåäøåñòâóþùèõ áîëåâûõ îùóùåíèé, ÷òî çàòðóäíÿåò äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó. Êîæíûé çóä ïðè ìåõàíè÷åñêèõ æåëòóõàõ âûðàæåí, ïðè ãåïàòèòàõ îí ìîæåò áûòü òîëüêî ïðè ÿâëåíèÿõ õîëåñòàçà, è íå âûðàæåí íàáëþäàåòñÿ ó áîëüíîé. Ïå÷åíü ïðè îáòóðàöèîííûõ æåëòóõàõ ÷àùå íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííàÿ è ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè. Ó áîëüíîé îíà óâåëè÷èíà, áåçáîëåçíåííà, ïëîòíîýëàñòè÷åñêàÿ — ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ ãåïàòèòà. Òðàíñàìèíàçû ïîâûøåíû î÷åíü íåçíà÷èòåëüíî ïðè ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè, à âîò àêòèâíîñòü ùåëî÷íîé ôîñôàòàçû óâåëè÷åíà â íåñêîëüêî ðàç, áåëêîâî-îñàäî÷íûå ïðîáû íå èçìåíåíû. Ïðè ãåïàòèòàõ è ó áîëüíîãî íàîáîðîò. Ðåøàþùèìè â äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ýòèõ çàáîëåâàíèé áóäóò èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû (äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè) è ñåðîëîãè÷åñêèå (äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ âèðóñíîãî ãåïàòèòà è åãî èäåíòèôèêàöèè). Äàííûå çà ïîðàæåíèå ïàðåíõèìû ïå÷åíè è íàõîæäåíèå HBsAg ïîçâîëÿåò îòâåðãíóòü ìåõàíè÷åñêóþ æåëòóõó ó äàííîãî áîëüíîãî.

Ó÷èòûâàÿ äàííûå ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà, æàëîáû áîëüíîé, îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ ìîæíî ïðåäïîëîæèòü ó áîëüíîé äèàãíîç îñòðûé ãåïàòèò Â, ÷òî ïîäòâåðæäàåòñÿ äàííûìè ñåðîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ.

Èåðñåíèîç. Çà ýòî çàáîëåâàíèå ìîæåò ãîâîðèòü ýïèä.àíàìíåç — íàëè÷èå äîìàøíèõ æèâîòíûõ, ìûøåé. À òàêæå íàëè÷èå ìåëêîòî÷å÷íîé ñûïè, õîòÿ ó áîëüíîé îíà íå âûðàæåíà. Îòñóòñòâóþò õàðàêòåðíûå êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ èåðñåíèîçà: îñòðîãî íà÷àëî, ëèõîðàäêà, áîëè â æèâîòå, äèñïåïòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, ðàññòðîéñòâ ñòóëà, óâåëè÷åíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ. Æåëòóõà ïðè ýòîì çàáîëåâàíèè íåïðîäîëæèòåëüíàÿ.

Äíåâíèê

8.05.13

Ò0 37

Ps 140 óä/ìèí

ÀÄ 120/90 ìì ðò ñò

Æàëîáû íà æåëòóõó, äèñêîìôîðò â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Àïïåòèò ïîíèæåí. Ñîí õîðîøèé. Êîæíûå ïîêðîâû èêòåðè÷íûå, ñîõðàíÿåòñÿ èêòåðè÷íîñòü ñêëåð. Â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè ñûïü. Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè âëàæíûå, ðîçîâûå, ÷èñòûå. ßçûê îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, øóìîâ íåò. Æèâîò áîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ íà 1 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè, áåçáîëåçíåííàÿ, ïîâåðõíîñòü åå ãëàäêàÿ, êîíñèñòåíöèÿ ïëîòíàÿ. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ìî÷èòñÿ ñâîáîäíî, ìî÷à ò¸ìíî-æåëòîãî öâåòà. Ñòóë 1 ðàç, áåëîãî öâåòà, îôîðìëåííûé.

Íàçíà÷åíèÿ:

Ðåæèì ïîñòåëüíûé

Äèåòà 5À

Îáèëüíîå ïèòüå — öèòðîãëþêîñîëàí, ãëþêîñîëàí, ðåãèäðîí.

Sol. Glucosae 5%-500,0 ml â/â êàïåëüíî

Sol. Ac. Ascorbinici 5%-7,0 ml â/â êàïåëüíî

Sol. Na chloridi 0,9%-500,0 ml

Sol. Papaverini 2%-2ml â/â êàïåëüíî

Ýïèêðèç çàêëþ÷èòåëüíûé

Çûçàðîâà Èðàèäà Àíàòîëüåâíà, 47 ëåò

Ïîñòóïèëà 27.04.13 ã.

Äèàãíîç: îñòðûé ãåïàòèò Â, ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè

Äèàãíîç: Îñòðûé ãåïàòèò B, ñòàâèòñÿ íà îñíîâàíèè:

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà: ïîñåùåíèå ñòîìàòîëîãà, ðàáîòàëàáîðàíòîì

Äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé:

ÎÀÊ: Çàêëþ÷åíèå: àíåìèÿ ëåãêîé ñòåïåíè, ëåéêîöèòîç, ëèìôîöèòîç, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ.

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: ãèïåðáèëèðóáèíåìèÿ, ñèíäðîì öèòîëèçà

Ñåðîëîãè÷åñêèå ìàðêåðû îò 27.04.13 ã.: HBsAg (+)

Ïðîâîäèëàñü òåðàïèÿ:

Ðåæèì ïîñòåëüíûé

Äèåòà 5 ïî Ïåâçíåðó

Îáèëüíîå ïèòüå -ðåãèäðîí

Sol. Glucosae 5%-500,0 ml â/â êàïåëüíî â/â êàïåëüíî

Sol. Ac. Ascorbinici 5%-7,0 ml

Sol. Na chloridi 0,9%-500,0 ml â/â êàïåëüíî

Sol. Papaverini 2%-2ml â/â êàïåëüíî

Â õîäå ëå÷åíèÿ ñîñòîÿíèå áîëüíîé óëó÷øèëîñü. Îòìå÷àåò ïîâûøåíèå àïïåòèòà, ñíèæåíèå æåëòóøíîñòè. Áîëüíàÿ áóäåò âèïèñàíà ïî äîñòèæåíèè êëèíèêî-ëàáîðàòîðíîé ðåìèññèè.

Ïðîãíîç ïî çàáîëåâàíèþ áëàãîïðèÿòíûé (ïîëíîå âûçäîðîâëåíèå).

Ïðîãíîç â îòíîøåíèè ðàáîòîñïîñîáíîñòè áëàãîïðèÿòíûé (ïîñëå ïîëíîãî êëèíè÷åñêîãî è ìîðôîëîãè÷åñêîãî âûçäîðîâëåíèÿ âîçìîæíî ïîëíîå âîññòàíîâëåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè). Îñâîáîæäåíèå îò ðàáîòû íà 2 íåäåëè.

Ðåêîìåíäàöèè:

Îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê, ñîáëþäåíèå äèåòû, èñêëþ÷åíèå àëêîãîëüñîäåðæàùèõ íàïèòêîâ, ãåïàòîòîêñè÷íûõ ïðåïàðàòîâ â òå÷åíèå 6 ìåñÿöåâ ïîñëå âûïèñêè.

Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè ïðîòèâîïîêàçàíû â òå÷åíèå 6 ìåñÿöåâ (êðîìå ïðîòèâîñòîëáíÿ÷íîãî àíàòîêñèíà è àíòèðàáè÷åñêîé âàêöèíû).

Äèñïàíñåðíîå êëèíèêî-ëàáîðàòîðíîå íàáëþäåíèå â òå÷åíèå 6 ìåñÿöà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû

Ëîáçèí Þ.Â. Ó÷åáíîå ïîñîáèå ïî èíôåêöèîííûì áîëåçíÿì. — ÑÏÁ, 1993.

Ïîêðîâñêèé Â.È. Ðóêîâîäñòâî ïî ýïèäåìèîëîãèè èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé. Ì.: «Ìåäèöèíà», 2000.

Ìåòîäè÷åñêèå ïîñîáèÿ êàôåäðû.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник