Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов и гемолитической желтухи

Диагностика вирусных гепатитов основывается на клинико-эпидемиологических данных, результатах биохимических исследований, определении иммунологических и генетических маркеров болезни, а также использовании дополнительных методов, в частности, биопсии печени, УЗИ, МРТ. 

На основании клинико-эпидемиологических данных на догоспитальном уровне диагностируют желтушные формы (первый этап). 

В преджелтушном периоде предположительный диагноз вирусного гепатита основывается на жалобах, характерных для поражения печени: непереносимость жирной пищи, отрыжка горечью, тяжесть и боли в правом подреберье, изменение окраски кала и мочи, иногда зуд кожи. Эти жалобы часто сочетаются с другими диспепсическими расстройствами (тошнота, рвота, изжога), астеновегетативным синдромом, лихорадкой, болями в суставах. 

В большинстве случаев больные с точностью до 1—2 дней могут указать начало болезни. Из эпидемиологических данных следует выявить контакт с больными желтухой, хроническими болезнями печени. Для диагностики гепатитов с фекально-оральным механизмом передачи инфекции имеет значение питание на предприятиях общественного питания, употребление необезвреженной воды из открытых водных источников, поездки в эпидемиологически неблагополучные по вирусным гепатитам регионы. 

Для диагностики гепатитов с парентеральным механизмом передачи необходимо выявить все парентеральные вмешательства (инъекции, забор крови для анализа, вакцинация, особенно переливание крови и ее препаратов, хирургические и стоматологические вмешательства, данные о внутривенном введении наркотиков), половой анамнез — сексуальная ориентация, количество половых партнеров, использование презервативов и т.д. Не следует забывать о косметических процедурах. 

В преджелтушном периоде возможно увеличение печени и селезенки.

В желтушном периоде важно оценить, помимо факта существования желтухи, цвет кожных покровов — ярко-желтый, с зеленоватым, зеленовато-бурым оттенком. Необходимо выявить наличие или отсутствие преджелтушного периода, улучшение или ухудшение состояния после появления желтухи, определить окраску кала и мочи, размеры печени и селезенки. 

Вторым этапом диагностики является оценка биохимических показателей, характеризующих состояние пигментного обмена и функционального состояния печени, которые в совокупности позволяют обнаружить признаки поражения печени и установить тип желтухи (надпеченочная, печеночная, подпеченочная), причем многие показатели характеризуют и тяжесть процесса.

Для желтушной формы всех вирусных гепатитов характерно повышение уровня билирубина, причем преимущественно за счет связанного (билирубиндиглюкуронид, конъюгированный билирубин). Количество свободного (неконъюгированного) билирубина также увеличивается, но в меньшей степени. Значительное повышение уровня свободного билирубина характерно для тяжелого течения болезни. При исследовании мочи в преджелтушном периоде выявляют уробилинурию, затем — уробилинурию и билирубинурию, на высоте желтухи при ахолии кала уробилин отсутствует, обнаруживают только билирубин. При восстановлении оттока желчи на спаде желтухи вновь выявляются оба пигмента. 

Наиболее информативным показателем выраженности цитолитического синдрома служит активность цитоплазматических ферментов. Наиболее широко используют определение активности аланинаминтрансфераз (АлАТ, АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ, АСТ). Их активность при вирусных гепатитах значительно повышена (более чем в 20—30 раз выше нормы) уже в преджелтушном периоде, в том числе и у больных с безжелтушными и стертыми формами, в меньшей степени при хронических формах вирусных гепатитов. 

При остром вирусном гепатите активность АЛТ больше активности АСТ, отношение АСТ/АЛТ меньше единицы (коэффициент Де Ритиса). При хронических гепатитах чаще коэффициент Де Ритиса больше единицы, но активность аминотрансфераз редко превышает 10 норм. Аминотрансферазы не являются органоспецифичными только для печени, и их активность может повышаться при других патологических процессах (болезни сердца, щитовидной железы, кишечника, миопатии), поэтому увеличение их активности имеет значение в сочетании с нарушениями обмена билирубина.

Важное дифференциально-диагностическое значение имеет определение активности щелочной фосфатазы (ЩФ). Обычно ее активность возрастает не более чем в 1,5—2 раза, в то время как при синдроме холестаза у больных подпеченочными желтухами — в 5—6 раз и более. 

Информативны также показатели белковых осадочных проб, отражающих наличие диспротеинемии. Особенно часто наблюдают повышение показателя тимоловой пробы. Снижение сулемового титра отмечают реже, оно свидетельствует о тяжелом повреждении печени, часто бывает при тяжелом течении острого и хронического гепатита, циррозе печени. Показателями тяжести ВГ является также снижение уровня альбуминов (при отечно-асцитическом синдроме), протромбиновой активности (острая и подострая дистрофия печени). Исследование холестерина имеет дифференциально-диагностическое и прогностическое значение. При тяжелом течении уровень холестерина снижен, при синдроме холестаза (холестатическая форма ОВГ, подпеченочная желтуха) — повышен. 

Окончательный диагноз вирусного гепатита устанавливают на основании определения специфических маркеров — антигенных и антительных с помощью метода ИФА и генных — с помощью метода ПЦР. Методы, основанные на обнаружении или выделении культуры вирусов, для практических целей не используют. 

Специфическим маркером ГА являются lgМ-антитела (анти-НАV-lgМ), которые появляются в крови уже в инкубационном периоде, достигают максимума на высоте желтухи, а затем постепенно снижаются, а через 6—8 мес не обнаруживаются. Со 2—3-й недели болезни появляются анти-НАV-lgG, титр их нарастает в течение 4—6 мес, затем снижается, но они обнаруживаются у большинства взрослых людей, что свидетельствует о перенесенном ранее ГА. 

При ГЕ маркером также служат анти-НЕV-lgМ, которые появляются в крови на 10—12-й день болезни и циркулируют до 2 мес. Наличие анти-НЕV-lgG свидетельствует о перенесенной ранее болезни. 

Для диагностики ГВ используют антигенные (НВs, НВе), антительные (анти-НВs, анти-НВс, анти-НВе) и генные (ДНК, ДНК-полимераза) маркеры. НВsАg появляется в крови уже через 3—5 нед после заражения, т.е. в инкубационном периоде. НВsАg может не обнаруживаться у некоторых больных острым ГВ, в то время как у хронических носителей НВsАg определяется постоянно.

Читайте также:  Необходима ли прививка от гепатита

НВsАg в крови не появляется, в то же время наличие анти-НВс-lgМ служит наиболее надежным маркером ГВ, они обнаруживаются уже в конце инкубационного периода и сохраняются на протяжении всей болезни. Исчезновение анти-НВс-lgМ свидетельствует об элиминации вируса, в это время возникают анти-НВс-lgG, которые сохраняются пожизненно. 

Одновременно с НВsАg в инкубационном периоде в крови появляется НВеАg-антиген. Через несколько дней после возникновения желтухи он перестает тестироваться. Наличие НВеАg, антигена заразительности, свидетельствует об активной репликации вируса. Сохранение этого антигена более месяца является прогностическим признаком возможной хронизации процесса. После исчезновения НВеАg в крови появляются анти-НВе, что указывает на прекращение репликации вируса. 

Ценную информацию дает обнаружение методом ПЦР в сыворотке и лимфоцитах ДНК вируса, что надежно свидетельствует об активной репликации вируса. Иногда наличие ДНК НВV является единственным маркером, позволяющим диагностировать ГВ. 

Для диагностики ГD используют определение НD-антигена, который обнаруживается с первых дней болезни, но быстро исчезает. Более информативно наличие анти-НD-lgМ, которые также появляются с первых дней желтухи и служат основным маркером болезни. Одновременно с маркерами ГD обнаруживают маркеры ГВ, причем при коинфекции выявляют НВsАg, анти-НВс-lgМ и другие маркеры, при суперинфекции анти-НВс-lgМ нет. 

Для диагностики ГС используют определение анти-НСV, однако антитела обнаруживаются непостоянно и появляются поздно и при остром ГС обнаруживаются после пика активности АЛТ через 20—60 дней, поэтому более информативный маркер — обнаружение РНК НСV методом ПЦР. 

Дифференциальную диагностику желтушных форм вирусных гепатитов проводят практически со всеми болезнями, сопровождающимися синдромом желтухи, т.е. надпеченочными желтухами, которые охватывают все варианты гемолитической желтухи; другими печеночными желтухами (при ряде вирусных и бактериальных инфекционных болезнях, аутоиммунных болезнях, при отравлениях гепатотропными ядами, употреблении гепатотоксических медикаментов), с пигментными гепатозами; подпеченочными желтухами (желчнокаменная болезнь, воспалительные процессы и новообразования холедохопанкреатической области). 

Критериями дифференциальной диагностики надпеченочных желтух являются: анемия и повторная желтуха в анамнезе; контакты с гемолитическими ядами; признаки острого гемолиза (озноб, лихорадка, боли в животе, пояснице и др.), предшествующие появлению желтухи, доминирование в картине болезни симптомов анемии (бледность, головокружение, одышка, тахикардия и др.), слабая выраженность желтухи, отсутствие преджелтушного периода, зуда кожи; спленомегалия, гипербилирубинемия преимущественно за счет свободного билирубина при отсутствии гиперферментемии, уробилинурия, гиперхолия кала. 

Подпеченочная желтуха, обусловленная первичным раком головки поджелудочной железы, характеризуется появлением желтухи нередко без диспепсических расстройств и нарушений общего состояния, стойкой ахолией кала, интенсивным зудом кожи, который может предшествовать появлению желтухи. Возможны тупые боли в эпигастрии. При этом не наблюдается увеличения селезенки, печень увеличена непостоянно, возможно похудание, нередко положителен симптом Курвуазье. При исследовании крови — умеренное увеличение СОЭ. При биохимическом исследовании — значительное повышение уровня связанного билирубина, гиперхолестеринемия, повышение активности ЩФ в 5—10 раз, не исключено увеличение активности трансфераз в 2—3 раза. В моче положительная реакция на билирубин, уробилин отсутствует. 

При раке фатерова соска (дуоденальный сосочек) картина отличается перемежающимся характером желтухи, нередко положительной реакцией кала на скрытую кровь. При первичных новообразованиях холедохопанкреатической области общие признаки раковой болезни могут отсутствовать или быть слабовыраженными. Сходную картину дает и альвеолококкоз при центральной локализации паразитарной кисты. Характерной особенностью является наличие бугристого, каменистой плотности образования, выступающего из-под края печени. 

Для метастатических опухолей характерны общие симптомы: слабость, потеря массы тела, снижение аппетита, анемия, увеличенная плотная бугристая печень. Ахолия кала отмечается не во всех случаях. Биохимические сдвиги такие же, как и при первичных опухолях, но менее выражены. 

Желтухи вследствие калькулеза желчного пузыря и протоков характеризуются наличием в анамнезе повторных приступов болей в правом подреберье, длительной непереносимости жирной пищи, жареных блюд; появлением желтухи через 1 — 2 дня после болевого приступа, нередко сопровождающегося рвотой, ознобом и повышением температуры тела, потемнением мочи и ахолией кала; отсутствием четкого преджелтушного периода, наличием локальной болезненности в точке желчного пузыря, симптома Ортнера, воспалительными изменениями в крови. При биохимическом исследовании — повышение уровня связанного билирубина при отсутствии гиперферментемии. 

Наиболее сложна дифференциальная диагностика вирусных гепатитов с другими печеночными и печеночно-подпеченочными желтухами различной этиологии. Дифференциальный диагноз с лептоспирозом, гепатитом при иерсиниозе, инфекционном мононуклеозе, сепсисе, малярии основывается на существенных различиях клинической картины болезни. Гепатиты, вызванные вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом, дифференцируются при помощи исследования маркеров вирусных гепатитов и указанных болезней. Острая фаза описторхоза и фасциолеза характеризуется лихорадкой, экссудативными высыпаниями на коже, гиперэозинофилией. 

Аутоиммунные гепатиты нередко по симптомам болезни и даже параметрам биохимического анализа крови трудно отличить от острого вирусного гепатита. Дифференциальный диагноз проводят с использованием лабораторных тестов (наличие LE-клеток, антител к ДНК, отсутствие маркеров вирусных гепатитов, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, значительное увеличение СОЭ). 

Читайте также:  Лабораторного исследования при вирусном гепатите

Для диагностики токсических, включая медикаментозные, гепатитов большое значение имеют анамнестические данные о применении лекарств (туберкулостатики, производные фенотиазина, барбитураты, аминогликозиды и др.) или контакта с гепатотропными ядами (хлороформ, четыреххлористый углерод, дихлорэтан, ароматические углеводороды, хлорорганические пестициды, динитрофенол, токсин бледной поганки и др.). При биохимическом исследовании преобладают признаки внутрипеченочного холестаза.

Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Желтуха – это всегда синдром, указывающий на множество заболеваний внутренних органов. Чтобы их отличить, недостаточно визуального проявления и жалоб. К каждому больному применяется индивидуальный подход, а решающее значение обычно играют данные лабораторно-инструментальных исследований. И в зависимости от этого мы классифицируем различные состояния, что позволяет приблизиться к диагнозу. Подробнее об этом я расскажу далее в статье.

Классификация желтух

Одноименное окрашивание кожи, склер и слизистых оболочек само по себе не указывает ни на что. Фактически, я не имею права даже предложить диагноз при отсутствии других данных, поэтому на специфичность тут надеяться нельзя.

Перед началом обследования я всегда выясняю имеющиеся жалобы больного и собираю анамнез (иногда именно расспрос помогает определиться с направлением в диагностике). Иногда еще на этом этапе можно исключить так называемую «псевдожелтуху», при которой цвет кожи (но не слизистых) изменятся из-за особенностей питания или приема некоторых медикаментов. Сразу скажу, что она неопасна и лечения не требует.

Дифференциальная диагностика желтух частично заложена уже в их классификацию. Чтобы проще понять различия в патогенезе (механизм развития), я приведу такую таблицу с примерами наиболее частых причин:

Разновидность

Ключевые звенья патогенеза

Заболевание или состояние

Печеночная (паренхиматозная)

  • прямое повреждение клеток печени (токсины, вирусы, паразиты, бактерии);
  • воспалительный процесс;
  • нарушение метаболизма билирубина;
  • генетические дефекты;
  • нарушение нейрогуморальной регуляции работы печени и желчевыводящих путей;
  • недостаточность ферментов;
  • жировая дистрофия.
  • все вирусные гепатиты (А, В, В+D, С, Е);
  • другие острые и хронические гепатиты (алкогольный, медикаментозный);
  • цирроз печени;
  • гепатоцеллюлярная карцинома;
  • вирус Эпштейн-Барр, специфические инфекции (лептоспироз, малярия, желтая лихорадка, иерсиниоз);
  • сепсис;
  • метаболический синдром (ожирение, сахарный диабет, сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта);
  • беременность (синдром Шихана, гестозы, неукротимая рвота);
  • внутрипеченочный холестаз (застой желчи, нарушение ее оттока или физико-химических свойств);
  • патологические желтухи новорожденных.

Надпеченочная (гемолитическая, шунтированная или транспортная)

  • массивное разрушение эритроцитов вследствие активации аутоантител, врожденного генетического дефекта, прямого повреждающего действия;
  • нарушение кроветворной функции при недостаточности витаминов (в12) и/или фолиевой кислоты;
  • наличие вспомогательных источников билирубина;
  • неадекватное образование билирубино-белковых комплексов.
  • гемолитические анемии (наследственные или приобретенные);
  • инфекционная патология (бартонеллез, малярия);
  • обширная резекция кишечника, сопутствующие заболевания пищеварительного тракта;
  • паразиты;
  • кровоизлияния, начиная от гематом, заканчивая инфарктом любого органа (да, он бывает не только в сердце, представьте себе);
  • недостаточное поступление белка с пищей;
  • некоторые формы цирроза печени;
  • прием медикаментов;
  • онкологические заболевания;
  • отравление гемотоксичными веществами, в том числе укусы змей.

Подпеченочная (обтурационная)

  • обратный заброс желчи;
  • наличие дефекта, который препятствует нормальному пассажу желчи по протокам.
  • холецистит;
  • желчекаменная болезнь;
  • опухоли печени, поджелудочной железы и других близлежащих тканей;
  • холангит;
  • рубцы или спайки протоков.

Нередки случаи, когда желтуха бывает смешанного характера. Это часто встречается у тяжелых больных при травмах, онкологии или множественных сопутствующих болезнях.

Я настоятельно прошу вас быть максимально честным с врачом, так как факты, которые вы умалчиваете (наличие хронического гепатита С, самовольных прием некоторых медикаментов, наркотиков, злоупотребление алкоголем), способны негативно отразиться на вас и вашем кошельке.

Совет специалиста

Чтобы избежать наиболее распространенных желтух, я рекомендую придерживаться следующего:

  • основы личной гигиены: регулярное мытье рук, влажная уборка помещений, уход за своим местом жительства. активно приучайте к этому детей;
  • не покупайте на стихийных рынках овощи, фрукты, молоко, мясо. Тщательно промывайте их, и при возможности подвергайте термической обработке;
  • избегайте употребления воды из-под крана или из неизвестных источников, а также купания в сомнительных водоемах;
  • пользуйтесь индивидуальными столовыми и гигиеническими (зубная щетка, полотенца, нижнее белье) принадлежностями;
  • используйте презервативы при половом акте (в том числе оральном/анальном), тщательно выбирайте партнера;
  • старайтесь придерживаться правил здорового образа жизни – 4-5-разовый режим питания, активная физическая деятельность, ограничение алкоголя и табакокурения;
  • избегайте контакта с кровью и биологическими жидкостями других людей;
  • выбирайте сертифицированных стоматологов, мастеров маникюра, пирсинга и тату;
  • не пренебрегайте вакцинацией.

Клинические рекомендации по диагностике

Вопреки расхожему мнению, дифдиагностика не может проходить одинаково у всех больных. Каждое заболевание имеет свои особенности, клиническую картину и группы риска, которые врач учитывает еще перед назначением анализов.

Тем не менее, доверять словам пациента можно не всегда, а лабораторные показатели – объективны. Поэтому нередко можно столкнуться с ситуацией, когда человека, толком не расспросив, уже отправляют сдавать массу анализов. И, пожалуй, это бывает вполне оправдано, особенно при острым инфекциях или скрытом кровотечении.

Запомните простую вещь: чем раньше будет начато лечение, тем эффективнее и дешевле оно окажется.

Если оттягивать обращение за помощью или отказываться от обследования, можно «доиграться» до того, что повреждение будет необратимо.

Читайте также:  Гепатит с 1б генотип возможно

Лабораторная

Существует стандартный перечень показателей и симптомов, на которых основана первичная дифференциальная диагностика желтух.

Она включает в себя следующие моменты:

Данные

Желтуха

Надпеченочная

Паренхиматозная

Обтурационная

Анамнестические

Семейные заболевания, манифест в детском возрасте, больной указывает не недавние травмы, повреждения, обострение другой патологи.

Имеются признаки злоупотребления алкоголем, отсутствие данных о прививках, контакт с желтушными больными, туризм, беременность, люди из группы риска (медики, военные, спасатели, фермеры, наркоманы), промискуитет, тату или пирсинг.

Уже имеющееся хроническое воспаление в желчевыводящей системе, недавние операции, резкое снижение веса, нарушение диеты.

Состояние больного

Зависит от причинно-значимого фактора, клиника и вовсе может отсутствовать

Чаще тяжелое, симптомы ярко выражены

Чувствительность в правом подреберье

Не всегда, чаще дискомфорт

Резкая боль, часто приступообразная (колика)

Выраженность желтухи

Зависит от массивности гемолиза

Яркая

Иногда с бледным или зеленым оттенком

Кожный зуд

Возможен

Мучительный

Размеры печени

Чаще нормальные

Любые

Обычно увеличена

Цвет  мочи

Различный

Темная (иногда говорят «цвета пива»)

Окраска фекалий

Нормальная

Осветлен

Обесцвечен (ахоличный)

Концентрация различных фракций билирубина в плазме крови

↑ за счет неконъюгированного

Различные варианты повышения

↑ преимущественно прямой

Печеночные ферменты

↑ АСТ, ЛДГ

↑ АЛТ, АСТ

↑ АЛТ, ЩФ, ГГТП

Билирубин в моче

+

Высокая концентрация

Уробилиноген в моче

+

Общий анализ крови

Анемия, ретикулоцитоз

Лейкопения, возможен относительный лимфоцитоз

Выраженные признаки острого воспаления

СОЭ

Ускорена

Любая

Чаще ускорена

Маркеры вирусных гепатитов

+

Протромбин

В норме

Любой, но чаще снижен

Реакция Кумбса

Может быть положительной

Отрицательна

Сперва может показаться, что придется потратить много времени на анализы, однако по факту необходимо просто сдать кровь, мочу и кал.

После получения предварительных данных по лабораторной диагностике желтух, возможно назначение дополнительных исследований, если конкретная патология так и не была установлена. Во избежание неожиданных осложнений я стараюсь заранее консультировать своих пациентов у инфекциониста и хирурга. К сожалению, нередко требуется вмешательство онкологов.

Инструментальная

На первичном этапе инструментальные диагностические методы имеют вспомогательный подход. Однако многие хронические заболевания печени и внутренних органов проявляются крайне похожими симптомами, поэтому решающее значение могут иметь данные следующих исследований:

  • ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
  • лапароскопия;
  • рентгенография;
  • холангиография;
  • компьютерная и магнитно-резонансная томография;
  • биопсия с последующим гистологическим исследованием полученных образцов ткани играет решающую роль в дифдиагностике цирроза печени и опухолевой патологии;
  • эндоскопия (ФГДС).

Также эти данные необходимы для определения стадии многих заболеваний, тактики лечения и возможного прогноза для пациента.

Желтухи у детей

В детском возрасте желтухи – явление нередкое, но и подход к их диагностике отличается. Развитие этого синдрома характерно больше для периода новорожденности. В связи с этим их глобально делят на следующие:

  1. Физиологическая (бывает почти у 90% абсолютно здоровых грудничков) – вариант нормы, который обусловлен незрелостью функциональных систем:
  • возникает спустя 36 ч после рождения;
  • максимальный уровень билирубина на 3-4 сут (5-7 у недоношенных). он не превышает 205 мкмоль/л;
  • показатели билирубина снижаются к 14 (21) дню;
  • отсутствуют любые другие симптомы. младенец ведет себя активно, рефлексы живые, сон спокойный, температура тела и размеры печени/селезенки нормальные;
  • стул и диурез соответствует возрастной норме;
  1. Патологические. Сюда входят желтухи наследственного характера, гемолитическая болезнь плода, врожденный гипотиреоз, а также обусловленные инфекциями и травмами:
  • желтуха появляется в первые сутки и даже часы после рождения. иногда она развивается еще внутриутробно или после недели жизни;
  • одноименно окрашены стопы и ладони;
  • билирубин нарастает с большой скоростью – более 85 мкмоль/л/день;
  • прямая фракция может занимать до 20%;
  • желтуха не убывает положенные сроки;
  • печень и/или селезенка увеличены в размерах;
  • кал светлый, моча темная;
  • имеется нарушение общего состояния новорожденного — он вял, адинамичен, беспокоен, отказывается от еды, часто срыгивает (вплоть до выраженной рвоты), рефлексы снижены или отсутствуют.

Раннее выявление патологической желтухи позволяет быстро начать лечение. В противном случае ожидайте тяжелых осложнений, чаще необратимых, и даже летальный исход.

Примерный уровень билирубина можно визуально оценить по шкале Крамера. Она также используется для дифференциальной диагностики желтух в новорожденных.  

Клинический случай

Пациент, 33 лет, обратился с жалобами на горький привкус во рту, дискомфорт в правых отделах живота, тошноту и быструю утомляемость. Контакт с инфекционными больными и употребление наркотиков отрицает.

Объективно: желтушное окрашивание слизистых ротоглотки, увеличение размеров печени, больной истощен, имеются следы множественных инъекций на руках и в области паха, некоторые с нагноением. Лабораторно: увеличение концентрации билирубина, повышение активности транаминаз, положительные маркеры гепатита В и С (HBsAg, HBeAg, anti-HBC IgG, DNA HBV, RNA HCV).

Назначена противовирусная терапия, от которой больной отказался. Было проведено поддерживающее и симптоматическое лечение, после которого ему стало лучше (но лишь временно). Был взят на диспансерный учет.

Смогли бы вы жить с человеком, узнав, что у него хронический вирусный гепатит В или С? Поделитесь своим мнением в комментариях.

Источник