Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов и механических желтух

Желтухой принято считать окрашивание кожного покрова, слизистых и белочной оболочки глаза в оттенки желтого или зеленоватого цвета. Она не относится к самостоятельным заболеваниям, а является синдромом, который развивается при разных видах патологии в организме. Дифференциальная диагностика желтух – это процесс сравнения отличительных клинических, лабораторных и иных признаков того или иного вида болезни.

Для чего нужна дифференциальная диагностика

Желтизну коже придает пигмент билирубин, который синтезируется из отработанного гемоглобина путем разнообразных превращений. Процесс образования билирубина очень сложный, в нем участвует печень с желчным пузырем, селезенка, лимфатическая система, кишечник.

Признаки желтухи Следственно и желтухи бывают нескольких видов, а точнее трех. У каждого вида свои причины, механизм развития, особенности клинического течения.Определить вид патологии для выбора правильной тактики лечения помогает дифференциальная диагностика желтух, которая является очень важной частью обследования. С ее помощью удается поставить верный диагноз.

Виды желтух

В гепатологии существуют три вида желтух: надпеченочная (гемолитическая), печеночная (паренхиматозная) и подпеченочная (механическая или обтурационная).

Надпеченочная (гемолитическая)

Само название говорит о том, что проблема находится не в печени, а выше нее. При избыточном разрушении красных кровяных клеток образуется чрезмерное количество желчного пигмента, который и обуславливает окрашивание покровов тела. Факторы, способствующие гемолизу:

пограничная (физиологическая) желтушка новорожденного ребенка;
резус-конфликт между плодом и матерью (болезнь новорожденного гемолитическая) – случается при наследовании малышом отрицательного резуса, когда у матери положительный;
гемотрансфузия крови и ее компонентов, несовместимых по АВО системе или резус-фактору;
воздействие гемолитических агентов, которые провоцируют нарушение целостности кровяных телец и диффузию гемоглобина в плазму (ртуть, свинец, хлороформ и многие другие).

Для клиники характерна триада симптомов:

признаки гемолитической анемии – бледность кожных и слизистых покровов с землистым оттенком, головокружение, головные боли;
желтушность (лимонно-желтый оттенок) без зуда кожи;
спленомегалия (увеличенная селезенка) развивается по причине того, что она является «кладбищем эритроцитов».

Определение уровня билирубина у новорожденных
Пигмент билирубин в чрезмерном количестве транспортируется из организма почками и кишечником, поэтому моча и каловые массы становятся темными. Печень при надпеченочной желтухе имеет физиологические размеры.

Печеночная (паренхиматозная желтуха)

Формируется при сбоях в функционировании печени, когда страдает сама структурная единица органа — гепатоцит. Билирубин, который приходит для дальнейшей обработки в паренхиматозный орган, через разрушенные междольковые капилляры печени попадает в общий кровоток и начинается желтуха. Факторы, приводящие к разрушению гепатоцитов:

все разновидности вирусных гепатитов – А, B, C, D, E, F, G;
гепатиты невирусной этиологии — алкогольные, алиментарные, лекарственные, токсические;
цирроз и рак печени (первичный и метастатический);
острая печеночная недостаточность, вследствие воздействия гепатотропных ядов (соединения мышьяка и фосфора, яд бледной поганки, суррогаты алкоголя и многие другие);
аутоиммунные процессы;
диффузно-токсический зоб – заболевание, при котором избыточное количество гормонов щитовидной железы оказывают негативное воздействие на паренхиму печени;
мононуклеоз и лептоспироз (болезнь Вейля-Васильева) – острые инфекционные заболевания, при которых страдает печень.

Особенности клинических проявлений паренхиматозной желтухи отличаются от симптоматики гемолитической формы, что важно для дифдиагностики:

в первую очередь присутствуют симптомы основного заболевания (гепатита, цирроза, лептоспироза, тиреотоксикоза);
желтуха может сопровождаться небольшим зудом;
при проведении пальпации наблюдается увеличение объемов и плотности печени (гепатомегалия);
иногда определяется увеличение селезенки;
характерны боли в области правого подреберья, связанные с приемом пищи или алкоголя;
моча имеет темно-коричневый цвет, а каловые массы наоборот обесцвечены (весь пигмент проходит в кровь, а не в тонкий кишечник);
геморрагический синдром в виде спонтанных кровотечений из носа, расширенных вен пищевода.

Подпеченочная (обтурационная) желтуха

Появляется по причине частичного или полного перекрытия просвета желчных путей, когда нарушается продвижение желчи из пузыря в двенадцатиперстную тонкую кишку. Этиологические факторы:

застрявший в желчевыводящем протоке конкремент вследствие хледохолитиаза;
забивание просвета паразитами (к примеру, аскаридами);
обтурация протока опухолью, растущей непосредственно в его просвет или чаще рака головки поджелудочной железы, распложенной рядом;
сужение устья протока в месте его впадения в тонкую кишку.
сдавление увеличенными лимфоузлами, расположенными около общего желчного протока

Очень важны симптомы того заболевания, которое спровоцировало синдром. К примеру, яркий приступ желчной колики или острого панкреатита, через несколько часов после которого кожные покровы пожелтели. Желтушка при опухоли протоков или головки поджелудочной железы развивается медленно, месяцами, вместе с ней присутствуют и признаки онкологии. Основные клинические проявления:

Желтизна выраженная, оливкового цвета с сильнейшим зудом до расчесов кожи.
Гепато- и спленомегалия не наблюдается.
Через брюшную стенку пальпируется напряженный и переполненный желчный пузырь.
Моча имеет темный окрас, а каловые массы ахоличны (обесцвечены).

Таблица дифференциальной диагностики желтух

Отличительный признак	Разновидности желтух
Гемолитическая	Паренхиматозная	Механическая
Механизм развития	Повышенный гемолиз эритроцитов	Нарушена функция печени	Образовалось препятствие для оттока желчи в кишечник
Скорость нарастания желтушности	Быстро	Умеренно	При опухоли – медленно, а при обтурации камнем быстро
Возраст пациентов	Чаще новорожденный ребенок	В основном, взрослые, злоупотребляющие алкоголем	Взрослые
Болевой синдром	—	В правой подреберной области	Приступообразная, невыносимая (приступ печеночной колики)
Температура тела	Чаще в пределах нормальных показателей	Повышена	Высокая
Зуд	—	Умеренный	Нестерпимый
Окраска кожи	Светло-желтый	Желто-зеленоватый	Оливковый
Окраска мочи	Чаще темная, но может быть нормальная (соломенно-желтая)	Темная	Темная
Окраска каловых масс	Темный (иногда нормальный)	Бледный или обесцвеченный (ахоличный) с обильными жировыми выделениями	Ахоличный
Размеры печени	Норма	Увеличена, при циррозе уменьшена	Норма
Размеры селезенки	Увеличена	Чаще незначительно увеличена	Норма
Общий анализ крови	Снижение эритроцитов и гемоглобина	Увеличение палочкоядерных нейтрофилов, ускоренная реакция оседания эритроцитов (РОЭ)	Завышение нейтрофильных палочек, рост РОЭ. При опухоли – незначительное уменьшение эритроцитов.
Клиническая биохимия крови (показатель билирубин)	Умеренно превышена норма непрямого	Увеличен прямой и непрямой	Увеличен прямой
Клиническая биохимия крови (показатель щелочная фосфатаза)	—	—	Значительно повышена
Клиническая биохимия крови (показатели АСТ и АЛТ)	Значительно завышены	Норма	Значительно увеличены при холелитиазе

Алгоритм проведения обследования

Исследование пациентов с желтухой должно быть своевременным и проводиться по общепринятому протоколу, позволяющему оценить все критерии заболевания. Прием у врача Это необходимый этап, благодаря которому далее разрабатывается оптимальная тактика лечения.

Опрос пациента. Выясняют жалобы, анамнез жизни и имеющиеся заболевания, проводя их дифференциальную диагностику.
Осмотр больного преследует цель выявить визуальные признаки желтухи.
Пальпация живота – важный момент, поскольку она помогает выяснить наличие болезненности, а также гепато- и спленомегалии, уплотнений в органе.
Перкуссия проводится для изучения топографии печени и селезенки, определения их границ.
Лабораторная диагностика желтух – неотъемлемая часть обследования. Назначается общеклинический и биохимический анализ мочи и крови. Без перечисленных лабораторных методик очень трудно провести дифдиагностику разных видов патологии.

Дополнительные инструментальные методы диагностики широко применяют при наличии обтурационного типа желтухи. С их помощью уточняют локализацию камня или опухоли, определяют патологию в печени и селезенке.

ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря;
холангиография;
компьютерная томография;
магниторезонансная томография.

Важно знать! Дифференциальная диагностика желтухи играет особую роль у новорожденных, поскольку очень важно в первые дни жизни младенца поставить верный диагноз для быстрого начала терапии.

Желтушность кожи и слизистых – это важный сигнал организма, говорящий о серьезном нарушении здоровья. Не следует игнорировать данный симптом, иначе состояние больного может значительно усугубится. Своевременное проведение обследования и грамотной дифференциальной диагностики дает предпосылку к успешному излечению.

Источник

Желтуха – это не заболевание, а патологический синдром, для которого характерно скопление билирубина в крови (жёлчный пигмент). Это вещество является компонентом желчи и, как правило, формируется в печени и селезёнке вследствие распада эритроцитов (красные кровяные тельца). При повышении концентрации билирубина кожные покровы и белки глаз окрашиваются в жёлтый цвет. Желтушность является признаком нарушения функциональности печени и желчного пузыря. Чтобы выявить причину её развития, необходима дифференциальная диагностика желтух.

В некоторых случаях жёлтый оттенок кожных покровов не свидетельствует о патологии. Иногда желтушность возникает вследствие ежедневного употребления продуктов, которые содержат каротин (морковь, апельсины, тыква и т.д.). Так проявляется ложная желтуха, которая не связана с концентрацией билирубина.

Истинная желтуха является следствием различных заболеваний. Чтобы выявить причину и установить диагноз, необходимо оценить ряд факторов. Важно точно установить диагноз, чтобы купировать патологический процесс в организме.

Виды желтух

Если у пациента пожелтела кожа, внутренние оболочки, белки глаз, то это свидетельствует о том, что развивается желтуха. Для постановки точного диагноза необходимо определить её тип, специфику течения и возможные осложнения.

Виды желтух
Существует надпечёночная, печёночная и подпечёночная формы желтухи

Медики выделяют следующие разновидности желтухи.

Надпечёночная (гемолитическая)

В большинстве случаев эта болезнь обусловлена генетическими факторами и приобретёнными (частые болезни, малокровие). Поэтому патологию часто диагностируют у новорожденных. Для гемолитических желтух характерна невыраженная симптоматика, однако при своевременном выявлении и лечении заболевание имеет благоприятный клинический исход. Повышается вероятность обострения болезни в детском возрасте, длительное переохлаждение только усугубляет её течение.

Если грамотная терапия отсутствует, то желтуха переходит в хроническую форму, она имеет длительное течение, часто обостряется и сопровождается общим отравлением организма. Кожа и слизистые не окрашены в жёлтый цвет, печень не увеличена. В результате биохимии наблюдается умеренное скопление билирубина, который выходит с уриной. Если положительная динамика отсутствует, то желчные пути закупориваются твёрдыми конкрементами, а печень и селезёнка увеличиваются.

Печеночная (паренхиматозная)

Эта разновидность заболевания возникает вследствие гепатита А, инфекций, контакта с заражённым человеком и т.д. Для паренхиматозных желтух характерно осложнённое течение и переход в хроническую форму.

Кожа приобретает жёлто-красноватый оттенок, присутствует зуд, воспаление лимфоузлов, увеличивается печень и селезёнка, повышается склонность к кровоизлияниям. Лабораторные исследования демонстрируют пониженную свёртываемость крови, снижение желчных кислот.

Механическая, подпечёночная или обтурационная

Особенности и течение заболевания обусловлены причинами, которые его спровоцировали. Патогенные факторы: резкое снижение веса, операция на жёлчных протоках, хроническая крапивница.

Кожа и белки глаз желтеют, а биохимия демонстрирует нестабильный результат. Если болезнь возникла вследствие новообразования на печени или органах желчевыводящей системы, то пациент систематически ощущает острую боль справа под рёбрами. Наблюдается увеличение желчного пузыря, который можно прощупать руками.

Надпечёночную желтуху легче всего вылечить при условии, что пациент вовремя обратится к врачу. Паренхиматозная форма заболевания может сопровождаться осложнениями, которые нарушают основную функцию печени (нейтрализация токсинов), а это грозит инвалидностью. Обтурационная желтуха грозит нарушением оттока желчи, расстройствами функциональности ткани печени, постепенным поражением паренхимы без возможности восстановления.

Факторы развития желтухи

Заболевание может возникать по разным причинам, важно определить вид патологии, чтобы выбрать тактику лечения.

Пациентка на приеме у врача
Желтуху провоцирую различные факторы

Факторы развития желтухи:

Гемолитическая желтуха возникает вследствие интенсивного распада эритроцитов, как следствие, повышается уровень билирубина, который печень не успевает нейтрализовать. Как правило, такое состояние возникает вследствие болезней, которые имеют неинфекционное происхождение. Гемолитические патологии проявляются на фоне аутоиммунных заболеваний, интенсивных гематом, инфаркта, воспаления внутренней оболочки сердца, мегалобластной анемии (злокачественное малокровие).
Паренхиматозная желтуха проявляется в результате повреждения печёночных клеток. Провоцируют патологический процесс гепатиты вирусного происхождения, цирроз, болезнь Филатова, гепатоцеллюлярная карцинома (рак печени), хроническая форма агрессивного гепатита. Кроме того, данное состояние может возникать вследствие поражения желчеобразующей железы (печень) алкогольными напитками или токсическими веществами.
Механическая желтуха проявляется при обструкции (полная или частичная) желчных протоков. Как следствие, нарушается процесс выведения связанного билирубина. Факторы развития механической желтухи: воспаление желчного пузыря с хроническим течением, камни или опухоль в желчевыводящих путях, гельминтоз (заражение глистами), билиарная атрезия (патология, при которой желчные протоки непроходимы или отсутствуют с рождения).

При возникновении желтушности необходимо посетить врача, который проведёт диагностику и выявит истинную причину патологии.

Отличительные признаки желтух

Клиническая картина разных видов желтух отличается, только квалифицированный специалист сможет их отличить.

Далее будет представлена дифференциальная диагностика желтух в таблице:

Показатели	Надпечёночная	Печёночная	Подпечёночная
Сведения об истории болезни	Наличие желтухи у кровных родственников, патология проявляется у детей, пигментация становится более выраженной после переохлаждения.	Чрезмерное или систематическое употребление алкоголя, отравление ядами или токсическими веществами, контакт с заражёнными людьми, наличие инфекционных заболеваний (чаще всего гепатита).	Нарастающая боль в правом подреберье при наличии желтушности или без неё, хирургическое лечение болезней желчевыводящих путей, резкое и значительное снижение веса, повторная крапивная лихорадка.
Выраженность симптомов	Слабо выраженная клиническая картина	Умеренные признаки	Слабые или ярко выраженные симптомы
Окрас кожи	Светлый жёлто-лимонный оттенок	Жёлто-оранжевый тон	Зеленовато-жёлтый оттенок
Зуд на коже	Отсутствует	Проявляется периодически	Возникает регулярно
Тяжесть в правом подреберье	Отсутствует	Проявляется на ранних стадиях патологии	Возникает редко
Боль в правом подреберье	Отсутствует	Проявляется иногда	Присутствует при наличии камней или новообразований
Размер печени	Орган имеет нормальный размер, увеличивается редко	Железа в нормальном состоянии, размер печени изменяется в сторону увеличение или уменьшения	Наблюдается гепатомегалия (увеличение печени)
Размер селезёнки	Увеличена	Размер больше нормального	Чаще имеет нормальный размер
Цвет урины	Нормальный оттенок, при наличии уробилина (производное билирубина) темнеет	Коричневый цвет (присутствует связанный билирубин)	Коричневый оттенок из-за связанного билирубина
Наличие уробилина в моче	Высокая концентрация	Сначала не наблюдается, потом обнаруживается в умеренной или повышенной концентрации	Отсутствует при полной обструкции желчных протоков
Окрас кала	Естественный или темноватый оттенок (при высоком уровне стеркобилина)	Кал становится светлым при снижении стеркобилина и повышении концентрации жира	Кал обесцвечивается при отсутствии стеркобилина и большом количестве жира
Аланинаминотрансфераза (АЛАТ)	В норме	Уровень повышен	Незначительно превышена концентрация
Аспартатаминотрансфераза (АСТ)	В норме	Количество повышено	Незначительное превышение концентрации
Уровень билирубина	Высокая концентрация несвязанного	Высокий уровень несвязанного и связанного	Превышено количество связанного
Уровень щелочной фосфатазы	Не высокий уровень	Незначительная концентрация	Высокой количество фермента

Выделяют следующие подвиды гемолитической желтухи:

Корпускулярная.
Экстракорпускулярная.
Дифференциальная диагностика желтухи 3 типа.

Корпускулярная желтуха имеет хроническое течение, проявляется жаром, потемнением урины, малокровием.

Экстракорпускулярная разновидность гемолитической желтухи возникает вследствие гемотрансфузии (переливание крови) несовместимой группы крови, инфекций, интоксикации ядовитыми веществами.

Желтуха 3 типа возникает в результате внутренних кровоизлияний, инфаркта внутренних органов, заражения крови, инфекций, травм. Тогда желтушность проявляется вследствие разрушения эритроцитов, гематом или разрывов.

Паренхиматозная желтуха сопровождается жаром, общим отравлением, болью справа под рёбрами, расстройствами пищеварения, отсутствием аппетита, желтушностью.

Желтуха проявляется на фоне инфекционного мононуклеоза, который проявляется гепатомегалией, головной болью, слабостью, жаром.

Жёлтая лихорадка сопровождается отёком век, лица, учащённым сердцебиением, тошнотой, извержением рвотных масс, гипотонией, кровоточивостью кожи и слизистых оболочек.

Лептоспироз (инфекция, которую провоцируют бактерии лептоспиры) проявляется желтушностью, лихорадкой, некрозом икр и других мышц, болью в нижних конечностях при резком движении.

Симптомы псевдотуберкулёза:

покраснение кожи лица и торса;
мелкая сыпь;
тёмно-розовый язык;
лихорадка;
поражение суставов;
мезаденит (воспаление лимфоузлов в брюшине);
общее отравление.

Подобные признаки наблюдаются при иерсиниозе (кишечная инфекция), желтуха возникает только в тяжёлом случае.

При механической желтухе наблюдается постоянная температура тела 38 – 39°, боль в печени, которая отдаёт в лопатку или плечо, тошнота, извержение рвотных масс. Кроме того, заболевание проявляется зудом на коже, увеличением размеров жёлчного пузыря, потемнением мочи.

Важно вовремя провести дифференциальную диагностику желтух, чтобы определить тактику лечения и предотвратить опасные осложнения.

Маркеры желтух

Медики выделяют 3 вида индикаторов желтух, с помощью которых можно выявить принадлежность патологии к той или другой группе:

Мракеры холестаза (застой желчи в печени) – холиевые кислоты, связанный билирубин, холестерин, щелочная фосфатаза, гамма-глютамилтранспептидаза (ГГТП), липопротеин с низкой плотностью, 5-нуклеотидаза.
Индикаторы синдрома цитолиза – соотношение между АЛАТ и АСТ свидетельствуют о поражении печёночных клеток.
Маркеры повышенной активности мезенхимы – тимол-вероналовая проба проводится для оценки синтезирующей способности печени.

Пробирка с кровью
Индикаторы желтух помогут провести дифдиагностику

Чтобы понять особенности проведения дифдиагностики, нужно некоторые маркеры изучить подробнее:

АЛАТ и АСТ находятся во внутренней среде клеток и митохондриях, в норме их активность низкая. Но при разрушении печёночных тканей их концентрация повышается. Это свидетельствует о воспалении и поражении желчеобразующей железы.
Щелочную фосфатазу можно найти во всех органах, участвует в реакциях метаболизма ортофосфорной кислоты. Самую высокую активность проявляет в печени, поэтому увеличение количества этого фермента указывает на холестаз и обтурационную желтуху. Также с помощью этого маркера можно определить цирроз.
Повышение концентрации ГГТП свидетельствует о заболеваниях, связанных с расстройствами функциональности печени. Количество фермента увеличивается при непроходимости желчных ходов, так может проявляться желтуха на фоне поражения печени или желчного пузыря и протоков.
5-нуклеотидаза повышается при холестазе любой локализации. Этот индикатор позволяет выявить гепатит, ВБЦ (вторичный билиарный цирроз).

Изучив эти маркеры, пациент сможет провести дифференциальную диагностику желтух.

Лабораторные исследования

Дифференциальный диагноз при желтухе позволяет выявить точную причину заболевания и определить основные принципы лечения. Важное значение во время диагностики занимают лабораторные исследования.

Лаборант
С помощью лабораторных исследований можно выявить причину патологии

При гемолитической желтухе основные функции печени не сильно нарушены, а состояние больного удовлетворительное. Чтобы выявить заболевание, следует сдать следующие анализы:

Клинический анализ крови. При заболевании повышается концентрация ретикулоцитов (молодые эритроциты), так организм реагирует на массовое разрушение кровяных клеток.
Биохимия крови. Свидетельствует о повышении концентрации связанного билирубина в крови. Активность несвязанного пигмента зависит от способности печёночных клеток формировать связанный билирубин.
Исследование мочи. При гемолитической желтухе увеличивается количество уробилина стеркобилина. При этом билирубин в моче отсутствует, так как связанный пигмент не в состоянии пройти через почечный фильтр.
Исследование каловых масс. Имеет значение только окрас испражнений. При гемолитической желтухе кал тёмный в результате увеличения концентрации стеркобилина.

Чтобы выявить обтурационную желтуху, проводят следующие исследования:

Биохимия крови демонстрирует повышение связанного билирубина, АСТ и АЛАТ (при условии, что отсутствуют расстройства синтетической работы печени). Кроме того, следует проверит индикаторы холестаза.
Исследование мочи. Диагностическая процедура позволяет определить связанный билирубин в урине. При этом моча темнеет.
Анализ каловых масс. При этой разновидности желтухи кал обесцвечивается вследствие уменьшения количества или отсутствия стеркобилина.

Для выявления паренхиматозной желтухи назначают следующие анализы:

Клинический анализ крови. Этот метод диагностики позволяет выявить гепатиты.
Биохимия крови. Это исследование свидетельствует о повышении значений тимол-вероналовой пробы и расстройстве белковосинтетической функции печени. При этом повышается концентрация билирубина, АЛАТ и АСТ.
Исследование урины. Моча темнеет, в ней повышается уровень билирубина, уробилина.
Анализ каловых масс. Экскременты обесцвечиваются вследствие снижения уровня стеркобилина.

Лабораторные исследования позволяют точно определить тип желтухи.

Инструментальная диагностика

Дифдиагностика с помощью механических приборов тоже достаточно эффективна, хотя применяется реже:

УЗИ позволяет обнаружить конкременты в желчных ходах, увеличение печени, расстройства функциональности поджелудочной железы, диффузные и очаговые изменения печени.
Прижизненный забор фрагментов живых тканей печени (биопсия). С помощью исследования можно выявить цирроз, даже когда первичные симптомы отсутствуют.
КТ применяется для того, чтобы определить расширенные внутрипечёночные и внепеченочные протоки и общий уровень непроходимости.
С помощью лапароскопии оценивают характер непроходимости желчных ходов.
ЭРПХГ (эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография) применяется для оценки степени расширения общей желчевыводящей протоки и выявления причины непроходимости.
Чрескожную чреспечёночную холангиографию относят к наиболее опасным методам исследования, так как во время его проведения существует риск проникновения желчи в брюшную полость, что грозит воспалением. Этот метод применяют для выявления нарушения вывода желчи и получения рентгеновского изображения желчных проток.

УЗИ органов брюшной полости
Для выявления вида желтухи применяют инструментальные методы

Лабораторные и инструментальные исследования применяют для получения высокоточной картины болезни.

Таким образом, для проведения полноценной дифдиагностики желтух понадобится много времени. Только врач сможет подобрать наиболее подходящие методы исследования для каждого пациента индивидуально. Часто перед диагностикой больной проходит осмотр у гематолога, инфекциониста и терапевта. Чтобы лечение было эффективным, необходимо выявить причину заболевания.

Источник