Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов и псевдотуберкулеза

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ïîðàæåíèå ïå÷åíè ïðè ïñåâäîòóáåðêóëåçå

Ââåäåíèå

ïñåâäîòóáåðêóëåç æåëòóõà áèîõèìè÷åñêèé

Ïñåâäîòóáåðêóëåç ðàñïðîñòðàíåí ïîâñåìåñòíî è ðîëü ýòîé èíôåêöèè â ïàòîëîãèè ÷åëîâåêà â ïîñëåäíåå âðåìÿ çíà÷èòåëüíî âîçðîñëà.  èíôåêöèîííûé ïðîöåññ âîâëåêàåòñÿ áîëüøèíñòâî îðãàíîâ è òêàíåé, ÷òî ñâÿçàíî ñ ãåìàòîãåííîé äèññåìèíàöèåé âîçáóäèòåëÿ, ÿâëÿþùåéñÿ íåîòúåìëåìîé ôàçîé ïàòîãåíåçà.

Ïî äàííûì ëèòåðàòóðû, ïñåâäîòóáåðêóëåç íåðåäêî ïðîòåêàåò ñ ïðèçíàêàìè îñòðîãî ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè. Êëèíè÷åñêè â 3,5-37,5% ñëó÷àåâ íàáëþäàåòñÿ æåëòóõà; åùå ÷àùå íàõîäÿò óâåëè÷åíèå ïå÷åíè; âûÿâëÿþò íåðåçêî âûðàæåííûå íàðóøåíèÿ åå ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ [1, 2].

 ñâÿçè ñ çàêîíîìåðíûì âîâëå÷åíèåì ïå÷åíè â îáùèé èíôåêöèîííûé ïðîöåññ, ïðèõîäèòñÿ ïðîâîäèòü äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó ïñåâäîòóáåðêóëåçà ñ äðóãèìè èíôåêöèîííûìè çàáîëåâàíèÿìè, ïðè êîòîðûõ â êëèíèêå äîìèíèðóåò ïîðàæåíèå ïå÷åíè. Ïî ìàòåðèàëàì

À.È. Èâàíîâà [3] ñðåäè ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ â èíôåêöèîííûé ñòàöèîíàð ñ äèàãíîçîì «âèðóñíûé ãåïàòèò», áîëüíûå ñ æåëòóøíîé ôîðìîé ïñåâäîòóáåðêóëåçà ñîñòàâëÿëè äî 30%.

 ñâÿçè ñ áîëüøèì ïîëèìîðôèçìîì êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé äèàãíîñòèêà ïñåâäîòóáåðêóëåçà íåðåäêî ïðåäñòàâëÿåò íåìàëûå òðóäíîñòè. Ó÷èòûâàÿ íåäîñòàòî÷íóþ îñâåäîìëåííîñòü âðà÷åé â îòíîøåíèè ýòîé èíôåêöèè, êîëè÷åñòâî äèàãíîñòè÷åñêèõ îøèáîê äîñòàòî÷íî âåëèêî. Âî âòîðîé ïîëîâèíå ÕÕ âåêà, êîãäà ýòî çàáîëåâàíèå íà÷àëî èíòåíñèâíî èçó÷àòüñÿ, ñîãëàñíî íàøèì äàííûì, íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå îøèáêè â äèàãíîñòèêå ñîñòàâëÿëè 31,5%. Ïðè ýòîì îøèáî÷íî äèàãíîñòèðîâàëèñü ÎÐÇ (11,5%), êðàñíóõà (3,1%), ÎÊÇ (3,1%), âèðóñíûé ãåïàòèò À (7,5%) [4]. Êðîìå òîãî, áîëüíûå ïñåâäîòóáåðêóëåçîì ïîñòóïàëè íà ëå÷åíèå ñ äèàãíîçîì ñêàðëàòèíà, êîðü, èíôåêöèîííûé ìî- íîíóêëåîç, ãåìîððàãè÷åñêèé íåôðî- çî-íåôðèò, ðåâìàòèçì, ìåíèíãèò, «àëëåðãè÷åñêàÿ ñûïü» è äð.  òî æå âðåìÿ Å.Ï. Øóâàëîâà [5] îòìå÷àëà, ÷òî ó 40% áîëüíûõ, íàïðàâëåííûõ â ñòàöèîíàð ñ «ïñåâäîòóáåðêóëåçîì», äèàãíîç íå ïîäòâåðæäàëñÿ. Ïîëèìîðôèçì êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé â íà÷àëüíîì ïåðèîäå áîëåçíè ïðèâîäèë ê äèàãíîñòè÷åñêèì îøèáêàì â 59,06% ñëó÷àåâ, õîòÿ ãðóïïîâîé õàðàêòåð çàáîëåâàíèé â çíà÷èòåëüíîé ìåðå îáëåã÷àë çàäà÷ó.

 áîëåå ïîçäíåì ïåðèîäå èçó÷åíèÿ ïñåâäîòóáåðêóëåçà ÷àñòîòà äèàãíîñòè÷åñêèõ îøèáîê óìåíüøèëàñü, íî íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå îíà åùå íàõîäèòñÿ íà äîñòàòî÷íî âûñîêîì óðîâíå. Îñîáåííî ýòî êàñàåòñÿ æåëòóøíîé ôîðìû è åå äèôôåðåíöèàöèè ñ âèðóñíûìè ãåïàòèòàìè.

Ìàòåðèàë è ìåòîäû

 êëèíè÷åñêóþ ðàçðàáîòêó áûëè âêëþ÷åíû 156 áîëüíûõ ñ æåëòóøíîé ôîðìîé ïñåâäîòóáåðêóëåçà, ÷òî ñîñòàâèëî 5,18% ñëó÷àåâ îò îáùåãî êîëè÷åñòâà çàáîëåâøèõ ýòîé èíôåêöèåé, íàõîäèâøèõñÿ ïîä íàøèì íàáëþäåíèåì. Ýòî áûëè ëèöà ìóæñêîãî ïîëà â âîçðàñòå îò 18 äî 23 ëåò, ïîñòóïèâøèå íà ëå÷åíèå èç îðãàíèçîâàííûõ êîëëåêòèâîâ. Äèàãíîç çàáîëåâàíèÿ áûë óñòàíîâëåí íà îñíîâàíèè êëèíèêè, ýïèäàíàìíåçà è âåðèôèöèðîâàí ëàáîðàòîðíî. Ó 19,8% áîëüíûõ îí ïîäòâåðæäàëñÿ áàêòåðèîëîãè÷åñêè, ó 73,7% ñåðîëîãè÷åñêè ñ ïîìîùüþ ðåàêöèé àããëþòèíàöèè, ðåæå — íåïðÿìîé ãåìàãëþòèíàöèè â ïàðíûõ ñûâîðîòêàõ. Ãðóïïà ñðàâíåíèÿ ñîñòàâèëà 83 áîëüíûõ ñ âèðóñíûì ãåïàòèòîì À òîãî æå ïîëà, âîçðàñòà è ðîäà çàíÿòèé. Ãåïàòèò ïðåèìóùåñòâåííî ïðîòåêàë â ñðåäíåòÿæåëîé ôîðìå.

 ñîîòâåòñòâèè ñ íàøåé êëàññèôèêàöèåé [4] ðàñïðåäåëåíèå áîëüíûõ ïî êëèíè÷åñêèì ôîðìàì ñ òèïè÷íûì òå÷åíèåì áûëî ñëåäóþùèì: âûäåëÿëèñü ñêàðëàòèíîïîäîáíàÿ, ñóñòàâíàÿ, àáäîìèíàëüíàÿ, æåëòóøíàÿ, ñî÷åòàííàÿ è êàòàðàëüíàÿ.

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé è èõ îáñóæäåíèå

Ïðîâåäåííûé àíàëèç ñëó÷àåâ ïñåâäîòóáåðêóëåçà ñ ðàçëè÷íûìè êëèíè÷åñêèìè ôîðìàìè ïîçâîëèë óñòàíîâèòü, ÷òî íà÷àëî áîëåçíè áûëî îñòðûì ñ ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû òåëà â ïðåäåëàõ 38-39,3îÑ (97,6%).  òå÷åíèå ïåðâûõ äâîå ñóòîê îíà ñòàíîâèëàñü ìàêñèìàëüíîé è ñîïðîâîæäàëàñü ãîëîâíîé áîëüþ, îçíîáîì, áîëÿìè â ìûøöàõ ãîëåíåé, âåðõíåé ÷àñòè òóëîâèùà, àðòðàëãèÿìè (60,2%), àðòðèòàìè (7,1%), áîëÿìè â æèâîòå (52,2%), ýêçàíòåìîé (82,2%). Óæå â íà÷àëüíîì ïåðèîäå áîëåçíè ó 1/5 áîëüíûõ óâåëè÷èâàëèñü ïîä÷åëþñòíûå è óãëî÷åëþñòíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, íå ñïàÿííûå ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè, ñëåãêà áîëåçíåííûå ïðè ïàëüïàöèè. Ïðè âèðóñíîì ãåïàòèòå À íà÷àëî áîëåçíè áûëî áîëåå ïîñòåïåííûì, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà ñâûøå 38 îÑ îòìå÷àëîñü ëèøü â 10,8% ñëó÷àåâ, àðòðèòû è àðòðàëãèè îòñóòñòâîâàëè.

Ñðåäè ðåãèñòðèðóåìûõ ôîðì ïñåâäîòóáåðêóëåçà 5,18% ñëó÷àåâ ïðîòåêàë â æåëòóøíîé ôîðìå. Ó ýòèõ áîëüíûõ â ïåðèîä ðàçãàðà íà ôîíå âûðàæåííîé ëèõîðàäêè è ñèìïòîìîâ îáùåé èíòîêñèêàöèè è óõóäøåíèÿ îáùåãî ñîñòîÿíèÿ ïîÿâëÿëîñü æåëòóøíîå îêðàøèâàíèå ñêëåð è êîæè, èçìåíåíèå öâåòà ìî÷è. Æåëòóõà â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ âèçóàëèçèðîâàëàñü íà 2-3 äåíü áîëåçíè. Íàïðîòèâ, ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ âèðóñíûì ãåïàòèòîì À (72,2%) îíà ïîÿâëÿëàñü íà 6-9 äåíü áîëåçíè, î ÷åì ñîîáùàëîñü è äðóãèìè èññëåäîâàòåëÿìè [6]. Ê ìîìåíòó åå ïîÿâëåíèÿ òåìïåðàòóðà òåëà áûëà óæå â ïðåäåëàõ íîðìû èëè áëèçêà ê íîðìàëèçàöèè.  90,3% ñëó÷àåâ ñàìî÷óâñòâèå áîëüíûõ çàìåòíî óëó÷øàëîñü: ïîÿâëÿëñÿ àïïåòèò, óìåíüøàëàñü îáùàÿ ñëàáîñòü. Ñàìî÷óâñòâèå áîëüíûõ ïðè ïîÿâëåíèè æåëòóõè íå óëó÷øàëîñü ëèøü ïðè òÿæåëîì òå÷åíèå áîëåçíè.

Ïðè ïñåâäîòóáåðêóëåçå, êàê îòìå÷àëîñü, æåëòóõà ïîÿâëÿëàñü â ïåðèîä ðàçãàðà ñèíäðîìà èíòîêñèêàöèè, ñíèæåíèå êîòîðîãî ñîïðîâîæäàëîñü óìåíüøåíèåì èíòåíñèâíîñòè æåëòóøíîé îêðàñêè êîæè. Çäåñü âàæíî ïîä÷åðêíóòü, ÷òî äèíàìèêà íàðàñòàíèÿ æåëòóõè îòñóòñòâîâàëà: ïðè ïåðâîì èññëåäîâàíèè êðîâè íà áèëèðóáèí ïî÷òè âñåãäà îïðåäåëÿëèñü ìàêñèìàëüíûå åãî ïîêàçàòåëè. Êðîìå òîãî, ó áîëüíûõ ïñåâäîòóáåðêóëåçîì îòñóòñòâîâàë ïàðàëëåëèçì, â îòëè÷èå îò âèðóñíîãî ãåïàòèòà, ìåæäó âûðàæåííîñòüþ îáùåé èíòîêñèêàöèè è äîñòàòî÷íî óìåðåííûìè ïðîÿâëåíèÿìè ãåïàòèòà. Ñ íîðìàëèçàöèåé òåìïåðàòóðû òåëà è èñ÷åçíîâåíèåì îáùåé èíòîêñèêàöèè ïîêàçàòåëè áèëèðóáèíà è òðàíñàìèíàç ó îñíîâíîé ìàññû áîëüíûõ ïðèõîäèëè ê íîðìå. Ïî äàííûì ëèòåðàòóðû, òåìïåðàòóðà òåëà ïðè ïñåâäîòóáåðêóëåçå â 3,5 ðàçà áûëà áîëåå äëèòåëüíàÿ, ÷åì ïðè âèðóñíîì ãåïàòèòå À [7].

 ïåðèîä ðàçãàðà ó 69,8% áîëüíûõ ïñåâäîòóáåðêóëåçîì íà ôîíå æåëòóøíîé îêðàñêè ñêëåð è êîæè íàáëþäàëàñü ñèììåòðè÷íî ðàñïîëîæåííàÿ ðîçåî- ëåçíàÿ, ðåæå ìåëêî- è êðóïíîïÿòíèñòàÿ (êîðåïîäîáíàÿ) ñûïü íà óìåðåííî ãè- ïåðåìèðîâàííîì ôîíå êîæè. Ïîÿâëÿëàñü îíà ÷àùå â ïåðèîä, ïðåäøåñòâóþùèé æåëòóõå, ðåæå íà 3-4 äåíü æåëòóøíîãî ïåðèîäà. Ïðè âèðóñíîì ãåïàòèòå ýêçàíòåìà îòìå÷àëàñü â 4,8% ñëó÷àåâ, ïðè÷åì â ïðåäæåëòóøíîì ïåðèîäå è íîñèëà óðòèêàðíûé õàðàêòåð. Êðîìå òîãî, ó áîëüíûõ ïñåâäîòóáåðêóëåçîì çíà÷èòåëüíóþ ïîìîùü â äèàãíîñòèêå îêàçûâàëî íàëè÷èå òàêèõ ïðèçíàêîâ êàê ãèïåðåìèÿ âåðõíåé ÷àñòè òóëîâèùà, â âèäå «êàïþøîíà», ëàäîíåé è ñòîï — «ïåð÷àòîê» è «íîñêîâ», êîòîðûå ïîÿâëÿëèñü â 91,5% ñëó÷àåâ óæå â ñàìîì íà÷àëå áîëåçíè. Ïðè ýòîì òàêæå îòìå÷àëèñü ïàñòîçíîñòü ëèöà, ñòîï è êèñòåé ðóê. Òàêèå ÿâëåíèÿ ó áîëüíûõ âèðóñíûì ãåïàòèòîì îòñóòñòâîâàëè.

Òàêæå âàæíî îòìåòèòü, ÷òî ïðè ïñåâäîòóáåðêóëåçå â 75% ñëó÷àåâ èìåëè ìåñòî ãèïåðåìèÿ êîíúþíêòèâ, èíúåêöèÿ ñîñóäîâ ñêëåð, â 77,9% — ãèïåðåìèÿ çåâà, 1/3 — ýíàíòåìà, ó % áîëüíûõ â ïåðèîä ðàçãàðà ÿçûê óæå ïîëíîñòüþ î÷èùàëñÿ îò íàëåòà (äî ýòîãî îí ãóñòî áûë îáëîæåí ñåðîâàòî-áåëûì íàëåòîì) è íàáëþäàëàñü õàðàêòåðíàÿ ãèïåðòðîôèÿ ãðèáîâèäíûõ ñîñî÷êîâ («ìàëèíîâûé ÿçûê»). Ïîäîáíûå èçìåíåíèÿ ïðè âèðóñíîì ãåïàòèòå íå ðåãèñòðèðîâàëèñü.

 ïåðèîä ðàçãàðà ïðè æåëòóøíûõ ôîðìàõ ïñåâäîòóáåðêóëåçà â îòëè÷èå îò áåçæåëòóøíûõ, òàêèå ñèìïòîìû êàê ðâîòà âñòðå÷àëèñü ÷àùå (32,5% ïðîòèâ 12%), à òàêæå îùóùåíèå ïîëíîòû è óìåðåííûå áîëè â ïðàâîì âåðõíåì êâàäðàíòå æèâîòà.

Óâåëè÷åíèå è óïëîòíåíèå ïå÷åíè ïðè æåëòóøíûõ ôîðìàõ ïñåâäîòóáåðêóëåçà îòìå÷àëîñü â 85,2% ñëó÷àåâ. Ñ òàêîé æå ÷àñòîòîé îíî âñòðå÷àëîñü è â èññëåäîâàíèÿõ äðóãèõ àâòîðîâ [8]. Ïðè áåçæåëòóøíûõ âàðèàíòàõ èíôåêöèè óâåëè÷åíèå îðãàíà âûÿâëÿëîñü â 37,4%. Ïå÷åíü âûñòóïàëà èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè ñ îñòðûì êðàåì ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè íà 1-2, ðåæå 3 ñì. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè îòìå÷àëàñü ó 1/5 áîëüíûõ; óâåëè÷åíèå ñåëåçåíêè ïðîèñõîäèëî â 19,2% ñëó÷àåâ. Íàñûùåíî òåìíûé öâåò ìî÷è, ïðåèìóùåñòâåííî â ïåðâûå 2-3 äíÿ áîëåçíè, íàáëþäàëñÿ ó 55,8% áîëüíûõ. Æåëòóõà ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè âûÿâëÿëàñü ó ýòîãî êîëè÷åñòâà áîëüíûõ îò ëåãêîé èêòå- ðè÷íîñòè ñêëåð äî êëèíè÷åñêè ÿâíîé, æåëòóøíîé îêðàñêè êîæè.

Ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî ïîðàæåíèå ïå÷åíè òîëüêî óâåëè÷èâàëî ïîëèìîðôèçì êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé, ñâîéñòâåííûé ïñåâäîòóáåðêóëåçó, íî ñóùåñòâåííî íå âëèÿëî íà òå÷åíèå áîëåçíè. Ýòî íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü ïðè ïðîâåäåíèè äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ñ âèðóñíûì ãåïàòèòîì, ïðè êîòîðîì ïîðàæåíèå ïå÷åíè ÿâëÿåòñÿ âåäóùèì â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå.

Ïðè æåëòóøíûõ ôîðìàõ èçìåíÿëîñü ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå ïå÷åíè. Óðîâåíü áèëèðóáèíà â ñûâîðîòêå êðîâè äîñòèãàë 25,3-170,3 ìêìîëü/ë ïðè ïðÿìîé áûñòðîé èëè çàìåäëåííîé ðåàêöèè ïî Èåíäðàøåêó (íîðìà 8,55-20,5 ìêìîëü/ë) è îñòàâàëñÿ ïîâûøåííûì â ñðåäíåì 11,2 äíÿ. Àêòèâíîñòü ñûâîðîòî÷íûõ òðàíñàìèíàç ïîâûøàëàñü (â îñíîâíîì çà ñ÷åò àëà- íèíîâîé) äî 2,9 ìêìîëü/ìë ñ ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ ãèïåðôåðìåíòåìèè äî 15,4 äíÿ (íîðìà 0,1-0,68 ìêìîëü/ìë).  òî æå âðåìÿ â îòëè÷èå îò âèðóñíîãî ãåïàòèòà À, ïðè ïñåâäîòóáåðêóëåçå â 73,7% ñëó÷àåâ íàáëþäàëàñü áèëèðóáèí-àìèíîòðàíñôåðàçíàÿ äèññîöèàöèÿ, êîãäà ïðîèñõîäèëî ïîâûøåíèå óðîâíÿ îáùåãî è ñâÿçàííîãî áèëèðóáèíà ïðè íåáîëüøîì ïîäúåìå àêòèâíîñòè àìèíîòðàíñôåðàç.

Òèìîëîâà ïðîáà ïðè ïñåâäîòóáåðêóëåçå èçìåíÿëàñü ìàëî (â ñðåäíåì 6,9 åä.), ïðè âèðóñíîì æå ãåïàòèòå ïîâûøàëàñü ñóùåñòâåííî (â ñðåäíåì äî 16,9 åä.).

À.Ô. Ïîäëåâñêèé, Í.Í. Âëàñîâà [9] îòìå÷àþò èçìåíåíèÿ áîëüøèíñòâà ôóíêöèîíàëüíûõ ïðîá ïå÷åíè, áîëåå âûðàæåííûå â ðàçãàð áîëåçíè ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè ó áåçæåëòóøíûõ è ó áîëüíûõ æåëòóøíûìè ôîðìàìè.  ÷àñòíîñòè, íàðÿäó ñ ïîâûøåíèåì óðîâíÿ ÀËÒ (íå ïðåâûøàþùèé 5 ìêìîëü/ë), áèëèðóáèíà (â 2-4 ðàçà ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ), ñðåäíèå ïîêàçàòåëè àêòèâíîñòè ùåëî÷íîé ôîñôàòàçû (òîëüêî ïðè æåëòóøíûõ ôîðìàõ) è ó-ãëþòàìèëòðàíñïåïòèäàçû (â 64%) óâåëè÷èâàëèñü íå áîëåå ÷åì â 2 ðàçà. Ïîêàçàòåëè òèìîëîâîé ïðîáû óâåëè÷èâàëèñü òîëüêî ó 8,3% áîëüíûõ, ìàêñèìàëüíîå ïîâûøåíèå ïîêàçàòåëÿ äîñòèãàëî 9 åä.

Ïðè æåëòóøíûõ ôîðìàõ ïñåâäîòóáåðêóëåçà ãåìàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ áûëè õàðàêòåðíûìè è òèïè÷íûìè: â ïåðèôåðè÷åñêîé êðî- âè îòìå÷àëñÿ íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç (9^109/ë è áîëåå) ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî — äî ìîëîäûõ ôîðì (71,7%), ýîçèíîôèëèÿ îò 6% è áîëåå (52,5%), óñêîðåíèå ÑÎÝ ñâûøå 12 ìì/÷àñ (57,6%). Âèðóñíûé ãåïàòèò õàðàêòåðèçîâàëñÿ ëåéêîïåíèåé (48,7%), íåéòðîïåíèåé è ëèì- ôîìîíîöèòîçîì (64,1%), ÑÎÝ ñâûøå 12 ìì/÷àñ — ó 11,5%.

 ñðåäíåì íà 15,6 äåíü ñ ìîìåíòà çàáîëåâàíèÿ ïðè âñåõ êëèíè÷åñêèõ ôîðìàõ ïñåâäîòóáåðêóëåçà â ñðåäíåì â 24,2% ñëó÷àåâ âîçíèêàëè ðåöèäèâû, ÷àñòîòà êîòîðûõ áûëà ðàçëè÷íà. Ïðè ñóñòàâíîé è ñî÷åòàííîé ôîðìàõ, â ÷àñòíîñòè, îíà äîñòèãàëà 28 è 28,8% ñîîòâåòñòâåííî, ïðè æåëòóøíîé — 16,5%. Êëèíè÷åñêè íà÷àëî ðåöèäèâîâ ïðè âñåõ êëèíè÷åñêèõ ôîðìàõ, â ò.÷. è ïðè æåëòóøíîé, áûëî áîëåå ïîñòåïåííûì, ÷åì îñíîâíàÿ âîëíà çàáîëåâàíèÿ. Òåìïåðàòóðà òåëà âíîâü ïîâûøàëàñü ó 95,2% (íî îíà áûëà íèæå, ÷åì ïðè ïåðâîíà÷àëüíîì ïîâûøåíèè), ýêçàíòåìà ïîÿâëÿëàñü â 39,2% è áûëà íå ñòîëü îáèëüíîé. Çàòî ÷àùå âîçíèêàëè áîëè â ñóñòàâàõ (89,2%), æèâîòå (85,3%), ïðåèìóùåñòâåííî â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé è ïóïî÷íîé îáëàñòÿõ. Âíîâü ïðîèñõîäèëî óâåëè÷åíèå ïå÷åíè (â 36% ñëó÷àåâ), è ñåëåçåíêè (â 15,8%).

Ìèêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå áèîïòàòîâ ïå÷åíè áîëüíûõ ñ êèøå÷íûì èåðñèíèîçîì è ïñåâäîòóáåðêóëåçîì (ïðåîáëàäàëè áîëüíûå ïñåâäîòóáåðêóëåçîì), ïðîâåäåííîå À.Ô. Áëþãåðîì ñ ñîàâò. [10], ïîçâîëèëî âûÿâèòü èçìåíåíèÿ äâóõ òèïîâ. Ïðè ïåðâîì èçìåíåíèÿ ñîîòâåòñòâîâàëè êàðòèíå íå ðåçêî âûðàæåííîãî ïîðòàëüíîãî ãåïàòèòà (ó 65%). Ïîðòàëüíûå ïîëÿ áûëè ðàñøèðåíû, îòå÷íû, äèôôóçíî èíôèëüòðèðîâàíû ëèìôîöèòàìè è íåéòðîôèëüíûìè ãðàíóëîöèòàìè ñ ÷åòêîé ãðàíèöåé ïàðåíõèìû.  ïå÷åíî÷íîé äîëüêå ïðîèñõîäèëà àêòèâàöèÿ è ïðîëèôåðàöèÿ çâåçä÷àòûõ ýíäîòåëèîöèòîâ.  äðóãîé ãðóïïå áîëüíûõ (35%) âîñïàëèòåëüíûå èçìåíåíèÿ íîñèëè î÷àãîâûé õàðàêòåð. Êëåòî÷íûå èíôèëüòðàòû èç íåéòðîôèëîâ, ëèìôîöèòîâ è ãèñòèîöèòîâ ðàñïîëàãàëèñü î÷àãàìè, îáðàçóÿ óçåëêè, â öåíòðå êîòîðûõ ðàñïîëàãàëñÿ äåòðèò è «îñêîëêè» ÿäåð. Èíîãäà â ñîñòàâå óçåëêîâ àâòîðàìè íàáëþäàëèñü îòäåëüíûå ìàêðîôàãè è ãèãàíòñêèå êëåòêè. Èçìåíåíèÿ â ïàðåíõèìå çàêëþ÷àëèñü â óìåðåííî âûðàæåííîé çåðíèñòîé è æèðîâîé äèñòðîôèè, èñ÷åçíîâåíèè ëèïîôóñöèíà èç öåíòðîëîáóëÿðíûõ ãåïàòîöèòîâ, óâåëè÷åíèè êîëè÷åñòâà ïîëèïëîèäíûõ ãåïàòîöèòîâ. Âñå ýòî, ïîä÷åðêèâàþò àâòîðû, ñâèäåòåëüñòâóåò î ëîáóëÿðíîì ãåïàòèòå (ËÃ). Îäíàêî îò êëàññè÷åñêîãî Ëà ýòè èçìåíåíèÿ îòëè÷àëèñü òåì, ÷òî:

• îíè î÷àãîâûå, à íå äèôôóçíûå;

• íå ïðåîáëàäàëè â öåíòðå ïå÷åíî÷íîé äîëüêè;

• ìàêðîôàãè åäèíè÷íûå è íå ñîäåðæàëè öåðîèä;

• ó áîëüíûõ æåëòóøíîé ôîðìîé ïñåâäîòóáåðêóëåçà óêàçàííûå èçìåíåíèÿ áûëè áîëåå âûðàæåíû.

Ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïå÷åíè ïðè ïñåâäîòóáåðêóëåçå â èññëåäîâàíèÿõ À.Ô. Ïîäëåâñêîãî, Í.Í. Âëàñîâîé [9] ïîêàçàëè âûðàæåííóþ ìåçåíõèìàëüíî-êëåòî÷íóþ ðåàêöèþ, èíîãäà îòìå÷àëèñü äèñòðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ãåïàòîöèòîâ; ïðè ýëåêòðîííî-ìèêðîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè âûÿâëÿëèñü ïðèçíàêè äåãåíåðàöèè ïå÷åíî÷íûõ êëåòîê. Àíàëèç êëèíè÷åñêèõ, ëàáîðàòîðíûõ è ñòðóêòóðíûõ äàííûõ ïîêàçàë, ÷òî èçìåíåíèÿ â ïå÷åíè ïðè ïñåâäîòóáåðêóëåçå ÿâëÿþòñÿ ñëåäñòâèåì áàêòåðèåìèè è ñâÿçàííîãî ñ íåé ïîâðåæäàþùåãî âîçäåéñòâèÿ íà ïå÷åíü òîêñèíîâ âîçáóäèòåëÿ. Ïåðâè÷íàÿ ðåàêöèÿ ïå÷åíè íà ïîñòóïëåíèå â êðîâü âîçáóäèòåëÿ çàêëþ÷àåòñÿ â àêòèâàöèè è ïðîëèôåðàöèè çâåçä÷àòûõ ðåòèêóëîýíäîòåëèîöèòîâ, ÷òî îòðàæàåò îáùèå ïðîÿâëåíèÿ èììóíîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòè ìàêðîîðãàíèçìà, ðåàëèçóþùèåñÿ â ïå÷åíè ïîäãîòîâêîé ê ñèíòåçó àíòèòåë è ôàãîöèòîçó. Äàëüíåéøèì ïðîÿâëåíèåì ìåçåíõèìàëüíî-êëåòî÷íîé ðåàêöèè ñëóæàò èíôèëüòðàòèâíûå ïðîöåññû. Àâòîðû õàðàêòåðèçóþò ïîðàæåíèå ïå÷åíè ïðè ïñåâäîòóáåðêóëåçå êàê ðåàêòèâíûé ãåïàòèò.

Âûâîäû

Òàêèì îáðàçîì, ïñåâäîòóáåðêóëåç õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîëèìîðôèçìîì êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé è â 5,18% ïðîÿâëÿåòñÿ â æåëòóøíîé ôîðìå, êîòîðàÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ, â ïåðâóþ î÷åðåäü, æåëòóõîé óæå â ðàííèå ñðîêè áîëåçíè, óâåëè÷åíèåì ïå÷åíè è íàðóøåíèåì åå ôóíêöèè íà ôîíå ëèõîðàäêè è èíòîêñèêàöèè â ñî÷åòàíèè ñ äðóãèìè îïîðíûìè ïðèçíàêàìè. Ïðè ïðîâåäåíèè äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ñ âèðóñíûì ãåïàòèòîì À èìåþòñÿ ñóùåñòâåííûå êëèíèêîáèîõèìè÷åñêèå ðàçëè÷èÿ. Îäíàêî ðàçãðàíè÷åíèå ýòèõ çàáîëåâàíèé òîëüêî ïî êëèíè÷åñêèì ïðèçíàêàì, îñîáåííî ïðè «÷èñòî» æåëòóøíîì âàðèàíòå ïñåâäîòóáåðêóëåçà, âûçûâàåò îïðåäåëåííûå òðóäíîñòè, î ÷åì ñâèäåòåëüñòâóåò îøèáî÷íîå óñòàíîâëåíèå äèàãíîçà íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå. Çäåñü âàæíî ó÷èòûâàòü ýïèäåìèîëîãè÷åñêèå äàííûå: âèðóñíûé ãåïàòèò À ÷àùå ïðîòåêàåò â âèäå âñïûøåê, à ñïîðàäè÷åñêîìó ïñåâäîòóáåðêóëåçó (ñîãëàñíî íàøèì íàáëþäåíèÿì) íå ñâîéñòâåííî âîçíèêíîâåíèå æåëòóøíûõ ôîðì, à òîëüêî âñïûøå÷íîìó. Íî òàêæå íóæíî èìåòü ââèäó, ÷òî ïñåâäîòóáåðêóëåç ìîæåò àññîöèèðîâàòüñÿ ñ âèðóñíûì ãåïàòèòîì À.

Ëèòåðàòóðà

1. Áîðèñîâà Ì.À. Âèñöåðàëüíàÿ ïàòîëîãèÿ, ïàòîãåíåç, äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå ïñåâäîòóáåðêóëåçà (äàëüíåâîñòî÷íàÿ ñêàðëàòèíîïîäîáíàÿ ëèõîðàäêà): Àâòîðåô. äèñ. ä.ìåä. í. — Ì., 1971.

2. Äðîíäèíà À.Ê. Êëèíèêà è äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ãåïàòèòîâ âèðóñíîé (À è Â) è èåðñèíèîçíîé ýòèîëîãèè ó äåòåé. Àâòîðåô. äèñ. ä.ìåä. í. — Ì., 1988. — 47 ñ.

3. Èâàíîâ À. È. Îñòðûå êèøå÷íûå èíôåêöèè. — Ë.: Ìåäèöèíà, 1982. — 184 ñ.

4. Ìàëûé Â.Ï. Êëèíèêî-èììóíîëîãè÷åñêèå, àëëåðãè÷åñêèå è èììóíîãåíåòè÷åñêèå îñîáåííîñòè áåçðåöèäèâíûõ, ðåöèäèâèðóþùèõ, çàòÿæíûõ è ìèêñò-ôîðì ïñåâäîòóáåðêóëåçà: Àâòîðåô. äèñ. ä. ìåä. í. — Ì., 1987. — 45 ñ.

5. Øóâàëîâà Å.Ï. Îøèáêè â äèàãíîñòèêå èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé. Ëåíèíãðàä: Ìåäèöèíà. Ëåíèíãðàä. îòä-íèå, 1980. — 200 ñ.

6. Ñåðåäà Ò.Â. Æåëòóøíàÿ ôîðìà ïñåâäîòóáåðêóëåçà: Àâòîðåô. äèñ… ê.ìåä.í. — Ì., 1988.- 19 ñ.

7. Îñíà Ý.Ì., Õàèìçîí Á.È., Ñåðåäà Ò.Ì. è äð. Êëèíè÷åñêèå ìàñêè è ðåäêèå ñèíäðîìû ïñåâäîòóáåðêóëåçà // Èåðñèíèîçû: ìèêðîáèîëîãèÿ, ýïèäåìèîëîãèÿ, êëèíèêà, ïàòîãåíåç, èììóíîëîãèÿ. Òåçèñû Âñåñîþç. íàó÷íî-ïðàêò. êîíô. Âëàäèâîñòîê, 1986. — Ñ. 189-191.

8. Ïîìîãàåâà À.Ï., Óðàçîâà Î.Í., Êîâøèðèíà Þ.Â, Ïîòàðñêàÿ Å.Â. Ïîðàæåíèå æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà ïðè ïñåâäîòóáåðêóëåçå ó äåòåé. — VI ñúåçä íàó÷íîãî îáùåñòâà ãàñòðîýíòåðîëîãîâ Ðîññèè, 1-3 ôåâðàëÿ 2006 ã. — Ìîñêâà. — Ñ. 327-328

9. Ïîäëåâñêèé À.Ô., Âëàñîâà Í.Í. Ñîñòîÿíèå ïå÷åíè ïðè ðàçëè÷íûõ ôîðìàõ ïñåâäîòóáåðêóëåçà // Êëèí. ìåäèöèíà. — 1986. — ¹ 1. — Ñ. 91-94.

10. Áëþãåð À.Ô., Êàðòàøîâà Î.ß., Îñíà Ý.Ì. è äð. Êëèíèêî-ìîðôîëîãè÷åñêèå îñîáåííîñòè ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè ïðè èåðñèíèîçå è ïñåâäîòóáåðêóëåçå. — Èåðñèíèîçû. Òåç. Âñåñîþç. íàó÷íî- ïðàêò. êîíôåð. 28-29 àâãóñòà 1986 ã. — Âëàäèâîñòîê. 1986. — Ñ. 153-154.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

…