Дієта на вірусний гепатит а

Резюме. У цій публікації описані етіологія, епідеміологія, клінічна картина вірусного гепатиту А, а також принципи діагностики, лікування та профілактики.

Вірусний гепатит А – одна з найпоширеніших причин гострого гепатиту у світі

Дієта на вірусний гепатит а Вірусний гепатит А (ВГА) — антропонозне інфекційне захворювання з фекально-оральним механізмом передачі, яке спричиняється вірусом гепатиту А (hepatitis A virus, або HAV). Єдиним резервуаром збудника інфекції є людина. Покращення санітарно-гігієнічного стану, розвиток системи охорони здоров’я, а також вакцинація та пасивна імунізація привели до зниження захворюваності на ВГА як однієї з основних причин гострого гепатиту.

У цій публікації висвітлені особливості клінічної картини та принципи менеджменту ВГА: від поетапної діагностики до лікування та профілактики. Матеріал написано на основі публікації «Hepatitis A» у «Medscape» 8 травня 2019 р.

Етіологія та епідеміологія

Збудник ВГА — РНК-вмісний вірус, який належить до роду Hepatovirus сімейства Picornaviridae. У більшості хворих на ВГА не вдається ідентифікувати фактори ризику розвитку інфекції. Відомі фактори ризику розвитку захворювання включають:

Контакт з особою, яка має ВГА.
Професійний ризик (наприклад робота в дитячому колективі).
Подорож за кордон.
Гомосексуальність.
Парентеральне вживання наркотичних засобів.

Випадки ВГА реєструють у всьому світі. Найвищий рівень серопозитивності (тобто найвищий рівень ідентифікації антитіл до HAV — anti-HAV) відзначають серед дорослого населення Африки, Азії та Південної Америки, де захворюваність на ВГА є «нормою» серед дітей, зазвичай перебіг інфекції безсимптомний. Маніфестні випадки серед населення країн, які розвиваються, реєструють рідко — частіше їх діагностують у осіб, які іммігрують до цих регіонів. Найважливішими факторами, які призводять до високого рівня захворюваності дитячого населення цих регіонів, є погані санітарні умови та відсутність надійних чистих ресурсів води. Описана у 1988 р. у Шанхаї масштабна епідемія ВГА була пов’зана зі вживанням населення молюсків та, згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, охопила близько 300 тис. осіб. Вік більшості госпіталізованих хворих становив 20–40 років. Чим старшими були пацієнти з ВГА, тим частіше реєстрували випадки смерті від фульмінантного гепатиту. Водночас збільшення віку хворих асоціювалося зі зниженням захворюваності. Менша поширеність ВГА серед осіб старшого віку була, імовірно, пов’язана з наявністю імунітету внаслідок перенесеного раніше захворювання, а не зі зменшенням впливу факторів ризику.

Вірусний гепатит А: клінічна картина

При зборі анамнезу важливо звертати увагу на фактори, які спричиняли розвиток захворювання (подорожі за кордон, відсутність імунізації тощо), а також виключити інші можливі причини гострого гепатиту (зокрема передозування ацетамінофеном).

Інкубаційний період становить 2–6 тиж (зазвичай 4 тиж).

Продромальний період найчастіше характеризується легкими грипоподібними симптомами: відсутністю апетиту, нудотою та блюванням, загальною слабкістю, лихоманкою (<39,5 °C), міалгією, незначним головним болем. У цей період курці часто перестають відчувати смак тютюну.

Зазвичай першою ознакою, яку відзначають хворі на ВГА у жовтушний період, є зміна кольору сечі (наслідок білірубінурії). Згодом може бути помітним зменшення інтенсивності забарвлення калу (симптом спостерігається не завжди). Жовтяниця розвивається у 70–85% дорослого населення з ВГА, рідше — серед дітей та немовлят. Вираженість жовтяниці прямо корелює з віком хворих. У близько 40% осіб з ВГА відзначається біль у животі.

Артралгії та висип (найчастіше у вигляді васкуліту з локалізацією на нижніх кінцівках), пов’язані з ВГА, трапляються рідше, ніж вищезазначені симптоми. У багатьох випадках наявна гепатомегалія.

Вірусний гепатит А: принципи та етапи діагностики

Загальний аналіз крові. Характерним є незначний лімфоцитоз. Можуть відзначатися еритропенія, панцитопенія.

Протромбіновий час (ПЧ). ПЧ зазвичай залишається у межах норми. За наявності печінкової енцефалопатії пролонгація ПЧ свідчить про поганий прогноз (зокрема про ризик розвитку фульмінантного гепатиту).

Біохімічний аналіз крові. Характерним є підвищення рівнів аланінамінотрансферази (АлАТ) та аспартатамінотрансферази (АсАТ) переважно за рахунок АлАТ. Рівні трансаміназ можуть перевищувати 10 000 мОД/мл, їх нормалізація відбувається протягом 5–20 тиж. Зазвичай спостерігається незначне підвищення рівня лужної фосфатази (холестаз). Рівень білірубіну підвищується невдовзі після появи білірубінурії та слідує за підвищенням рівнів АлАТ та АсАТ. Високий рівень білірубіну може відзначатися протягом кількох місяців. ВГА може супроводжуватися підвищенням рівнів як прямого, так і непрямого (внаслідок гемолізу) білірубіну.

Серологічна діагностика. ВГА у більшості випадків діагностується на основі виявлення імуноглобулінів М (IgM) до HAV (anti-HAV IgM) методом імуноферментного аналізу (ІФА). Антитіла anti-HAV IgM зазвичай можна виявити вже з початку появи перших симптомів захворювання та протягом наступних 3–6 міс (у 25% пацієнтів — протягом 12 міс). ІФА — чутливий та специфічний метод діагностики ВГА, хибнопозитивні результати виявляють рідко. Антитіла anti-HAV IgG можна виявити невдовзі після появи anti-HAV IgM, вони зберігаються протягом багатьох років. Наявність anti-HAV IgG за відсутності anti-HAV IgM свідчить про перенесену інфекцію чи вакцинацію в минулому, а не про гостре захворювання.

Молекулярно-генетичне дослідження (виявлення РНК HAV методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) є золотим стандартом діагностики ВГА. ПЛР — високоспецифічний метод ранньої діагностики ВГА, проте на сьогодні він малодоступний та рідко використовується у клінічній практиці для діагностики ВГА.

Ультразвукове дослідження (УЗД). Методи візуалізації зазвичай малоінформативні при ВГА та проводяться з метою виключення альтернативних діагнозів.

Після підтвердження діагнозу ВГА з метою запобігання подальшому поширенню захворювання важливо встановити можливі контакти хворого з іншими особами та повідомити місцеві органи системи охорони здоров’я про випадок інфекції.

Диференційна діагностика

Патологічний стан, з яким перш за все необхідно проводити диференційну діагностику ВГА, є вірусний гепатит Е (ВГЕ). Обидва захворювання характеризуються схожою клінічною симптоматикою, однаковим механізмом передачі та трапляються у країнах, що розвиваються. Описані випадки коінфекції ВГА та ВГЕ, проте дані щодо особливостей клінічної картини і тяжкості перебігу обмежені.

Інші захворювання, з якими необхідно проводити диференційну діагностику ВГА, включають:

Медикаментозний гепатит (найчастіше спричинений застосуванням ацетамінофену).
Гостра ВІЛ-інфекція.
Індуковані застосуванням лікарських засобів реакції гіперчутливості (наприклад гіперчутливість до сульфасалазину).
Синдром Бадда — Кіарі.
Інші вірусні гепатити.
CMV (Cytomegalovirus — цитомегаловірус)-гепатит.

Принципи лікування пацієнтів із вірусним гепатитом А

Лікування хворих на ВГА — симптоматичне, етіотропного лікування не існує. За наявності нудоти і блювання показані антиеметичні засоби (наприклад метоклопрамід). Необхідно забезпечити адекватну регідратацію (пероральну та/чи парентеральну залежно від тяжкості стану хворого). Важливим є дотримання постільного режиму та уникнення фізичних навантажень (дані щодо доцільності такої практики обмежені). Слід обережно застосовувати ацетамінофен — не більше 4 г/добу. При фульмінантному гепатиті може розглядатися питання про необхідність трансплантації печінки.

Важливим аспектом лікування є абсолютне виключення алкоголю, проте потреби у дотриманні спеціальної дієти немає. Необхідно уникати застосування гепатотоксичних засобів та поліпрагмазії.

У разі тісного контакту нещеплених осіб із хворим на ВГА Центри з контролю та профілактики захворювань (Centers for Disease Control and Prevention — CDC) рекомендують проведення пасивної (якщо минуло <2 тиж від контакту) імунізації шляхом внутрішньом’язового введення нормального людського імуноглобуліну у дозі 0,02 мл/кг маси тіла без очікування на результати серологічних досліджень.

Вірусний гепатит А: прогноз

Прогноз при ВГА – сприятливий. Після перенесеного захворювання формується тривалий імунітет. Розвиток залишкових явищ, хронічного гепатиту, рецидивів зазвичай не спостерігається. Летальні випадки, пов’язані з ВГА, реєструються рідко, переважно серед осіб літнього віку із супутніми захворюваннями печінки. Щороку у США реєструють близько 100 випадків смертей внаслідок гострої печінкової недостатності на фоні ВГА. Летальні випадки реєструються серед усіх вікових категорій, загальна смертність від ВГА становить 0,3% (серед населення віком >50 років — 1,8%). Таким чином, вік хворого є найважливішим предиктором тяжкості перебігу ВГА. Окрім віку, тяжкий перебіг захворювання спричиняють супутні коморбідні патології та захворювання печінки, зокрема наявність гепатиту В або С.

Ускладнення вірусного гепатиту А

Після перенесеного ВГА може тривалий час спостерігатися холестаз (частіше в осіб літнього віку). Тривалий холестаз характеризується затяжною (>3 міс) жовтяницею та схильністю до самоусунення. Симптомами холестатичного ВГА є свербіж, лихоманка, діарея та втрата маси тіла, а також підвищення рівня білірубіну в сироватці крові >10 мг/дл. Застосування кортикостероїдів та урсодезоксихолевої кислоти скорочує період холестазу. Водночас деякі експерти стверджують, що застосування кортикостероїдів може призвести до розвитку рецидивуючого гепатиту А, проте на сьогодні немає достовірних даних, що підтверджують цю гіпотезу.

Повідомлялося про випадки гострої ниркової недостатності, інтерстиціального нефриту, панкреатиту, агранулоцитозу, аплазії кісткового мозку, синдрому Гієна — Барре, які асоціювалися з ВГА. Такі ускладнення виникали рідко.

У 3–20% пацієнтів з ВГА розвивається рецидивний перебіг захворювання, який характеризується повторним розвитком (зазвичай менше ніж через 3 тиж після клінічного одужання) клінічної симптоматики, яка нагадує первинний епізод ВГА, проте має легший перебіг.

Профілактика вірусного гепатиту А

Згідно з рекомендаціями ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices — Консультативного комітету з практики імунізації), CDC-вакцинація проти ВГА рекомендується таким групам населення:

Усім дітям віком від 1 року (12–23 міс).
Особам без постійного місця проживання.
Особам із підвищеним ризиком інфікування ВГА (подорожуючим у країни, що розвиваються; чоловікам, які мають сексуальні стосунки з чоловіками; особам, які вживають ін’єкційні та неін’єкційні наркотики; працівникам дослідних лабораторій; особам із хронічними захворюваннями печінки; особам із порушенням згортання крові).
Особам, які мають високий ризик розвитку ускладнень при інфікуванні ВГА.
Усім особам, які бажають мати імунітет до HAV.

Вакцини проти гепатиту А вводять за 2-дозовою схемою внутрішньом’язово з інтервалом 6–18 міс (залежно від рекомендацій виробника). Рівень сероконверсії після дворазового введення становить 95–100%, тривалість захисту зберігається протягом життя. Особам, які перехворіли на ВГА, вакцинацію проти ВГА в подальшому не проводять.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

Gilroy R.K. (2019) Hepatitis A. Medscape, May 8.

Анастасія Козловська

Источник

ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

1. Етіологічний чинник: вірус гепатиту А (HAV). Віремія спостерігається під час інкубаційного періоду та до 30 днів гострої фази. Початково хвороба є наслідком руйнування гепатоцитів внаслідок цитопатичного ефекту вірусу, а пізніше — клітинної відповіді на його антигени.

2. Резервуар та шляхи трансмісії: люди (єдиний резервуар); HAV виділяється у великих кількостях із калом. Інфікування найчастіше відбувається фекально-оральним шляхом; можливе також зараження під час сексуального контакту та через інфіковані голки (в основному, у наркоманів).

3. Епідеміологія: поширений у всьому світі, ендемічно — у районі басейну Середземного моря, країнах Східної Європи і Росії та країнах, що розвиваються (з низькими гігієнічними стандартами). Фактори ризику: перебування на ендемічних щодо захворюваності територіях, близький контакт з хворими (напр., співмешканці), близький контакт (домашній або професійний) з дітьми, які відвідують дитячі ясла або дитячі садочки, вживання морепродуктів (особливо, молюсків та сирих устриць), сексуальні анальні контакти, утилізація комунальних та рідких відходів і консервація пристроїв, які для цього служать. Можливі епідемії внаслідок вживання інфікованих продуктів та води.

4. Інкубаційний період та період контагіозності: інкубаційний період 15–30 днів (в середньому 30). Вірус виділяється з калом впродовж 1–2 тиж. перед появою клінічних симптомів і ≈1 тиж. після їх появи (період контагіозності).

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

Перебіг, часто, безсимптомний або субклінічний (особливо, у дітей). У симптоматичних випадках форми захворювання: безжовтянична (найчастіше, у дітей), жовтянична або холестатична.

Суб’єктивні симптоми: найчастіше — втомлюваність, нудота, блювання, біль у животі, м’язах та суглобах. При холестатичній формі домінує свербіж шкіри. У період продромальних симптомів можливе незначне збільшення печінки, при жовтяничній формі — потемніння сечі та посвітління калу. У осіб з раніше ушкодженою печінкою можлива (дуже рідко) фульмінантна форма з гострою печінковою недостатністю →розд. 7.13. Важчий перебіг також у осіб віком після 50 років та у гіпотрофічних хворих.

Гострі симптоми минають впродовж кількох днів, а підвищена активність амінотрансфераз, у середньому, зберігається 3–4 тиж. Трапляються рецидиви до 3 міс. від першого епізоду. У пацієнтів із жовтяницею хвороба триває, у середньому, 6 тиж. і симптоми рідко зберігаються >3 міс. (холестатична форма). Вірус гепатиту А не викликає хронічного гепатиту. При неускладненому вірусному гепатиті А повне повернення до нормальної життєвої активності і відновлення працездатності відбувається у період до <6 міс.

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Визначення етіологічного фактору: в гострій фазі інфекції в сироватці визначаються IgM анти-HAV антитіла (можуть зберігатися до 4–6 міс.), поступово замінюються анти-HAV IgG (залишаються протягом всього життя).

2. Інші лабораторні дослідження: підвищення активності АЛТ і АСТ (з перевагою АЛТ) у плазмі крові, гіпербілірубінемія (найчастіше, змішана — підвищення концентрації некон’югованого та кон’югованого білірубіну); при холестатичній формі додатково виявляється підвищення активності ЛФ і ГГТ.

3. Морфологічне дослідження: біопсія печінки виконується тільки у сумнівних випадках.

Діагностичні критерії

У зв’язку з можливістю виникнення безсимптомних форм, а також те, що клінічна картина ГВГ є подібною незалежно від етіології єдиним діагностичним критерієм є визначення IgM анти-HAV-антитіл в сироватці крові (або РНК HAV, однак це дослідження не є рутинно доступним в клінічній практиці). У зв’язку з ростом частоти захворюваності гострим вірусним гепатитом типу А, а також можливістю його безсимптомного перебігу проведіть визначення IgM та IgG анти-HAV-антитіл у осіб із випадково виявленою підвищеною активністю амінотрансфераз. Якщо присутні тільки антитіла класу IgG, особливо при підвищенні активності АЛТ, обов’язково повторіть дослідження через місяць. Зниження концентрації антитіл може свідчити про пізній період інфекції (у фазі розрішення, після зникнення IgM анти-HAV-антитіл). Наступні визначення IgG анти-HAV-антитіл потрібно виконати через місяць.

Диференційна діагноcтика

Гострий гепатит іншої інфекційної етіології (вірусної [HBV, HDV, HCV, вторинно гепатотропні віруси] і бактерійної [лептоспіроз, лістеріоз, бруцельоз, туляремія, бартонельоз, туберкульоз]), загострення хронічного гепатиту, токсичне ушкодження печінки (медикаментозне, алкогольне, отруєння блідою поганкою), конкременти у загальній жовчній протоці, цироз печінки, аутоімунний гепатит, неалкогольний стеатогепатит, хвороба Вільсона-Коновалова, гостра печінкова ішемія, гострий жировий гепатоз вагітних, пухлинні метастази до печінки.

ЛІКУВАННЯ

Немає етіологічного лікування. У випадках із тяжким перебігом або з ускладненнями може бути необхідною госпіталізація. Метою лікування є зберігання відповідного стану живлення та гідратації.

1. Відпочинок: обмеження фізичної активності у гострий період та впродовж місяця ранньої реконвалесценції.

2. Дієта та лікування рідинами: дієта — відповідна до енергетичних потреб (зазвичай, 2000 ккал/добу, 70 % легкозасвоюваних вуглеводів, 10–20 % жирів та 10 % білків), поступово розширюється, відповідно до індивідуальної переносимості. Повернення до нормальної дієти відбувається впродовж півроку. У випадку посиленого блювання та симптомів зневоднення необхідне наводнення та живлення через зонд (шлунковий або кишковий) або парентеральне. Забороняється вживання алкоголю впродовж півроку, а також значно обмежується його вживання до року.

3. Протисвербіжні засоби →табл. 1.38-1.

4. Відмова від вживання ЛЗ, що метаболізуються в печінці або викликають холестаз — у гострому періоді та періоді реконвалесценції.

МОНІТОРИНГ

Необхідно моніторувати протромбіновий час (ПЧ) щотижня або частіше, при необхідності — подовження ПЧ на >5 с вказує на розвиток гострої печінкової недостатності. У гострий період хвороби — щотижневе клінічне обстеження (у т. ч. на наявність ознак енцефалопатії). Після закінчення гострої фази — щомісяця клінічне обстеження, визначення активності амінотрансфераз і — у разі необхідності — концентрації білірубіну у сироватці крові, до моменту нормалізації результатів.

УСКЛАДНЕННЯ

1) надгострий або фульмінантний гепатит (гостра печінкова недостатність): розвивається дуже рідко (≈0,2 % випадків), частіше — у осіб віком більше 50 років або з хронічним захворюванням печінки;

2) рідко — пошкодження нирок імунологічними комплексами або аутоімунний гепатит.

ПРОФІЛАКТИКА

Специфічні методи

Вакцинація та пасивна імунопрофілактика →розд. 18.11. В зв’язку з ростом захворюваності потрібно інформувати про значення щеплення контактних осіб та чоловіків які мають статеві стосунки з іншими чоловіками.

Неспецифічні методи

Суворе дотримання високого стандарту гігієни (особливо важливим є старанне миття рук після знаходження поза домашніми умовами та після відвідування публічних санітарних об’єктів). У випадку пацієнтів, в яких застосовують підгузники, або пацієнтів із нетриманням калу → ізоляція впродовж тижня після появи симптомів. Впродовж тижня після появи клінічних симптомів хворий не повинен готувати їжу для інших, ані вступати у статеві контакти. Під час хвороби можна годувати грудьми. При кожному випадку захворювання необхідно обов’язково повідомити відповідну місцеву санітарно-епідеміологічну станцію.

Источник