Диспансерное наблюдение цирроза печени

Клиника цирроза печени имеет 3 периода:

— начальный (стадия сосудистой и паренхиматозной компенсации);

— развернутый период (стадия субкомпенсации);

— терминальный (стадия декомпенсации).

Начальный период. Больные часто не предъявляют жалоб. Могут быть общие симптомы: слабость, снижение трудоспособности, диспептические расстройства, неприятные ощущения в животе.

При осмотре выявляется увеличение печени, ее уплотнение, деформация, край печени заострен.

Период развернутой клинической картины.

Слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, диспептические расстройства (вздутие живота, плохая переносимость алкоголя и жирной пищи, тошнота, рвота, диарея), чувство тяжести или тупые боли в животе, преимущественно в правом подреберье и в эпигастрии, зуд кожи, импотенция у мужчин и нарушение менструального цикла у женщин вследствие дисгормональных изменений.

При объективном исследовании: печень увеличена, имеет плотную консистенцию, заостренный край, мало- и безболезненна. Часто пальпируется увеличенная селезенка.

Часто обнаруживаются внешние симптомы цирроза: желтуха, пальмарная эритема- (печеночные ладони) — ярко-красная диффузная окраска ладоней, сосудистые «звездочки»— кожные артериовенозные анастомозы, скудный волосяной покров в подмышечной области и на лобке, гинекомастия у мужчин.

Также характерно похудание, незаметное на фоне одновременного накопления жидкости. Имеет место лихорадка субфебрильного характера. К числу поздних симптомов, характеризующих выраженную печеночно-клеточную недостаточность и портальную гипертензию, относятся желтуха, сопровождаемая кожным зудом, асцит, периферические отёки (прежде всего ног), внешние венозные коллатерали. Гепато-лиенальный синдром часто сопровождается гиперспленизмом, характеризующимся снижением в крови форменных элементов (лейко- и тромбоцитопенией, анемией) и увеличением клеточных элементов в костном мозге.

Один из часто встречающихся признаков при циррозе печени – варикозное расширение вен пищевода, желудка, кишечника, в том числе 12-типерстной кишки, кровотечение из которых в связи с частотой смертельных исходов служит наиболее серьёзным осложнением цирроза печени.

Терминальный период характеризуется прогрессированием признаков функциональной недостаточности печеночных клеток с исходом в печеночную кому. Пищеводно-желудочные кровотечения и печеночная кома — две наиболее частые непосредственные причины смерти.

Осложнения. К наиболее тяжелым осложнениям относятся:

— печеночная энцефалопатия и печеночная кома,

— кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или желудка (реже), кишечника,

— гепаторенальный синдром,

— формирование рака печени.

— инфекционные осложнения — инфекционные поражения внутренних органов и полостей – менингиты, эндокардиты, перитониты, плевриты.

При циррозе печени прогноз очень серьезный. Средняя продолжительность жизни составляет 3-6 лет, в редких случаях — до 10 лет и более.

Диагноз. Заподозрить цирроз печени удаётся зачастую уже на основании анамнеза – алкоголь, вирусные гепатиты, характерные жалобы.

Учитываются результаты физикального исследования: телеангиоэктазии в области плечевого пояса и лица, эритема ладонных и пальцевых возвышений, явления геморрагического диатеза (кровоточивость слизистой носа и десен, подкожные петехии и кровоизлияния, локализованная и генерализованная пурпура), атрофия скелетной мускулатуры, серовато-бледный оттенок кожи или умеренная иктеричность склер, уплотнённая печень с острым нижним краем, спленомегалия с тенденцией к лейкотромбоцитопении, эндокринные нарушения (нарушения оволосения, гинекомастия, бесплодие и др.).

ОАК: анемия, тромбоцитопения, лейкопения, увеличение СОЭ.

БАК: гипер-g-глобулинемия, гипоальбуминемия, повышение активности аминотрансфераз, гипербилирубинемия за счёт коньюгированной фракции, выявление специфических маркеров этиологического фактора (антитела к вирусам гепатита B,C,D при вирусном циррозе, алкогольный гиалин при алкогольном циррозе).

УЗИ позволяет получить информацию о состоянии печени и сосудов портальной системы.

С помощью компьютерной томографии определяют изменение величины печени, небольшое кол-во асцитической жидкости, а также уменьшение портального кровотока.

Эзофагоскопия и рентгеноскопическое исследование пищевода позволяют обнаружить варикозно расширенные вены.

С помощью морфологического исследования биоптата печени выявляют диффузно распространённые псевдодольки, окружённые септами, устанавливают тип цирроза и степень его активности.

Лечение пациентов с различными формами циррозов печени в стадии компенсации в основном состоит в предупреждении дальнейших повреждений печени, калорийном, полноценном диетическом питании с достаточным содержанием в пище белка и витаминов, установлении четкого 5-разового питания в течение дня (диета №5, при энцефалопатии белок в рационе сокращают). Исключаются алкогольные напитки, лекарственные препараты, обладающие токсическим действием на печень.

В стадии декомпенсации показан постельный режим.

Этиотропная терапия для циррозов печени возможна только при алкогольном (лечение алкоголизма), кардиальном (сердечные препараты и диуретики) и вирусном ЦП (интерфероны).

Патогенетическое лечение: преднизолон (только в активной стадии вирусного ЦП), делагил, азатиоприн.

Для улучшения метаболизма гепатоцитов

Ø гепатопротекторы, витамины используют так же, как и при гепатитах;

Ø при наличии холестаза назначают: холестирамин по 10—12 г/сут (для связывания в кишечнике желчных кислот); урсодезоксихолевую кислоту 10 мг/кг веса (обменивает токсичные желчные кислоты на урсодезоксихолевую);

Ø гептрал 800 мг/сут внутривенно или 1600 мг/сут внутрь;

Ø жирорастворимые витамины (A, D,Е,К).

Для терапии осложнений используют различные лекарственные препараты.

При асците применяют диуретики: верошпирон 25 мг 4 раза в день; фуросемид 40—80 мг утром; лазикс 40—60 мг внутривенно; внутривенное вливание 10 % раствора альбумина — 100 мл. Но при этом необходимо контролировать диурез: он не должен превышать 1,5 л/сут — при большой потере жидкости и электролитов имеется опасность развития энцефалопатии.

При выраженной портальной гипертензии и значительном гиперспленизме требуется хирургическое лечение.

Профилактика.Меры первичной профилактики циррозов такие же, как и гепатитов. Осуществляют профилактические мероприятия против эпидемического и сывороточного гепатитов, исключают возможность токсического воздействия на организм гепатотоксических средств, применяемых на некоторых предприятиях, очень важно своевременно выявлять признаки лекарственного гепатита, а также ограничивать употребление крепких алкогольных напитков.

В настоящее время важными считаются меры вторичной профилактики:

— предупреждение заражения вирусными гепатитами (развитие острого вирусного гепатита у больных циррозами иной или вирусной этиологии быстро приводит их к гибели);

— защита от алкоголя: спиртные напитки любого вида запрещаются в любых количествах;

— защита от гепатотоксичных лекарств: прием подобных лекарств запрещается и допустим лишь по прямым жизненным показаниям.

Диспансеризация Пациенты с циррозом печени должны находиться на диспансерном учете у районного терапевта или гастроэнтеролога с систематическим обследованием и своевременным проведением лечебно-профилактических мероприятий с кратностью наблюдения и обследования такой же как при гепатитах.

Больные находятся на диспансерном наблюдении с контролем два и более раз в год Примерная схема диспансерного наблюдения: кратность посещения — 2 раза в год; обследования: анализ крови общий — 2 раза в год; анализ крови биохимический на АСАТ, АЛАТ, тимоловую пробу, белок, протеинограмму — 2 раза в год; УЗИ — 1 раз в год.

Дата добавления: 2014-02-17; просмотров: 2453; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Студент — человек, постоянно откладывающий неизбежность… 11280 — | 7579 — или читать все…

Анамнез жизни и заболевания

Факторы риска: инфицирование гепатотропными вирусами — оперативное вмешательство и гемотрансфузии до 1990 г. В последующие годы чувствовала себя удовлетворительно.

В 2003 г. по экстренным показаниям в связи с желудочно- кишечным кровотечением госпитализирована в хирургическое отделение, где был диагностирован цирроз печени, осложненный асцитом. При обследовании по поводу цирроза печени впервые исследованы и выявлены anti- HCV, РНК HCV. До настоящего времени находится на диспансерном учете, проводится симптоматическая терапия.

Заключение по данным осмотра пациентки

Жалобы: слабость, вялость, повышенная утомляемость, снижение памяти, снижение аппетита.

При осмотре и физическом обследовании обращает на себя внимание пальмарная эритема, телеангиоэктазии в области воротниковой зоны, гиперпигментация на голенях, увеличение в объеме живота.

Результаты лабораторного и инструментального обследования: гипоальбуминемия (33,5 г/л), тромбоцитопения (81 х 109), незначительное повышение уровня АСТ, АЛТ, ГГТ. Снижена синтетическая функция печени (альбумин — 33,5 г/л, ПТИ — 79 %), билирубин — верхняя граница нормы.

Заключение: имеет место нарушение белково-синтетической функции, умеренно выражен гепатопривный синдром и синдром цитолиза на фоне лимфопении.

По данным УЗИ отмечены гепатомегалия, неровный контур печени, признаки портальной гипертензии (спленомегалия, расширение воротной и селезеночной вен), при ЭГДС подтверждено наличие ВРВП 1-й степени.

Заключение: признаки цирроза печени, портальной гипертензии, гепатоспленомегалия.

Оценка состояния питания

Расчет индекса массы тела (BMI) пациента:

Масса тела: 50 кг.
Рост: 170 см.
BMI: 18,0.

BMI соответствует: недостаточность питания легкой степени.

Оценив степень питательной недостаточности, определили следующие особенности: при незначительном снижении соматических показателей (BMI=18, дефицит 9 -10%) имеет место истощение висцерального пула белка (отеки, гипопротеинемия, снижение функции печени, возможен иммунодефицит).

BMI рассчитывается по формуле:

где m — масса тела человека (в килограммах), а h — рост человека (в метрах).

Стандарт назначения лечебных рационов при нарушении пищевого статуса

Документ применяется в соответствии с Методическими рекомендациями «Стандарты организации лечебного питания» (Письмо министерства здравоохранения и ТФОМС Саратовской области 19 июля 2010 г. № 1103- 17/3146, № 4529).

Клинико-статистическая группа

Хронический гепатит в стадии цирроза (субкомпенсации), портальная гипертензия.
Осложнения заболевания: портальная гипертензия.
Стадия (фаза): неполная ремиссия.

Клиническая ситуация: нарушение функции печени: гепатопривный синдром 1-й степени, снижение соматического и висцерального пула белка.

Характеристика рекомендуемой диеты

Состояние пациентки формируется на основе высокобелковой стандартной диеты с химическим и механическим щажением при приготовлении блюд и ограничением поваренной соли.

Высокобелковая стандартная диета

Диета с повышенным содержанием белка, физиологическим количеством жиров, сложных углеводов и ограничением легкоусвояемых углеводов (сахара, варенья, меда, мучных изделий).

В диету вводятся источники липотропных веществ (метионин, витамины В1, В12, лецитин, холин и др.). Рацион обогащается пищевыми волокнами, аскорбиновой кислотой.

Ограничиваются продукты, богатые холестерином, хлоридом натрия (поваренная соль), химические и механические раздражители желудка, желчевыводящих путей.

Рекомендованный химический состав: белки — 110–120 г (ограничение животных белков); жиры общие — 80–90 г, в т. ч. растительные 30 г; углеводы общие — 300–350 г, пищевые волокна — 25–30 г. Энергетическая ценность 2080–2690 ккал.

Необходимо ограничить: азотистые экстрактивные вещества, поваренную соль (4–6 г/ день), продукты, богатые эфирными маслами.

Исключить: острые приправы, шпинат, щавель, копчености.

Рекомендации по технологии приготовления: блюда готовятся в отварном виде или на пару, запеченные, тушеные. Температура горячих блюд — не более 60–65 °С, холодных блюд — не ниже 15 °С. Свободная жидкость — 1-1,5 л. Ритм питания дробный, 4–6 раз в день.

Рекомендованные продукты питания с содержанием белка менее 3 %: хлеб ржаной (отрубной), пшеничный, макароны, вермишель, крупы (гречневая, овсяная, манная, пшенная, перловая, пшеничная, рис), бобовые (горох, фасоль, чечевица и др.), картофель, капуста белокочанная, морковь, свекла, соки фруктовые, овощные. (Величина биологической изменчивости белка в пределах 6–14 %. Пищевая ценность [PDCAAS] от 0,25 до 0,57.)

Данный набор продуктов обеспечивает следующий химический состав: белки — 85–90 г, в т. ч. животные 40–45 г, жиры общие — 70–80 г, в т. ч. растительные 25–30 г, углеводы общие – 300–330 г (рафинированные углеводы исключаются из диеты при сопутствующем сахарном диабете), пищевые волокна — 25 г. Рацион обогащается витаминами С, группы В, А, РР, К. Энергетическая ценность 2170– 2400 ккал.

Для приведения химического состава пищевого рациона к требуемому по расчету потребностей больной повышению пищевой ценности (с учетом величины изменчивости белка) рекомендован ежедневный прием диетических продуктов лечебно-профилактического питания с высоким содержанием белка.

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

При заболеваниях печени показаны диетические (лечебные) пищевые

продукты:

с повышенным содержанием липотропных веществ (метионина, витамина В6, В12, холина, лецитина);
с модификацией белкового компонента;
с повышенным содержанием полиненасыщенных жирных кислот;
с повышенным содержанием пищевых волокон;
содержащие пробиотики и пребиотики;
с повышенным содержанием минеральных веществ и витаминов.

Заключение: признаки цирроза печени, портальной гипертензии, гепатоспленомегалия.

Коррекция пищевого рациона

Проводится по уровню обеспечения диеты пищевым белком:

• рекомендуемое суточное потребление белка — 110,0 г;

• объем пищевого белка, компенсируемый натуральными продуктами, — 90,0 г в сутки;

• рекомендуемый дополнительный прием белка — 20,0 г в сутки;

Для проведения белковой коррекции рекомендован диетический продукт «Смесь белковая композитная сухая «„Дисо“ „Нутринор“» (свидетельство о государственной регистрации № 77.99.19.4.У.538.1.09 от 28.01.2009). Смесь изготовлена в соответствии с требованиями ГОСТ Р 53861-2010. В ее состав входят такие компоненты, как полиненасыщенные жирные кислоты, среднецепочечные триглицериды, лецитин, мальтодекстрин, пищевые волокна, витамины, минеральные вещества, ароматизаторы, пробиотики и пребиотики.

Расчет суточной потребности данного продукта, режим и методика приготовления в домашних условиях:

В 100 г продукта содержится 40,0 г белка. Суточная потребность составляет 50,0 г смеси (2,5 ст. л.). Ее необходимо разделить на два приема при приготовлении каши и творожной запеканки.

Учитывая наличие у больной недостаточности висцерального пула белка, рекомендуется введение белковой коррекции в два этапа. Первые 7–10 дней — коррекция каши белковой смесью, затем при адаптации к новому рациону (отсутствии диспепсии, стабилизации массы тела) ввести второе блюдо — творожную запеканку.

Рекомендации: через месяц провести контрольный осмотр пациента с определением BMI и коррекцией диеты. // ПД

Таблица №1. Обязательный набор продуктов, рекомендованный для пищевого рациона, содержащих высокий уровень белка (более 3 %)

Продукты*	Объем, г/сут.**
Говядина	140–150
Куры	30–50
Колбаса вареная (диабетическая, диетическая, докторская), ветчина, сосиски, сардельки	10
Рыба, рыбопродукты, нерыбные продукты моря	130
Творог	40
Сметана, сливки	20
Сыр	20
Яйцо куриное	1 шт.
Кефир, йогурт, ряженка, простокваша, ацидофилин	100
Молоко	200
Масло сливочное	30

*Величина биологической изменчивости белка колеблется в пределах 3–7 %.

Пищевая ценность (PDCAAS) от 0,92 до 1,0.

**Лечебный рацион составлен из рекомендованных в приказе МЗСРРФ № 330 среднесуточных наборов.

Источник

К 74.3 Первичный билиарный цирроз
печени — хронический холестатическое, гранулематозно-деструктивное воспаление
междольковых и септальных желчных протоков, обусловленное аутоиммунными
реакциями, способное прогрессировать до цирроза печени или быть ассоциированным
с ним.

Первичный
склерозирующий холангит — хроническое холестатическое заболевание печени,
характеризующееся прогрессирующим воспалением и фиброзом внутри- и
внепеченочных желчных протоков, что приводит к развитию билиарного цирроза
печени, печеночной недостаточности.

К 83.0 Болезнь
Вильсона — редкое наследственное заболевание, аутосомно-рецессивное заболевание,
связанное с нарушением обмена меди и с избыточным ее отложением в органАХ, с
поражением печени и ЦНС.

Цирроз печени
– необратимый диффузный процесс, характеризующийся фиброзом, перестройкой
печени с образованием узлов-регенератов и внутрипеченочных сосудистых
анастомозов, вовлечением желчных протоков.

Цирроз печени – финальная стадия
хронического гепатита или самостоятельное заболевание.

РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ БОЛЬНОГО

1.Соблюдение
рекомендаций по образу жизни и питанию.

2.Выполнение
лечебных рекомендаций.

3.Своевременное
информирование врача об изменении в своем состоянии, нарушении диеты и образа
жизни.

4.Своевременное
информирование врача о проводимом самолечении.

ЦЕЛЬ
ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ГЕПАТИТАМИ

И
ЦИРРОЗАМИ ПЕЧЕНИ

Главная цель – предотвращение
развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

ЗАДАЧИ:

1. Проведение этиотропной
терапии.

2. Патогенетической
терапии.

3. Поддержание стабильной
ремиссии.

4. Симптоматическая
терапия.

5. Профилактика
осложнений.

ГРУППЫ
ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Группа «Д» наблюдения	Кто наблюдает
Хронические гепатиты невирусной этиологии	межрайонный гастроэнтеролог, гепатолог
Хронические гепатиты вирусной этиологии	гастроэнтеролог, инфекционист, гепатолог
Первичный билиарный цирроз печени	гастроэнтерологический городской центр
Первичный склерозирующий холангит	гастроэнтерологический городской центр
Болезнь Вильсона	гастроэнтерологический городской центр, невропатолог.
Дефицит а1-антитрипсина	гастроэнтерологический городской центр
Аутоиммунный гепатит	гастроэнтерологический городской центр

ЭТАПЫ
ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

1
этап. Детальное обследование и верификация диагноза при взятии на диспансерное
наблюдение

§ Клиническое
обследование больного

§ Клинический
анализ крови (включая определение тромбоцитов, ретикулоцитов)

§ Общий
анализ мочи

§ Общий
анализ кала

§ Анти-ВИЧ,
реакция Вассермана ( в соответствии с приказом № от , при информированном
согласии пациента)

§ Биохимический
анализ крови: общий белок, альбумин, общий билирубин и прямой, глюкоза,
креатинин, АЛТ, АСТ, общий холестерин, триглицериды, щелочная фосфатаза, ГГТП,
протромбиновый индекс, протромбиновое время, сывороточное железо, мочевина

§ HbsAg, антитела к HCV инфекции

§ УЗИ
брюшной полости

ПО
ПОКАЗАНИЯМ

§ Ферритин,
ЖССС, коэффициент насыщения трансферрина

§ Церулоплазмин,
медь сыворотки и в моче

§ Количественное
определение меди в суточной моче

§
HbsAg, anti-HBs, anti-HBc, anti-HBс Ig M, anti-Hbe, HbeAg, HBV DNA, anti-HCV, anti-HDV, HCV RNA.

§ Выявление
иммуноглобулинов, ЦИК.

§ Определение
антимитохондриальных антител (АМА), количественное определение антимитохондриальных
антител (АМА – М2) (при холестазе, лекарственном гепатите, аутоиммунном гепатите)

§ антинуклеарных
антител (АНА), антител к микросомам печени и почек (анти-ЛПМ-1) (лекарственном,
аутоиммунном гепатите)

§ Исследование
гемостаза

§ Альфа-фетопротеин
(при циррозе)

§ Тестостерон,
ТТГ, фруктозамин, гликозилированный гемоглобин (при необходимости)

§ Рентгенография
органов грудной клетки

§ Денситометрия
позвоночника (при необходимости и при холестазе)

§ КТ
брюшной полости (при необходимости)

§ Фиброгастродуоденоскопия
(при необходимости)

§ Биопсия
печени

§ Ректороманоскопия
/ колоноскопи (при необходимости)

§ Консультация
ревматолога (при необходимости)

§ Консультация
генетика (болезни накопления)

§ Консультация
невролога (болезнь Вильсона)

Уважаемый посетитель!

Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).

Ссылка на скачивание — внизу страницы.