Доказательная медицина цирроз печени

На днях пришла плохая новость — Россия возглавила рейтинг ОЭСР по темпам роста пьянства среди молодежи. Это значит, через 15 лет опять взлетит заболеваемость циррозом печени. А теперь хорошая новость – медицина значительно продвинулась в его лечении. О новых методах лечения цирроза печени и о вреде её очищения рассказывает гепатолог, профессор, д.м.н. Чавдар Павлов. 

С печенью шутить нельзя. Имея небольшое число нервных окончаний, она, в отличие от других органов, реагирует на поражающие факторы не сразу. Тупая боль в правом боку появляется, когда болезнь зашла уже далеко. Как рассказывают врачи-гепатологи, даже алкоголики испытывают шок, услышав диагноз «цирроз печени». 

Конечно, алкоголь – не единственная угроза. На печень негативно влияют курение, неправильное питание, стрессы, плохая экология, злоупотребление химикатами и т.д. – об этом ежедневно напоминает телереклама, создавая у нас впечатление, что орган буквально кишит токсинами и шлаками. По логике создателей рекламы, для сохранения здоровья печени её нужно укреплять с помощью гепатопротекторов и регулярно чистить с помощью недешевых, но якобы эффективных средств. 

Реклама обычно умалчивает, что пропуская через себя кровь (100 литров каждый час!), печень сама подвергает детоксикации вредные вещества, поступившие в результате переваривания пищи, лекарств, алкоголя и т.д. Ведь чистка организма – это главная функция печени, хотя сама она в подобных услугах не нуждается.

Но поскольку телевизор люди смотрят гораздо чаще, чем читают книжки по анатомии, они убеждены: для здоровья печени её необходимо чистить. На удовлетворение спроса работает целая отрасль. Введите в поисковик словосочетание «чистка печени», и тут же выпадет длинный список ресурсов. Чего только там не предлагают – ординарную и комплексную чистку (то есть вместе с желчным пузырем, кишечником или почками), почистить классическим и ускоренным способом, фармпрепаратами и натуральными средствами (травами, свеклой, овсом и оливковым маслом), «по Малахову» и «посредством йоги» и т.д. и т.п. Благодаря подробным инструкциям, все эти жестокие эксперименты доступны в домашних условиях

Также разнообразные программы детоксикации предлагают и многочисленные центры оздоровления. Обычно они рассчитаны на солидных дам и господ, готовых выложить кругленькую сумму за чистку без осложнений, которыми чревата процедура в домашних условиях.  

Чтобы выяснить, как сохранить здоровье печени, чем её чистить и как далеко продвинулась медицина в плане лечения фиброза и цирроза, корреспондент «Здравком» встретился с профессором, д.м.н. Чавдаром Павловым, заместителем директора Клиники пропедевтики внутренних болезней гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х.Василенко по лечебной работе. Он – один из немногих специалистов в России, чьи работы с профессиональной оценкой эффективности лекарств в области лечения печени публикует ведущие научные издания мира. 

— Чавдар Савович, на форумах в Интернете пользователи обсуждают способы очистки печени. На Ваш взгляд, чем лучше её чистить?

— Все разговоры о чистке печени свидетельствуют об очень примитивном восприятии органа. Под этими доморощенными методами очистки нет никакой доказательной базы, здесь даже нечего обсуждать. Помочь печени несложно — если есть фактор, который ведёт к ее повреждению, уберите его! Известно, что при регулярном употреблении алкоголя со временем развивается хроническая болезнь печени. Перестаньте пить, и это будет лучшей очисткой! И печень сама себя будет регенерировать.

— Хроническая болезнь печени – это цирроз? Как быстро он развивается у тех, кто регулярно выпивает?

— Для того чтобы развился цирроз печени, требуется 10-15-20 лет. В 90-е годы в России был взлёт алкоголизма и наркомании, и сейчас мы пожинаем плоды: у нас стало много больных с циррозом печени, причем мы имеем дело с далеко зашедшими стадиями заболевания. 

В Европе та же самая картина – большая часть заболеваний печени вызвана алкоголем. В 2006 году при посещении госпиталя Анри Мондор в Париже я увидел, что 90% тех, кто поступает на трансплантацию печени, это пациенты с алкогольным циррозом. Зато в отличие от России, у них было немного пациентов с вирусным поражением печени. 

— А у нас много?

— Много. В России два основных фактора заболеваемости циррозом печени – это алкоголь и вирусные гепатиты, которые чаще всего являются следствием инъекционного введения наркотиков. Обычно болезнями печени страдают 5-7% населения. Половина всех заболеваний печени имеет алкогольную этиологию, то есть вызвана алкоголем. Но дело не только в нем. Очень часто мы наблюдаем сочетание сразу двух факторов, например, алкоголя и вируса гепатита, алкоголя и ожирения – это более тяжелые формы заболевания, и они быстро прогрессируют. Бывает, что к нам поступает пациент с вирусным гепатитом, и при этом он еще и пьянствует. В этом случае срок развития болезни в цирроз или в рак печени сокращается с 15-20 до 10 лет.

— Результаты некоторых исследований показывают, что циррозом все чаще болеют люди, не употребляющие наркотики или алкоголь. Ученые связывают рост заболеваемости с эпидемией ожирения. Насколько высок риск заболеть циррозом печени человеку с избыточным весом?

— Если у человека есть лишний вес, то это вовсе не значит, что у него разовьется цирроз печени. Такой фактор как ожирение действительно присутствует, но его вклад в заболеваемость очень сложно доказывать. Каких-то специфических симптомов неалкогольной жировой болезни печени нет. Да, человек хуже себя чувствует, быстро утомляется, но кто сейчас не устает? Это очень распространенный симптом. Допустим, мы зафиксировали поражение печени, но чтобы доказать, что к этому имеет отношение избыточный вес, требуются самые современные методы диагностики – биопсия печени и т.д. 

О новых перспективах в лечении цирроза печени

— Долгое время цирроз считался неизлечимой болезнью. Потом вдруг заговорили о новых перспективах в связи со стволовыми клетками. Какие методы лечения кажутся Вам сегодня наиболее многообещающими?

— В основном, стволовые клетки используются сегодня в качестве чисто поддерживающей терапии – для замещения выпавшей функции печени. Кроме этого, появились очень перспективные лекарства, например, сейчас происходит настоящий бум препаратов, обладающих прямым антивирусным действием. Они эффективно уничтожают вирус гепатита С, и мы активно используем в лечении. 

Если говорить об алкогольном поражении печени, то в этой области тоже появляются препараты, которые эффективно снижают влечение к алкоголю. Ведь в чем состоит основная проблема при лечении алкогольного поражения печени? В том, что печенью мы занимаемся, а абстиненцией, влечением к алкоголю — нет. Конечно, многие пациенты испытывают шок, когда им ставят диагноз «цирроз печени»….

— Но продолжают пить? 

—  Совершенно верно! Даже после трансплантации печени около 10% пациентов продолжают пьянствовать — вот такая зависимость! Поэтому алкоголику нужно помогать, мотивировать его, чтобы он прекращал пить. И здесь просто необходимы препараты по снижению влечения к алкоголю. И сейчас такие препараты появились. 

Еще одно перспективное направление – это трансплантация печени. Сейчас растет количество трансплантаций, проводимых на терминальной стадии цирроза печени. Поскольку в России по степени распространенности на первом месте стоит вирусный цирроз, при подготовке таких больных к операции мы должны пролечить гепатит. Без этого вирус на 100% появится и после трансплантации; если же такого пациента эффективно пролечить, то это существенно улучшит его жизненный прогноз, так как на фоне иммуносупрессивной терапии уже не надо будет лечить вирус. С этой точки зрения перспективы тоже улучшились. 

— Вы говорите об увеличении числа трансплантаций. Сколько в год их сейчас делают в Москве и по России в целом? 

— Сейчас позвоню коллеге, он руководит московским центром трансплантации. 

Звонит. «Приветствую тебя, дорогой. Скажи, мне пожалуйста, сколько трансплантаций печени вы сделали за последний год? 45? Это по Москве, а по стране? Еще плюс 3-4? Спасибо, не буду тебя отвлекать». Кладет трубку с несколько обескураженным видом: 

— Практически все пересадки печени делаются в Москве. Хм, 50 трансплантаций в год по стране – это, на самом деле, мало. Но это направление, я уверен, будет набирать обороты. 

— То есть помимо новых лекарств и трансплантологии, других достижений в лечении цирроза в последние годы не было?…

— Это не так! Сделано очень много, например, под руководством профессора Ивашкина (академик Владимир Трофимович Ивашкин — главный внештатный специалист гастроэнтеролог Минздрава РФ, организатор и президент  Российского общества по изучению печени (РОПИП) – прим. «Здравком»)  были разработаны клинические рекомендации, то есть основные принципы диагностики и лечения пациентов с проблемами печени. В них описаны все самые современные методы лечения и уровень доказательности эффективности каждого из них, перечислены все самые современные препараты. Недавно на конференции РОПИП были представлены две очередные рекомендации: одна — по диагностике лечения больных с неалкогольной жировой болезнью печени, а другая — по лечению пациентов с кровотечением из варикозно- расширенных вен пищевода, которую мы подготовили совместно с обществом хирургов России. Неспециалистам вряд ли известно, что кровотечение — это одно из основных осложнений при циррозе печени, часто приводящее к смерти. Изучая рекомендации, врачи-гепатологи по всей стране повышают свой профессиональный уровень. Разве это не имеет значения?

— В СМИ время от времени проходят новости, будто ученые изобрели лекарство или метод, способные поворачивать цирроз вспять. Например, что американцы, научились воздействовать на белок, который запускает фиброз, а в России-де получили вещество, которое стимулирует стволовые клетки печени, после чего переродившиеся клетки начинают восстанавливать функции. Насколько это реально – повернуть цирроз вспять?

—Да, есть такие разработки. К сожалению, российских разработок – мизерное количество. Если посмотреть на самые современные препараты из используемых сегодня, то  преимущественно это американские и английские разработки.

Теперь о лекарствах, которые могут обратить вспять цирроз печени – активная работа в этом направлении идет в разных странах мира. Мы этим тоже занимаемся — в составе международной группы мы получили грант на разработку препаратов, позволяющих воздействовать на развитие фиброза печени, в частности, мы хотим найти ферменты, избирательно расщепляющие связи в каркасе из коллагенновых фибротических волокон. 

— Однако готового препарата, чтобы пойти и купить, пока нет? 

— Готового нет, пока идут эксперименты на животных. Однако прогресс есть и довольно большой. Например, сегодня  мы в деталях знаем, как происходит развитие фиброза в цирроз, и одновременно переосмысливаем наш подход к циррозу. Раньше степень тяжести заболевания мы оценивали в зависимости от того, есть у пациента печеночная недостаточность или нет, и делили всех их на три класса — А, В, С. Самый серьезный  – это класс С: к нему относятся самые тяжелые пациенты, имеющие ряд осложнений и самый неблагоприятный для жизни прогноз. Обычно они — первые кандидаты на трансплантацию.

Однако по мере изучения закономерностей прогрессирования фиброза мы теперь выделяем четыре категории больных циррозом печени. 

— По какому критерию?

— В зависимости от имеющихся осложнений. Например, есть пациенты с диагнозом «цирроз печени», но без портальной гипертензии (повышения давления в воротной вене), то есть без варикозного расширения пищевода. Это больные с очень хорошим прогнозом – обычно в течение годы погибает не более 5%.

Во вторую группу входят пациенты с циррозом печени, осложненным высоким уровнем портальной гипертензии. У них прогноз менее благоприятный: в течение года погибает примерно 10-15% больных. 

К третьей группе мы относим пациентов с циррозом печени и с осложнением в виде кровотечения из варикозного расширения пищевода. Соответственно, прогноз еще более неблагоприятный — смертность среди таких пациентов составляет 20-25% в течение года. 

В четвертую группу входят те пациенты, у кого цирроз сочетается с кровотечением, асцитом или печеночно-почечным синдромом. Понятно, что здесь прогноз еще более неблагоприятный и более высокая смертность. 

—  И как в случае с одновременным лечением цирроза и абстинеции, воздействуете на осложнения с помощью современных препаратов?

— Да и тем самым улучшаем прогноз на выживание! Наши знания все время углубляются, обрастают деталями и, думаю, не за горами время, когда мы в корне пересмотрим понимание того, как прогрессирует болезнь. И тогда сможем раньше начинать лечение, делая его более эффективным. Ведь с развитием болезни не только возрастает риск смерти, но снижается и эффективность лечебных мероприятий. 

О чистке печени

— А как Вы относитесь к средствам для очистки печени, которые сейчас рекламируют по всем телеканалам? Насколько они эффективны в предотвращении болезни печени? 

— Отношусь отрицательно! Да, некоторые препараты из группы гепатопротекторов мы используем в комплексном лечении ряда заболеваний, и они действительно способствуют уменьшению биохимической активности хронического гепатита. Но только в комплексной терапии! Кроме того, гепатопротекторы не влияют на этиологию болезни, то есть на тот фактор, который вызывает повреждение печени. Нельзя пить водку и запивать её гепатопротектором, чтобы уменьшить вредное воздействие водки! Это – абсолютно неправильный подход. Прежде всего, нужно убрать фактор, который приводит к её повреждению.

— А вообще печень от шлаков и токсинов чем-то можно очистить? Например, с помощью БАДов?…

— Нет, нельзя, конечно, нельзя! Не существует ни одного мета-анализа (наиболее доказательный метод в современной медицине, представляющий критический обзор большого количества клинических исследований – прим. «Здравком»), который бы показал эффективность воздействия БАДов на функциональные показатели печени. Например, мой коллега из Сербии профессор Горан Белякович провел несколько мета-анализов. Он изучил влияние витаминов на заболевания печени и доказал, что нет ни одного витамина, который бы положительно повлиял на функции печени. 

Сегодня крайне мало крупномасштабных клинических исследований, грамотно спланированных, с группой контроля, которые бы показали эффективность влияния БАДов на продолжительность жизни, на её качество и т.д. и т.п. В основном, утверждения об их возможностях — это реклама или оценки, основанные на собственных наблюдениях. Но с точки зрения доказательной медицины, всё это не серьезно.

 — Подозреваю, что примерно так же доказательная медицина относится и к чистке печени натуральными средствами вроде яблочного сока, овса или свёклы – такие методы продвигают на многих сайтах и форумах?…

— Я не хочу даже обсуждать такой примитивный подход. Повторю: прежде всего, нужно убрать фактор, который ведет к повреждению печени. Если употребляете алкоголь, то перестаньте и это будет лучшей очисткой!  Если же вы будете продолжать пить, то никакие чистки, никакие БАДы вам не помогут. Нет таких биодобавок, которые бы стимулировали процесс регенерации печени и неважно, что при этом написано в показаниях к их применению. Чтобы получить доказательства для подобных утверждений, нужно проводить масштабные клинические исследования, нужно всем пациентам делать биопсию печени и т.д. Таких исследований пока нет. 

— То есть печень чистить не надо, лучше перестать употреблять алкоголь и курить, сбросить лишний вес, перейти на правильное питание и переехать в экологически чистую местность?…

— Здоровье – это большое благо, которое дается раз в жизни. Поэтому от активного и здорового образа жизни на самом деле очень многое зависит. Я часто бываю в Копенгагене, там люди активно занимаются спортом, в любую погоду ездят на велосипедах. Поэтому они такие гибкие, подвижные и имеют достаточно высокий тонус. Общаясь со своими датскими коллегами, я вижу, что они очень редко пользуются лекарствами. Здоровый образ жизни избавляет их от необходимости лечиться! У них очень высокий иммунитет, поэтому в их стране существенно ниже уровень вирусных заболеваний. 

Поэтому не надо экспериментировать со своим здоровьем – употреблять алкоголь, принимать разные препараты, а потом чистить печень. Все эти разговоры об очистке свидетельствуют, к сожалению, о невысоком уровне грамотности по отношению к своему здоровью. 

беседовала Татьяна Юрасова

верхнее фото: gokovai.com

иллюстрации: популярная медицина. РФ; Ч.С. Павлов

на фото: врач-гепатолог. профессор, д.м.н. Чавдар Павлов 

О том, как сохранить здоровье печени — в ближайшее время  «Семь правил профессора Павлова»  

Версия для печати

Метки статьи:
печень