Easl 2016 лечение гепатита с

В 2016 году EASL (Европейской ассоциацией по изучению печени) были представлены обновленные рекомендации по лечению гепатита С различных генотипов HCV (вируса гепатита С) и прочих вирусных гепатитов, принятые участниками специального заседания, прошедшего в столице Франции.

Важно отметить, что данным обновленным руководством более практически не предусматриваются варианты с использованием пегилированных интерферонов. Эксперты уже высказались по данному факту, назвав новые рекомендации шагом, положившим на территории ЕС конец эре интерфероновой терапии. Кроме этого малоэффективными признаны и варианты монотерапии.

В документе большое внимание уделяется рекомендациям по оказанию медикаментозной помощи уже проходившим безрезультатно интерфероновый курс. Отмечается, что назначаемые для них схемы могут несколько отличаться. Обновленное руководство также включает ряд рекомендаций относительно продолжительности курса и применения рибавирина (при отсутствии у возбудителя к нему устойчивости).

Следует добавить, что последние рекомендации европейской EASL несколько отличаются от данных американской AASLD. Так европейские специалисты настаивают на добавлении рибавирина в комплекс софосбувира и велпатасвира при выявлении вируса разных генотипов, в особенности в тех случаях, когда речь идет о больных, уже лечившихся от ВГС при помощи медикаментов, содержащих пегинтерфероны. AASLD же допускает добавление рибавирина только для тех, у кого был диагностирован фиброз тканей печени или для проходивших безуспешно курсы с телапревиром, боцепревиром или симепревиром.

Как известно, HCV и сегодня остается одним из главных факторов, вызывающих хроническое заболевание с поражением клеток печени. При этом осложнением ХГС могут быть как незначительные изменения тканей печени, так и обширный фиброз или даже ГЦР (гепатоцеллюлярный рак).

В наши дни во всем мире насчитывается не менее 160 млн человек с уже перешедшим в хронику ВГС. Причем большинство из них даже не догадываются, что заражены HCV. Но нельзя не отметить и прогресса в диагностике и лечении этой болезни, достигнутых за последние два десятка лет.

Рекомендации EASL – результат изучения работы наиболее оптимальных схем терапии острых и хронических форм ВГС. Они предназначаются для медицинских работников и прочих заинтересованных лиц и основаны исключительно на применении лекарственных средств, которые разрешены для использования на территории стран ЕС на момент публикации рекомендаций.

При этом рекомендации по лечению гепатита с 2016 г. предполагают полное освобождение от HCV без курса интерфероновых инъекций. Больные, у которых заражение HCV стало причиной развития фиброзных явлений, при наличии УВО, имеют шансы на регрессию фиброза. Кроме того, для них существенно снижается вероятность такого опасного осложнения, как ГЦР. При отсутствии же адекватных мер, вероятность возникновения подобных осложнений очень высока, а надежды на восстановление пострадавших тканей печени практически нет. Кроме того, последние результаты исследований показывают, что возбудитель HCV способен поражать не только клетки печени, но и головной мозг.

Рекомендации EASL (2016)

HCV Генотип 1

В данном случае рекомендуются 4 безинтерфероновые схемы. При этом неэффективным признаны меры, основанные на использовании при данном диагнозе только сочетания «софосбувир + рибавирин». Кроме того, при отсутствии возможности применения современных лекарственных средств, EASL допускает лечение больных с 1-м генотипом HCV с использованием двойной терапии с Peg-альфа-интерфероном и с рибавирином или тройной терапии: PegIFN-α,+ рибавирин + телапревир (или боцепревир). Однако сейчас большее внимание будет все-таки уделено безинтерфероновым вариантам лечения.

1-ый вариант предусматривает курс ежедневного приема таблеток (1 раз в 24 часа), содержащих софосбувир (400 мг) + ледипасвир (90 мг):

• в течение 3 месяцев (в случае отсутствия фиброзных изменений печени, применяют эту схему без рибавирина);
• сокращенный до 2 месяцев период приема данного лекарства может оказаться достаточным для не страдающих циррозом при исходном уровне РНК ХГС менее 6 млн (6,8 Log) МЕ/мл;

• 3-месячный, при котором лекарства в указанных пропорциях* должны получать проходившие или не проходившие ранее лечение больные с наличием компенсированного цирроза при отсутствии у них противопоказаний к приему рибавирина;

• в течение 6 мес. для больных с компенсированным циррозом, имеющих противопоказания к рибавирину;

• до 6 мес. курс может быть продлен по указанной, но дополненной схеме* при компенсированном циррозе и отсутствии положительных показателей УВО.

2-й вариант предусматривает безинтерфероновые схемы с ежедневным использованием комплекса «омбитасвир (75 мг) + паритапревир (12,5 мг) + ритонавир (50 мг)» в 1-й таблетке (2 табл. во время еды раз в сутки) в течение (в месяцах):

• 3 – без рибавирина — для пациентов, не страдающих циррозом;

• 3 месяцев * – для больных, с HCV 1b, с выявленным фиброзом;

• 3 * – для больных с HCV 1а;

• 6 * – для не страдающих циррозом при выявленном HCV 1а.

3-й вариант предусматривает безинтерфероновую терапию с ежедневным приемом таблеток с комбинацией веществ «софосбувир (400 мг) + симепревир (150 мг)» в течение (в месяцах):

• 3 месяцев;

• 3 * – для пациентов с выявленным циррозом;

• 6 – без рибавирина для имеющих противопоказания к его приему пациентов, с выявленным фиброзом.

4-й вариант предусматривает безинтерфероновую терапию с ежедневным приемом лекарств в следующей комбинации «софосбувир (400 мг) + даклатасвир (60 мг)» в течение (в месяцах):

• 3 – для больных без фиброза тканей печени;

• 3 мес.* для людей с выявленным фиброзом;

• 6 – без рибавирина для имеющих противопоказания к его приему больных, с выявленным циррозом.

HCV Генотип 2

В данном случае наиболее эффективной оказалась комбинация софосбувира и рибавирина. Прочие комбинации применялись для больных при отсутствии у них положительного ответа на данный вид терапии. При невозможности проведения прочих видов терапии, рекомендации по лечению гепатита с 2016 года допускают использование интерферонсодержащих средств в соответствии с предыдущими рекомендациями EASL.

1-ый вариант предусматривает ежесуточный прием 400 мг софосбувира* для пациентов с ХГС в течении (срок в месяцах):

• 3 месяцев для пациентов без фиброзных изменений тканей печени; •

4-5 мес. как для впервые проходящих лечение, так и уже проходивших интерфероновую терапию больных с циррозом.

2-й вариант: посредством ежедневного приема софосбувира (400 мг) в сочетании с даклатасвиром (60мг). Рекомендуемая продолжительность курса — 3 мес.

HCV Генотип 3

Для пациентов данной группы EASL не рекомендует использования комбинаций препаратов прямого действия с ледипасвиром ввиду их низкой эффективности. При отсутствии возможности применения прочих лекарственных средств, допускается возможность интерфероновой терапии.

1-ый вариант предусматривает курс для пациентов с ХГС с использованием:

• ежедневного приема 400 мг софосбувира* в течение 6 мес.;

• альтернативных схем для имеющих фиброзные изменения тканей, а так же для больных, для которых вышеуказанная схема оказалась малоэффективной.

2-й вариант — ежедневный прием таблеток, содержащих софосбувир (400 мг) и даклатасвир (60 мг) в течение:

• 3 мес. без применения интерфероновых лекарств для пациентов без фиброзных изменений тканей;

• 6 месяцев. для пациентов с циррозом и пациентов, для которых вышеуказанная схема была малоэффективна, по той же, но дополненной схеме* и с мониторингом информации о результатах 3-месячной терапии без рибавирина и с его приемом.

HCV Генотип 4

В случае недоступности препаратов безинтерфероновой терапии, easl допускается применение интерфероновых средств.

1-ый вариант — рекомендации европейской ассоциации по лечению гепатита С в этом случае предполагают ежесуточное применение сочетания «софосбувир (400 мг) и ледипасвир (90 мг)» в течение (период в месяцах):

• 3 — для пациентов, у которых не обнаружен цирроз;

• 3 месяцев.* для пациентов с зафиксированным фиброзом тканей;

• 6 – для больных с компенсированным циррозом и непереносимостью рибавирина;

• 6 мес.* для больных, для которых 3-месячный «безрибавириновый» курс оказался малоэффективным.

2-й вариант — ежесуточное применение 2 таблеток (1 раз в сутки при приеме пищи), содержащих омбитасвир (75 мг) + паритапревир (12,5 мг) + ритонавир (50 мг)» в течение:

• 3 мес.*;

• 6 месяцев* – для страдающих циррозом.

3-й вариант — ежесуточное применение сочетания «софосбувир (400 мг) и симепревир (150 мг)» в течение (в месяцах):

• 3 – для тех, у кого не выявлено фиброза тканей;

• 3 месяцев.* для больных с циррозом;

• 6 – для страдающих циррозом и с плохой переносимостью рибавирина.

4-й вариант — ежесуточное применение сочетания «софосбувир (400 мг) и даклатасвир (60 мг)» в течение:

• 3 мес.* для больных с выявленным фиброзом тканей печени;

• 6 мес. для больных с циррозом и плохой переносимостью рибавирина.

HCV Генотип 5-6

1-ый вариант — ежесуточное применение сочетания «софосбувир (400 мг) и даклатасвир (60 мг)» в течение:

• 3 месяцев.

• 3 мес.* для страдающих циррозом;

• 6 месяцев. для прочих случаев.

2-й вариант — ежесуточное применение сочетания «софосбувир и ледипасвир даклатасвир» в течение:

• 6 мес. для больных с непереносимостью рибавирина;

• 6 мес.* во всех прочих случаях.

Важно помнить, что применение всех приведенных схем возможно только по рекомендации специалиста и под постоянным медицинским контролем. Для назначения тех или иных лекарств имеет значение перечень данных о:

• наличии фиброзных изменений тканей печени;
• непереносимости отдельных препаратов;
• наличии опыта малоэффективного лечения другими препаратами.

Успешность назначенной терапии

Об успешной терапии следует говорить при полном исчезновении инфекции. При этом устойчивый вирусологический ответ (УВО) предполагает отсутствие в анализах РНК HCV после 3-месячного приема препаратов (УВО12) или после 6-месячного курса (УВО24). В 99% наличие УВО является признаком полного излечения.

В случае выявленного цирроза сроки приема лекарств, как правило, увеличиваются. Объясняется это менее активным их проникновением в фиброзные ткани из-за недостаточного кровоснабжения указанных тканей.

Применение дженериков в лечении гепатита С

В отличие от интерфероновых схем, которые предполагают европейские рекомендации по лечению гепатита 2016 года, без применения интерфероновых препаратов практически не дают побочных эффектов. Пожалуй, наиболее значительным минусом рекомендованных EASL препаратов остается их чрезвычайно высокая стоимость, которая может достигать десятки тысяч долларов.

Именно поэтому специалисты предлагают при невозможности приобретения оригинальных препаратов, — замещать их не менее эффективными, но менее дорогостоящими аналогами, изготавливаемыми по лицензии производителя оригинальных брендовых лекарств, но на территории стран третьего мира: в Индии, Египте и проч. Важно помнить, что в соответствии с требованиями ВОЗ все дженерики содержат тот же объем действующего вещества, что и лекарства-оригиналы.

Стоит также отметить, что из экономических соображений компании, обладатели патентов на изготовление оригинальных препаратов запретили их ввоз и производства на территории государств, с высоким и средним уровнем дохода. Поскольку именно к таким относится и РФ, официальная продажа дженериков в российских аптеках запрещена.

Приобрести указные препараты можно исключительно частным образом:

• самостоятельно съездив за ними в одну из стран, где эти средства производятся;
• попросив купить лекарство своих знакомых, отправляющихся, например, в Индию;
• заказав доставку препаратов на одном из проверенных, хорошо зарекомендовавших себя сайтов,

Одним из таких сайтов является интернет-ресурс софосбувир.рус.

Европейская ассоциация исследований поражений печени (EASL) приняла на заседании, прошедшем в Париже новые поправки по противовирусной терапии гепатита С. Эксперты добавили в руководство два современных противовирусных средства прямого действия. Они оба представляют собой комбинированные медикаменты. В одном из них активными веществами являются элбасвир и гразопревир, выпускается он под торговым названием Zepatier, во втором — софосбувир в комплексе с велпатасвиром (фирменное название Epclusa). Таблетки Epclusa разрешены для применения у пациентов, страдающих гепатитом, вызванными всеми генотипами.

Согласно внесенным изменениям в странах ЕС для лечения хронического гепатита может назначаться только безинтерфероновая терапия, то есть врачи больше не будут выписывать пациентам с ХВГС медикаменты интерферона. Кроме этого, теперь для лечения инфекции запрещено использовать монопрепараты.

В измененное руководство были включены рекомендации по лечению лиц, у которых интерфероновая терапия не дала положительный результат.

Согласно изменениям рибавирин рекомендуется применять у инфицированных граждан, у которых был неудачный опыт интерфероновой терапии в прошлом.
Тогда как Американская ассоциация исследований поражений печени рекомендует включать рибавирин только в схему терапии больных гепатитом сопровождающимся циррозом печени, а также тех граждан, у которых не наблюдался ответ на лечение телапревиром, боцепревиром и симепревиром.

Схемы терапии гепатита у лиц без цирроза печени, в том числе и у тех, у кого диагностирован ВИЧ:

Схемы у пациентов с гепатитом без цирроза, включая ВИЧ-позитивных граждан, имевших уже неудачное лечение инфекции пегинтерфероном и рибавирином (исключая граждан, проходивших безинтерфероновые курсы):

Курсы лечения граждан страдающих ХВГС, у которых развился цирроз печени, включая людей с ВИЧ:

У пациентов с циррозом печени, в том числе и ВИЧ-положительных, получавших интерфероновую терапию, которая не дала результата, за исключением лиц, проходивших безинтерфероновые режимы.

1. Рибавирин выписывают, если наблюдается значимая резистентность к медикаментам.
2. Рибавирин добавляют, если доказана мутационная устойчивость к NS5A Y93H.
3. Курс терапии допустимо удлинять до 16 недель, если развивается резистентность к элбасвиру.

EASL заостряет внимание, что при назначении терапии ВИЧ-позитивным пациентам у которых кроме ХВГС, наблюдается гепатит В, после исчезновения вируса гепатита С, существует вероятность прогрессирования гепатита В. Поэтому у них в антиретровирусную терапию обязательно нужно вводить тенофовир, который проявляет активность против возбудителя гепатита В.

В лечение людей с циррозом печени в стадии декомпенсации по классификации Чайлд-Пью тяжести В и С, эксперты EASL не рекомендуют вводить в схемы терапии на основе симепревира, гразопревира и паритапревира.

Эксперты допускают в случае отсутствия ответа на назначения софосбурина его параллельное выписывание с 2 и даже 3 другими противовирусными медикаментами прямого действия, но они отмечают высокую стоимость таких схем. Кроме этого, нет достаточно сведений относительно эффективности этих режимов.

Также эксперты отдельно расписали рекомендации по контролю эффективности применяемых безинтерфероновых режимов. Согласно их рекомендациям «золотым стандартам» определения эффективности проведенной терапии стоит считать сверхчувствительные методы диагностики, такие как полимеразная цепная реакция РНК вируса гепатита С, с чувствительностью меньше 15МЕ/мл. Анализ нужно проводить по прошествии 12 и 24 недель после завершения курса терапии. Но так как не всегда есть возможность применять такие чувствительные методы диагностики, эксперты допускают использования ПЦР с более высокими порогами, к примеру, 60 МЕ/мл РНК вируса гепатита С.

Лицам с циррозом после достижения УВО нужно 1 раз в 6 месяцев проходит УЗИ печени, с целью контроля состояния органа. Дело в том, что даже при устранении вируса остается риск развития онкологии печени.

Имеющиеся сведения о том, что после подавления вируса гепатита С увеличивается вероятность рецидива печеночно-клеточного рака EASL посчитала не подтвержденным.

Пациентам страдающим гепатитом С нужно помнить, что схему лечения должен подбирать только лечащий врач в зависимости от результатов обследования. Лишь специалист может ответить на вопрос, какие медикаменты совместимы между собой, а также проконсультировать по  нежелательным реакциям, которые могут  возникать на фоне терапии.