Генотипы и субтипы вируса гепатита с

Впервые геном HCV (Hepatitis C Virus) был изучен в начале 1990-х годов. Тогда же специалисты установили, что патоген относится к семейству Flaviridae, вирион которых представлен однонитевой РНК, состоящей из 10–12 тысяч нуклеотидов. Геном кодирует полипротеин, и после его расщепления образуются N-структурные и С-неструктурные белки. Генотипы вируса гепатита С были выделены после выявления гетерогенности определенных участков генома.

В 1990-х годах была сформирована экспертная группа, которая разработала основные рекомендации по систематизации изолятов патогена в отдельные генотипы и субтипы, отличающиеся по нуклеотидной последовательности генома. В результате установили, сколько генотипов у вируса гепатита С. Их обозначили цифрами от 1 до 6 (по мере выявления разновидности), субтипы – латинскими буквами (a, b, c и т. д.). Разновидности HCV отличаются по нуклеотидной последовательности генома на 30–35%, подтипы – до 25%, а вариации в пределах субтипа не превышают 10%. 

Отдельные типы распространены повсеместно, другие –  в пределах определенного континента. Чаще всего встречается HCV 1–3 типов, в меньшей степени – 4, а 6 и 5 диагностируется преимущественно на юге Африки. В отношении разнообразия субтипов доминируют Азия и Африка, что позволило специалистам высказать предположение о двухцентровом происхождении вируса гепатита С – в Азии и Африке. 

Современные молекулярно-биологические методики исследования позволили установить, что впервые инфекция манифестировала в Африке в 500–600 годах н.э. Предполагают, что распространению вируса способствовали обычаи местных племен (нанесение татуировок, циркумцизия и другие манипуляции). 

Самым древним генотипом HCV считается первый, чуть позже появился шестой. Дальнейшие мутации генома появлялись по ходу распространения инфекции за пределы Африканского континента. 

К концу 2013 года количество выявленных субтипов составляло около 100, кроме того, обнаружены и рекомбинантные штаммы вируса. Поэтому в настоящее время стоит вопрос о выделении 7 генотипа HCV. Однако данная разновидность еще практически не изучена. 

Что такое генотип и как его узнать?

Структура возбудителя гепатита С схожа приблизительно на 70%. Оставшиеся 30% генома отличается широкой вариабельностью последовательности построения нуклеотидной цепочки. Эти различия и стали основой для выделения 7 разновидностей вируса (о седьмом стало известно лишь несколько лет назад). 

Но, имея основное сходство, строение генома также может незначительно отличаться внутри одного генотипа, что послужило поводом для определения субтипов в рамках одного вида HCV. 

Точное определение разновидности возбудителя заболевания играет основную роль в процессе подбора терапии при гепатите С. Некоторые генотипы имеют склонность к упорному, резистентному течению даже при приеме современных противовирусных препаратов прямого действия. Другие типы отличаются быстрым прогрессированием и развитием необратимых повреждений печени. 

Исследование, помогающее определить разновидность hcv, является основным для выбора дальнейшего плана лечения и служит неотъемлемой частью диагностических мероприятий. Как узнать какой генотип вируса вызвал инфицирование?  Для этого сдают анализ генотипирование, который выполняется методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). 

Чтобы провести генотипирование, пациенту предлагают сдать кровь из вены, строго натощак. Само исследование проводят в течение 1–5 дней. 

Инфицированные люди интересуются, меняется ли генотип HCV на протяжении лечения. Специалисты с уверенностью утверждают, что такое развитие болезни невозможно. Поэтому сдавать кровь на генотипирование методом ПЦР нужно только один раз. Крайне редко доктора назначают повторное исследование. Это необходимо при упорном персистировании инфекции и отсутствия эффекта от проводимой терапии.

Какие бывают генотипы вируса гепатита С и их распространенность

В основе теории, какие бывают генотипы HCV, лежит учение о гетерогенности возбудителя инфекции, а именно определения специфических изменений в нуклеотидной последовательности участков генома – core, E2 и изолятов вируса.

Современная классификация возбудителей гепатита С выглядит следующим образом:

Специалисты уверены в существовании седьмого генотипа вируса, но его структура, как и методы лечения изучены не полностью. 

Изначально вирус гепатита С возник в Африке. В 1906–1960 гг. развитие глобальной эпидемии совпало с началом эры путешествий. Быстрое увеличение инфицированных 1b до начала 1980-х тесно связано с использованием многоразового инструмента во время медицинских манипуляций в период войн. Распространение субтипа 1а в странах Америки, Европы, в Англии и Австралии обусловлено, по мнению специалистов, «модой» на внутривенное введение психотропных наркотических веществ, а также переливаниями крови.

Замедление роста количества инфицированных произошло еще до 1989 года, что связано с введением технологий проверки донорского материала, началом использования стерильного одноразового инструментария. Больше всего подтипов первого генотипа HCV выделено в Камеруне. 

Считается, что распространение генотипа 2 тесно связано с развитием работорговли. Из стран Африки на Американский континент перевезли более 17 млн. человек. Установлено, что множественное инфицирование жителей Карибского бассейна произошло в период 1700–1850 годов. В середине XIX века вирус попал в Нидерланды, а далее в многочисленные колонии. В это же время заболевание затронуло и Францию. При этом с 1900 по 1960 гг. инфицирование преимущественно возникало при переливании крови, впоследствии – из-за использования общих шприцов у лиц, пристрастившихся к наркотикам. 

Предполагают, что впервые подтип 3а попал в страны Европы в период Первой мировой войны, во время активных перемещений людей из Азии. Существует теория проникновения заболевания из Великобритании, куда HCV был завезен из Индии. Наибольшее разнообразие подтипов (a–k) отмечают среди населения Азии, но скорее всего, HCV попал в эти страны из Африки еще до путешествий Васко да Гамы. 

В отличие от 1–3 генотипов, уровень заболеваемости 4–6 видами не достигли эпидемического порога. В настоящее время подавляющее большинство случаев подобных разновидностей HCV зарегистрированы в Африке и Юго-Восточной Азии, но в последние годы в связи с политикой толерантности и активной миграции, все чаще встречаются во Франции и Бельгии.

Рекомбинантные подтипы

Генотипы вирусного гепатита С склонны к рекомбинации внутри генома. Таким образом появляются разновидности с принципиально новыми свойствами.

В настоящее время известны:

• RF2k/1b;
• RF2i/6p;
• RF2b/1b_1;
• RF2/5;
• RF2b/6w;
• RF2b/1a;
• RF2b/1b_2 (3, 4).

Определяемый тип вируса напрямую влияет на продолжительность жизни человека, тактику медикаментозной терапии. Современные противовирусные препараты позволяют обеспечить полноценное лечение как определенного генотипа, так и сразу нескольких. Но чаще спектр их действия распространяется на 1–4 генотипы. 

По клинической картине практически невозможно определить, чем отличаются разновидности HCV. Поэтому необходимо углубленное исследование и прохождение определенных диагностических тестов.

Разновидности первого генотипа: 1b и 1а

Генотипы 1б HCV является наиболее распространенными на территории стран СНГ. 1а чаще диагностируется у жителей Америки. Разновидность 1а сложнее поддается лечению, больше склонна к развитию резистентности, но 1b практически в 80% случаев переходит в хроническую форму. С данными субтипами связывают развитие гепатоцеллюлярной карциномы, поэтому данный HCV фатально опасен для пациента, учитывая «стертую» клиническую картину заболевания. 

Практический спектр влияния всех существующих на сегодняшний день противовирусных препаратов прямого действия охватывает все подтипы первого генотипа HCV. При отсутствии сопутствующих заболеваний и цирроза печени обычно достаточно 3-месячного курса терапии.

Гепатит С генотип 2

Существуют множество субтипов 2 типа HCV, однако подобная разновидность инфекции считается достаточно щадящей. Прогрессирование заболевания происходит медленно, острая форма легко переносится (при условии адекватного иммунного ответа пациента). 

Второй генотип HCV преимущественно распространен в странах Азии, США, реже встречается в Европе. Эффективность терапии превышает 90%, рецидивов практически не регистрируют на протяжении всего периода наблюдения за пациентами (от 2 до 5 лет). Как правило, гепатит С генотип 2 выявляют случайно при диспансеризации, профилактической сдаче анализа крови. 

Генотип 3

Третий генотип вируса достаточно часто встречается в России и странах Европы. Предполагают, что основной путь инфицирования – нестерильные шприцы, поэтому данная разновидность широко распространена среди социально неблагополучных категорий населения. 

Генотип 3 отличается быстрым, стремительным развитием. У пациентов диагностируют прогрессирующий стеатоз печени, выраженный фиброз и ряд других внепеченочных проявлений, включая аутоиммунные поражения внутренних органов, сосудов и соединительной ткани. Сколько живут больных с диагнозом гепатит С 3 генотипа определяется сопутствующими патологиями. 

Вместе с тем, данная разновидность не склонна к хроническому течению и хорошо поддается медикаментозной терапии. Длительность курса приема препаратов обычно составляет полгода, положительный результат отмечают более чем у 80% пациентов. 

Генотипы 4, 5, 6

Разновидности 4–6 гепатита С практически не встречаются в России и других странах бывшего СССР. Генотипы 4 – 6 диагностируют у жителей Азии и Африканского континента. Поэтому у отечественных гепатологов ограничен опыт лечения подобных форм заболевания. Но по данным зарубежных клинических исследований, основные схемы терапии, подразумевающие сочетание двух противовирусных средств прямого действия (возможно включение в протокол Рибавирина и/или Интерферона) позволяют достичь выздоровления за 12–24 недели. Так, генотип 4 HCV излечивается у 80–90% больных. 

Смешанные генотипы

Понятие смешанных генотипов в официальной медицине практически не используется. На сегодняшний день не зарегистрировано случаев, чтобы установленный на момент начала лечения генотип изменился. Доктора допускают мутации внутри одного вида, что осложняет терапию, требует увеличения продолжительности лечения, предполагает добавление к основным препаратам Интерферона и/или Рибавирина. Возможны случаи одновременного инфицирования несколькими разновидностями HCV, но на практике подобное течение заболевания встречается крайне редко. 

Генотипирование вируса: самый точный анализ на генотип

С учетом развития современных лабораторных технологий, перед врачами не стоит больше вопрос, как определить генотип по анализам. Генотипирование выполняется методом полимеразной цепной реакции и проводится после качественного подтверждения инфицирования (выявления РНК HCV в крови).

Существует несколько способ определить разновидность HCV:

• ПЦР с генотип- и субтип-специфическими праймерами с использованием определенных тест-систем, при этом для амплификации выбирают наиболее вариабельный участок генома (выполняется чаще всего);
• ПЦР методом гибридизации со специфическими олигонуклеотидами;
• ПЦР способом анализа полиморфизма длин фрагментов рестрикции, уровень достоверности превышает 95%;
• ПЦР методом секвенирования, в ходе исследования проводят определение последовательности построения нуклеотидной цепочки участков генома. Таким способом можно секвенировать весь геном вируса, но чаще анализируют представляющие интерес вариабельные участки.

Сам анализ на генотип гепатита С проводят при помощи высокочувствительных импортных тест-систем, а полученные результаты вводят и обрабатывают с использованием специальной программы на компьютере. 

Стоимость исследования высока, и некоторые лаборатории предлагают несколько видов теста. Пациент может выбрать определение наиболее распространенных разновидностей HCV (например, первый, третий и четвертый и т.д.). Но специалисты рекомендуют делать расширенное генотипирование вируса, которое проводится для всех известных на сегодняшний день типов и подтипов (за исключением 7). Таким образом сводится к минимуму риск ошибки и повышается вероятность быстрого достижения УВО. 

Какой генотип самый опасный

Тяжесть течения патологии связана с рядом факторов, к числу которых относят «работу» иммунной системы человека (известны случаи самоизлечения), состояние печени, наличие или отсутствие аутоиммунных патологий, ВИЧ и т.д. Поэтому ответить на вопрос, какой генотип гепатита С самый опасный, затрудняются даже опытные врачи. 

Схема ИФН + Рибавирин имеет множество противопоказаний, поэтому появление противовирусных препаратов позволило расширить круг пациентов, получающих терапию от HCV-инфекции. Но при определенных заболеваниях и синдромах лечение ограничено, что чревато тяжелыми последствиями вне зависимости от разновидности вируса. 

Но в соответствии с данными клинической статистики и результатами исследований наиболее неблагоприятными в плане развития считают генотипы/подтипы HCV 1b и 3а.

В первом случае (без своевременного и правильно подобранного лечения) вероятен:

• быстрый переход к хроническому течению;
• появление резистентности к проводимой терапии;
• развитие гепатоцеллюлярной карциномы.

HCV 3а чреват стремительным прогрессированием, нарушениями липидного профиля, осложнениями со стороны сосудов. Причем симптомы подобных патогенетических изменений могут проявляться раньше печеночных проявлений гепатита C разновидности 3а. 

Какой генотип лучше всего поддается лечению

Легче лечится HCV-инфекция, диагностированная на ранних сроках заражения, когда установлена минимальная вирусная нагрузка. Но при ответе на вопрос, какой генотип гепатита С лучше всего поддается лечению, специалисты называют второй тип. Для терапии также необходимо сочетание как минимум двух противовирусных препаратов прямого действия, но при второй разновидности 12 недель достаточно для достижения положительного результата и устойчивого вирусологического ответа. Но даже самый легкий тип HCV требует точной диагностики и следования всем рекомендациям врача относительно соблюдения дозировки препаратов, режима и продолжительности применения.

Особенности терапии в зависимости от разновидности HCV

В настоящее время основу терапии HCV составляют противовирусные препараты прямого действия:

Так как медикаменты данного класса не применяются в режиме монотерапии, разработанные комбинированные лекарства, облегчающие лечение. Вместо 2 таблеток пациенту достаточно выпить только 1 пилюлю в сутки. 

Наиболее распространенной схемой терапии является комбинация Софосбувир + Даклатасвир, предназначенная для лечения любой из разновидностей HCV.

При этом режим дозирования и схема применения состоят в следующем:

При первой, самой плохой в плане прогноза разновидности HCV применяются и другие схемы противовирусной терапии. Это:

• Паритапревир/Ритонавир + омбитасвир + Дасабувир (торговое наименование Викейра Пак);
• Софосбувир + Симепревир (при упорном течении или наличии сопутствующего цирроза добавляют Рибавирин);
• Даклатасвир + Асунапревир. 

Дозировка противовирусных препаратов прямого действия стандартная – одна таблетка в сутки. У большинства пациентов побочные реакции или не возникают, или носят слабовыраженный характер. Чаще других больные предъявляют жалобы на тошноту, слабость, головную боль и чувство хронической усталости. 

С 2017 года в протокол лечения были внесены рекомендации относительно контроля эффективности терапии. Для этого методом ПЦР оценивают вирусологическую нагрузку – содержание РНК HCV в крови. Анализ выполняют на 2, 4, 12 и дополнительно на 24 неделе (при соответствующей продолжительности курса приема медикаментов). Окончательная оценка происходит на 48 неделе, отрицательный результат свидетельствует об УВО. 

Критериями снятия пациента с диспансерного наблюдения служат:

• физиологический уровень АЛТ;
• неопределяемое количество РНК вируса в крови (ПЦР с чувствительностью менее 15 МЕ/мл).

При наличии цирроза состояние больного контролируют для раннего выявления возможного гепатоцеллюлярного рака. Показано УЗИ печени раз в полгода и анализ на содержание α-фетопротеина. Показаниями для дополнительного обследования служит наличие гомогенного образования в печени и повышение концентрации α-фетопротеина в полтора раза и выше от исходного уровня. 

Знания специалистов о генетической вариабельности РНК возбудителя гепатита С позволило объяснить персистенцию вируса, уход от иммунного ответа, частые случаи хронизации, трудности терапии. Дальнейшее изучение генома HCV служит основой для разработки профилактических вакцин и создания более эффективных терапевтических средств. 

В настоящее время процент излечения от HCV превышает 96% (УВО сохраняется на протяжении 48 недель и более). Но перенесенная патология не защищает от повторного заражения, и прогноз подобной формы заболевания гораздо хуже.