Гепатит из за цитомегаловируса у ребенка
ЦМВ-гепатит — это поражение печени, вызванное цитомегаловирусом, который становится максимально активным у людей с пониженным иммунитетом. Около 80% населения Земли являются носителем этого вируса. Однажды попав в организм, инфекция остается в нем навсегда и проявляет себя в момент ослабления иммунитета. Одним из индикаторов того, что цитомегаловирус находится в активной стадии, является цитомегаловирусный гепатит. Заболевание изменяет клетки печени, нарушая ее работу. Диагностика недуга затруднена, так как симптомы во многом схожи с другими болезнями. Человек, который обладает сильным иммунитетом, часто может справиться с острым ЦМВ-гепатитом самостоятельно. Лечение ослабленных людей обычно бывает длительным и не всегда эффективным.
Что такое цитомегаловирус и его влияние на организм
Инфекция принадлежит к семейству герпесоподобных ДНК-вирусов и имеет несколько разновидностей. Передается различными путями — воздушно-капельным, через прикосновения и предметы обихода, половым, при пересадке органов и переливании крови. Вирус способен проникать через плаценту, однако, заражение новорожденных чаще происходит во время родов. Особенно опасно инфицирование до 3-х месяцев беременности. В этом случае обычно возникают серьезные нарушения во внутриутробном развитии ребенка.
Проникнув в клетки хозяина, ЦМВ вызывает их разрастание в 2-4 раза по сравнению со здоровыми. Зараженные клетки становятся «домом» для вируса, который, размножаясь, подавляет их иммунитет. При этом у человека с сильной защитной реакцией цитомегаловирусная инфекция не вызывает нарушений в здоровье.
Внимание! Главная опасность таится для младенцев, а также людей с ослабленным иммунитетом, например, имеющих ВИЧ-диагноз, прошедших через трансплантацию органов или участвовавших в переливании крови.
Вирус оказывает влияние на все органы и системы жизнедеятельности. Он провоцирует развитие следующих основных заболеваний:
- пневмония — характеризуется высокой температурой, сухим кашлем, болями в груди, кожа новорожденных приобретает синюшный оттенок, дыхание становится затрудненным;
- гепатит;
- ретинит — поражает сетчатку глаза, которая либо отмирает, либо отслаивается, при этом лечение лишь останавливает процесс, а сами изменения необратимы.
Что такое ЦМВ-гепатит и его формы
ЦМВ-гепатит составляет 1% от всех случаев возникновения острых гепатитов. Если цитомегаловирус добрался до клеток печени, то он вызывает их перерождение. Увеличение размеров отрицательным образом сказывается на способности гепатоцитов выполнять свои функции. Прежде всего, возникает внутрипеченочный холестаз, когда сокращается поступление желчи в 12-перстную кишку. В процессе старения увеличенные клетки отмирают и перекрывают просветы желчевыводящих протоков, вызывая механическую желтуху. Пораженные ЦМВ гепатоциты видоизменяются до такой степени, что возникает синдром цитолиза — дистрофического или некротического поражения печени.
Существует 2 формы ЦМВ-гепатита — врожденная и приобретенная, при этом печень всегда претерпевает определенные изменения.
Приобретенная форма
Проникновение цитомегаловируса происходит не во время беременности и не во время родов. Выделяется 2 вида гепатита — острый и хронический.
Инкубационный период острого ЦМВ-гепатита длится 2-3 месяца. Заболевание может характеризоваться безжелтушным, легким, среднетяжелым и тяжелым состоянием. Симптоматика не отличается от проявлений других вирусных гепатитов:
- В преджелтушный период болезнь развивается постепенно и проявляется снижением аппетита, интоксикацией, в редких случаях температура повышается до 38 градусов. Фаза длится 3-7 дней.
- Желтушный период характеризуется нарастанием интоксикации, при этом все остальные симптомы, в том числе и лабораторные проявления, схожи с другими видами гепатитов. Фаза длится 2-4 недели.
- Во время постжелтушного периода происходит нормализация самочувствия, размеры печени и селезенки становятся обычными, активность ферментов снижается.
«У 35% больных острый ЦМВ-гепатит заканчивается выздоровлением — иммунитет человека способен справиться с этим заболеванием самостоятельно, однако, у 65% пациентов недуг переходит в хроническую форму»
Обычно заболевание развивается у больных ВИЧ; людей, проходящих лечение с применением иммуноподавляющих препаратов; после пересадки печени. При этом хронический цитомегаловирусный гепатит может поразить печень детей и взрослых, которые не имеют ослабленного иммунитета.
Приобретая хроническую форму, ЦМВ-гепатит не проявляется особыми клиническими признаками и не имеет отличительных лабораторных показателей. Заболевание протекает вяло или умеренно активно, при этом у 75% больных выявляется разрастание соединительной ткани печени — фиброз. В то время когда болезнь затихает, то уровень интоксикации снижается почти до нуля, размеры печени и селезенки уменьшаются, однако, никогда не становятся нормальными. При обследовании край печени обнаруживается выходящим из-за ребра на 1-2 см. Во время ремиссии ферментативная активность находится в норме.
Врожденная форма
Инфекция проникает в организм еще нерожденного ребенка через плаценту или во время прохождения по родовым путям. Цитомегаловирус у новорожденных может вызвать билиарный цирроз, от которого младенцы умирают в течение первого года жизни.
Внимание! Чем раньше ЦМВ проник в организм малыша, тем тяжелее будут пороки развития и общее состояние ребенка после рождения.
Гепатиту сопутствуют следующие изменения в здоровье младенца, вызванные ЦМВ:
- отклонения в развитии нервной системы, которые видны сразу же после рождения — используется шкала Апгар;
- гипер- или гипотонус недостаточно развитых мышц;
- кратковременные судороги;
- вялые врожденные рефлексы.
Ребенок отказывается от груди, страдает носовыми кровотечениями, на коже имеется характерная для ЦМВ геморрагическая сыпь. Могут присоединиться кашель, а дыхание стать затрудненным. В дальнейшем обнаруживаются гидро- или микроцефалия, отставание в развитии, олигофрения, поражения зрительной функции и внутренних органов.
Непосредственно гепатит может проявляться следующими признаками — желтушность обнаруживается в первые 2 дня, усиливается и удерживается около 2-х месяцев, анализ крови показывает низкое содержание белка при повышенной активности печеночных ферментов, диагностируется гепатоспленомегалия (одновременное увеличение в размерах и печени, и селезенки).
Желтушная форма ЦМВ-гепатита может протекать в двух направлениях:
- Благоприятно с постепенным выздоровлением — присутствуют незначительное пожелтение покровов и слизистых, повышенные показатели билирубина и печеночных ферментов, темная моча при окрашенном кале, гепатоспленомегалия, обязательно обнаруживаются маркеры ЦМВ. Через 2-3 месяца желтуха спадает.
- Прогрессирующее развитие с возникновением билиарного цирроза, приводящим часто к летальному исходу.
Гепатит у новорожденных, вызванный ЦМВ, может вовсе не давать пожелтения. В этом случае симптоматика почти не заметна, а состояние детей часто признается удовлетворительным. Специалисты обращают внимание на увеличенную печень и после проведения ряда анализов выявляются повышенные значения печеночных ферментов (аминотрансфераз).
Диагностика ЦМВ-гепатита
С подозрениями на ЦМВ-гепатит необходимо обращаться к инфекционисту или гепатологу. Основной задачей для специалистов является дифференциация недуга с простудными заболеваниями и другими видами гепатитов. Сложностью в этом процессе является отсутствие специфических симптомов при поражении печени цитомегаловирусной инфекцией.
Комплексный диагностический подход включает в себя:
- тщательный сбор информации о том, как протекает заболевание, со слов пациента — анамнез;
- проведение анализов крови — общего и биохимического, который покажет гиперферментемию и прямую гипербилирубинемию;
- подтверждение ЦМВ-инфекции анализом на маркеры;
- серологический метод, который покажет наличие антител к ЦМВИ;
- цитологический метод, который покажет наличие цитомегалических клеток в осадке мочи;
- биопсия печени — позволяет обнаружить огромные клетки специфического строения: они имеют большое ядро, окруженное узкой цитоплазмой;
- инструментальные обследования печени включают в себя УЗИ, МРТ, эластометрию, рентген.
Лечение ЦМВ-гепатита и профилактика
Лечение заболевания сводится к двум задачам — снижение активности ЦМВ у пациента и восстановление работы печени. Для этого используются противовирусные препараты, которые люди с иммунодефицитом могут принимать пожизненно. Помогает только безоговорочное следование инструкциям врача. Помимо приема лекарственных препаратов, необходимо наладить диету — подходит употребление продуктов, облегчающих работу печени, исключение вредных привычек, а также поддержание работы органа приемом гепатопротекторов.
Специфической профилактики гепатита, который вызван ЦМВ-инфекцией, не существует. В настоящее время ученые активно работают над созданием вакцины. Действенными мерами по предотвращению распространения инфекции являются меры по снижению вероятности инфицирования во время трансплантаций и переливания крови. Они заключаются в правильной стерилизации инструмента, использовании одноразовых игл. В идеале нужно проводить тестирование переливаемой крови на наличие в ней ДНК цитомегаловирусной инфекции, но это пока не делается.
Подводя итоги
Большинство населения планеты является носителем ЦМВ. При ослаблении иммунитета инфекция начинает активно размножаться в организме, нарушая работу многих органов. Вирус внедряется в клетки и провоцирует их разрастание, а значит, и нарушение функций. Главные осложнения, которые вызывает ЦМВ, это воспаление легких, отслоение или гибель сетчатки, а также гепатит. Самой опасной формой поражения печени является врожденный ЦМВ-гепатит, так как на ранних сроках беременности цитомегаловирус вызывает необратимые нарушения во внутриутробном развитии плода.
Если больной имеет сильный иммунитет, то он способен справиться с заболеванием самостоятельно. Люди, у которых иммунитет временно или постоянно понижен, должны пройти курс лечения антивирусными препаратами. Иногда больные принимают эти лекарства в течение всей жизни. Профилактики заболевания в быту не существует, а диагностика ЦМВ-гепатита затруднена из-за схожести симптомов с другими заболеваниями.
Источник
Цитомегаловирусный гепатит — это воспалительное поражение печеночной паренхимы и внутрипеченочных желчных путей, вызванное цитомегаловирусами. Обычно проявляется болью справа в подреберье, желтушностью, потемнением мочи, диспепсией, интоксикацией. Может протекать в безжелтушном варианте. Диагностируется с помощью ИФА, РИФ, РСК, УЗИ печени, фиброэластометрии, цитоморфологического анализа печеночного биоптата и биохимического исследования крови. Для лечения применяют рекомбинантные интерфероны, нуклеотиды и нуклеозиды, иммуноглобулины, холеретики, гепатопротекторы, иммуномодуляторы.
Общие сведения
Гепатит — одна из локализованных форм цитомегаловирусной инфекции, при которой репликация вирионов происходит преимущественно в печеночной ткани. Устойчивость цитомегаловируса (ЦМВ) при комнатной температуре в сочетании с восприимчивостью к патогену обусловили высокую распространенность инфекции в популяции.
По данным исследований в сфере клинической гастроэнтерологии и инфекционных болезней, носителями вируса являются 40-95% взрослых и 20-60% детей, у которых при снижении иммунитета может возникнуть поражение печени. Особо опасно развитие цитомегаловирусного гепатита для новорожденных, заразившихся внутриутробно – летальность в таких случаях достигает 10%.
Цитомегаловирусный гепатит
Причины
Возбудитель заболевания — ДНК-содержащий вирус цитомегаловирусной инфекции. Патоген принадлежит к семейству герпес-вирусов, отличается крупными размерами нуклеокапсидов генома, может реплицироваться, не повреждая пораженную клетку, присутствует во всех биологических жидкостях носителя или больного (крови, слюне, вагинальном секрете и др.). Персистенция вирионов в организме сопровождается резким угнетением клеточного иммунитета. Активацию возбудителя и манифестацию цитомегаловирусного гепатита провоцируют иммунодефицитные состояния:
- ВИЧ-инфекция. Поражение печени обычно наблюдается в фазе IIIB (СПИД) на фоне стойкого снижения количества Т-хелперов. Гепатит часто сочетается с цитомегаловирусным ретинитом, эрозивно-язвенным колитом, гастритом, повреждениями ЦНС и других органов.
- Прием иммуносупрессивных препаратов. Предпосылкой к развитию гепатита является длительный прием кортикостероидов, цитостатиков, других медикаментов, угнетающих иммунитет. В группу риска входят пациенты с онкопатологией и перенесшие трансплантацию органов.
- Беременность. Реактивации латентного вируса способствует естественное снижение иммунитета у беременных, предотвращающее отторжение генетически чужеродного плода. Иногда наблюдается повторное заражение женщины другими штаммами возбудителя.
- Период новорожденности. В 30-50% случаев инфицирование ребенка происходит внутриутробно, в родах или послеродовом периоде. При недостаточности иммунитета возможно проявление цитомегаловирусного процесса в форме острого либо хронического гепатита.
Патогенез
С учетом присутствия вируса во всех жидких средах и секретах заражение происходит разными путями — фекально-оральным, аэрогенным, контактным, вертикальным (трансплацентарным, при прохождении по родовым путям, грудном вскармливании), парентеральным (при переливании крови и пересадке органов). Обычно после попадания в организм возбудитель цитомегаловирусной инфекции быстро оказывается в крови, проникает в лейкоциты и мононуклеары, где реплицируется и длительное время персистирует. Зараженные клетки изменяются, но не погибают, оставаясь резервуаром вируса.
При реактивации на фоне иммунодефицита патоген распространяется по организму, проявляя высокую эпителиотропность. Внедрение вируса в эпителий желчных протоков, гепатоциты и сосудистый эндотелий вызывает цитомегалическую трансформацию клеток и образование мононуклеарных инфильтратов. В результате возникает внутрипеченочный холестаз, усугубляемый закупоркой желчных протоков слущенными пораженными клетками. Инфицированные гепатоциты при цитомегаловирусном гепатите подвергаются деструкции вплоть до цитолиза, что сопровождается процессами фиброза и склероза.
Классификация
При систематизации клинических форм заболевания учитывают особенности течения, тяжесть симптоматики и время инфицирования. Такой подход является оптимальным для выбора терапевтической тактики и прогнозирования вероятного исхода цитомегаловирусного гепатита. При выделении легкого, умеренного и редко встречающегося тяжелого вариантов патологии основываются на выраженности клинических симптомов и степени морфологических изменений. Критериями классификации являются:
- Динамика развития гепатита. Различают острое и хроническое поражение печени. Для острого гепатита цитомегаловирусного генеза характерна манифестация интоксикационным синдромом с быстрым развитием гепатомегалии, желтушности и боли, выраженными изменениями лабораторных показателей. Хронические варианты могут быть первичными или исходом острых, преобладают фиброзно-цирротические изменения.
- Время инфицирования. ЦМВ-гепатиты бывают врожденными и приобретенными. Значительное число случаев болезни у детей вызвано внутриутробным инфицированием. Практически у 100% больных врожденная патология представлена первично-хроническим процессом с риском исхода в цирроз печени. До 59% случаев приобретенных форм гепатита протекает в виде остро манифестировавшей инфекции с высокой вероятностью полного обратного развития.
Симптомы цитомегаловирусного гепатита
Основные проявления патологии — болезненность в правом подреберье, желтуха. Боли обычно интенсивные, могут сопровождаться однократной рвотой, отсутствует связь между началом болевого приступа и приемом пищи. Желтушность кожи, склер и слизистых умеренной интенсивности, появляется в первые дни после начала заболевания. Типично резкое потемнение мочи (цвет «темного пива») и обесцвечивание кала. Нарушения общего состояния представлены субфебрильной или фебрильной лихорадкой, снижением трудоспособности и эмоциональной лабильностью.
Безжелтушная хроническая форма цитомегаловирусного гепатита обнаруживается значительно реже, характеризуется медленным прогрессированием и скудной клинической картиной. На первый план выступают общие неспецифические симптомы поражения печени: периодический дискомфорт в эпигастральной области и правом подреберье, быстрая утомляемость, астенические состояния. У всех пациентов наблюдаются диспепсические расстройства — тошнота, горечь во рту, снижение аппетита.
Осложнения
Изолированное течение цитомегаловирусного гепатита встречается редко. Обычно он сочетается с поражениями других органов и систем. У больных со сниженной иммунной реактивностью вирус вызывает генерализованную инфекцию, которая характеризуется вялотекущей атипичной пневмонией, тотальным поражением ЖКТ, преобладанием в крови атипичных мононуклеаров. Инфекционный агент нередко поражает зрительный анализатор с развитием хориоретинитов, может проникать в головной мозг и вызывать подострый энцефалит.
Частым осложнением цитомегаловирусного типа гепатита является развитие облитерирующего холангита вследствие закупорки желчных протоков некротическими массами. В дальнейшем холангит может приводить к билиарному циррозу печени — опасному заболеванию с плохим прогнозом. Снижение дезинтоксикационной функции гепатоцитов и накопление в крови азотистых соединений потенцирует формирование печеночной энцефалопатии, проявляющейся нарушениями сознания, очаговой неврологической симптоматикой и типичными изменениями на ЭЭГ.
Диагностика
Верификация диагноза цитомегаловирусного гепатита представляет затруднения, поскольку зачастую трудно доказать связь между серологическими признаками вирусной инфекции и поражением печени. Диагностический поиск предусматривает комплексное лабораторно-инструментальное обследование пациента с целью исключения других этиологических факторов. Наиболее информативны:
- Серологические реакции. Для подтверждения цитомегаловирусного заражения проводят различные виды реакций (РСК, ИФА, РИФ), которые предназначены для поиска специфических антител. В остром периоде заболевания определяют высокие титры IgM и незначительное количество низкоавидных IgG. Исследования выполняют в динамике, чтобы следить за приростом IgG.
- Ультразвуковое исследование. УЗИ печени — основной неинвазивный метод, используемый для оценки состояния печеночной ткани и внутрипеченочных протоков. Для гепатита типично увеличение размеров органа, неоднородная по эхогенности структура, дистальное угасание ультразвука. Сонография позволяет визуализировать признаки фиброзных изменений.
- Фиброэластометрия. Современная методика, направленная на определение наличия и степени фиброза, не требует проведения инвазивного исследования. При цитомегаловирусном генезе заболевания обычно обнаруживают диффузное замещение паренхимы соединительной тканью. Полученные данные классифицируют согласно международной шкале Метавир.
- Анализ печеночной ткани. Гистологическое исследование биоптатов — золотой стандарт в установлении этиологического фактора заболевания. Патогномоничным признаком ЦМВ-инфекции являются клетки с очень большим ядром и узким ободком цитоплазмы (в виде «совиного глаза»). Отмечается лимфоцитарная инфильтрация вокруг протоков.
В общем анализе крови в острой фазе гепатита определяется лейкоцитоз, большое количество мононуклеаров, при длительном течении заболевания наблюдается снижение уровня тромбоцитов. В биохимическом анализе крови выявляются маркеры цитолиза: повышение трансаминаз, преобладание АСТ над АЛТ, признаки холестаза (возрастание уровней щелочной фосфатазы и холестерина).
Дифференциальная диагностика
В первую очередь дифференциальную диагностику проводят между цитомегаловирусным поражением печени и типичными вирусными гепатитами типа В, С. Решающими в постановке диагноза становятся результаты серологических реакций (выявление антител к ЦМВ) и наличие патогномоничных признаков при микроскопическом исследовании образцов печеночной паренхимы. Также необходимо дифференцировать заболевание с токсическими гепатитами. Обследованием и лечением пациента занимаются гастроэнтеролог или гепатолог, инфекционист.
Лечение цитомегаловирусного гепатита
Выбор терапевтической тактики определяется возрастом пациента, клинической формой и тяжестью течения заболевания, наличием признаков генерализации инфекции. Новорожденным и пациентам с признаками острого печеночного воспаления показана срочная госпитализация для предотвращения угрожающих жизни осложнений. При легком течении рекомендован покой, диета с низким содержанием жиров, экстрактивных веществ и специй, исключением алкоголя. Проводится терапия, направленная на улучшение реологических свойств желчи и защиту гепатоцитов.
Больным с холестазом назначают препараты урсодезоксихолевой и дезоксихолевой кислот, которые снижают литогенность и вязкость желчи, оказывают иммуномодулирующее действие. Лечение цитомегаловирусного поражения печени дополняют растительными гепатопротекторами, стабилизирующими мембраны гепатоцитов, препятствующими разрушению клеточных структур и ускоряющими регенерационные процессы. Базовыми противовирусными средствами для терапии умеренно выраженных, тяжелых и хронических форм гепатита, вызванного цитомегаловирусами, являются:
- Рекомбинантные интерфероны. Терапевтический эффект медикаментов основан на угнетении репликации вирусной ДНК, усилении фагоцитоза, повышении специфической цитотоксичности Т-киллеров. Производные интерферона альфа-2b позволяют достичь стойкой ремиссии более чем у 80% пациентов с хроническим течением гепатита.
- Нуклеозиды и нуклеотиды. Являются препаратами выбора при тяжелом гепатите и его сочетании с иммунодефицитными состояниями. Средства этой группы не обеспечивают элиминацию вирусных частиц, но замедляют их репликацию. В качестве альтернативы могут применяться производные ортофосфорной кислоты.
- Иммунотерапия. Противоцитомегаловирусный гипериммунный человеческий иммуноглобулин содержит вирус-нейтрализирующие антитела (IgG). Кроме непосредственного воздействия на вирионы иммуноглобулины оказывают иммуностимулирующее действие и повышают неспецифическую резистентность организма.
Этиопатогенетическая терапия сочетается с симптоматическим лечением. По показаниям проводятся инфузии различных растворов для восстановления кислотно-основного и водно-электролитного баланса. При гипертермии, выраженной миалгии с осторожностью используются нестероидные противовоспалительные средства. Возможно назначение иммуностимуляторов (тимусных полипептидов, производных имидазотиазола). После выздоровления необходимо диспансерное наблюдение с контрольными обследованиями у гастроэнтеролога через 3, 6, 12 месяцев.
Прогноз и профилактика
Исход цитомегаловирусного гепатита зависит от степени распространенности процесса и своевременности диагностики. В большинстве случаев прогноз заболевания относительно неблагоприятный вследствие недостаточной эффективности существующих противовирусных медикаментозных средств. Для профилактики ЦМВ-гепатита нужно соблюдать правила личной гигиены, людям из группы риска (беременные, лица с иммунодефицитом) желательно избегать контактов с маленькими детьми.
Источник
