Гепатит при вэб инфекции у

Acute cholestatic hepatitis induced by Epstein–Barr virus infection in an adult: a case report
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4818405/

Острый холестатический гепатит без признаков инфекционного мононуклеоза является редким представлением первичной инфекции Эпштейна-Барра, причем только несколько случаев, о которых ранее сообщалось в медицинской литературе. Раннее исследование вируса Эпштейна-Барра у фебрильных пациентов с нарушениями функции печени и отсутствие видимой билиарной обструкции при визуализации может ускорить как диагностику, так и лечение, тем самым избегая дорогостоящих или инвазивных процедур, таких как биопсия печени.

Было отмечено, что 59-летняя белая женщина англо-саксонского происхождения с фебрильной болезнью имеет холестатическую картину нарушений функций печени. В течение следующей недели прогрессирующая обструктивная желтуха развивалась без признаков холедохолитиаза при ультразвуковой или магнитно-резонансной холангиопанкреатографии. Специфические иммуноглобулиновые М антитела против вируса Эпштейна-Барра были обнаружены в ее сыворотке, а диагноз гепатита Эпштейна-Барра был подтвержден тестированием полимеразной цепной реакции. Было проведено поддерживающее лечение, и ее функция печени нормализовалась через 3 месяца после презентации.

Вирус Эпштейна-Барра связан с широким спектром клинических проявлений и может представлять собой холестатический гепатит с или без признаков инфекционного мононуклеоза. Хотя диагноз часто предлагается серологическим тестированием, цепная реакция вируса полимеразы Эпштейна-Барра представляет собой новое неинвазивное лабораторное исследование, которое может помочь идентифицировать инфекцию в тех случаях, когда клиническое представление является нетипичным.

Вирус Эпштейна-Барра (EBV) является вездесущим герпесвирусом человека с распространенностью во всем мире среди взрослого населения, который достигает 90%, причем большинство инфекций являются субклиническими и неадекватными. Временное увеличение печеночных трансаминаз во время первичной инфекции не является чем-то необычным, но значительная желтуха и холестаз встречаются редко, с частотой менее 5% [1]. Ранее в медицинской литературе было сообщено лишь несколько случаев вызванного EBV холестаза без признаков инфекционного мононуклеоза, таких как фарингит и железистая опухоль [2].

Первичная EBV-инфекция может быть идентифицирована наличием иммуноглобулиновых M (IgM) антител, направленных против вирусного капсидного антигена Эпштейна-Барра (VCA). Анти-VCA-иммуноглобулин G (IgG) продуцируется одновременно с ранней инфекцией (день 4-7) и сохраняется на протяжении жизни иммунокомпетентного человека [3,4].

ЭПВ-полимеразная цепная реакция (ПЦР) представляет собой новый неинвазивный тест, который может помочь в диагностике первичной инфекции, особенно когда презентация является нетипичной. Кроме того, ПЦР более чувствительна, чем тестирование антител на ранних стадиях EBV-инфекции [5]. Следует, однако, отметить, что, хотя он имеет диагностическую ценность, количественный аспект EBV-PCR у иммунокомпетентных индивидуумов остается неопределенным, и роль мониторинга вирусной нагрузки для измерения прогрессирования еще не подтверждена [4].

59-летняя, ранее хорошо белая женщина англо-саксонского происхождения была принята в нашу больницу с 4-дневной историей прерывистой лихорадки, суровости и озноба. Она отрицала боль, одышку, кашель или симптомы мочи. Не было истории употребления запрещенных наркотиков, недавних поездок или инфекционных контактов. Ее прошлая история болезни включала предыдущую холецистэктомию и беспокойство, за которые она лечилась 200 мг десвенлафаксина.

При представлении она была лихорадочной при 39,2 ° C, имела частоту пульса 80 ударов в минуту, артериальное давление 130/64 мм рт.ст., скорость дыхания 14 вдохов / мин и кислородную насыщенность 99% при комнатной температуре. Не было видимой сыпи, лимфаденопатии или признаков фарингита. Ее сердечно-сосудистые, респираторные и абдоминальные исследования были незаметными.

Хотя ее начальные показатели полного кровяного давления были в пределах нормы, биохимия выявила смешанную картину нарушений функций печени (LFTs), как показано в таблице 1. Таблицы 1Интеральные тесты функции печени

ALP-щелочная фосфатаза, ALT-аланиновая трансаминаза, Аспартат-аминотрансфераза, GGT-гамма-глутамилтранспептидаза

Повторное обследование на следующий день выявило отмеченную желтуху в дополнение к генерализованному абдоминальному дискомфорту и миалгии, причем биохимия демонстрирует прогрессивно ухудшающиеся холестатические ЛПФ и сопряженные гипербилирубинемии, достигая максимума на седьмой день приема (см. Таблицу 2). Тесты функции 2Liver через неделю

Ее альбумин составлял 25 г / л (34-48), а исследования коагуляции были в пределах нормы. Полный анализ крови и пленки крови показали реактивный лимфоцитоз: 7,34 × 109 / л; контрольный диапазон (RR) 1.5-3.5 × 109 / L.

В вирусных исследованиях выявлено положительное антитело к EBV IgM и IgG. Не выявлено антител IgM гепатита А. Серология гепатита В и С была отрицательной. Гладкие мышцы и митохондриальные антитела не были обнаружены. Ультразвук брюшной полости не выявил признаков внутри- или внепеченочной дилатации канала или холедохолитиаза. Магниторезонансная холангиопанкреатография (MRCP) показала увеличенную селезенку на 16 см, но в остальном не наблюдалась. Выполняли ЭБВ-ПЦР с обнаружением 68 300 копий EBV-рибонуклеиновой кислоты (РНК), и впоследствии был поставлен диагноз острого холестатического гепатита, вторичного по отношению к инфекции Эпштейна-Барра.

Ей управляли поддерживающе, с парацетамолом 1 г четыре раза в день, чтобы помочь контролировать пирексию и короткий курс холестирамина 4 г три раза в день, чтобы помочь справиться с трудноизлечимым зудом. Ее клиническое состояние постепенно улучшалось, и на рассмотрении через 3 месяца после первоначального приема ее ЛФП вернулись с нормальными пределами.

Исследование обструктивной картины LFTs сильно зависит от визуализации, поскольку внутри- и внепеченочный холестаз не может быть надежно дифференцирован на основе только биохимических результатов. Ультрасонография — экономически эффективный, минимально инвазивный метод, который может продемонстрировать болезнь желчного пузыря и предложить внепеченочный холестаз путем выявления билиарной дилатации, в то время как MRCP — более мощный инструмент, предназначенный для случаев, когда ультразвуковая визуализация неубедительна.

После исключения желчных обструкций следует исследовать внутрипеченочные причины холестаза. Общие гепатоцеллюлярные заболевания, характеризующиеся гипербилирубинемией и холестатической картиной LFT, включают вирусные инфекции и наркотики, такие как фенитоин или амиодарон. Первичный билиарный цирроз и холестаз беременности являются менее распространенными причинами, которые можно легко исключить, в то время как инфильтративные расстройства, такие как саркоидоз, лимфома и амилоидоз, встречаются редко.

В дополнение к EBV, другие вирусные причины внутрипеченочного холестаза включают цитомегаловирус и вирусные гепатиты A, B, C и E. Холангиопатия синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) — это синдром обструкции желчных путей, возникающий в результате связанного с инфекцией стриктуры желчного дерева, обычно наблюдается у пациентов с показателем CD4 ниже 100 / мм3.

В то время как патогенез холестаза при ВЭБ-инфекции не был четко определен, считается, что это прежде всего иммунологически опосредованный, а не цитотоксический феномен [5]. Предлагаемые механизмы холестатического гепатита в ВЭБ включают воспаление и набухание желчного протока или прямое повреждение печеночных клеток посредством опосредованной аутоантител активации свободных радикалов [5-7].

Управление холестазом EBV сосредоточено на поддерживающих мерах, и имеются ограниченные данные, подтверждающие использование кортикостероидов или противовирусных препаратов при тяжелых инфекциях EBV [8]. Симптоматические меры могут включать использование простых анальгетиков и парацетамола для снижения лихорадки или испытания холестирамина в случаях трудноизлечимого зуда.

Хранение EBV-гепатита в дифференциале для фебрильных пациентов с холестатической картиной нарушения LFT может не только ускорить точный диагноз и лечение, но также потенциально может избежать дальнейших дорогостоящих или инвазивных диагностических процедур, таких как биопсия печени и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

Хелестатический гепатит, индуцированный Эпштейном-Барром, является важным диагнозом для пациента с лихорадкой и нарушениями LFT, особенно, когда на изображении не обнаруживается видимый холелитиаз. Хотя диагноз обычно можно получить путем серологического тестирования, EBV-PCR представляет собой новый метод с высокой чувствительностью и специфичностью, который может подтвердить инфекцию Эпштейна-Барра в тех случаях, когда клиническое проявление является нетипичным или серологическим безрезультатным.

Письменное информированное согласие было получено от пациента для публикации этого отчета о случаях и сопутствующих изображений. Копия письменного согласия доступна для рассмотрения Главным редактором этого журнала.

Синдром приобретенного иммунодефицита

Щелочная фосфатаза

Аланиновая трансаминаза

Аспартат-аминотрансфераза

Вирус Эпштейна-Барра

Гамма-глутамилтранспептидаза

Иммуноглобулин G

Иммуноглобулин М

Тестирование функции печени

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография

Полимеразной цепной реакции

Рибонуклеиновая кислота

Диапазон задания

Вирусный капсидный антиген

Конкурирующие интересы

Автор заявляет, что у него нет конкурирующих интересов.

Источник

Гепатит, вызванный вирусом Эпштейна—Барр.

Причины гепатита вызванного вирусом Эпштейна—Барр

Хотя желтуха развивается только у 5% больных инфекционным мононуклеозом, вызванный им гепатит может встретиться также часто, как и гепатиты А и В. Однако гепатит при инфекционном мононуклеозе обычно протекает легко и сопровождается другими характерными проявлениями заболевания.

Большинство людей переносят бессимптомное заражение вирусом Эпштейна—Барр еще в детстве, при этом у них формируется пожизненный иммунитет с образованием IgG-антител к вирусу. В развитых странах антитела к вирусу Эпштейна— Барр обнаруживают примерно у 50—60% детей в возрасте 5 лет и более чем у 80% людей старше 20 лет. Среди населения с низким социально-экономическим статусом заражение происходит раньше; инфекционный мононуклеоз часто наблюдается у студентов, не перенесших заражения вирусом в детстве. У взрослых выраженные клинические проявления наблюдаются примерно в половине случаев, при этом у пожилых заболевание протекает тяжелее.

Заражение происходит при контакте с содержащей вирус слюной. Вирус обнаруживают в слюне и эпителиальных клетках. Описано несколько случаев заражения при переливании крови.

Как правило, первоначально вирус проникает в клетки эпителия ротоглотки с последующим поражением В-лимфоцитов при своем дальнейшем распространении. Инкубационный период составляет от 4 до 7 нед. При остром инфекционном мононуклеозе вирус выделяется из слюны больных примерно в 80% случаев. В-лимфоциты могут содержать вирусную ДНК, что вызывает пролиферацию цитотоксических Т-лимфоцитов, проявлением которой служит обнаружение атипичных мононуклеаров в мазке крови. Несмотря на то что клеточный и гуморальный иммунный ответ подавляет развитие инфекции, возбудитель сохраняется в субпопуляции В-лимфоцитов.

Симптомы и признаки гепатита, вызванного вирусом Эпштейна—Барр

У больных в возрасте 15—30 лет инфекционный мононуклеоз обычно проявляется быстрой утомляемостью, недомоганием, лихорадкой, отсутствием аппетита, отвращением к пище, а у курильщиков — к сигаретам, тошнотой, рвотой и головной болью. Могут наблюдаться периорбитальные отеки и сыпь. Характерна боль в горле, которая может быть связана с присоединением инфекции, вызванной β-гемолитическими стрептококками. Примерно у половины больных наблюдаются увеличение лимфоузлов и спленомегалия. В 10—15% случаев развивается гепатомегалия, в 5% случаев — желтуха. Возможна гемолитическая анемия.

В редких случаях основным проявлением инфекционного мононуклеоза может быть гепатит, особенно у пожилых; он длится 1—2 мес. В некоторых случаях симптомы — лихорадка, боли в правом подреберье, желтуха и повышение активности ЩФ — могут напоминать обструкцию внепеченочных желчных путей.

Диагностические исследования гепатита, вызванного вирусом Эпштейна—Барр

Гепатит обычно протекает легче, чем при заражении другими гепатотропными вирусами выраженная желтуха, печеночная недостаточность, нарушения свертывания и энцефалопатия развиваются редко.

При остром течении примерно у 60% больных отмечается лимфоцитоз, а у 50% обнаруживаются атипичные мононук-леары. Специфичность экспресс-теста на гетерофильные антитела составляет 99%, а чувствительность — 80%. В начале заболевания экспресс-тест в одном из шести случаев может давать отрицательные результаты, нужно повторное исследование. Обнаружение IgM-антител к вирусу Эпштейна— Барр служит подтверждением диагноза, однако в начале заболевания при его легком течении результаты исследования могут быть отрицательными.

Лечение гепатита, вызванного вирусом Эпштейна—Барр

При тяжелом остром фарингите положительное действие могут оказывать глюкокортикоиды, которые уменьшают отек, но они не влияют на другие проявления заболевания, включая гепатит. Некоторое улучшение при упорном тяжелом инфекционном мононуклеозе отмечено при применении ацикловира.

Источник