Гепатит с или ласковый убийца

Еще несколько лет назад хронический гепатит C считался неизлечимым заболеванием: имеющиеся препараты помогали далеко не всем, а многие из тех, кто решался пройти курс лечения, не могли довести его до конца из-за побочных эффектов. Но в последние годы появились новые препараты, благодаря которым от вируса безболезненно и почти наверняка можно избавиться за три месяца. Тем не менее многие люди с гепатитом C продолжают болеть: кто-то — потому, что не знает о своем заболевании, кто-то — потому, что курс лечения стоит примерно как однокомнатная квартира в небольшом городе. «Медуза» рассказывает, почему о хроническом гепатите C должен помнить каждый и как быть, если поставили этот диагноз.

Гепатит С — одно из немногих серьезных заболеваний, по которому нет достоверной статистики. Им можно заразиться у стоматолога, болеть двадцать лет без каких бы то ни было симптомов — и только к 40 годам неожиданно узнать о циррозе и о том, что, возможно, потребуется трансплантация печени. Никто не может сказать, сколько людей в России болеют хроническим гепатитом C прямо сейчас. В 2015 году было зарегистрировано 1,8 миллиона пациентов. Руководитель Референс-центра по мониторингу за вирусными гепатитами Роспотребнадзора Владимир Чуланов считает, что на самом деле таких людей от 3,5 до 4,7 миллиона.

Раньше если кто-то что-то и знал о гепатите C, то преимущественно его прозвище — «ласковый убийца» — из-за долгого бессимптомного течения и развязки в виде цирроза и смерти. Но с 2013 года фармкомпании начали выпускать лекарства, которые позволяют избавиться от вируса не меньше чем 90 людям из 100. До этого можно было лечиться только интерферонами, которые из-за побочных эффектов обычно выкидывали человека из жизни на полгода-год, при этом успешной такая терапия была только в 40–80 процентах случаев. Кому-то она была противопоказана, кому-то не помогала — и оставалось только следить за своей печенью и надеяться, что удастся избежать цирроза или гепатоцеллюлярного рака. Новые лекарства зарегистрированы уже и в России, но их стоимость — около 900 тысяч рублей за курс. По данным главного внештатного инфекциониста Минздрава Ирины Шестаковой, в 2016 году регионы закупили препараты только для 8792 человек.

«Я спортсмен, не пью, не курю»

Американская рабочая группа по профилактике (U.S. Preventive Services Task Force) рекомендует проверяться на гепатит C всем, кто когда-либо имел повышенный риск заразиться. Это не только введение инъекционных наркотиков (пусть всего один или два раза — даже давно). «Есть такая группа людей, я их называю „условно благополучные граждане“, — говорит представитель пациентской организации „Вместе против гепатита“ Никита Коваленко. — Это когда „я в основном сплю с женой или мужем. Наркотики не употребляю. Однажды татушку набил или набила. Но ее делал мой приятель, он нормальный. А зубы я лечил или лечила давно, с тех пор у меня никаких симптомов, все в порядке. О чем вы говорите? Какой гепатит?“ В 2013 году у нас была акция: мы проводили бесплатное тестирование всем желающим в одной сети лабораторий. Через год решили повторить, и я еще поездил, пообщался с персоналом. Одна сотрудница рассказала мне, что тогда к ним пришла беременная девушка сдавать анализы, пришла с парнем. Ему предложили бесплатно провериться на гепатит, он отказывался: „Я спортсмен, не пью, не курю“, но его уговорили. Выяснилось, что у него гепатит C, — и он понятия не имел откуда».

Британская Национальная служба здравоохранения рекомендует провериться на гепатит C тем, кому прокалывали уши, делали пирсинг и татуировки, кто проходил акупунктуру или электроэпиляцию нестерильными инструментами. По сути — всем, кто это делал, даже без уточнения про нестерильность инструментов, потому что проверить это практически нельзя. Но есть косвенные признаки того, что, скорее всего, правила соблюдены. «Инструменты должны быть после , — объясняет гепатолог, заместитель директора по лечебной работе Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии имени Василенко Марина Маевская. — Пергаментная бумажка и пакетик — это специфическая упаковка, которая используется после правильной обработки неодноразового медицинского материала». Вскрывать упаковку должны при вас. Если мастер просто протирает инструменты спиртом, это нельзя назвать обработкой. Если маникюр делают на дому, то у клиента или клиентки должны быть свои инструменты.

«Я однажды спросил у знакомого врача, как защищаться, — рассказывает Никита Коваленко, — а он говорит: „Я не знаю. Сам, когда иду к стоматологу, боюсь. Я стараюсь ходить первым на смену, с утра. Тогда я уверен, что все инструменты выдержаны, экспозиция соблюдена. Потому что когда приходишь во второй половине дня, наплыв большой — и непонятно, успели, не успели“». Так как от заражения до установленного диагноза может пройти много лет, то точно узнать, где человек заразился, и что-то сделать с этим очагом практически невозможно.

Медицинские вмешательства — отдельный фактор риска. Например, в России до начала 2000-х проверки донорской крови на вирусы гепатита были недостаточно надежными, поэтому все люди, которые получали переливания до повсеместного введения нормальной проверки, — в группе повышенного риска.

Гепатит C может передаваться во время полового акта, правда, вероятность этого настолько низкая, что Всемирная организация здравоохранения даже не относит эту инфекцию к ИППП. С другой стороны, регулярный незащищенный секс с человеком, у которого диагностировали гепатит C, — это повод провериться.

Лекарство на миллион

Похоже, гепатит C станет первым инфекционным заболеванием, от которого человечество избавится или почти избавится без помощи вакцинации. С 1990-х годов гепатит C лечили инъекциями интерферонов. Это белки, которые активируют неспецифический иммунитет, а он уже, в свою очередь, делает все возможное, чтобы избавиться от вируса. Те крайне неприятные симптомы, которые бывают у людей при сильной ОРВИ или гриппе, — это как раз проявление работы неспецифического иммунитета, а не вируса. И именно такие симптомы бывают у пациента в первые недели лечения интерферонами. Затем с большой вероятностью возникают усталость, депрессия или тревога. Помимо этого, могут быть сыпь, зуд, диарея и многие другие нежелательные реакции. И люди нередко просто-напросто прекращают лечение.

Препараты прямого противовирусного действия практически не вызывают побочных эффектов — человек остается работоспособным на все время лечения. В России пока зарегистрированы не все существующие лекарства от гепатита С. Например, рекомендованный Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) ледипасвир в комбинации с софосбувиром. Те, что зарегистрированы, не всегда есть в продаже: ключевой препарат софосбувир, который в комбинациях можно использовать при любом генотипе вируса, после регистрации в марте 2016-го до сих пор нельзя купить — его просто не завозят (но обещают сделать это совсем скоро).

Те лекарства, которые уже есть в продаже, недоступны, пожалуй, большинству пациентов с хроническим гепатитом C — из-за их стоимости. Не только в России — в США за препарат нужно отдать от 30 тысяч долларов, остальные средства еще дороже; это самые дорогие лекарства в 2017 году. Производители оправдывают такую цену тем, что человек не выпадает из жизни, работает, платит налоги и потом продолжает быть здоровым членом общества, которому не нужна дорогостоящая трансплантация печени.

Обеспечит ли этими препаратами в России государство, зависит от нескольких факторов. Самое главное — чтобы доктор в принципе сказал о существовании безинтерфероновых схем. «Часто бывает так, что врач видит положительный анализ, говорит — ой, это гепатит C, это ужасное заболевание, оно не лечится, и дает пациенту какие-то бытовые советы, — рассказывает Марина Маевская. — Это неправильно. Гепатит C — абсолютно излечимое заболевание. И сегодня вылечить его не так сложно, как это было даже пять лет назад». Никита Коваленко говорит, что нередко вместо нормального лечения пациентам назначают гепатопротекторы, которые не рекомендованы ни ВОЗ, ни каким бы то ни было западным врачебным обществом.

Чтобы получить безинтерфероновое лечение за счет государства, должно повезти еще по двум пунктам.

Во-первых, человек должен быть зарегистрирован в регионе, где такие препараты активно закупают: закупок из федерального бюджета нет и не предвидится, а регионы ничего приобретать не обязаны, и сейчас, по словам Ирины Шестаковой, на эти препараты бюджетных средств выделяют крайне мало, по остаточному принципу. По данным Международной коалиции по готовности к лечению, основные закупки противовирусных препаратов в 2016 году были в Москве, Кировской области, Крыму, Московской области и Санкт-Петербурге.

Во-вторых, пациент должен соответствовать определенным критериям, по которым отбирают тех, кого будут лечить, в этом конкретном году. «В прошлом году в Москве впервые закупили препараты для лечения хронического гепатита C на один миллиард рублей, — рассказывает Ирина Шестакова. — Это беспрецедентный случай. Но этих средств недостаточно, чтобы обеспечить всех пациентов, состоящих в регистре. За все годы наблюдения в регистр, который ведет Москва, была внесена информация примерно о 90 тысячах пациентов. Поэтому были выработаны четкие критерии назначения лечения, которые включают в себя стадию фиброза печени, наличие или отсутствие сопутствующей патологии и другие. Каждый год эти параметры могут меняться».  

Закупка препаратов прямого противовирусного действия для всех нуждающихся, конечно, неподъемна для любой системы здравоохранения. Поэтому страны как-то пытаются договариваться с фармкомпаниями. Например, Грузия получает препараты для лечения всех нуждающихся бесплатно, договорившись с компанией Gilead о том, что эта программа будет оформлена как исследование. В развивающихся странах фармкомпании выдают добровольные лицензии на производство до истечения срока действия патента, и такие лекарства можно купить гораздо дешевле. Россия не относится к странам с низким доходом, поэтому фармкомпании не планируют выдавать здесь лицензии на производство дженериков. Также они, по всей видимости, не собираются включать Россию в список стран, в которые можно импортировать дженерики, произведенные, к примеру, в Индии.

Серая зона

Самая смелая попытка сделать лечение в России доступным — это введение системы risk-sharing в некоторых регионах. В этом случае страховая компания или сам пациент платят за препарат только тогда, когда лечение сработало. Но это не решает проблему по всей стране, и для многих пациентов лекарства почти за миллион по-прежнему недоступны.

«Конечно, во всем мире стараются уйти от интерфероновых схем, — говорит Марина Маевская. — Но, с другой стороны, если вы хотите ездить на машине и не можете купить себе Volvo, то вы, возможно, купите себе старую „копейку“. Если государство может предоставить бесплатное лечение интерфероном, то реально найти пациентов, у которых интерферон-содержащая схема будет иметь прогностически очень высокую эффективность, до 90 процентов. Просто для этого нужен тщательный отбор пациентов».

У тех, кто решает обойтись без интерферонов, есть два пути: ждать, станет ли хуже, и проверяться раз в полгода или даже реже — или купить препарат за свои деньги. «Я не знаю фондов, которые бы финансово помогали людям с гепатитами, — говорит Никита Коваленко. — Но в некоторые фонды могут обращаться люди в сложной жизненной ситуации, связанной с гепатитом. Такому человеку помогут».

На участие в исследованиях, когда препарат выдается бесплатно, рассчитывать не приходится. «Предрегистрационных исследований все меньше, потому что многие препараты уже зарегистрированы», — говорит Марина Маевская. По ее словам, были еще программы раннего доступа и гуманитарной помощи (early access, compassionate use) — когда пациент находится в тяжелой ситуации (например, у него трансплантированные легкие и гепатит C), препарат запрашивается у компании через Минздрав. «Это бесплатно, но только если препарат не зарегистрирован в России. Как только его регистрируют, ответственность должна лежать на плечах государства. Вот софосбувир зарегистрировали, но он не продается, и при этом его уже никто не даст по таким программам», — говорит Маевская.

Так как в России нет дженериков, у нас можно купить только оригинальные препараты. Или выехать за границу с рецептом на английском или даже без него, приобрести там более дешевый дженерик и легально ввезти его для личного пользования.

Если это невозможно, пациенты используют нелегальный путь: заказывают препараты у перекупщиков, в том числе у тех, с которыми сотрудничают частные клиники или отдельные врачи. «Одно время были распространены китайские порошки — когда приезжает пакет с порошком и пациент должен сам себе отмерять дозу», — рассказывает Никита Коваленко. Сейчас ситуация стала лучше, но пациентам по-прежнему сложно защитить себя от подделки.

Дальше человек может прийти с этим препаратом к врачу. «Если пациент самостоятельно привезет его [препарат] для своего лечения из-за границы, врач не может отказать в помощи», — говорит Ирина Шестакова. Но иногда люди решают обойтись и без этого. «Бывает так, что пациенты сами себя лечат, — рассказывает Марина Маевская. — Это не то чтобы опасно — это неправильно. Конечно, процесс наблюдения за пациентом упростился после того, как из схем исчез интерферон, но это же не конфеты. Бесконтрольное лечение может привести к появлению мутантных штаммов вируса. Другая ситуация: пациент принимает лекарственные препараты для лечения сопутствующих заболеваний, а они вступают в лекарственное взаимодействие с противовирусными средствами».

«Мы таких не берем»

Несмотря на то что гепатит C — это заболевание, которое может быть у любого человека, посещавшего стоматолога, мало кто готов публично говорить о том, что болен или болел. «Я знаю, что некоторые люди приходят на профильные конференции в темных очках, париках, чтобы их не дай бог никто не узнал», — говорит Никита Коваленко. Три года назад издание «Сноб» опубликовало колонку Майи Богдановой о том, как ей неожиданно поставили диагноз «гепатит C» и как она лечилась интерферонами.

«Рак — это благородная болезнь. О ней можно говорить в обществе. На ее лечение можно собирать деньги в фейсбуке и жаловаться друзьям, а они побреются налысо в поддержку твоих страхов. Рак — это „тебе не повезло“. А гепатит в российском обществе — это стигма, это знак парии. Это „нагуляла“, это „заразилась, когда кололась или била татуировку“, это метка низшей касты… Твой собственный бойфренд истерично убежит из ванной, когда ты решишь почистить зубы рядом с ним, и не станет больше есть с тобой один арбуз и целоваться. Твои родители откажутся верить в то, что происходит, и будут старательно избегать общения с тобой весь год», — писала Богданова.

Людей с гепатитом C бессмысленно ограничивают в правах и медицинские работники. «Нередко приходится слышать, особенно часто от стоматологов, что „мы таких [с вирусным гепатитом] стараемся не брать, ведь есть возможность заразиться“, — рассказывает Ирина Шестакова. — Однако следует помнить, что и вирусные гепатиты, и ВИЧ-инфекция — это такие же инфекционные болезни, как корь, бруцеллез, малярия и др. И нет никаких нормативных документов, которые позволяли бы стигматизировать этих больных. Любой медицинский работник, работая с пациентом, должен соблюдать все требования санитарно-эпидемического режима, чтобы не заразиться самому и не стать источником инфекции для других. Каким бы внешне благополучным ни был человек, врач должен с ним работать как с заведомо инфицированным». Ведь, действительно, есть где-то эти несколько миллионов человек, которые не знают, что болеют гепатитом C.