Гепатит с при поражение почек

Поражение почек при инфекционных заболеваниях. Почки при гепатитах и ГЛПС

Одним словом, это есть острая инфекционная форма, и притом такая, где причина, производящая желудочно-кишечный катар, составляет также причину изменений паренхиматозных органов — печени, селезенки и иногда почек». Вовлечение в патологический процесс почек наблюдается не только при тех заболеваниях, при которых главной мишенью является печень, но и при других общих инфекционных болезнях, при которых наряду с ведущими клиническими симптомами возможно развитие почечной недостаточности.

В основе патогенеза поражения почек при инфекционных болезнях лежат интоксикация и как следствие ее — расстройства гемодинамики, в первую очередь снижение или резкое падение артериального давления (коллапс, шок), нарушения микроциркуляции (особенно повышение сосудистой проницаемости и развитие сладж-феномена), а также водно-электролитные и другие обменные и гормональные сдвиги. При некоторых инфекционных болезнях, например, геморрагической лихорадке с почечным синдромом, поражение почек, равно как и других органов, связано с нарушением нервно-трофических функций.

Диагностика поражений почек при инфекционных болезнях основывается на клинических симптомах (боль в пояснице, олигоанурия, полиурия, дизурические явления, отеки), на изменениях в моче (протеинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия, цилиндрурия и др.) В последние десятилетия существенную помощь в дифференциальной диагностике оказывают ультразвуковое исследование почек, аксиальная компьютерная томография, радиоизотопное и ангиографическое исследования и др.

почки при гепатите

Инфекционные болезни, при которых почки поражаются первично, единичны. Наиболее ярким примером первичного вирусного поражения почек может служить геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Близки к ней по тяжести поражения почек лептоспирозы, при которых локализация лептоспир в почках более постоянна, чем в печени. При некоторых формах вирусных гепатитов В и особенно Е почки поражаются опосредованно после первичной репликации вируса в гепатоцитах и вызываемых им поражений паренхимы печени с расстройством многих видов обмена (гепаторенальный синдром).

Отвергнуть одновременное вирусное поражение почек при гепатитах не представляется возможным В опытах анафилаксии с десенсибилизацией на морских свинках при исследовании гомогенатов ткани почек, умерших от токсической гепатодистрофии при вирусном гепатите, нам удалось показать наличие в них антигена, не содержащегося в почках погибших от случайной травмы (1964-1973). Вирусное поражение и печени, и почек с большей долей вероятности имеет место при желтой лихорадке.

При ГЛСПС, начинающейся остро, появляются лихорадка, боль в пояснице, жажда, рвота, быстро нарастает интоксикация. Морфологическим эквивалентом болезни, как писал Е.М. Тареев, является геморрагический межуточный нефрит с кровоизлияниями с некротическими изменениями канальцев Этим изменениям предшествует поражение различных отделов ЦНС и периферической нервной системы с кровоизлияниями в железах внутренней секреции, прежде всего в надпочечниках и передней доле гипофиза, реже в других эндокринных органах. Даже прикосновение к поясничной области вызывает боль.

В связи с отеком, гиперемией и увеличением размеров почек резкое поколачивание может привести к разрыву капсулы почки и смертельному внутреннему кровотечению(!). При ГЛСПС в начальной стадии развивается олигурия, вплоть до анурии с последующей полиурией на 2-й неделе болезни Печень слегка увеличена. В крови умеренный лейкоцитоз в начале болезни сменяется лейкопенией; тромбоцитопения, РОЭ увеличена. Умеренно повышена активность трансфераз. Высокие уровни мочевины и креатинина. В моче большое количество белка, цилиндры, эритроциты; лейкоциты в небольшом количестве. ГЛСПС регистрируется в любое время года (у дачников часто в начале летнего сезона, что обусловлено контактом с экскрементами полевых мышей) Ареал болезни очень широк (Дальний Восток, Урал, Средняя и Верхняя Волга, Самарская, Тверская, Ярославская области и другие регионы). В последнее десятилетие наблюдается учащение случаев заболеваний ГЛСПС в Подмосковье.

Болезнь имеет тяжелое и среднетяжелое течение. Заболевают дачники, грибники, охотники и рыболовы В начале заболевания больным ставят, как правило, ошибочные диагнозы гриппа или ОРВИ, иерсиниоза или лептоспироза.

— Также рекомендуем «Поражение почек при лептоспирозе. Гепаторенальный синдром»

Оглавление темы «Диагностика и лечение вирусных гепатитов»:

1. Гепатит G. Хронические вирусные гепатиты

2. Осложнения вирусного гепатита. Начальная стадия печеночной энцефалопатии

3. Печеночная прекома. Печеночная кома

4. Диагностика вирусных гепатитов. Диагностика гепатита А и В

5. Диагностика гепатита С и Д. Лабораторная диагностика гепатита G и Е

6. Лечение вирусных гепатитов. Этапы терапии гепатитов

7. Современное лечение гепатитов В и С. Распространение вирусных гепатитов

8. Профилактика вирусных гепатитов. Как избежать заражения гепатитом?

9. Желтуха в практике врача. Неспецифические причины желтухи

10. Поражение почек при лептоспирозе. Гепаторенальный синдром

Источник

Гепатит имеет непосредственное влияние на заболевания почек — в некоторых случаях способствует их возникновению и усугубляет течение. В то же время аномалии этих органов могут спровоцировать переход гепатита в хроническую фазу. Для лечения вирусов гепатита у пациентов с различными патологиями в почках применяют специфические препараты, которые могут одновременно улучшить их функцию и победить вирус.

Гепатит с при поражение почек

Как болезни почек влияют на гепатит?

Болезни почек и гепатит часто взаимосвязаны. Люди, которые страдают почечными недугами, инфицируются разными видами этого вируса в два раза чаще — это связано с повышением риска заражения через гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантацию и т. д. У пациентов с почечной недостаточностью (ПН) вирус чаще приобретает хроническую форму. В свою очередь, он плохо влияет на функцию почек, усугубляет течение сопутствующих заболеваний как в острой стадии, так и в перманентной.

Дополнительные риски несет трансплантация донорской почки. После этой процедуры хронические вирусные гепатиты активизируются из-за применения иммунодепрессантов (препаратов, подавляющих иммунитет, направленных на защиту от иммунной системы организма пересаженного органа). Это приводит к тому, что снижается сопротивляемость организма вирусам, которые сами по себе провоцируют ухудшения функций трансплантата и даже его отторжение.

Вернуться к оглавлению

Особенности лечения гепатитов при проблемах с почками

Благодаря противовирусной терапии, даже при тяжелых сопутствующих болезнях возможно замедлить или даже полностью остановить гепатит при помощи современных методов лечении. В нынешней медицине используются:

препараты группы «Интерферона альфа»;
аналоги «Нуклеозидов».

Гепатит с при поражение почек Действие препарата “Рибавирина” и интерферона направлено на усиление иммунитета и активизацию роботы всего организма.

Эффективность этих средств с каждым годом увеличивается благодаря изучению их свойств и комбинированию с другими препаратами («Рибавирином» — применяется при лечении хронического гепатита С). Это подтверждается во время проведения клинических исследований и экспериментов. Терапия проводится даже когда вирус находится в активной фазе, при возникновении осложнений и неблагоприятном прогнозе влияния на заболевания почек. Перед назначением противовирусного лечения людям с болезнями почек назначают общее обследование, которое состоит из вирусологических и биохимических анализов, а также биопсии почек и печени. Действие этих лекарств направлено на усиление иммунитета и активизацию противовирусного ответа самого организма. Поэтому применять терапию желательно при лечении гемодиализом и до проведения трансплантации.

Лечение длится от полугода до года (зависит от течения и тяжести болезни), часто имеет довольно серьезные побочные действия, обязательно сопровождается систематическим контролем лабораторных показателей (в почках в том числе) и регулярным наблюдением у лечащего врача. После завершения лечения пациенту необходимо периодически проверять анализы крови и проводить общеоздоровительную терапию, даже несмотря на отсутствие вируса в крови.

Вернуться к оглавлению

Влияние лекарств от гепатита на почки

Для лечения гепатитов используют различные препараты, которые имеют как негативное, так и позитивное воздействие на почечный недуг разной этиологии. Ингибиты полимеразы — класс препараторов, используемых для противовирусной терапии. Их длительное применение приводит к нарушению почечной функции. В частности, прием «Интерферона альфа» и его аналогов провоцирует такие проблемы: мембранопролиферативный гломерулонефрит, быстро прогрессирующую ПН, которая сопровождается гломерулярным синдромом (протеинурия, гематурия). В этом случае данный препарат отменяют.

Положительную динамику при лечении вируса, без существенного негативного воздействия на функционирование почек, показывает комбинированная терапия на основе противовирусных препаратов:

«Ламивудин»;
«Адефовир»;
«Энтекавир»;
«Тенофовир».

Гепатит с при поражение почек Позитивные результаты в улучшении почечной функции показывает комбинация препарата “Тенофовира” и “Телбивудина”.

Позитивные результаты показывает применение «Телбивудина» (самостоятельно или вместе с иммуносупрессивной терапией) при лечении людей с нефритом. Иногда «Телбивудин» совмещают с «Тенофовиром» — эти средства позволяют не только бороться с вирусом, но и дают возможность улучшить почечную функцию. Кроме того, они сохраняют свое положительное влияние даже при длительном применении.

Вернуться к оглавлению

Почечные проявления гепатита

Длительное пребывание вируса в организме человека способствует появлению таких болезней:

гломерулонефрит, как проявление вируса или осложнение от интерферонотерапии;
системный васкулит;
узелковый полиартериит (категория системных некротизирующих васкулитов);
мембранозная нефропатия;
нефрит.

На фоне прогрессирующего гепатита может возникнуть цирроз печени — одна из основных причин опасных болезней почек — гепаторенального синдрома и острого канальцевого некроза. Заболевания почек, сопровождаемые вирусом, при несвоевременной или неадекватной терапии могут стать причиной острой или хронической ПН.

Источник

Зафиксированы случаи когда ВГС способствовал возникновению и усугублению почечных болезней. Именно поэтому при лечении ВГС у пациентов с патологиями почек противовирусная терапия проводится в комплексе со специфическими препаратами для лечения заболевания почек. В то же время выявлено, что у людей, изначально страдающих аномалиями почек и имеющих в анамнезе гепатит С, заболевание быстрее перетекает в хроническую форму.

Взаимосвязь аномалий почек и гепатита С

Согласно статистическим данным замечена взаимосвязь гепатита С и заболеваний почек. У людей страдающих почечными недугами, риск подхватить вирус гепатита С повышается в 3 раза. Связано это с гемодиализом, переливаниями крови и трансплантацией органа. При почечной недостаточности ВГС приобретает хроническую форму, усугубляет течение болезни и нарушает функционирование этого парного органа.

Трансплантация донорской почки также кроит в себе массу рисков. Как правило, эта процедура активирует хронический гепатит С. Ситуация возникает на фоне приеме препаратов, угнетающих иммунитет, а как мы знаем, для лечения гепатита С наоборот показан прием противовирусных и иммуномодулирующих препаратов. Очень часто на фоне гепатита С трансплантат функционирует ограниченно и в некоторых случаях происходит отторжение.

Почечные проявления ВГС

Хронический гепатит С способствует возникновению следующих почечных недугов:

нефрит;
васкулит;
нефропатия;
полиартериит;
гломерулонефрит;
хроническая почечная недостаточность.

Кроме того, хроническая форма может привести к циррозу печени и как следствие – летальному исходу.

Лечение гепатита С при заболеваниях почек

На сегодняшний день гепатит С полностью излечим, а у пациентов с тяжелой формой фиброза после терапии наблюдается его откат и улучшение функционирования печени. Именно поэтому, специалисты рекомендуют пациентам не затягивать с лечением, дабы избежать цирроза, ведь в этом случае процесс необратим и клетки печени восстановиться уже не смогут.

В медицинской практике сегодня применяются два метода терапии ВГС:

препаратами группы «Интерферон Альфа»;
ингибиторы протеазы.

Что касается выбора терапии, то, начиная с 2012 года, наблюдается отказ от терапии интерфероном альфа, ввиду частого процента возвратов и не ответов на терапию, а также огромного количества побочных эффектов.

Успешно практикуется второй метод терапии — ингибиторами прямого действия Софосбувир, Даклатасвир, Ледипасвир, Велпатасвир. Эти препараты стали революционными в терапии HCV – благодаря ним срок лечения снизился до 12 недель, а побочные эффекты практически отсутствуют. Пациентам с аномалиями почек, инфицированными ВГС перед началом противовирусной терапии необходимо пройти полное обследование, включающее:

биохимический анализ крови;
УЗИ печени;
УЗИ почек и надпочечников;
анализ мочи;
анализ на гормоны.

Учитывая активизацию иммунитета при приеме противовирусных препаратов, терапию рекомендуется пройти до трансплантации органа или гемодиализа.

Влияние противовирусных препаратов от ВГС на почки

Препараты для лечения вируса HCV помимо позитивного воздействия на почечные недуги могут оказывать и негативное. Длительный прием интерферона альфа может привести к быстро прогрессирующей почечной недостаточности. Именно поэтому, во избежание побочных эффектов гепатологи рекомендуют придерживаться комбинированной схемы лечения, в основе которой применяются ингибиторы прямого действия.

Источник

Комментарии

Опубликовано в:
Вирусные гепатиты: Достижения и перспективы

Информационный бюллетень N2 (9), 2000
Т.Н. Лопаткина, ММА им. И.М. Сеченова

HCV-инфекция представляется в настоящее время одной из актуальных проблем общественного здравоохранения в связи с ее распространенностью в популяции, высокой частотой формирования цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, развитием внепеченочных проявлений, определяющих трудности диагностики заболевания и его лечения. Вирус гепатита С является причиной 20% всех случаев острого гепатита, а хроническая HCV-инфекция ответственна за развитие 70% случаев хронического гепатита, 40% всех наблюдений терминального цирроза печени, 60% гепатоцеллюлярной карциномы и в 30% является причиной направления пациента на трансплантацию печени.

Отличительной особенностью вируса гепатита С является его значительная изменчивость с образованием множества одновременно существующих, иммунологически различающихся антигенных вариантов, обладающих значительными возможностями адаптации и способностью избегать иммунную систему хозяина.

В патогенезе поражения органов при HCV-инфекции обсуждаются прямой цитопатический эффект вируса и вызванные им иммунологические реакции, обуславливающие повреждение печени и других органов и тканей: репликация вируса вне печени — в тканях лимфоидного и нелимфоидного происхождения. Размножение вируса в иммуно-компетентных клетках (лимфоцитах) приводит к нарушению их иммунологической функции.

Для диагностики HCV-инфекции используются иммуноферментный метод (ELISA) и рекомбинантный иммуноблоттинг (RIBA) 1, 2, 3-го поколений, а также полимеразная цепная реакция — PCR.

Основным методом диагностики хронического гепатита С является морфологическое исследование печени, позволяющее уточнить стадию (наличие цирроза) и активность процесса, не всегда коррелирующую с уровнем трансаминаз и гаммаглобулинов сыворотки крови. Применение методов молекулярной биологии, исследование HCV РНК в ткани печени и других органов позволяют приблизиться к пониманию патогенеза острой и хронической HCV-инфекции.

Персистирование HCV дает широкий спектр клинико-морфологических вариантов: от стойких признаков активного заболевания и продолжающегося повреждения печени с развитием в дальнейшем клиники многосистемного страдания до состояния клинического выздоровления (от острой инфекции) с очень низким уровнем вирусной репликации и непрогрессирующим характером гистологических изменений.

Особенности течения хронического гепатита С определяются, наряду с уровнем виремии, генотипом вируса, дополнительными факторами, повреждающими печень: наличием двойной, тройной вирусной инфекции (HBV, HDV, вирусы герпесгруппы), злоупотреблением алкоголем, приемом ряда лекарств, вызывающих повреждение печени. Особый интерес представляют варианты хронического гепатита С с нормальным уровнем аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз в сыворотке крови. При данной форме гепатита не выявляется корреляция с уровнем виремии и генотипом HCV, в гистологической картине преобладают минимальная или умеренная активность процесса, дискутабельным остается вопрос о лечении подобных вариантов поражения печени.

У 40-45% больных наряду с печеночными проявлениями наблюдаются разнообразные внепеченочные проявления (табл.), нередко выходящие на первый план в клинической картине и в ряде случаев определяющие прогноз заболевания.

Таблица. Внепеченочные проявления хронической HCV-инфекции (1)

Эндокринные	Гипертиреоз Гипотиреоз Тиреоидит Хашимото Сахарный диабет
Гематологические	Смешанная криоглобулинемия Идиопатическая тромбоцитопения Неходжкинская В-лимфома* Макроглобулинемия Вальденстрема Апластическая анемия
Поражение слюнных желез и глаз	Лимфоцитарный сиалоаденит* Язвы роговицы Mooren Увеит
Кожные	Кожный некротизирующий васкулит* Поздняя кожная порфирия Красный плоский лишай Мультиформная эритема* Узловатая эритема* Малакоплакия Крапивница*
Нейромышечные и суставные	Миопатический синдром* Периферическая полинейропатия* Синдром Гийена-Барре Артриты, артралгии*
Почечные	Гломерулонефрит*
Аутоиммунные и другие	Узелковый периартериит Интерстициальный легочный фиброз* Легочный васкулит* Гипертрофическая кардиомиопатия CRST-синдром Антифосфолипидный синдром Аутоиммунный гепатит 1 и 2 типа Синдром Бехчета Дерматомиозит

* — часто обусловлены смешанной криоглобулинемией (1). Более подробно см. «Вирусные гепатиты», 1997, N1, стр.12-16

Статистический анализ позволяет считать доказанной связь с хронической HCV-инфекцией таких внепеченочных проявлений, как смешанная криоглобулинемия, мембранопролиферативный гломерулонефрит, поздняя кожная порфирия, аутоиммунный тиреоидит. Предположительной считается связь HCV-инфекции с идиопатической тромбоцитопенией, красным плоским лишаем, язвами роговицы Mooren, синдромом Шегрена (лимфоцитарным сиалоаденитом) и В-клеточной лимфомой. В отношении других внепеченочных проявлений нет доказательств их тесной взаимосвязи с HCV-инфекцией, однако необходимы дальнейшие исследования, которые позволят, по-видимому, дополнить представленный перечень.

Из внепеченочных проявлений ХГС смешанная криоглобулинемия обнаруживается наиболее часто, особенно у женщин среднего и пожилого возраста с длительно текущей инфекцией (в среднем в течение 10,7 лет), при наличии цирроза печени. В зависимости от диагностических методов криоглобулинемия выявляется у 42-96% больных. У 10-42% больных имеются клинические проявления криоглобулинемии: слабость, артралгии, пурпура, периферическая полинейропатия, синдром Рейно, артериальная гипертония, поражение почек. В составе криопреципитатов выявляют HCV РНК и lgG anti-HCV к структурным и неструктурным белкам HCV (core, E2/NS1, NS3, NS4, NS5), lgM anti-HCV к core-белку; С3-фракцию комплемента. Концентрация HCV РНК в криопреципитатах в 103-105 раз выше, чем в сыворотке. HCV РНК при криоглобулинемии выявляется также в костном мозге, мононуклеарах периферической крови, кератиноцитах, эпителии протоков и эндотелиоцитах. Ряд больных с клиническими признаками криоглобулинемии имеют минимальные гистологические признаки поражения печени. Роль HCV-инфекции в развитии криоглобулинемии подтверждается исчезновением клинических проявлений криоглобулинемии в результате противовирусной терапии интерфероном альфа.

Мембранопролиферативный гломерулонефрит выявляется в 2-27% случаев HCV-инфекции, как правило, в рамках смешанной криоглобулинемии II типа. Поражение почек с развитием нефротического синдрома может быть единственным проявлением HCV-ассоциированной смешанной криоглобулинемии в отсутствие артралгии, кожной пурпуры, полинейропатии. В большинстве случаев не удалось выявить HCV РНК и anti-HCV в клубочках почек, однако в последнее время появились сообщения об обнаружении специфических HCV-белков в клубочках, сосудах интерстиция и канальцев у 66,7% больных мембранопролиферативным гломерулонефритом с криоглобулинемией, обусловленной HCV-инфекцией. Обсуждается непосредственное патогенетическое значение HCV-содержащих иммунных комплексов в развитии гломерулонефрита.

Крайне интригующими оказались сообщения о высокой частоте (35%) обнаружения HCV-инфекции при неходжкинской В-клеточной лимфоме и еще более частом ее обнаружении (90%) при лимфоме в сочетании со смешанной криоглобулинемией (в группе 80 больных).

Идиопатическая тромбоцитопения, возможно, обусловлена HCV-инфекцией в большей части случаев, чем считалось ранее.

Эндокринные нарушения включают различные формы дисфункции щитовидной железы, выявляемые в 7-12% случаев ХГС, — гипотиреоз, гипертиреоз, тиреоидит Хашимото, обнаружение антител к тиреоглобулину в высоком титре. Появились сообщения о частом (до 50%) выявлении сахарного диабета при циррозе печени, обусловленном HCV.

Сиалоаденит встречается у 14-57% больных ХГС, однако в большинстве случаев типичная картина синдрома Шегрена (клинические, гистологические признаки, серологические маркеры) отсутствует.

Разнообразные поражения кожи описаны в сочетании с ХГС, из них кожный некротизирующий васкулит с папулезными или петехиальными высыпаниями, обусловленный отложением криоглобулинов, наиболее четко ассоциирован с HCV-инфекцией. Несмотря на то, что HCV РНК выявляется в коже и кератиноцитах, в патогенезе некротизирующего васкулита рассматривается больше роль криоглобулинемии, чем репликации вируса в стенке сосудов.

Нейромышечные и суставные внепеченочные проявления хронической HCV-инфекции разнообразны и в большинстве случаев обусловлены криоглобулинемией. Мышечная слабость, миопатический синдром, миалгии, единичные наблюдения миастении упоминаются в связи с ХГС. В дебюте ОВГС описан синдром Гийена-Барре, но чаще хроническая HCV-инфекция сочетается с периферической полинейропатией в рамках криоглобулинемии.

Системность поражения, наблюдаемая при HCV-инфекции, отражает генерализованный характер гепатита С с вовлечением в патологический процесс многих органов и тканей, что затрудняет своевременную диагностику и лечение хронического гепатита.