Гепатит с возвращение вируса после лечения

Рецидив гепатита С – возобновление заболевания печени после кажущегося выздоровления. Реактивация вируса происходит в случае его неполного уничтожения. После прекращения противовирусной терапии (ПВТ) наблюдается повторная репликация возбудителя. Быстрая утомляемость, горечь во рту, дискомфорт в подреберье – ранние признаки рецидива гепатита. Повторное лечение осуществляется препаратами прямого противовирусного действия (ПППД), иногда в комбинации с рибавирином.

Каков процент рецидивов гепатита С

Гепатит С – вирусная патология печени, склонная к хроническому течению. Вызывается РНК-содержащими вирусами семейства Флавивирусов – Hepatitis C Virus. При своевременной и грамотной ПВТ поддается успешному лечению. На выздоровление указывает отсутствие РНК возбудителя в крови пациента, что определяется в ходе количественной ПЦР-диагностики.

Согласно практическим наблюдениям, гепатит С после лечения Софосбувиром и другими противовирусными может возобновиться. В период от 4 до 30 месяцев рецидивы наблюдались у 4 из 413 больных, проходивших лечение препаратами ППД – Асунапревиром, Софосбувиром и Даклатасвиром. Факт возврата инфекции после ПВТ гепатита С подтверждается результатами лабораторных исследований.

Методом прямого секвенирования были выявлены изменения в структуре вируса. У всех пациентов с рецидивом обнаружены множественные мутации HCV с однонуклеотидными заменами. У троих удалось выявить сочетанные мутации в неструктурных белках возбудителя:

• D168 (NS3);
• L31 (NS5A);
• Y93H (NS5A).

Частота рецидива вирусной инфекции после лечения Софосбувиром и лицензированными дженериками составила не более 1-3%. Возврат HCV происходит с такой же вероятностью и после лечения альфа-интерфероном в комбинации с рибавирином.

В большинстве случаев рецидив возникает спустя 12-48 недель после завершения антивирусной терапии. Период реактивации болезни не зависит от схемы лечения и применяемых лекарств. Во время контрольного вирусологического исследования РНК вируса в крови пациентов не обнаруживается. Но спустя 3-10 месяцев количественная ПЦР-диагностика снова дает положительные результаты.

Что может вызвать рецидив

После грамотного лечения ПППД вирусная инфекция рецидивирует редко. В случае возобновления болезни важно выяснить причину реактивации возбудителя. От этого во многом зависит успешность повторной терапии и шансы на полное выздоровление.

Причины рецидива вирусного гепатита:

1. ВИЧ-инфекция;
2. резистентность возбудителя к медикаментам;
3. период менопаузы у женщин;
4. сахарный диабет 2 типа;
5. хронические заболевания ЖКТ;
6. досрочное прекращение курса лечения гепатита С;
7. сопутствующие инфекции печени (гепатит А и Б);
8. прием лекарственных препаратов сомнительного качества;
9. тяжелые внепеченочные последствия гепатита;
10. несоблюдение рекомендаций по лечению.

Наиболее часто рецидивы возникают у пациентов с 1 и 4 генотипами вируса. Они более устойчивы к лекарствам антивирусного действия. Многие штаммы мутируют во время прохождения ПВТ, что делает их невосприимчивыми к ингибиторам неструктурных белков ВГС.

С медицинской точки зрения, повторное заражение вирусом гепатита С нельзя считать рецидивом. При возобновлении болезни в крови обнаруживается тот же генотип HCV, который вызвал воспаление печени и в первый раз. При повторном заражении спровоцировать гепатит могут и другие генотипы вируса.

Кто подвержен рецидивам HCV-инфекции:

• женщины и мужчины с ожирением;
• наркозависимые;
• ВИЧ-положительные;
• дети с врожденным гепатитом С;
• люди с иммунодефицитными состояниями.

Чем позже началось лечение гепатита С, тем выше риск рецидива. Согласно наблюдениям, болезнь чаще возобновляется у людей с повреждением более 80% поверхности печени. В половине случаев гепатит возвращается спустя 50-60 дней после завершения ПВТ. Поэтому инфекционисты рекомендуют в течение 2-3 лет хотя бы 1 раз в 3 месяца сдавать анализ на РНК вируса.

Ранние симптомы возврата гепатита

У 75-80% больных заболевание протекает в скрытой форме. Первые признаки реактивации инфекции наблюдаются при умеренной вирусной нагрузке, повреждении гепатоцитов, нарушении секреторной функции печени.

Ранние проявления рецидива вирусного гепатита:

• повышенная утомляемость;

• отсутствие аппетита;

• дискомфорт в подреберье справа;

• изжога;

• расстройства стула;

• быстрое насыщение;

• нарушение пищеварения.

При отсутствии терапии самочувствие больных постепенно ухудшается. Спустя 3-6 месяцев клиническая картина пополняется новыми симптомами:

• желтушность кожи;

• лихорадочное состояние;

• боли в правом боку;

• покраснение ладоней;

• постоянные запоры;

• головные боли;

• сосудистые звездочки на лице;

• раздражительность.

Прогрессирование фиброза носит неравномерный характер. Но чем серьезнее изменения в структуре печени, тем ярче выражена симптоматика.

Чем опасно повторное поражение печени

Возобновление патологии после противовирусной терапии снижает шансы на полное выздоровление. Если возбудитель мутировал под действием Софосбувира и Даклатасвира, он приобретает устойчивость к некоторым другим препаратам ППД. Поэтому при повторном лечении обязательно учитывают:

1. причину рецидива;
2. генотип и субтип ВГС;
3. наличие сопутствующих болезней печени и ЖКТ.

Несвоевременная или неправильно составленная схема терапии чревата серьезными осложнениями:

• фиброзом;

• жировым гепатозом;

• портальной гипертензией;

• брюшной водянкой;

• недостаточностью печени;

• печеночной энцефалопатией;

• кишечными кровотечениями;

• коматозным состоянием и летальным исходом.

Гарантировать достижение устойчивого вирусологического ответа (УВО) после реактивации болезни невозможно. На сегодняшний день не разработаны стандартные схемы терапии на случай рецидива вирусного гепатита. Успешность лечения во многом зависит от правильности подбора медикаментов, генотипа/субтипа HCV, продолжительности курса.

Лечение рецидива гепатита

При положительном результате количественного ПЦР-анализа врач назначает повторное комплексное обследование. После оценки состояния печени и определения штамма ВГС разрабатывается подходящая терапия.

Условно всех пациентов с рецидивом гепатита разделяют на 3 группы:

1. Первая – люди с фиброзом 1-3 степени. Им подходят короткие курсы терапии препаратом Мавирет (глекапревир/пибрентасвир) продолжительностью не более 8 недель.
2. Вторая – пациенты с компенсированным циррозом печени. Схема терапии разрабатывается индивидуально при поддержке гепатолога и инфекциониста.
3. Третья – пациенты с суб- и декомпенсированным циррозом. Консервативное лечение представляет серьезные трудности. При составлении терапевтического курса определяют тип мутации, приведший к рецидиву.

Самолечение рецидивирующего гепатита ведет к необратимым последствиям. Поэтому при первых признаках заболевания обращайтесь к специалисту.

Если болезнь возобновилась после приема пегилированного интерферона и рибавирина, повторную терапию проводят препаратами ППД разными способами:

• Способ №1. Назначаются безинтерфероновые схемы с разными ПППД. Их выбор зависит от генотипа HCV, степени фиброза, характера предыдущего лечения.
• Способ №2. Проводится двойная комбинированная терапия, основу которой составляют стандартный и пегилированный альфа-интерферон с рибавирином.
• Способ №3. Прибегают к тройной схеме терапии с применением рибавирина, пегилированного интерферона, ингибитора NS5B (Беклабувир, Софосбувир) или NS3/4A (Асунапревир, Телапревир).

Гораздо труднее добиться устойчивого вирусологического ответа при рецидивах после безинтерфероновой терапии ингибиторами NS5A и NS3/4A. При составлении новой схемы уточняют мутацию лекарственной устойчивости ВГС. В подобных случаях используется принципиально новый подход к лечению гепатита. Больным назначают 12-недельную терапию с приемом трех препаратов:

• Софосбувир;

• Велпатасвир;

• Воксилапревир.

Иногда болезнь рецидивирует после сложных безинтерфероновых схем с применением комбинированных ПППД – Харвони, Эпклузы. В таких случаях гепатит перелечивают ингибиторами неструктурных белков ВГС трех типов. Наиболее эффективна 12-недельная схема с Совальди + Мавирет, Восеви.

Согласно результатам клинических испытаний исследовательского центра POLARIS, показатель устойчивого вирусологического ответа у людей без цирроза составил 99%, а при циррозе – 93%. При этом на результат терапии никак не влияли ни лекарственная резистентность, ни генотип ВГС.

Профилактика

Если при лечении гепатита применялся некачественный противовирусный препарат, достижение устойчивого результата маловероятно. Предотвратить рецидив при сохранении в организме ВГС практически невозможно. Профилактика направлена на снижение риска повторного инфицирования. Чтобы избежать заражения гепатитом, следует:

• отказаться от нанесения татуировок, пирсинга;

• соблюдать правила личной гигиены;

• исключить случайные сексуальные связи;

• следить за иммунитетом;

• не допускать контакта с кровью зараженных людей.

Гепатит С – инфекционная болезнь, которую вызывает вирус HCV. Она хорошо поддается лечению препаратами прямого антивирусного действия. Но в редких случаях (1-3%) после безинтерфероновой терапии возникают рецидивы. Поэтому для своевременного выявления вируса 1 раз в 3 месяца нужно сдавать анализ крови.

Возврат гепатита С — это рецидив заболевания после успешного излечения, подтвержденного анализами. Причинами возврата могут быть неправильно проведенное лечение, погрешность в анализах, повторное заражение, пренебрежение мерами профилактики. Рецидив болезни сложнее поддается лечению, но современная терапия противовирусными средствами справляется с этой проблемой.

Какова вероятность возврата болезни

В 2012 году произошел прорыв в лечении гепатита С. Были синтезированы препараты прямого действия, оказывающие специфическое влияние исключительно на вирус гепатита С. Терапия современными лекарствами снижает риск рецидива, но возврат возможен даже при самом качественном лечении.

Препараты нового поколения гарантируют на 97-100% избавление от гепатита С. После лечения Софосбувиром, Даклатасвиром, Ледипасвиром и их дженериками вероятность возврата составляет лишь 3%. Рецидив гепатита при лечении рибавирином с интерфероном происходит чаще, чем при терапии, проводимой Софосбувиром и другими противовирусными прямого действия.

Рецидиву после Софосбувира больше подвержены люди из группы риска, с сопутствующими хроническими заболеваниями.

Причины возникновения рецидивов

Существует вероятность сохранения небольших остаточных количеств вируса, затаившихся в клетках печени (гепатоцитах). Под действием определенных факторов вирус снова начинает активно размножаться.

Причины возврата:

1. самолечение, отсутствие лабораторного и клинического контроля;
2. нарушения дозировки при приеме лекарственных препаратов, пропуск времени приема;
3. терапия некачественными дженериками (например, китайскими);
4. мутация вируса, возникновение резистентности к лекарствам;
5. наличие тяжелых полиорганных изменений, далеко зашедшая стадия болезни.

Главная причина неполного излечения от болезни — несоблюдение протокола употребления лекарств: нарушения схемы приема, досрочное прекращение курса терапии.

Синдромы, при которых возрастает риск возврата гепатита С:

• наличие одновременных вирусных поражений (ВИЧ-инфекция, гепатит Б);

• аутоиммунные заболевания;

• диабет 2-го типа;

• период менопаузы;

• ожирение;

• органические изменения в печени — фиброз, цирроз, стеатоз.

Вирус HCV имеет 6 генотипов с подвидами — квазитипами. Три первых генотипа распространены в России. В связи с изменчивостью вируса не исключен возврат патологии, вызванный повторным заражением.

Больший риск по рецидиву болезни путем реинфекции имеют:

1. люди, страдающие наркоманией и алкогольной зависимостью;
2. медицинские работники, работающие с препаратами крови;
3. лица, ведущие беспорядочную половую жизнь;
4. носители ВИЧ-инфекции, больные СПИДом;
5. дети, рожденные от матерей с вирусом иммунодефицита;
6. люди, проживающие в семье с больным гепатитом С или вирусоносителем.

Заражение может произойти по причинам, не зависящим от больного: в стоматологическом кабинете, салоне красоты, тату-салоне.

Как проявляется возврат болезни

Возврат гепатита С происходит в период от 3 месяцев до года. Наиболее частый срок возвращения гепатита — 3-4 месяца.

Заболевание при рецидиве протекает значительно тяжелее, чем при первичном инфицировании:

1. Часто возникают мутации вируса, к существующему генотипу может присоединиться еще один. 
2. Возникает устойчивость возбудителя к медикаментозной терапии. 
3. Печень ослаблена болезнью и лекарствами.

Нужно внимательно следить за своим здоровьем, регулярно сдавать анализы. При появлении первых признаков болезни начинать лечение.

Симптомы возврата гепатита С:

• тяжесть в правом подреберье;

• пожелтение кожи и белков глаз;

• слабость, повышенная утомляемость, нервозность;

• тошнота, рвота, диарея или запор;

• обесцвечивание каловых масс, потемнение урины;

• субфебрильная температура;

• увеличение печени в размерах.

Возврат гепатита подтверждается анализом ПЦР, увеличением в крови показателя АЛТ.

Повторное лечение

Эффективность лечения при возврате гепатита С зависит от генотипа вируса, характеристики препаратов, которыми лечился человек ранее, стадии фиброзных изменений в печени.

Если лечение проводилось интерфероном с рибавирином или софосбувиром с рибавирином, терапию подобрать относительно легко. Рецидив лечится одним по одной из схем:

1. Рибавирин с пегилированным интерфероном+Софосбувир;
2. Софосбувир+Рибавирин.

Курс лечения — 24 недели. Каждые три недели проводится контроль крови.

Сложнее задача лечения возврата инфекции у пациентов после комбинированной безинтерфероновой терапии. Трудно подобрать препараты: вирус создает неблагоприятные мутации, снижается его восприимчивость к терапии. Подбор медикаментов проводится с учетом определения мутации гена. Обычно это комбинация двух или трех ингибиторов (противовирусных направленного действия).

В нашей стране действует программа бесплатного лечения гепатита С на региональном уровне. Квоту получить достаточно трудно. В большинстве случаев ее дают пациентам с циррозом печени и фиброзом последней стадии.

Стоимость курса терапии оригинальными препаратами составляет более 600 000 рублей. Оптимальный выход — применение лицензионных индийских дженериков, сохраняющих качества бренда, но доступных по цене.

Наиболее эффективные комбинации препаратов.

Схему лечения подбирает только специалист.

Профилактические меры

У пациентов, излечившихся от вируса гепатита, возможен возврат болезни. Вирусный гепатит — тяжелое заболевание, наносящее урон внутренним органам, особенно печени. Пренебрежение профилактикой может спровоцировать рецидив.

Нужно соблюдать правила здорового образа жизни:

1. Диетическое питание — стол №5. Сбалансированная диета с полноценной калорийностью, с ограничением животных жиров. Запрещены копченые, жареные, соленые блюда. Рекомендуются овощи, некислые фрукты.
2. Отказ от наркотиков, алкоголя и курения.
3. Умеренные физические и психоэмоциональные нагрузки. Нужно избегать любых перенапряжений и стрессов.
4. Ежегодный скрининг (анализы, УЗИ).
5. Укрепление иммунитета закаливанием, прогулками на свежем воздухе.
6. Защищенный секс.

Изменив образ жизни, можно избежать курса перелечивания. Реабилитация после заболевания будет проходить всю оставшуюся жизнь. Любая перегрузка может спровоцировать ухудшение состояния. 

При существующих современных препаратах возврат гепатита — это не приговор. Специалист-гепатолог подберет правильную схему лечения, но успех терапии во многом зависит от самого человека.