Гепатит в и склерозирующий холангит

Главная
» Гепатология
» Перекрестный синдром аутоиммунный гепатит — первичный склерозирующий холангит

Определение

Вопрос о существовании перекрестного синдрома между аутоиммунным гепатитом и первичным склерозирующим холангитом, в отличие от перекрестного синдрома аутоиммунный гепатит/аутоиммунный холангит и аутоиммунный гепатит/гепатит C, не подвергается сомнению. Наиболее полная характеристика перекрестного синдрома аутоиммунный гепатит/первичный склерозирующий холангит дана у детей и лиц молодого возраста, у которых описаны полностью подтвержденные наблюдения, при которых клинические, биохимические, иммунологические и гистологические признаки свидетельствовали об аутоиммунном гепатите, а данные эндоскопической ретроградной холангиографии (ЭРХГ), магнитно-резонансной холангиографии (МРХ) и гистологического исследования указывали на типичную картину первичного склерозирующего холангита.

Перекрестный синдром аутоиммунный гепатит/первичный склерозирующий холангит встречается также и у взрослых (в 60-70% случаев у мужчин). Средний возраст больных к моменту установления диагноза колеблется от 20 до 30 лет.

При использовании для характеристики перекрестного синдрома аутоиммунный гепатит/первичный склерозирующий холангит балльной системы оценки, адаптированной для аутоиммунного гепатита, частота подтвержденных случаев перекрестного синдрома аутоиммунный гепатит/первичный склерозирующий холангит среди всех аутоиммунных заболеваний печени составляет 1 %, предположительных случаев — 6% (прежние данные о частоте подтвержденных и предположительных случаев перекрестного синдрома аутоиммунный гепатит/первичный склерозирующий холангит среди всех аутоиммунных заболеваний печени составляли соответственно 2-6 и 6-33%).

Последние исследования, включавшие 55 детей с аутоиммунными заболеваниями печени, дали совершенно иные результаты: перекрестный синдром аутоиммунный гепатит/первичный склерозирующий холангит был обнаружен у 27 (49%) больных, средний возраст 12 лет, среди которых оказалось 12 мальчиков. При этом первичный склерозирующий холангит был подтвержден с помощью ЭРХГ, а диагноз аутоиммунного гепатита установлен на основании балльной оценки, предложенной IAIHG. При проведении тщательного анализа наблюдавшихся больных с учетом эффекта иммуносупрессивной терапии частота выявления перекрестного синдрома составила 65%.

Таким образом, классификация аутоиммунных заболеваний печени, протекающих с гепатитом и холестазом, в будущем будет подвергнута серьезным уточнениям и дополнениям. Следует также отметить, что недавно были обнаружены антитела к рибосомам Р (ARP), которые, возможно, позволят классифицировать аутоиммунные заболевания печени точнее. ARP были выявлены у 80% больных первичным склерозирующим холангитом и у 58% пациентов с аутоиммунным гепатитом. При этом обнаружение указанных антител достоверно коррелировало лишь с первичным склерозирующим холангитом. Иммуногенетические исследования проводились раздельно при аутоиммунном гепатите и первичном склерозирующем холангите; в случаях перекрестного синдрома аутоиммунный гепатит/первичный склерозирующий холангит они еще не выполнялись. Иногда даже повышение уровня гаммаглутамилтранспептидазы (у-ГТ) у больных аутоиммунным гепатитом указывает на одновременно существующий склерозирующий холангит, поскольку типичные изменения желчных протоков при рентгенологическом и гистологическом исследованиях выявляются значительно позже.

Такая диссоциация во времени между клинико-биохимическими признаками, с одной стороны, и рентгенологическими и гистологическими данными, с другой, встречается при перекрестном синдроме аутоиммунный гепатит/первичный склерозирующий холангит чаще, чем при перекрестном синдроме аутоиммунный гепатит/первичный билиарный цирроз.

Оценка уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) не всегда помогает в диагностике перекрестного синдрома аутоиммунный гепатит/первичный склерозирующий холангит у лиц молодого возраста, поскольку из-за роста тела эти показатели примерно в 50% случаев могут оставаться нормальными. У 60% пациентов отмечается отчетливое повышение уровня иммуноглобулинов (IgG). У 22% больных обнаруживаются антитела к гладкой мускулатуре и антинуклеарные антитела. Частота сопутствующего язвенного колита при перекрестном синдроме аутоиммунный гепатит/первичный склерозирующий холангит составляет 35-60%. Это отличает таких больных от пациентов с изолированно протекающим первичным склерозирующим холангитом, у которых сопутствующий язвенный колит обнаруживается в 80% случаев. Ассоциация перекрестного синдрома аутоиммунный гепатит/первичный склерозирующий холангит с болезнью Крона до настоящего времени наблюдалась лишь у 1 пациента.

Некоторые авторы отмечали сопутствующие хронические воспалительные заболевания кишечника более чем у 60-80 % больных с перекрестным синдромом аутоиммунный гепатит/первичный склерозирующий холангит. Внепеченочные аутоиммунные проявления обнаруживаются у больных с перекрестным синдромом аутоиммунный гепатит/первичный склерозирующий холангит с той же частотой, что и при первичном склерозирующем холангите.

У. Лейшнер

«Перекрестный синдром аутоиммунный гепатит — первичный склерозирующий холангит» раздел Аутоиммунные заболевания печени

Дополнительная информация:

Лечение перекрестного синдрома аутоиммунный гепатит — первичный билиарный цирроз и аутоиммунный гепатит — аутоиммунный холангит
Лечение перекрестного синдрома аутоиммунный гепатит — первичный склерозирующий холангит
Вся информация по этому вопросу

Источник

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) – хроническое заболевание печени, при котором происходит воспаление (а в последующем – развитие фиброза) внутри- и внепеченочных желчных протоков печени, приводящее к развитию вторичного билираного цирроза печени

Формы

При ПСХ поражаются желчные протоки различного калибра, как внутри- так и внепеченочные. Изменения только внутрипеченочных желчных протоков наблюдаются у 20-28 % пациентов, изолированное поражение внепеченочных желчных протоков встречается редко.

Рисунок изменения желчных протоков при ПСХ (адаптировано https://www.mayoclinic.org/).

В настоящее время принято выделять особые формы ПСХ:

ПСХ мелких протоков

встречается в 5% случаев
диагностируется при сочетании типичных лабораторных изменений с характерными для ПСХ изменениями по данным биопсии печени без поражения крупных протоков по данным МРХПГ/ЭРХПГ
часто (50-80%) данная форма сочетается с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК)
течение такого варианта заболевания обычно более благоприятное, но у части пациентов в дальнейшем развивается поражение и крупных протоков.

Перекрестные синдромы ПСХ с другими аутоиммунными заболеваниями печени

наиболее часто встречается сочетание ПСХ с аутоиммунным гепатитом — ПСХ/АИГ. При данной форме болезни выявляются признаки типичные для ПСХ и признаки атуоиммунного гепатита.
в последнее время в мировом медицинском сообществе появляются данные о наличии сочетания ПСХ с первичным билиарным циррозом — ПСХ/ПБЦ.

Аутоиммунный склерозирующий холангит

диагностируют в детском возрасте
в 47% случаев уровень щелочной фосфотазы может быть в пределах возрастной нормы, обычно у этих пациентов повышен уровень ГГТП, АЛТ, АСТ, IgG
наиболее типичное начало с дебюта аутоиммунного гепатита и последующего выявления характерных для ПСХ изменений на МРХПГ
также часто сочетается с воспалительными заболеваниями кишечника.

Группы риска

Типичный пациент с первичным склерозирующим холангитом — это молодой мужчина.

Мужчины болеют в 2 раза чаще женщин. Возраст, в котором чаще диагностируют ПСХ — от 30 до 50 лет.

Наличие уже диагностированного воспалительного заболевания кишечника (язвенный колит или болезнь Крона) повышает риски развития ПСХ.

Симптомы ПСХ

Симптомы первичного склерозирующего холангита могут варьироваться от незначительных до выраженных. Начало заболевания может быть как внезапным, так и развиваться с течением времени.

К типичным симптомам ПСХ относят дискомфорт в животе, утомляемость, зуд, снижение массы тела и периодически — пожелтение кожных покровов.

Повышение температуры тела появляется при развитии осложнений или при образовании рака желчных путей — холангиокарциномы.

Однако у части пациентов наблюдается длительное бессимптомное течение.

Диагностика ПСХ

Для диагностики различных форм ПСХ проводится лабораторное и инструментальное обследование. К лабораторному относятся:

общеклинические анализы крови — оценка работы печени, напряженности иммунитета, а также определение показаний к лечению
исключение других заболеваний печени, протекающих с аутоиммунным компонентом и без него (хронические вирусные гепатиты, токсический или алкогольный гепатит, неалкогольный стеатоз, первичный билиарный цирроз, болезнь Вильсона, гемохроматоз и т.д.).
анализ крови на аутоантитела, характерные для ПСХ

Инструментальные методы диагностики ПСХ:

УЗИ органов брюшной полости
обязательным для постановки диагноза ПСХ является выполнение МРТ-холангиопанкреатографии (МРХПГ)
ФГДС (особенно на стадии цирроза печени — для оценки наличия осложнений)
Эндоультрасонография (ЭндоУЗИ) гепато-билиарной зоны — по показаниям
биопсия печени с гистологическим исследованием — используется по показаниям, для выявления особых форм ПСХ

И уже при установленном диагнозе ПСХ — обязательным является оценка состояния кишечника методом фиброколоноскопии (ФКС) для исключения/выявления ВЗК и подбора терапии.

Лечение ПСХ

В лекарственной терапии ПСХ используются:

препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК)
при наличии ВЗК: препараты 5-АСК
по показаниям: глюкокортикостероиды, иммуносупрессоры
при развитии осложнений: антибактериальные препараты, спазмолитики, жирорастворимые витамины, препараты кальция
препараты для уменьшения кожного зуда.

При наличии доминирующей стриктуры (сужения) желчных протоков необходимо обязательное исключение развития холангиокарциномы, возможно проведение хирургического лечения (балонная дилятация и стентирование желчного протока).

При развитии терминальной стадии с печеночно-клеточной недостаточностью, холангиокарциномы, тяжелых бактериальных холангитов — пациентам показана трансплантация печени.

10-летняя выживаемость после трансплантации печени составляет около 70%. Хотя у каждого 4ого пациента в трансплантате возможно повторное развитие ПСХ.

Прогноз

Средняя продолжительность жизни после постановки диагноза — 25 лет.

ПСХ требует постоянного динамического наблюдения в связи с быстрым прогрессированием, высоким риском осложнений.

Исходом ПСХ является развитие вторичного билиарного цирроза.

Но самыми грозными осложнениями ПСХ остаются развитие рака желчных путей и рака кишечника.

Врачи, лечащие заболевание

Источник

Заболеваемость первичным склерозирующим холангитом (ПСХ) составляет 1 случай на 20 тыс. населения. До 70% это мужчины в возрастной категории 25-45 лет. Особенностью является взаимосвязь с кишечными болезнями: в 80% случаев – воспалительным поражением толстой кишки, 15% – гранулематозным энтеритом. Сочетание болезней на фоне малосимптомного процесса повышает риск развития онкологии толстого кишечника.

Что такое склерозирующий холангит

Это редкое хроническое заболевание печени. Имеет характерные признаки заращения и видоизменения соединительной ткани внутри и вне печеночных каналов. Холангитом называют острые воспалительные процессы в желчных путях, а склерозирующий означает – образующий рубцовую ткань.

Печень располагается в верхнем отделе брюшной полости, отвечает за метаболизм жиров и углеводов с последующим удалением продуктов обмена из организма. Вещества, формирующиеся в процессе метаболизма, выводятся совместно с желчью, которая генерируется в ее тканях. Протоки делятся на правый и левый, сообщаются с двенадцатиперстной кишкой, через которую желчь выходит из организма.

При образовании первичного склерозирующего холангита каналы воспаляются, а затем рубцуются, такой процесс характеризуется нарушением вывода. Желчь начинает смешиваться с кровяным потоком — образуется желтуха. Нарушение оттока вызывает увеличение давления на стенки в каналах, создавая необратимые нарушения в тканях.

Начальная фаза болезни протекает бессимптомно. Первым активным проявлением является биохимическое изменение крови, увеличение билирубина регистрируется позже.

Стоит обратить внимание на характерные признаки: похудание, быстрая утомляемость, желтуха, зуда, боль в правой области под ребрами. Развитие болезни протекает в течение 10 и более лет.

С помощью анализа по параметрам, таких как наличие спленомегалии, гистологическая стадия, концентрация билирубина, возраст больного, оценивается период продолжительности жизни. Прогностический индекс, рассчитанный по этим показателям, используют для определения прогресса заболевания, выясняют наилучшее время для трансплантации органа.

Классификация

Официально принятой нет. По течению разделяют на хронический и острый холангит. По этиологии склерозирующим бывает первичный холангит в сочетании с кишечными болезнями, без заболеваний кишечника и вторичный – с более выраженной симптоматикой:

повреждение токсическими веществами: внедрение в эхинококковую кисту спирта и формальдегида; применение тиабендазола;
нарушения ишемического характера: тромбоз печеночной артерии; резкое отторжение трансплантата; интенсивная химиотерапия опухоли; операция на желчных протоках;
камни и природные аномалии в желчных протоках;
инфекции при СПИДе;
гистиоцитоз;
холангиокарцинома.

Вторичный склерозирующий холангит опасен протекающими воспалительными поражениями, которые перешли в хроническую форму.

Причины

Факторы, в результате которых возникает склерозирующий холангит, на 100% не выяснены. Развитие болезни чаще развивается под влиянием генетической склонности, а также под действием бактерий и вирусов.

Вероятная система развития ПСХ:

постоянное влияние на билиарную систему с помощью агента, активизирующего механизм воздействия;
нарушение работы желчных протоков;
восприятие протоков как инородных;
под воздействием аутоиммунной агрессии на желчные пути.

Факторы повышения подверженности ПСХ:

возраст. В зоне риска выступают люди 30-40 лет;
пол. Мужчины болеют чаще, чем женщины.

Наличие родственников, у которых протекала болезнь, также является риском, так как есть связь с мутацией в генах.

Симптомы

Начало заболевания в 10-25% случаях не проявляется какими-то признаками. Первичные проявления регистрируются увеличением активности щелочной фосфатазы. Заметные симптомы выражаются в виде кожного зуда, желтухи, уменьшения веса, повышения температуры тела, быстрой утомляемости, пожелтением кожных покровов.

Больного может беспокоить снижение аппетита, изменение эмоционального состояния. Из-за длительного нарушения оттока желчи происходит увеличение жировых включений в каловых массах, нехватка витаминов и развитие остеопороза.

На начальной стадии образуется портальный гепатит. Вследствие протекания заболевания формируется застой желчи, который ведет за собой цирроз печени. На фоне этого возникают боли в брюшной полости, кровотечения, повышение давления в портальной вене. Вероятно образование камней в протоках. При осмотре врач может обнаружить увеличение печени и селезенки.

Диагностика

На ранних стадиях заболевание можно диагностировать при обследованиях. Последовательность действий:

Биохимический анализ крови.
Рентгенологическое исследование желчных протоков с помощью холангиографии.
Ультразвук (УЗИ).
Биопсия печени и гистологическое исследование.

Диагностика начинается с анализа крови, а если есть подозрения на склерозирующий холангит, проводят дополнительные методы для подтверждения заключения.

Лабораторное обследование

При первичной диагностике исследуют анализы, в которых видны показатели печеночных проб. В состав входят:

общий билирубин и его фракции;
аминотрансферазы;
щелочная фосфатаза;
альбумин.

Патологию определяют по трем параметрам: повреждение печеночных клеток, уменьшение поступления желчи в двенадцатиперстную кишку, нарушение синтетических функций. Пробы выявляют характерные изменения показателей.

Холангиография

Это инструментальное обследование, которое показывает состояние желчевыводящих путей. Осуществляется холангиография внедрением вещества в желчные каналы с дальнейшей рентгенографией.

При заболевании диагностика осуществляется следующими методами:

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. В двенадцатиперстную кишку через ротовое отверстие вставляется эластичный эндоскоп, с помощью которого вводится вещество. Благодаря этому рентген может зафиксировать изменения в желчных путях, далее проводится рентгенография.
Чрескожная чреспеченочная холангиография. В желчевыводящий канал иглой вводится трубка, через которую внедряют окрашивающее вещество. Выполняется рентгенография.
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография. Самый щадящий вид диагностики. При помощи магнитного поля выявляются изменения. Никаких контрастных препаратов не вводится.

Ультразвук

Проводится обследование печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, селезенки, почек. На УЗИ просматриваются диффузное утолщение стенок желчевыводящей системы, явные признаки изменений.

Биопсия печени и гистологическое исследование

При первичном склерозирующем холангите назначают биопсию, из печени отбирают клетки на гистологию. Различают 4 стадии:

Портальная. Характеризуется изменениями желчных протоков. Возможен фиброз или отек. Без выхода за пограничную пластину.
Перипортальная. Перипортальный фиброз с воспалением и без. Изменения выходят за пределы. Возможны ступенчатые некрозы.
Септальный фиброз.
Билиарный цирроз.

Биопсию печени с гистологическим исследованием проводят для уточнения диагноза.

Лечение

Способов вылечить заболевание на данный момент нет. Применяемые методы используют для смягчения симптоматики и купирования обострений. Единственный способ устранить ПСХ — это пересадка печени. Характер болезни носит прогрессирующие развитие. Продолжительность жизни равняется 12 лет при постоянном лечении.

Консервативное лечение

Терапия с помощью медикаментов направлена на снижение болезненных проявлений и профилактику обострений. Для замедления развития склерозирующего холангита используют иммуносупрессивную, антифиброгенетическую, купруретическую терапию. Такие курсы задерживают прогрессирование болезни.

Наиболее эффективны препараты урсодезоксихолевой кислоты. При использовании наблюдается устранение кожного зуда, снижение билирубина, уменьшается активность щелочной фосфатазы. Клиническими исследованиями доказано, что ярко выраженная позитивная динамика отмечается при использовании препарата в дозе 25-30 мг/кг в день. После прекращения применения лекарств улучшения снижаются.

Лечение стеноза желчевыводящих путей

Эндоскопическое лечение увеличивает стриктуры протоков, уменьшая проявление и интенсивность биохимических изменений. Выделяют следующие методы:

Установка билиарных стентов. По непораженным путям вводят катетер к участку сужения. В узком месте помещают трубку из синтетического материала, затем устанавливают пластиковый стент. Использование этого метода позволяет расширить протоки и улучшить ток желчи.
Баллонная дилатация. Вводится тонкая трубка с надуваемой емкостью к месту сужения, где после установки происходит расширение стенок протоков с помощью раздутого баллона.

Оба способа задерживают прогрессирование заболевания.

Пересадка печени

Трансплантация представляется последним средством для больных с последней стадией ПСХ. В процессе операции заменяется пораженный орган на здоровый. У 15-20% больных есть вероятность рецидива после проведения операции. Количество пациентов, вернувшихся к обычной жизни, составляет 70% в течение 10 лет.

Успех операции зависит от совместимости донора и реципиента. Пересаживаемый орган должен быть не только полностью здоровым, но и максимально совместим с будущим «хозяином».

Выделяют несколько видов операций:

пересадка печени по частям;
от живого родственника, в этом случае отдается часть печени;
полная пересадка донорского органа на место удаленного;
трансплантация здоровых тканей.

Длительность операции составляет 10-12 часов. Из-за высоких кровопотерь у пациента заранее собирается и хранится собственная кровь. Реабилитационный период – 5-10 дней в отделе реанимации, затем через 20-30 дней при условии положительной динамики выписка из стационара.

После операции и до конца жизни пациент принимает специальные препараты, предотвращающие отторжение приживленного органа. В первое время после выписки раз в две недели проводится обследование посредством УЗИ и сдаются анализы.

Диета и алкоголь

Пациентам назначают питание по рациону стола №5:

ограничение в употреблении жирной, жареной и острой пищи,
исключение из рациона всех животных жиров, заменив их растительными;
ограничение соли и других продуктов, задерживающих воду в организме;
строгий запрет алкоголя, сладкого и мучного, поскольку один из факторов образования цирроза — спиртные напитки.

Разрешается нежирное мясо, каши, сваренные на воде, постная рыба. При первичном склерозирующем холангите диета эффективна только на начальном этапе формирования заболевания.

Осложнения

При ПСХ постоянно возникают осложнения. Методы их лечения:

Кожный зуд купируется с помощью активированного угля, плазмафереза, рифампицина.
Нехватка жирорастворимых витаминов устраняется заместительной терапией. Курсы принимаемых веществ в процессе лечения постоянно корректируются.
Остеопороз — лечение не разработано.
Портальная гипертония. На последней стадии у пациентов встречаются осложнения в виде кровотечения из пищевода. Остановка происходит путем наложения портосистемного шунта.
Цирроз, то есть замещение здоровых клеток фиброзом. Для смягчения симптоматики применяют гепатопротекторы. Единственное лечение – пересадка печени.
Почечная недостаточность. Лечение в зависимости от стадии.
Онкология желчевыводящих путей. Медикаментозный курс и химиотерапия.

Бактериальный холангит часто появляется у прооперированных на желчных протоках. Более 30% пациентов страдают от камней в желчном пузыре и воспаления каналов. Около 20% приобретают обструктивную стриктуру билиарного тракта.

В таких ситуациях стоит отказаться от хирургического воздействия. В качестве лечения использовать чрескожную баллонную дилатацию или эндоскопию. Вероятность формирования холангиокарциномы составляет 30%. Пациенты с язвенным колитом подвержены ему в 3-4 раза чаще. Курение и язвенный колит вызывают воспаление гепатобилиарной зоны.

Холангиокарциному сложно определить у заболевших первичным склерозирующим холангитом из-за отсутствия серологических маркеров. Используют дополнительные методы выявления. Параметры обнаружения заболевания при диагностике холангиокарциномы: щелочная фосфатаза повышена в 1,5 раза, видоизменения внутри- и внепеченочных желчных каналов, исключение вторичного склерозирующего холангита.

Профилактика

Профилактические мероприятия не разработаны из-за неизвестной причины развития ПСХ. Для снижения риска рекомендуется своевременно проводить лечение заболеваний, напрямую связанных с желчными протоками. Периодически проходить медицинские осмотры.

Видео

Источник