Гепатит в при инфекционном мононуклеозе
Гепатит при инфекционном мононуклеозе. Поражение печени детей при болезни ФилатоваПервое описание инфекционному мононуклеозу дал Нил Федорович Филатов в 1885 году. С 1915 года заболевание получило наименование инфекционного мононук-леоза. В 1964 году Epstein и Barr выделили герпесподобный вирус, антитела к которому обнаруживаются у реконвалесцентов. В руководстве по инфекционным болезням под редакцией В. И. Покровского инфекционный мононуклеоз определяется как «малоконтагиозная вирусная инфекционная болезнь, характеризующаяся лихорадкой, воспалительными явлениями в глотке, увеличением лимфатических узлов, селезенки и печени, гематологическими изменеиями и повышением титра гетерофильных антител». В зависимости от выраженности клинических проявлений этих синдромов дети госпитализируются с различными диагнозами в соответствующие профильные отделения. В отделение гепатитов больные направляются по поводу увеличения размеров печени и селезенки, абдоминальных болей. Сегодня можно с полным основанием определить изменения в печени при инфекционном мононуклеозе как гепатит вирусной этиологии, как правило, безжелтушной форма, с сопутствующим поражением поджелудочной железы. У всех наблюдавшихся нами больных инфекционным мононуклеозом активность цитолитических ферментов АЛТ и ACT была повышена до 6-15 норм, сулемовая проба снижена до 1,6-1,5 мл, активность амилазы повышена до 24-28 мг. Содержание билирубина и тимоловая проба оставались в пределах нормы. Патогноманичные изменения гематологических показателей, положительная реакция Пауля-Буннеля, проведение дифференциального диагноза с другими респираторными заболеваниями, отсутствие серологических маркеров вирусов HAV, HBV, HCV не оставляли сомнений в этиологии гепатита.
Ребенок К., 6 лет заболел 15.02 — повышение температуры до 38 °С, с 17.02 до 40 «С, ангина. Направлен на госпитализацию 19.02 с диагнозом «Вирусный гепатит?» по поводу болей в животе, субиктеричности склер, увеличения размеров печени, изменения окраски мочи и кала. При осмотре печень на 5—4—4 см выступает из подреберья, плотновата, болезненна, селезенка у реберного края. Характер налетов необычен, описывается «в виде обрывков полупрозрачной пергаментной бумаги, местами свисающих с миндалин». Лимфаденит. Билирубин — 15,8 мкмоль/л, непрямой— 13,2 мкмоль/л, тимоловая проба — 3,5 ед., сулемовая — 1,6 мл, АЛТ в разведении — 16,0 ммоль/л, ACT — 1,6 ммоль/л, ЩФ — 1,77 ммоль, СРБ +, холестерин — 3,8 ммоль, мочевина—2,7 ммоль/л, b-липопротеиды — 3,4 г/л, а-амилаза— 18 мг. Эритроциты — 3 400 000, НВ— 127 г/л, СОЭ — 6 мм/час, лейкоциты— 19 500 п 5 с 12 атипичные мононуклеары 70 м 2 плазматические клетки 2. Несмотря на высокую активность ферментов (АЛТ в разведении выше нормы в 17 раз, ACT — в 4 раза), госпитализирован в отделение респираторных инфекций. Диагноз «Инфекционный мононуклеоз» подтвержен — атипичные мононуклеары— 70%, реакция Пауля-Буннеля положительна в титре 1:128. По поводу гепатомегалии, болей в животе в периоде реконвалесценции повторно обследован, все маркеры вирусов гепатитов А, В, С, D оставались отрицательными. Методом УЗИ определялась гепато-спленомегалия. От 20.03 (35 день болезни) активность печеночных ферментов повышена: АЛТ — 2,5 ммоль, ACT — 0,9 ммоль, тимоловая проба— 5,0 ед, сулемовая— 1,7 мл. Получал соответствующую терапию. Клиническое выздоровление с нормализацией активности ферментов АЛТ и ACT наступило через 4 месяца от начала болезни. При исследовании 20.06 оставалась повышенной до 22 мг активность амилазы, со стороны периферической крови: лейкоциты — 6 500, э 8, л 44 п 6 с 38 м 4, СОЭ — 6 мм/час. — Также рекомендуем «Пример тяжелого течения инфекционного мононуклеоза с поражением печени и почек» Оглавление темы «Внутриутробные инфекции с поражением печени»:
|
Источник
Рубрика: Инфекционные
У инфекционных заболеваний, которых насчитывается более двух сотен, существуют самые различные названия. Некоторые из них известны много веков, некоторые появились в эпоху нового времени после развития медицины, и отражают некоторые особенности клинических проявлений.
Например, скарлатина так называется по розовому цвету кожной сыпи, а тиф так назван, поскольку состояние сознания у пациента нарушено по типу токсической «прострации», и напоминает туман, или дым (в переводе с греческого).
Но мононуклеоз стоит «особняком»: пожалуй, это единственный случай, когда в названии заболевания отражен лабораторный синдром, который «не видно простым глазом». Что это за болезнь? Как она влияет на клетки крови, протекает и лечится?
Быстрый переход по странице
Инфекционный мононуклеоз — что это такое?
начало болезни может быть схоже на простуду
Прежде всего, это заболевание имеет несколько других названий. Если вы услышите такие термины, как «железистая лихорадка», «болезнь Филатова», или «моноцитарная ангина» — то знайте, речь идет о мононуклеозе.
Если расшифровать название «мононуклеоз», то этот термин означает увеличение содержания мононуклеарных, или одноядерных клеток в крови. К таким клеткам относятся особые виды лейкоцитов, или белых кровяных телец, которые выполняют защитную функцию. Это моноциты и лимфоциты. Их содержание в крови не просто увеличено при мононуклеозе: они становятся изменёнными, или атипичными — это легко обнаружить при изучении окрашенного мазка крови под микроскопом.
Инфекционный мононуклеоз — это вирусное заболевание. Поскольку его вызывает вирус, а не бактерия, то сразу нужно сказать, что применение любых антибиотиков совершенно бессмысленно. Но это часто делается, поскольку заболевание часто путают с ангиной.
Ведь механизм передачи у мононуклеоза – аэрозольный, то есть, воздушно – капельный, а само заболевание протекает с поражением лимфоидной ткани: возникает фарингит и тонзиллит (ангина), появляется гепатоспленомегалия, или увеличение печени и селезенки, а в крови увеличивается содержание лимфоцитов и моноцитов, которые становятся атипичными.
Кто виноват?
Вызывает инфекционный мононуклеоз вирус Эпштейн – Барр, который принадлежит к вирусам герпеса. Всего существует почти десяток семейств вирусов герпеса и еще больше их видов, но только к этому виду вируса так чувствительны лимфоциты, поскольку на своей мембране они имеют рецепторы к белку оболочки этого вируса.
Вирус неустойчив во внешней среде, и быстро погибает при любых доступных способах дезинфекции, включая ультрафиолетовое облучение.
Характерной особенностью этого вируса является особенное действие на клетки. Если обычные вирусы того же самого герпеса и ветрянки проявляют выраженное цитопатическое действие (то есть приводящее к гибели клеток), то ВЭБ (вирус Эпштейн – Барр) не убивает клетки, а вызывает их пролиферацию, то есть активный рост. Именно этот факт и лежит в развитии клинической картины мононуклеоза.
Эпидемиология и пути заражения
Поскольку инфекционным мононуклеозом болеют только люди, то заразить здорового человека может болеющий, и не только яркой, но и стёртой формой заболевания, а также бессимптомный носитель вируса. Именно за счет здоровых носителей и поддерживается «круговорот вируса» в природе.
В большинстве случаев заболевания инфекция передается воздушно – капельным путем: при разговоре, крике, плаче, чихании и кашле. Но есть и другие пути, по которым инфицированная слюна и биологические жидкости может попасть в организм:
- поцелуи, половой путь;
- через игрушки, особенно побывавшие во рту у ребенка – вирусоносителя;
- через переливание донорской крови, если доноры – носители вируса.
Восприимчивость к инфекционный мононуклеоз всеобщая. Это может показаться невероятным, но большинство здоровых людей инфицированы этим вирусом, и являются носителями. В слаборазвитых странах, где большая скученность населения, это происходит у малышей, а в развитых странах – в подростковом и юношеском возрасте.
По достижении 30 – 40 летнего возраста, большинство населения инфицировано. Известно, что чаще инфекционным мононуклеозом болеют мужчины, а люди старше 40 лет болеют очень редко: инфекционный мононуклеоз – это заболевание молодого возраста. Правда, есть одно исключение: если пациент болен ВИЧ – инфекцией, то у него в любом возрасте может не только возникнуть мононуклеоз, но еще и повториться. Как развивается эта болезнь?
Патогенез
Инфекционный мононуклеоз у взрослых и детей начинается с того, что инфицированная слюна попадает в ротоглотку, и там вирус реплицируется, то есть происходит его первичное размножение. Именно лимфоциты являются объектом атаки вируса, и быстро «заражаются». После этого они начинают трансформироваться в плазматические клетки, и синтезировать различные и ненужные антитела, например, гемагглютинины, которые могут склеивать чужеродные клетки крови.
Запускается сложный каскад активации и подавления различных звеньев иммунитета, а это приводит к тому, что в крови накапливаются молодые и незрелые В – лимфоциты, которые и называются «атипичными мононуклеарами». Несмотря на то, что это свои собственные клетки, пусть и незрелые, организм начинает их разрушать, поскольку они содержат вирусы.
В результате организм ослабевает, пытаясь уничтожить большое количество собственных клеток, и это способствует присоединению микробной и бактериальной инфекции, поскольку организм и его иммунитет «заняты другим делом».
Все это проявляется генерализованным процессом в лимфоидной ткани. Пролиферация клеток иммунитета вызывает гипертрофию всех регионарных лимфоузлов, увеличивается селезенка и печень, а в случае тяжелого течения заболевания возможны некрозы в лимфоидной ткани, и появление различных инфильтратов в органах и тканях.
Симптомы инфекционного мононуклеоза у детей и взрослых
Высокая температура до 40 — симптом мононуклеоза (фото 2)
Инфекционный мононуклеоз имеет «расплывчатый» инкубационный период, который может продолжаться от 5 и до 60 дней, в зависимости от возраста, состояния иммунитета и количества попавших в организм вирусов. Клиническая картина симптомов у детей и взрослых примерно одинаковая, только у малышей рано манифестирует увеличение печени и селезенки, которое у взрослых, особенно при стертых формах, может не определяться вовсе.
Как и при большинстве заболеваний, у инфекционного мононуклеоза существует период начала, разгара и выздоровления, или реконвалесценции.
Начальный период
Для заболевания свойственно острое начало. Практически в один день повышается температура, возникает озноб, затем боль в горле и увеличиваются регионарные лимфоузлы. Если начало подострое, то вначале возникает лимфаденопатия, и лишь затем присоединяется лихорадка и катаральный синдром.
Обычно начальный период продолжается не более недели, и люди часто думают, что это и есть «грипп», или иная «простуда», но затем наступает разгар заболевания.
Клиника разгара болезни
Симптомы инфекционного мононуклеоза фото 3
Классическими признаками «апофеоза мононуклеоза» являются:
- Высокая лихорадка до 40 градусов, и даже выше, которая может держаться на таком уровне несколько дней, а при менее высоких цифрах – до месяца.
- Своеобразная «мононуклеозная» интоксикация, которая не похожа на обычную, вирусную интоксикацию. Больные утомляются, с трудом стоят и сидят, но обычно сохраняют подвижный образ жизни. У них нет стремления, как при обычных инфекциях, ложиться в постель даже при высокой температуре.
- Синдром полиаденопатии.
Увеличиваются лимфоузлы, близкие к «входным воротам». Чаще других поражаются узлы боковой поверхности шеи, которые остаются подвижными, болезненными, но увеличены, иногда до размеров куриного яйца. В некоторых случаях шея становится «бычьей», и ограничивается подвижность при вращении головой. Несколько меньше выражено поражение паховых, подмышечных узлов.
Этот симптом инфекционного мононуклеоза сохраняется долго, и исчезает медленно: иногда спустя 3-5 месяцев после выздоровления.
- Увеличение и сильный отек небных миндалин, с появлением рыхлых налетов, или ангина. Они даже смыкаются, что затрудняет дыхание. У пациента открыт рот, возникает гнусавость, отечность задней стенки глотки (фарингит).
- Почти всегда увеличивается селезенка и печень. Это симптом инфекционного мононуклеоза у детей отмечается довольно часто, и бывает хорошо выражен. Иногда возникают боли в боку и правом подреберье, легкая желтушность и повышение активности ферментов: АЛТ, АСТ. Это не что иное, как доброкачественный гепатит, который вскоре проходит.
- Картина периферической крови. Конечно, на это пациент не жалуется, но исключительное своеобразие результатов анализов требует указать этот признак, как главный симптом: на фоне умеренного, или высокого лейкоцитоза (15-30), число лимфоцитов и моноцитов возрастает до 90%, из которых почти половина – атипичные мононуклеары. Этот признак постепенно исчезает, и через месяц кровь «успокаивается».
- Примерно у 25% пациентов отмечается различная сыпь: бугорки, точки, пятна, мелкие кровоизлияния. Сыпь не беспокоит, появляется к концу периода начальных появлений, и через 3-6 дней исчезает без следа.
сыпь при инфекционном мононуклеозе фото 4
О диагностике мононуклеоза
Инфекционный мононуклеоз – это заболевание с характерной клинической картиной, и всегда есть возможность определить атипичные мононуклеары в периферической крови. Это патогномоничный симптом, так же, как лихорадка, увеличение лимфоузлов, гепатоспленомегалия и тонзиллит, вместе взятые.
Дополнительными методами исследования являются:
- Реакция Хоффа – Бауэра (положительна у 90% больных). Основана на выявлении гемагглютинирующих антител, с нарастанием их титра в 4 и более раз;
- Методы ИФА. Позволяют определить маркёрные антитела, которые подтверждают наличие антигенов вируса (к капсидным и ядерным антигенам);
- ПЦР на обнаружение вируса в крови и слюне. Часто применяется у новорожденных, поскольку ориентироваться на иммунный ответ у них сложно, поскольку иммунитет еще несформирован.
Лечение инфекционного мононуклеоза, препараты
Неосложненные и легкие формы инфекционного мононуклеоза лечат дома и дети и взрослые. Госпитализируют пациентов с желтухой, значительным увеличением печени и селезенки, неясным диагнозом. Принципами лечения инфекционного мононуклеоза являются:
- «Печеночный» стол № 5. Диета требует отказаться от острых, копченых, жирных и жареных блюд, чтобы облегчить работу печени;
- Показан полупостельный режим, обильное, витаминное питье;
- Нужно полоскать ротоглотку растворами антисептиков («Мирамистин», «Хлоргексидин»», «Хлорофиллипт»), во избежание присоединения вторичной инфекции;
- Показаны жаропонижающие средства из группы НПВС.
Внимание! Чем лечить инфекционный мононуклеоз у детей, и какие препараты применять нельзя? Все родители должны запомнить, что прием аспирина в любых видах и дозах категорически запрещен у детей до достижения ими возраста как минимум 12 – 13 лет, поскольку может развиться тяжелое осложнение – синдром Рея. Применяется только парацетамол и ибупрофен в качестве жаропонижающих препаратов.
- Противовирусная терапия: интерфероны и их индукторы. «Неовир», Циклоферон, Ацикловир. Их применяют, хотя их эффективность доказана при изучении только в лаборатории;
- Антибиотики назначаются при появлении нагноения на миндалинах, других гнойно – некротических осложнений. Чаще других используют фторхинолоны, а вот ампициллин может способствовать появлению сыпи у большинства больных;
- В случае подозрения на разрыв селезенки пациент должен быть срочно прооперирован, по жизненным показаниям. И всегда лечащий врач должен обращать внимание больных, которые лечатся в домашних условиях, что при нарастании желтухи, появлении острой боли в левом боку, резкой слабости, снижении давления, нужно срочно вызывать «скорую» и госпитализировать пациента в хирургический стационар.
Как долго лечить инфекционный мононуклеоз? Известно, что в 80% случаев значительное улучшение наступает между 2 и 3 неделей болезни, поэтому активное лечение нужно проводить не менее 14 дней с момента первых признаков болезни.
Но, даже после улучшения состояния здоровья, нужно ограничить двигательный режим и занятия спортом на 1 – 2 месяца после выписки. Это необходимо, поскольку селезенка находится увеличенной еще длительное время, и существует значительный риск ее разрыва.
В том случае, если была диагностирована выраженная желтуха, то диету нужно соблюдать в течение 6 месяцев после выздоровления.
Последствия мононуклеоза
После инфекционного мононуклеоза остается стойкий иммунитет. Повторных случаев заболевания не наблюдается. В виде редчайших исключений, при мононуклеозе может наблюдаться и смертельный исход, но он может быть вызван осложнениями, которые имеют небольшое отношение к развитию вируса в организме: это может быть обструкция и отёк дыхательных путей, кровотечение вследствие разрыва печени или селезенки, или развитие энцефалита.
В заключение нужно сказать, что ВЭБ вовсе не так прост, как кажется: оставаясь пожизненно персистировать в организме, он часто пытается «проявить свои способности» по пролиферации клеток другими способами. Он вызывает лимфому Бэркита, его считают возможной причиной некоторых карцином, поскольку доказана его онкогенность, или способность «склонять» организм к возникновению рака.
Также не исключена его роль при быстром течении ВИЧ – инфекции. Особую настороженность вызывает тот факт, что наследственный материал ВЭБ прочно интегрируется в пораженных клетках с геномом человека.
В настоящее время проводятся изучения этого феномена, и, не исключено, что именно вирус Эпштейна – Барр даст разгадку к созданию вакцины от рака и других злокачественных новообразований.
Источник: zdravlab.com
Читайте также
Вид:
Источник
Infectious Mononucleosis Hepatitis in Young Adults: Two Case Reports
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2784984/
Инфекционный мононуклеоз, вызванный инфекцией вируса Эпштейна-Барра (EBV), иногда вызывает острый гепатит, который обычно самоограничивается с мягко приподнятыми трансаминазами, но редко с желтухой. Первичная EBV-инфекция у детей обычно протекает бессимптомно, но у небольшого числа здоровых людей, обычно молодых людей, инфекция EBV приводит к клиническому синдрому инфекционного мононуклеоза с гепатитом, с типичными симптомами лихорадки, фарингита, лимфаденопатии и гепатоспленомегалии. EBV довольно редко подтверждается как этиологический агент острого гепатита у взрослых. Здесь мы сообщаем о двух случаях: первом случае с острым гепатитом, вторичным по отношению к инфекционному мононуклеозу, и во втором случае с острым гепатитом, вторичным по отношению к инфекционному мононуклеозу, одновременно инфицированным гепатитом А. Оба случая включали молодых людей с лихорадкой, фарингитом, лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, и атипичный лимфоцитоз, подтвержденный серологическими исследованиями, биопсией печени и электронно-микроскопическим исследованием.
Вирус Эпштейна-Барра (EBV) представляет собой вирус герпеса, который обычно передается с помощью орофарингеальных секретов и является возбудителем инфекционного мононуклеоза. Более 90% населения мира несет ЭБВ как пожизненную скрытую инфекцию В-лимфоцитов [1]. Инфекционный мононуклеоз вызван интенсивным цитотоксическим ответом Т-лимфоцитов для устранения ВБ-инфицированных В-клеток [2]. Обычно первичная EBV-инфекция у детей протекает бессимптомно с сероконверсией. Если первичная инфекция встречается у подростков или во взрослой жизни, наиболее распространенным проявлением является инфекционный мононуклеоз с классическим представлением о лихорадке, орофарингите и двустороннем лимфадените. В острой фазе инфекционного мононуклеоза повышенные трансаминазы обнаружены у 80% пациентов, а желтуха отмечается только у 5,0-6,6% [3]. Гепатит из-за первичной инфекции ВЭБ обычно мягкий и самоограниченный, хотя механизм неясен. Редко это приводит к печеночной недостаточности с тяжелой желтухой при фатальном инфекционном мононуклеозе [4].
Здесь мы сообщаем о двух случаях: первом случае с острым гепатитом, вторичным по отношению к инфекционному мононуклеозу, и во втором случае с острым гепатитом, вторичным по отношению к инфекционному мононуклеозу, одновременно инфицированным гепатитом А, у молодых людей с лихорадкой, фарингитом, лимфаденопатией, гепатоспленомегалией и нетипичным лимфоцитоз, подтвержденный серологическим тестом, биопсией печени и электронным микроскопическим исследованием.
20-летний мужчина был госпитализирован из-за тошноты, рвоты, лихорадки, миалгии и боли в горле в течение последних 7 дней. У него не было истории курения или алкоголя, и нет семейной истории болезни печени.
При поступлении в больницу температура тела составляла 38,3 ℃, артериальное давление 130/80 мм рт.ст., частота пульса 100 ударов в минуту и скорость дыхания 20 вдохов в минуту. После физического осмотра он выглядел очень плохо выглядящим с двусторонним расширением шейного лимфатического узла. Его миндалины были увеличены с помощью белых экссудатов и инъекций. Он, по-видимому, не вызывал желтухи, но был обезвожен. Живот отличался спленомегалией. Лабораторные данные показали, что гемоглобин, 14 г / дл; количество тромбоцитов, 85 000 / мм3; количество белых кровяных телец, 13 500 / мм3 с 13% гранулоцитами, 34% атипичных лимфоцитов. В тестах функции печени сообщалось, что аспартатаминотрансфераза, 532 МЕ / л; аланинаминотрансфераза, 412 МЕ / л; щелочная фосфатаза, 583 МЕ / л; гамма-глутамилтранспептидаза, 235 МЕ / л и альбумин 3,6 г / дл. Общий билирубин составлял 2,1 мг / дл и прямой билирубин составлял 1,2 мг / дл. Протромбиновое время составляло 12,3 секунды, а активированное частичное тромбопластиновое время составляло 30,3 секунды. Рентгенограмма грудной клетки не выявила активного поражения легких. Лечение амоксициллином для стойкой лихорадки вводили эмпирически.
Абдоминальная сонография не выявила изменений в эхогенности печени и очагового поражения печени с выраженной спленомегалией, размером около 18,8 см. В день 3 больницы проводилась биопсия печени, и пациент временно переносился в отделение интенсивной терапии временно из-за ятрогенной субкапсулярной гематомы и гемоперитония, подтвержденной компьютерной томографией брюшной полости, которая разрешалась спонтанно через 10 дней. Серологические тесты на гепатит А, В, С, цитомегаловирус (ЦМВ), лептоспироз были отрицательными. Серология как сывороточного IgM, так и IgG-антител против EBV-капсидного антигена (EBV VCA IgM, IgG) показала положительный результат. Гетерофильное антитело было отрицательным. Биопсия печени показала инфильтрацию атипичных лимфоцитов в синусоиде, а некоторые гепатоциты выявили ацидофильную дегенерацию с частым митозом из-за регенерации. Лимфоциты были в основном положительными для цитотоксических Т-лимфоцитов CD3, CD8 и отрицательными для CD20, CD4 цитотоксических Т-лимфоцитов иммуногистохимией (фиг.1). Результаты электронной микроскопии показали вырожденные гепатоциты с заметно расширенными желчными канальцами и увеличенными пучками коллагеновых волокон в перипортальной области (рис.2). Большие и бледно выглядящие атипичные лимфоциты с обильной цитоплазмой и нерегулярным ядром можно увидеть в области синусоиды и портала. В области портала наблюдался обширный фиброз и нарушенные желчные протоки с проникновением мононуклеарных клеток и макрофагов. В просвете духловидной ткани образовалось образование пузырьков. Эти данные согласуются с вовлечением печеночных инфекционных мононуклеозов. После 2 недель консервативного лечения, его состояние было хорошо, и он был выписан без каких-либо осложнений.
24-летняя женщина представила недельную историю лихорадки, боли в горле и ощутимой массы шеи. Она жила в Канаде уже 10 лет и посещала Сеул для летних каникул. У нее недавняя верхняя респираторная инфекция с сухим кашлем и заложенностью носа. Недавно она заметила прогрессирующую усталость, недомогание, тошноту и рвоту с мягко опухшими железами на двусторонней основе. За последние 6 месяцев у нее не было истории лечения зубов, переливания крови или сексуальной активности. У нее не было семейной истории болезни печени и не принималось никаких лекарств. У нее была история путешествий в деревню для купания около 10 дней назад.
При поступлении в больницу температура тела составляла 38 ℃, артериальное давление 120/80 мм рт.ст., частота пульса 104 удара в минуту и скорость дыхания 20 вдохов в минуту. После физического осмотра она выглядела очень плохо выглядящей. У нее была двусторонняя задняя шейная аденопатия, которая была подвижной и не возбуждающей. Ее миндалины были расширены белыми экссудатами. Ярко выражена желтуха склеры. Аускультация сердца и легких была нормальной. Живот отличался умеренной гепатомегалией и спленомегалией. В лабораторных исследованиях выявлен гемоглобин, 12 г / дл; количество тромбоцитов, 69 000 / мм3; белых кровяных телец, 8 400 / мм3 с 10% атипичными лимфоцитами. В тестах функции печени сообщалось, что аспартатаминотрансфераза, 368 МЕ / л; аланинаминотрансфераза, 319 МЕ / л; щелочная фосфатаза, 544 МЕ / л; гамма-глутамилтранпептидаза, 69 МЕ / л и альбумин, 3,3 г / дл. Общий билирубин составлял 4,0 мг / дл, а прямой билирубин составлял 2,4 мг / дл. Рентгенограмма грудной клетки не выявила активного поражения легких. Лечение цефтриаксоном назначали для стойкой лихорадки, и у нее было симптоматическое лечение обезвоживания.
Абдоминальная сонография показала, что печень должна быть увеличена с вторичным изменением утолщения стенки желчного пузыря. Селезенку гомогенно увеличивали до 13,5 см. Дилатации или патологии билиарного дерева не было. КТ-сканирование грудной клетки и шеи выявило несколько увеличенных лимфатических узлов подозрительного некротического изменения в надключичной области, средостенной области и подмышечной области. В больничный день 3 были проведены шея и биопсия печени.
В больничный день 7 ее курс осложнялся несколькими эпизодами лихорадки с отрицательными культурами крови. Серологические и вирусологические исследования выявили отсутствие поверхностного антигена гепатита В, IgM-антитела к гепатиту В, антитела к гепатиту С и отрицательного ЦМВ, но положительное значение для антител к вирусу гепатита А IgM и EBV VCA IgM, EBV VCA IgG было положительным, а ядерный реактор Эпштейна-Барра антиген (EBNA) IgG был отрицательным. Биопсия узла шее выявила реактивную гиперплазию с воспалением. Биопсия печени показала плотную инфильтрацию мононуклеарных клеток, что указывает на активированные лимфоциты в портальном тракте. Печеночная лобулярная архитектура, как правило, сохранялась, и долька проявляла синусоидальную лимфоцитарную инфильтрацию, индивидуальную дегенерацию гепатоцитов и небольшое пятнистое некроз. Также наблюдалось расширение портопортала из-за воспалительной активности и фиброза (рис.3). Электронно-микроскопические данные показали острый гепатит с гепатоцитами, содержащими несколько желчных пигментов и липофузиновых пигментов вблизи желчных канальцев в цитоплазме (рис.4). Митохондрии имели длинные параллельные тела включения. Иногда в синусоиде наблюдалось апоптотическое тело. В синусоиде мононуклеарные клетки и атипичные лимфоциты с большой и бледно-выглядящей цитоплазмой занимали просвет. В области портала желчные протоки были также ранены с инфильтрацией атипичных лимфоцитов и увеличенными пучками коллагеновых волокон. Эти данные свидетельствуют о холестатических гепатитах. Результаты ее лабораторных испытаний и физикального обследования вскоре улучшились после двух недель госпитализации.
EBV является частью семейства вирусов герпеса и заражает до 90% населения [1]. Первоначальная инфекция часто субклиническая у детей, но обычно приводит к симптоматическому инфекционному мононуклеозу у взрослых, которые не подвергались воздействию в детстве. Передача происходит через тесные личные контакты среди маленьких детей и через интимный оральный контакт среди взрослых. Документированы передача путем переливания крови [5] и из трансплантированного органа у ранее серонегативного реципиента [6]. Наиболее распространенной формой инфекционного мононуклеоза является лихорадка, боль в горле и аденопатия. Гепатоспленомегалия может наблюдаться у более чем 10% пациентов [7]. Более редкие проявления инфекционного мононуклеоза включают гемолитическую анемию, тромбоцитопению, апластическую анемию, миокардит и неврологические осложнения [8].
Побочное действие с инфекционным мононуклеозом варьирует в зависимости от тяжести, и его частота варьируется в зависимости от возраста, который, по оценкам, составляет 10% у молодых людей и 30% у пожилых людей [9]. ВБВ-инфекции часто ассоциируются с легким гепатоцеллюлярным гепатитом и могут оставаться незамеченными и спонтанно разрешать.
Повышенные аминотрансферазы обычно имеют менее пятикратный нормальный уровень, а билирубин может быть повышен до 5%, что может быть вызвано внутрипеченочным холестазом или гемолитической анемией [10]. В наших случаях оба иммунокомпетентных взрослых пациента имели умеренный гепатит с умеренным увеличением аминотрансфераз. Во втором случае пациент, первоначально представленный желтушным признаком, по сравнению с первым пациентом, позже обнаруживался, что он инфицирован одновременно с инфекционным мононуклеозом и гепатитом А. Инкубационный период гепатита А составляет 15-45 дней, а 30- 50 дней для ВЭБ-инфекции [11]. Хотя их пути передачи различны, гепатит А распространяется по фекально-оральному пути, а инфекционный мононуклеоз распространяется через секрецию носоглотки, их инкубационные периоды могут перекрываться, и эти вирусы могут быть приобретены почти одновременно.
Сообщалось лишь о нескольких случаях холестатического гепатита с помощью ВЭБ-инфекции [9]. Механизм обструктивной компоненты не известен, но предполагается, что он связан с мягко опухшим желчным протоком [12], а не инфекцией эпителиальных клеток желчного протока [13]. Инфекции EBV редко связаны с острой молниеносной печеночной недостаточностью. Он характеризуется лимфоцитарной инфильтрацией органов, гемофагоцитозом и панцитопенией [4]. Это может происходить, в частности, в иммунодефицитных состояниях, таких как Х-связанное лимфопролиферативное заболевание, коинфекция вируса иммунодефицита человека и дефицит комплемента [14].
Гистологические данные инфекционного гепатита мононуклеоза включают минимальное набухание и вакуолизацию гепатоцитов, а также инфильтрацию лимфоцитами и моноцитами в области перипортала [7]. Также наблюдалось синусоидальное вторжение моноцитами в «индийский бисера», области рассеянного очагового некроза и пролиферацию клеток Купфера [15]. Оценка инфекционного мононуклеозного гепатита показала, что вирус не инфицировал гепатоциты, желчный эпителий или сосудистый эндотелий, а, скорее, инфильтрация CD8 T-клеток приводила к косвенному повреждению печени [14].
Патогенез инфекционного мононуклеозного гепатита не совсем понятен. Традиционно считается, что гепатотропные вирусы не являются непосредственно цитотоксическими, но вместо этого иммунные реакции на вирусные антигены на гепатоциты приводят к гибели гепатоцитов. CD3-положительные Т-лимфоциты, присутствующие в качестве основной лимфоцитарной популяции в гепатите EBV, которые являются в основном цитотоксическими CD8-положительными Т-лимфоцитами [14,16]. Недавняя модель на животных [17] показала, что активированные CD8 + Т-клетки были захвачены в печени выборочно, главным образом, внутриклеточной молекулой адгезии 1 (ICAM-1), которая экспрессируется конститутивно на синусоидальных эндотелиальных клетках и клетках Купфера. При инфекционном мононуклеозе гепатит, инфицированные EBV CD8 + Т-клетки, предположительно активированные Т-клетки, могут накапливаться в печени. Ряд экспериментов показал, что некоторые растворимые продукты иммунного ответа, особенно интерферон γ, фактор некроза опухоли α и лиганд Fas, индуцируют гепатит [18-20]. Эти продукты, которые продуцируются либо EBV-инфицированными CD8 + Т-клетками, либо инфильтрирующими цитотоксическими Т-лимфоцитами, могут, таким образом, индуцировать повреждение гепатоцитов [16].
Диагноз инфекции EBV производится с помощью соответствующих клинических симптомов, лабораторных данных и положительных антител к EBV IgM и гельфильных антител [21]. Специфическая для EBV серология является подтвердительным диагностическим инструментом, но может быть отрицательным первоначально у пациентов, которые болели всего лишь несколько дней во время их первого визита. Однако в течение 1-2 недель антитела к EBV-специфическим антигенам появляются в ожидаемых титрах [22]. Серология анти-VCA IgM обычно сохраняется примерно 1-2 месяца. Первоначальный серологический тест на инфекционный мононуклеоз, тест Пола-Буннелла на обнаружение гетерофильных антител путем агглютинации овечьих или конских эритроцитов, теперь доступен как удобная латексная агглютинация или твердофазная иммуноаналитическая форма [21]. Тест специфичен, но нечувствителен в течение первых недель болезни. Фальшивая отрицательная ставка достигает 25% в первую неделю, 5-10% на второй неделе и 5% на третьей неделе [21]. Первичная острая EBV-инфекция связана с VCA-IgM, VCA-IgG и отсутствующими EBNA-антителами [9]. Недавняя инфекция в возрасте от 3 до 12 месяцев включает положительные антитела VCA-IgG и EBNA, отрицательные антитела VCA-IgM и обычно положительные EA-антитела [9]. Инфекционный мононуклеозный гепатит следует отличать от других вирусных гепатитов А, В, С, ВИЧ, ЦМВ, вируса ветряной оспы и вируса простого герпеса [7]. В этих двух случаях пациенты находились в острой фазе EBV-инфекции, и диагноз был основан на типичных симптомах, включая атипичный лимфоцитоз, повышенные ферменты печени, серологический маркер положительного анти-EBV IgM и, впоследствии, IgG с инфильтрацией мононуклеарных клеток портальный тракт и синусоиды в биопсии печени.
Лечение инфекционного мононуклеоза гепатита обычно оказывает поддержку, поскольку оно обычно самоограничивается. Стероиды и противовирусные препараты были использованы для лечения случаев тяжелого инфекционного мононуклеоза гепатита. Было доказано, что ацикловир эффективен для лечения тяжелого гепатита EBV [23]. Существует отчет о успешном применении ганцикловира у двух иммунокомпетентных пациентов с тяжелым инфекционным мононуклеозом гепатита [10]. Однако рандомизированные исследования не провод?