Гистологические признаки хронического активного гепатита

Ñêà÷àòü òåêñò â ôîðìàòå .PDF, óäîáíîì äëÿ ïå÷àòè. (2 Má)

K.Ishak, A.Baptista, L.Bianchi, F.Callea, J.Grootes, F.Gudat, H.Denk, V.Desmet, G.Korb, R.MacSweeni,
M.Phillips, B.Portmannl, H.Paulsen, P.Scheuer, M.Schmid, H.Thaler

• Armed Forces Institute of Pathology, Washington, USA,
• University of Lisbon, Lisbon, Portugal,
• Hofstetten, Switzerland,
• Servizio di Anatomia e Istologia Patologica, Spedali Civili, Brescia, Italy,
• Department of Medicine, University of Leuven, Leaven, Belgium,
• Institute for Pathology, University of Basel, Basel, Switzerland,
• Department of Pathology, University of Graz, Graz, Austria,
• Department of Pathology, University of Leuven, Leuven, Belgium,
• Weiden, Germany,
• Department of Pathology, Western Infirmary, University of Glasgow, Glasgow, UK,
• Department of Pathology, Hospital for Sick Children, University of Toronto, Toronto, Canada,
• Institute of Liver Studies, King’s College Hospital, London, UK,
• Frederiksberg, Denmark,
• Watt, Switzerland,
• Vienna, Austria

 Íåäàâíî ýêñïåðòû îáñóæäàëè íîìåíêëàòóðó è êëàññèôèêàöèþ õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà.  1968
ãîäó ìû ïðåäëîæèëè ïðîñòóþ ãèñòîëîãè÷åñêóþ êëàññèôèêàöèþ [1], îäíàêî â ïîñëåäóþùåì áûëà
ïîëó÷åíà âàæíàÿ
èíôîðìàöèÿ î âèðóñàõ è äðóãèõ ïðè÷èíàõ õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà, ÷òî çàñòàâèëî ïåðåñìîòðåòü ïîäõîäû
ê èíòåðïðåòàöèè ðåçóëüòàòîâ áèîïñèè ïå÷åíè.

Ìû íå õîòåëè áû ïîäðîáíî îáñóæäàòü íàèáîëåå àäåêâàòíóþ íîìåíêëàòóðó, îäíàêî, ïî ìíåíèþ íåêîòîðûõ
àâòîðîâ, â 90-õ ãîäàõ áûëî áû íåïðàâèëüíûì âûäåëÿòü òîëüêî õðîíè÷åñêèé ïåðñèñòèðóþùèé ãåïàòèò,
õðîíè÷åñêèé àêòèâíûé ãåïàòèò è õðîíè÷åñêèé ëîáóëÿðíûé ãåïàòèò [2-4].

Ìû ñîãëàñíû ñ òåì, ÷òî ñ òî÷êè çðåíèÿ âðà÷à íàèáîëåå âàæíîå çíà÷åíèå äëÿ âûáîðà ìåòîäà ëå÷åíèÿ
èìååò ýòèîëîãèÿ ãåïàòèòà. Îäíàêî åñëè óñòàíîâëåíà ýòèîëîãèÿ, ãèñòîëîãè÷åñêèå äàííûå ïîìîãàþò
êëèíèöèñòó âûáðàòü àäåêâàòíóþ òàêòèêó âåäåíèÿ ïàöèåíòà.

 äàííîé ñòàòüå îáñóæäàþòñÿ ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèé, êîòîðûå ñëåäóåò ó÷èòûâàòü ïðè îöåíêå
ñòåïåíè è ñòàäèè õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà, è ïðåäëîæåí ìåòîä ïîëóêîëè÷åñòâåííîãî èõ àíàëèçà ñ ðàñ÷åòîì
èíäåêñà ãèñòîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòè. Ðåçóëüòàòû àíàëèçà äîëæíû áûòü îòðàæåíû â ãèñòîëîãè÷åñêîì çàêëþ÷åíèè.

Ñòåïåíü è ñòàäèÿ

Ñòåïåíü è ñòàäèþ çàáîëåâàíèÿ òðàäèöèîííî îïðåäåëÿëè â îíêîëîãèè. Ñòåïåíü îòðàæàåò ñòåïåíü
äèôôåðåíöèðîâêè îïóõîëè, à ñòàäèÿ — åå ðàñïðîñòðàíåíèå. Òå æå ïðèíöèïû ìîãóò áûòü ïðèìåíåíû ïðè
êëàññèôèêàöèè íåîïóõîëåâûõ çàáîëåâàíèé, òàêèõ êàê õðîíè÷åñêèé ãåïàòèò [3].

Ñòåïåíü ãèñòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ïîçâîëÿåò îïèñàòü íåêðîâîñïàëèòåëüíóþ àêòèâíîñòü õðîíè÷åñêîãî
ãåïàòèòà.

Ñòàäèÿ æå óêàçûâàåò íà âûðàæåííîñòü ôèáðîçà è íàðóøåíèÿ àðõèòåêòóðû ïå÷åíè (ò.å. îòðàæàåò
ñòðóêòóðíîå ïðîãðåññèðîâàíèå çàáîëåâàíèÿ), êîòîðûå ñ÷èòàþò ñëåäñòâèåì íåêðîâîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà.

Öåëü âûäåëåíèÿ ñòàäèè è ñòåïåíè — îöåíèòü ãèñòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ, êîòîðûå õàðàêòåðèçóþò òÿæåñòü
òå÷åíèÿ è ïðîãðåññèðîâàíèå õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà è ìîãóò òàêæå èìåòü ïðîãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå. Äëÿ
îöåíêè ìîãóò èñïîëüçîâàòü êîëè÷åñòâåííûå èíäåêñû, ÷òî ïîçâîëÿåò ïðîâåñòè ïîëóêîëè÷åñòâåííûé àíàëèç
ãèñòîëîãè÷åñêîé êàðòèíû.

Âîçìîæíîñòü òî÷íîé êëàññèôèêàöèè ñòåïåíè è ñòàäèè ãåïàòèòà ïðè áèîïñèè ïå÷åíè îãðàíè÷åíà, ïîýòîìó
ïðè èíòåðïðåòàöèè ðåçóëüòàòîâ ìîðôîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ñëåäóåò ó÷èòûâàòü ðàçìåð è êà÷åñòâî
áèîïòàòà.

Åñëè àíàëèçèðóåòñÿ áîëüøîå ÷èñëî áèîïñèé, íàïðèìåð, â ðàìêàõ êëèíè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ
ïðîòèâîâèðóñíûõ ñðåäñòâ, òî òî÷íîñòü êëàññèôèêàöèè ïîâûøàåòñÿ.

Ìû íå ñ÷èòàåì, ÷òî ïîëóêîëè÷åñòâåííàÿ îöåíêà ñòàäèè è ñòåïåíè ãåïàòèòà íåîáõîäèìà â îáû÷íîé
ïðàêòèêå (êàê àëüòåðíàòèâà ïðîñòîìó îïèñàíèþ ðåçóëüòàòîâ áèîïñèè). Îäíàêî ïðèìåíåíèå ïîäîáíîé
êëàññèôèêàöèè íåîáõîäèìî â èññëåäîâàíèÿõ íîâûõ àãåíòîâ è ñõåì ïðîòèâîâèðóñíîé òåðàïèè, òàê êàê
ïîëóêîëè÷åñòâåíííûé àíàëèç ïîçâîëÿåò ñðàâíèâàòü ðåçóëüòàòû ðàçëè÷íûõ èññëåäîâàíèé.

Òàáëèöà 1. Ìîäèôèöèðîâàííûé èíäåêñ ñòåïåíè ãèñòîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòè: íåêðîâîñïàëèòåëüíûå
èçìåíåíèÿ

* Íå âêëþ÷àåò â ñåáÿ âîñïàëèòåëüíóþ èíôèëüòðàöèþ ñèíóñîèäîâ
Ìàêñèìàëüíîå çíà÷åíèå èíäåêñà 18.

Äîïîëíèòåëüíûå èçìåíåíèÿ, êîòîðûå ñëåäóåò óêàçûâàòü, õîòÿ èõ êîëè÷åñòâåííûé àíàëèç íå ïðîâîäèòñÿ:

• Âîñïàëåíèå è ïîâðåæäåíèå æåë÷íûõ êàíàëüöåâ
• Ëèìôîèäíûå ôîëëèêóëû
• Ëåãêèé, óìåðåííûé è âûðàæåííûé ñòåàòîç
• Äèñïëàçèÿ ãåïàòîöèòîâ (êðóïíî- èëè ìåëêîêëåòî÷íàÿ)
• Àäåíîìàòîçíàÿ ãèïåðïëàçèÿ
• Äåïîçèòû æåëåçà èëè ìåäè
• Âíóòðèêëåòî÷íûå âêëþ÷åíèÿ (PAS-ïîëîæèòåëüíûå, òåëüöà Ìýëëîðè)

Èììóíîãèñòîõèìè÷åñêèå äàííûå:

• Íåîáõîäèìî óêàçûâàòü èíôîðìàöèþ î âèðóñíûõ àíòèãåíàõ, ñóáïîïóëÿöèÿõ ëèìôîöèòîâ è äðóãèõ èçìåíåíèÿõ

Êðîìå òîãî, âûäåëåíèå ñòàäèè è ñòåïåíè ãåïàòèòà ìîæåò èìåòü îïðåäåëåííîå ïðîãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå
è îêàçàòü âëèÿíèå íà òàêòèêó âåäåíèÿ ïàöèåíòà.

Íàïðèìåð, ó ïàöèåíòà ñ õðîíè÷åñêèì ãåïàòèòîì íèçêîé ñòåïåíè àêòèâíîñòè (äðóãèìè ñëîâàìè, ñ ëåãêèì
õðîíè÷åñêèì ãåïàòèòîì) ïðîãíîç ÷àñòî áîëåå áëàãîïðèÿòíûé, ÷åì ó ïàöèåíòà ñ âûñîêîé àêòèâíîñòüþ
(ò.å. òÿæåëûì ãåïàòèòîì).

Ñ äðóãîé ñòîðîíû, òå÷åíèå è ïðîãíîç õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà íåâîçìîæíî ïðåäñêàçàòü, åñëè íå èçâåñòíû
ïðè÷èíà, àêòèâíîñòü ðåïëèêàöèè âèðóñà è èììóííîãî îòâåòà, îòâåò íà ïðîòèâîâèðóñíóþ òåðàïèþ è
íàëè÷èå ñóïåðèíôåêöèè.

Èçó÷åíèå ñòàäèè è ñòåïåíè ãèñòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé èìååò âàæíîå íàó÷íîå çíà÷åíèå. Òî÷íàÿ îöåíêà
ãèñòîëîãè÷åñêèõ äàííûõ ïîçâîëÿåò îöåíèòü èõ âçàèìîñâÿçü ñ êëèíè÷åñêèìè èñõîäàìè, íàïðèìåð, âàæíîñòü
ìîñòîâèäíîãî ôèáðîçà äëÿ ðàçâèòèÿ öèððîçà ó ïàöèåíòîâ ñ HCV-èíôåêöèåé.

Íà îñíîâàíèè êàêèõ ãèñòîëîãè÷åñêèõ äàííûõ ñëåäóåò îöåíèâàòü ñòåïåíü àêòèâíîñòè?

Ïðè îöåíêå ñòåïåíè àêòèâíîñòè ñëåäóåò ó÷èòûâàòü ïðèçíàêè ïîâðåæäåíèÿ ãåïàòîöèòîâ â ñî÷åòàíèè ñ
ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ ëèìôîöèòàðíîé èíôèëüòðàöèè, õàðàêòåðíîé äëÿ íåêîòîðûõ ôîðì õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà,
â òîì ÷èñëå âèðóñíîãî, àóòîèììóííîãî è ëåêàðñòâåííîãî, à òàêæå ãåïàòèòà íåèçâåñòíîé ýòèîëîãèè.

Ïî ãèñòîëîãè÷åñêîé êàðòèíå õðîíè÷åñêèé ãåïàòèò ñõîäåí ñ äðóãèìè õðîíè÷åñêèìè âîñïàëèòåëüíûìè
çàáîëåâàíèÿìè ïå÷åíè, òàêèìè êàê ïåðâè÷íûé áèëèàðíûé öèððîç, ïåðâè÷íûé ñêëåðîçèðóþùèé õîëàíãèò, à òàêæå
áîëåçíü Âèëüñîíà è äåôèöèò α1-àíòèòðèïñèíà, îäíàêî óêàçàííûå ñîñòîÿíèÿ ñëåäóåò
ðàññìàòðèâàòü îòäåëüíî. Ñîîòâåòñòâåííî, îíè íå
îáñóæäàþòñÿ â äàííîé ñòàòüå.

Çëîóïîòðåáëåíèå àëêîãîëåì òàêæå ìîæåò ïðèâåñòè ê ïîÿâëåíèþ ãèñòîëîãè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ õðîíè÷åñêîãî
ãåïàòèòà, êîòîðûé â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ñâÿçàí ñ èíôåêöèåé, âûçâàííîé âèðóñîì ãåïàòèòà, îäíàêî
êëàññè÷åñêèé àëêîãîëüíûé ñòåàòîãåïàòèò íå âêëþ÷åí â äàííóþ êëàññèôèêàöèþ, ó÷èòûâàÿ îñîáåííîñòè
ãèñòîëîãè÷åñêîé êàðòèíû.

Ïî íàøåìó ìíåíèþ, ïðè îöåíêå ñòåïåíè àêòèâíîñòè ñëåäóåò ó÷èòûâàòü íàëè÷èå ïîðòàëüíîé,
ïåðèïîðòàëüíîé è èíòðààöèíàðíîé âîñïàëèòåëüíîé èíôèëüòðàöèè è ðàçëè÷íûõ ôîðì ïîâðåæäåíèÿ è íåêðîçà
ãåïàòîöèòîâ
(òàáë. 1):

• ôîêàëüíûé íåêðîç è àïîïòîç ãåïàòîöèòîâ,
• ñòóïåí÷àòûé íåêðîç (ìåæóòî÷íûé ãåïàòèò),
• ïðîñòîé ñëèâàþùèéñÿ íåêðîç (ãèáåëü ãðóïïû ãåïàòîöèòîâ áåç ÷åòêîé çîíàëüíîé ëîêàëèçàöèè èëè
  ìîñòîâèäíîãî õàðàêòåðà),
• çîíàëüíûé ñëèâíîé íåêðîç (çîíà 3),
• ìîñòîâèäíûé íåêðîç, ñîåäèíÿþùèé ñîñóäèñòûå ñòðóêòóðû è
• ïàíàöèíàðíûé èëè ìóëüòèàöèíàðíûé íåêðîç.

Ìû ïîääåðæèâàåì èñïîëüçîâàíèå òåðìèíà «ìåæóòî÷íûé ãåïàòèò», à íå «ñòóïåí÷àòûé
íåêðîç», òàê êàê ìíîãèå ôîðìû ïîâðåæäåíèÿ ïå÷åíè ïðè ýòîì ïðîöåññå ÿâëÿþòñÿ ñêîðåå ñëåäñòâèåì
àïîïòîçà, à íå íåêðîçà [5].

Òåðìèí «ìîñòîâèäíûé íåêðîç», ïî íàøåìó ìíåíèþ, ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü òîëüêî äëÿ îïèñàíèÿ
ñîåäèíåíèÿ ïîðòàëüíûõ òðàêòîâ è ïå÷åíî÷íûõ âåíóë. Ýòè èçìåíåíèÿ, êîòîðûå, âåðîÿòíî îòðàæàþò íåêðîç
àöèíàðíûõ çîí 3, ÷àñòî íà÷èíàþùèéñÿ â ïåðèâåíóëÿðíîãî íåêðîçà, â ïðîãíîñòè÷åñêîì è
ïàòîãåíåòè÷åñêîì îòíîøåíèè îòëè÷àþòñÿ îò ñëèÿíèÿ ïîðòàëüíûõ òðàêòîâ. Ïîñëåäíåå îáû÷íî
ïðîèñõîäèò ïðè ðàñïðîñòðàíåíèè ñòóïåí÷àòûõ èëè ëåñòíè÷íûõ íåêðîçîâ (ïîäðîáíóþ èíôîðìàöèþ îá ýòèõ
è äðóãèõ ìîðôîëîãè÷åñêèõ òåðìèíàõ ñì. [6]).

Êàêèå ãèñòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ñëåäóåò ó÷èòûâàòü ïðè âûäåëåíèè ñòàäèè?

Ïðè êëàññèôèêàöèè ñòàäèè ñëåäóåò ó÷èòûâàòü íàëè÷èå ôèáðîçà, íàðóøåíèÿ àðõèòåêòóðû è
öèððîçà (òàáë. 2). Ïðè íàëè÷èè öèððîçà áûâàåò î÷åíü òðóäíî èíòåðïðåòèðîâàòü ðåçóëüòàòû àíàëèçà
íåáîëüøîãî áèîïòàòà, ÷òî íåîáõîäèìî ïðèíèìàòü âî âíèìàíèå.

Òàáëèöà 2. Ìîäèôèöèðîâàííàÿ êëàññèôèêàöèÿ ñòàäèè ãåïàòèòà: èçìåíåíèÿ àðõèòåêòóðû, ôèáðîç è öèððîç

 Äîïîëíèòåëüíûå èçìåíåíèÿ, êîòîðûå ñëåäóåò óêàçûâàòü:

• Èíòðààöèíàðíûé ôèáðîç, ïåðèâåíóëÿðíûé ôèáðîç, ôëåáîñêëåðîç òåðìèíàëüíûé ïå÷åíî÷íûõ âåíóë

Íåîáõîäèìà ëè ïîëóêîëè÷åñòâåííàÿ êëàññèôèêàöèÿ ñòåïåíè è ñòàäèè ãåïàòèòà?

Íåîáõîäèìîñòü êðèòè÷åñêîé îöåíêè ãèñòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ïå÷åíè â êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ
ïðèâåëà ê ðàçðàáîòêå ðàçëè÷íûõ êëàññèôèêàöèé çàáîëåâàíèé ïå÷åíè. Îäíàêî â îáû÷íîé êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå
âïîëíå äîñòàòî÷íî îïèñàíèÿ ñîîòâåòñòâóþùèõ ãèñòîëîãè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ, â òî âðåìÿ êàê èõ êîëè÷åñòâåííûé
àíàëèç, êàê ïðàâèëî, íå òðåáóåòñÿ.

Äëÿ îáùåé îöåíêè òÿæåñòè õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà ìîãóò áûòü, íàïðèìåð, èñïîëüçîâàíû òåðìèíû «ìèíèìàëüíûé»,
«ëåãêèé», «ñðåäíå-òÿæåëûé» èëè «òÿæåëûé» ãåïàòèò, êîòîðûå ïðåäïîëàãàþò ìîðôîëîãè÷åñêóþ
èíòåãðàöèþ ðàçëè÷íûõ èçìåíåíèé.

 êà÷åñòâå ïðèìåðà íèæå ïðèâåäåíû îïèñàíèå áèîïòàòà ïå÷åíè è ðåçóëüòàòû åãî ïîëóêîëè÷åñòâåííîãî àíàëèçà.

«Àðõèòåêòóðà ïå÷åíè ñîõðàíåíà, îäíàêî ïîðòàëüíûå òðàêòû ðàñøèðåíû, à êîðîòêèå ñåïòû âûõîäÿò çà èõ
ïðåäåëû, íî íå ôîðìèðóþò ìîñòîâèäíûå ñîåäèíåíèÿ ìåæäó ñîñóäèñòûìè ñòðóêòóðàìè.
Ïîðòàëüíûå òðàêòû èíôèëüòðèðîâàíû ëèìôîöèòàìè ñ îáðàçîâàíèåì ëèìôîèäíûõ ôîëëèêóëîâ ñ ãåðìèíàòèâíûìè öåíòðàìè.
Ìåæóòî÷íûé ãåïàòèò (ñòóïåí÷àòûå íåêðîçû) ìèíèìàëüíûé.
Îòìå÷åíî ëåãêîå ïîâðåæäåíèå æåë÷íûõ êàíàëüöåâ â âèäå îòåêà ýïèòåëèÿ è íåçíà÷èòåëüíîé åãî èíôèëüòðàöèè ëèìôîöèòàìè.
 àöèíóñàõ îïðåäåëÿþòñÿ îòäåëüíûå íåáîëüøèå î÷àãè íåêðîçîâ è èíôèëüòðàöèè ëèìôîèäíûìè êëåòêàìè è ìàêðîôàãàìè.
Âèäíû íåìíîãî÷èñëåííûå àöèäîôèëüíûå òåëüöà.
Ñëèâàþùèéñÿ è ïîðòî-öåíòðàëüíûé ìîñòîâèäíûé íåêðîç îòñóòñòâóåò.
Æèðîâàÿ äèñòðîôèÿ ëåãêàÿ.
Ãåìîñèäåðîçà íåò.
Âêëþ÷åíèÿ α1-àíòèòðèïñèíà îòñóòñòâóþò.

Çàêëþ÷åíèå: ëåãêèé õðîíè÷åñêèé ãåïàòèò ñ ëîáóëÿðíûì êîìïîíåíòîì áåç ìîñòîâèäíîãî íåêðîçà,
ñîîòâåòñòâóþùèé äèàãíîçó õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà Ñ.»

Ñòåïåíü: (A)1+(B)0+(C)2+(D)3; ñóììàðíûé èíäåêñ =6. Ñòàäèÿ = 2

Âàëèäàöèÿ êëàññèôèêàöèé ãåïàòèòà

Ïðèåìëåìàÿ êëàññèôèêàöèÿ ñòåïåíè è ñòàäèè ãåïàòèòà äîëæíà îáëàäàòü ðÿäîì õàðàêòåðèñòèê.

Âî-ïåðâûõ, îíà äîëæíà âêëþ÷àòü â ñåáÿ ïîêàçàòåëè, êîòîðûå èìåþò çíà÷åíèå äëÿ îöåíêè òÿæåñòè è
ðàñïðîñòðàíåííîñòè çàáîëåâàíèÿ, à òàêæå ïðîãíîçà.

Âî-âòîðûõ, êëàññèôèêàöèÿ äîëæíà áûòü íåñëîæíîé, óäîáíîé è âîñïðîèçâîäèìîé (ïðè àíàëèçå ãèñòîëîãè÷åñêîé
êàðòèíû îäíèì è òåì æå ïàòîëîãîàíàòîìîì â äèíàìèêè è ïðè èçó÷åíèè îäíîãî è òîãî æå áèîïòàòà
ðàçíûìè ïàòîëîãîàíàòîìàìè) [7].

Â-òðåòüèõ, êëàññèôèêàöèÿ äîëæíà áûòü ïîëåçíîé äëÿ êëèíèöèñòà, à òàêæå äëÿ êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé.

Âîñïðîèçâîäèìîñòü ñàìà ïî ñåáå íå ïðåäñòàâëÿåò öåííîñòè, åñëè âðà÷ íå ìîæåò èíòåðïðåòèðîâàòü ïîëó÷åííûå
äàííûå.  ñâÿçè ñ ýòèì ÷àñòî ïðèõîäèòñÿ ìèðèòüñÿ ñ êîìïðîìèññîì ìåæäó ñëîæíîñòüþ è
âîñïðîèçâîäèìîñòüþ.

Êàêèå ïîëóêîëè÷åñòâåííûå êëàññèôèêàöèè ñóùåñòâóþò ñåãîäíÿ?

 íàñòîÿùåå âðåìÿ èñïîëüçóåòñÿ èëè ïðåäëîæåíî íåñêîëüêî êëàññèôèêàöèé ñòàäèè è ñòåïåíè õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà [6,8-10].

Íàèáîëåå ïîïóëÿðåí èíäåêñ ãèñòîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòè, ïðåäëîæåííûé Knodell è ñîàâò. [8]. Åãî ïðèìåíåíèå
óæå ïîçâîëèëî ñðàâíèòü ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ è íàáëþäåíèÿ íåñêîëüêèõ ãðóïï áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì
âèðóñíûì ãåïàòèòîì. Ïðåäñòàâëÿåòñÿ âåðîÿòíûì, ÷òî è â áóäóùåì ìíîãèå ïàòîëîãîàíàòîìû è ãåïàòîëîãó ïðîäîëæàòü
ïîëüçîâàòüñÿ ýòèì èíäåêñîì.

Îäíàêî ïðèìåíåíèå èíäåêñà Knodell ñîïðÿæåíî ñ íåêîòîðûìè ïðîáëåìàìè [3], ïîýòîìó ìû ñ÷èòàåì öåëåñîîáðàçíîé
åãî ìîäèôèêàöèþ. Ýòè ïðîáëåìû âêëþ÷àþò â ñåáÿ ñëåäóþùèå:

1. Ïåðâûå òðè êàòåãîðèè èíäåêñà ãèñòîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòè (ïåðèïîðòàëüíûé ± ìîñòîâèäíûé íåêðîç,
   èíòðàëîáóëÿðíàÿ äåãåíåðàöèÿ è ôîêàëüíûé íåêðîç, ïîðòàëüíîå âîñïàëåíèå) îòðàæàþò ñòåïåíü
   àêòèâíîñòè, ïîýòîìó ïîëó÷åííûå èíäåêñû íå ñëåäóåò ñóììèðîâàòü ñ èíäåêñîì ôèáðîçà, êîòîðûé ÿâëÿåòñÿ
   ïîêàçàòåëåì ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ.
2. Ïåðâàÿ êàòåãîðèÿ âêëþ÷àåò â ñåáÿ êàê ñòóïåí÷àòûå íåêðîçû, òàê è ìîñòîâèäíûé ôèáðîç, õîòÿ ìû ñ÷èòàåì
   öåëåñîîáðàçíûì ðàññìàòðèâàòü ýòè ôîðìû ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè ïî îòäåëüíîñòè.
3. Äëÿ âñåõ 4 êàòåãîðèé ïðåäëîæåíî óêàçûâàòü èíäåêñû îò 0 äî 10 èëè îò 0 äî 4, îäíàêî öèôðû ïðîïóùåíû.
   Íàïðèìåð, îïèñàíû ïîêàçàòåëè 0, 1, 3 è 4, â òî âðåìÿ êàê îïèñàíèå èíäåêñà 2 îòñóòñòâóåò.
   Ñîîòâåòñòâåííî, ó ïàòîëîãîàíàòîìà ìîæåò âîçíèêíóòü âîïðîñ, ìîæíî ëè óêàçûâàòü ïðîìåæóòî÷íîå çíà÷åíèå 2.
4.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ èíäåêñû îöåíèâàþò íà îñíîâàíèè ñî÷åòàíèÿ ðàñïðîñòðàíåííîñòè è òÿæåñòè èçìåíåíèé.
    íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ïàòîëîãîàíàòîìû ñòàëêèâàþòñÿ ñ òðóäíîñòÿìè, åñëè ðàñïðîñòðàíåííîñòü è
   òÿæåñòü (íàïðèìåð, ïîðòàëüíîãî âîñïàëåíèÿ) íå ñîâïàäàþò äðóã ñ äðóãîì.
5. Ïðè ñòàòèñòè÷åñêîì àíàëèçå íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü, ÷òî çíà÷åíèÿ èíäåêñîâ íå ÿâëÿþòñÿ íåïðåðûâíûìè ïåðåìåííûìè.

Êàêóþ êëàññèôèêàöèþ ñëåäóåò ïðèìåíÿòü â áóäóùåì?

Èíäåêñ ãèñòîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòè Knodell [8] èìååò ïðåèìóùåñòâà ïåðåä äðóãèìè êëàññèôèêàöèÿìè. Îí
ïîçâîëÿåò ðàññ÷èòàòü ðÿä ïîêàçàòåëåé, êîòîðûå ìîãóò îêàçàòüñÿ ïîëåçíûìè ïðè îöåíêå ðåçóëüòàòîâ
ïðîòèâîâèðóñíîé òåðàïèè ðàçëè÷íûìè ñðåäñòâàìè.

 ñâÿçè ñ ýòèì ìû ïðåäëàãàåì ìîäèôèöèðîâàòü èíäåêñ ãèñòîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòè (òàáë. 1 è 2) ñ ó÷åòîì
êðèòè÷åñêèõ çàìå÷àíèé, âûñêàçàííûõ âûøå. Îäíàêî êàæäûé ïàòîëîãîàíàòîì ìîæåò ñàì âûáðàòü íàèáîëåå
óäîáíóþ äëÿ íåãî êëàññèôèêàöèþ.

Âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ íåîáõîäèìî ñîçäàâàòü ñïåöèàëüíûå ñèñòåìû, ÷òîáû îòâåòèòü íà îïðåäåëåííûå âîïðîñû.

Ìîäèôèöèðîâàííûé èíäåêñ ãèñòîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòè ìîæíî ñ÷èòàòü ìîäåëüþ, êîòîðóþ ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü
äëÿ îöåíêè õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà â öåëîì. Ïðè íåîáõîäèìîñòè îí ìîæåò áûòü äîïîëíåí äðóãèìè
ïðèçíàêàìè, òàêèìè êàê ëèìôîèäíûå ôîëëèêóëû èëè ïîâðåæäåíèå æåë÷íûõ êàíàëüöåâ. Ìû ñ÷èòàåì åãî ïðèãîäíûì
äëÿ ïîëóêîëè÷åñòâåííîãî àíàëèçà áèîïòàòîâ ïå÷åíè â êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ.

1. De Groote J, Desmet V, Gedigk P, Korb G, Popper H, Poulsen H, Shmid M, Uehlenger E, Wepler W. A
   classification of chronic hepatitis. Lancet 19S8; ii: 626-28.
2. Ludwig J. The nomenclature of chronic active hepatitis: an obituary. Gastroenterology 1993; 105: 274-78.
3. Desmet VJ, Gerber M, Hoofnagle JH, Manns M, Scheuer PJ. Classification of chronic hepatitis:
   diagnosis, grading and staging. Hepatology 1994; 19: 1513-20.
4. Ishak KG. Chronic hepatitis. Morphology and nomenclature. Modern Pathol 1994; 7: 690-713.
5. Powell LW. The nature of cell death in piecemeal necrosis: is order emerging from chaos? Hepatology 1987; 7: 794-96.
6. Bianchi L, Gudat E Chronic hepatitis. In: MacSween RNM, Anthony PP, Scheuer PJ, Portmann B,
   Burt AD, eds. Pathology of the Liver; 3rd Edn: Edinburgh: Churchill Livingstone, 1994; 349-95.
7. Bedossa P, Bioulac-Sage P, Callard P, Chevallier M, Degott C, Deugnier Y, Fabre M, Reynes M,
   Voigt JJ, Zafrani ES. Intraobserver and interobserver variations in liver biopsy interpretation in
   patients with chronic hepatitis C. Hepatology 1994; 20:15-20.
8. Knodell RG, Ishak KG, Black WC, Chen TS, Craig R, Kaplowitz N, Kiernan TW, Wollman J. Formulation
   and application of a numerical scoring system for assessing histological activity in
   asymptomatic chronic active hepatitis. Hepatology 1981; 1:431-35.
9. Lok ASF, Lindsey I, Scheuer P, Thomas HC. Clinical and histological features of delta infection
   in chronic hepatitis  virus carriers. J Clin Pathol 1985; 38: 530-33.
10. Scheuer PJ. Classification of chronic viral hepatitis: a need for reassessment. J Hepatol 1991; 13: 372-74.