Гломерулонефрит и гепатит с как лечить

При хронических заболеваниях печени у 10—20% больных обнаруживается стойкий мочевой синдром. Изменения в моче обычно умеренно выражены, однако могут наблюдаться массивная гематурия, НС, иногда в сочетании с гипертонией, нехарактерной для заболеваний печени без мочевого синдрома, и с ХПН. В наших наблюдениях стойкий мочевой синдром (протеинурия или эритроцитурия) выявлен у 40 из 293 больных; при алкогольных поражениях печени он обнаруживался существенно чаще, чем при вирусных (соответственно в 19 и 12% случаев). 

У больных с вирусной этиологией заболевания печени нефрит нередко сочетается с длительно персистирующей НВs-антигенемией и клубочковой фиксацией австралийского антигена — HBsAg-нефрит. 

Данные о распространенности HBsAg-нефрита (т. е. о частоте нефрита у носителей НВs-антигена с поражением печени) противоречивы. Это обусловлено тем, что HBsAg-нефрит обнаруживается, как правило, у больных с латентным поражением печени, при персистирующем хроническом гепатите, который далеко не всегда диагностируется. В связи с этим привлекают внимание данные о частоте обнаружения австралийского антигена в ткани почек больных иммунокомплексным ГН неясной этиологии, до 31—56% случаев [Brzosko W. et al., 1974; Conte I. et al., 1975], клубочковая фиксация НВs-антигена у этих больных, как правило, не сопровождалась персистирующей антигенемией в отличие от типичного HBsAg-нефрита. 

Очевидно, какой-то другой механизм обусловливает развитие нефрита при хроническом активном гепатите. При этом варианте нефрита антигенемия и клубочковая фиксация HBs-aнтигена отмечаются редко [Kohler P. et al., 1974], и, хотя почти у 50% больных ХАГ выявляются органоспецифические противопочечные антитела, зависимости между их обнаружением и наличием нефрита не отмечено. 

Получены данные об участии в патогенезе нефрита при ХАГ нарушений клеточного иммунитета. 

При «алкогольном» ГН иммунологические нарушения опосредуются, очевидно, с участием IgA, содержание которого в сыворотке значительно повышено (в наших наблюдениях в среднем 4,81 г/л, при норме в среднем 2,0 г/л), что часто сочетается с гломерулярной его люминесценцией. В связи с этим вызывают интерес данные Zinneman Н. (1969, 1975), Chen и соавт. (1975, 1976) о том, что IgA входит в состав антител к алкогольному гиалину (тельцам Мэллори) — специфическому маркеру алкоголизма, и данные N. Kanagasundaram (1977) об обнаружении алкогольного гиалина в составе гломерулярных иммунных комплексов. 

Морфологические изменения в почках соответствуют картине ГН. A. Patek и соавт. (1951) впервые обнаружили при циррозе печени пролиферативные изменения в клубочках почек по типу диффузного интракапиллярного нефрита. В дальнейшем при изучении результатов вскрытий, а затем и биопсий при циррозе печени были описаны экстракапиллярный ГН с полулуниями, мембранозный и пролиферативный ГН с уточнением картины ГН, развивающегося как при вирусных циррозах и гепатитах, так и при алкогольных поражениях печени. 

При «вирусном» нефрите морфологически чаще выявляют мембранозный ГН [Combes В. et al., 1971], реже — мембранозно-пролиферативный ГН и фибропластический нефрит. В наших наблюдениях (10 случаев: 1 вскрытие, 9 биопсий) у 3 больных был диагностирован мезангиопролиферативный, у 1 — мезангиокапиллярный, у 3 — фибропластический нефрит; у 3 больных выявлены минимальные мезангиальные изменения. 

В составе иммунных комплексов, фиксированных на БМ (субэпителиально или субэндотелиально), в мезангиуме выявляются HBs-антигены, иммуноглобулины, комплемент, реже фибрин. По нашим наблюдениям, гломерулярная фиксация иммуноглобулинов (G, М, реже А) отмечалась в 7 из 9 случаев, электронно-плотные депозиты — в 5 из 6. 

Нефрит при алкогольных поражениях печени гистологически характеризуется изменениями по типу мембранозно-пролиферативного нефрита или гломерулосклероза, близкого по морфологической картине к диабетическому, с мезангиальными депозитами, содержащими IgA и С3. 

В наших наблюдениях (20 случаев: 2 вскрытия, 18 биопсии) у 9 больных был выявлен мезангиопролиферативный, у 1 — мезангиомембранозный, у 6 фибропластический нефрит, у 4 больных были диагностированы минимальные гломерулярные изменения. При иммуногистохимическом анализе гломерулярная фиксация иммунных комплексов была обнаружена в 13 из 17 случаев, в 6 — выявлена клубочковая люминесценция IgA. 

При нефрите в сочетании с ХАГ биопсия выявляет картину мембранозного, мембранозно-пролиферативного, интерстициального нефрита; в некоторых случаях обнаруживаются изменения по типу очагового волчаночного нефрита [Silva Н., 1965].

По нашим данным (5 биопсий), у 1 больного был диагностирован мезангиомембранозный нефрит, у 1 — мезангиопролиферативный, у 1 — фибропластический, у 2 — выявлены минимальные изменения. Гломерулярная фиксация IgG и мезангиальные депозиты были выявлены во всех случаях. 

Полученные нами данные о высокой частоте обнаружения гломерулярных депозитов и клубочковой люминесценции иммуноглобулинов подтверждают иммунокомплексный генез печеночного нефрита. При этом электронно-микроскопический анализ почечной ткани выявляет специфичные для цирроза печени изменения, не зависящие от его этиологии. В БМ и в мезангиальном матриксе обнаружены плотные включения в виде черных частиц, непрерывной формы диаметром 100 нм и округлых пластинчатых телец диаметром от 300 до 800 нм. 

Следует отметить, что у многих больных циррозом печени признаки поражения почечных клубочков обнаруживаются без каких-либо клинико-лабораторных проявлений нефропатии (так называемый печеночный гломерулосклероз). I. Bloodworth и соавт. (1959) более чем у половины больных циррозом печени выявили очаговый склероз клубочков (ни у одного из больных не было мочевого синдрома, гипертонии, азотемии). 

S. Raphael и соавт. (1958) указывают на большое сходство гломерулосклероз а при заболеваниях печени с диабетическим гломерулосклерозом. Н. Sakaguchi и соавт. (1965), Е. Fisher и соавт. (1968) выявили очаговый гломерулосклероз и при биопсии почки: при световой микроскопии клеточная пролиферация не была выражена; при электронно-микроскопическом и люминесцентном анализе обнаружены депозиты в мезангиуме и в БМ капилляров клубочков, а также гломерулярная фиксация гамма-глобулина. 

Выявив аналогичное поражение клубочков при остром вирусном гепатите, остром алкогольном гепатите, а также при экспериментальном циррозе печени, вызванном четыреххлористым углеродом, Н. Sakaguchi и соавт. (1964, 1965) предложил такой тип гломерулосклероза называть печеночным, а не цирротическим, высказав предположение об его иммуно-комплексном генезе. 

G. Richet и соавт. (1978) обнаружили печеночный гломерулосклероз с мезангиальными депозитами, содержащими IgA, IgG и С3, у 33 из 51 больного алкогольным циррозом печени, в отсутствие каких-либо клинических и лабораторных проявлений нефропатии. Авторы расценили эти изменения как субклинический иммунокомплексный ГН. Из 7 наблюдавшихся нами больных циррозом печени без протеинурии и почечной недостаточности у 3 были выявлены клубочковая очаговая люминесценция IgM и IgG и мезангиальные депозиты. 

Очевидно, морфологические изменения в почечных клубочках опережают клинические проявления печеночного нефрита, что позволяет говорить о двух стадиях его развития — доклинической и клинической. Доклиническая стадия печеночного нефрита характеризуется необильным отложением мезангиальных иммунных комплексов, липофусцинозом и повышением фагоцитарной и лизосомальной активности мезангиальных клеток. 

Клиническая картина ГН при заболеваниях печени в определенной степени зависит от этиологии. Нефрит при вирусных заболеваниях печени, по нашим данным, встречается в 12% случаев, протекает с выраженной клинической симптоматикой и, как правило, проявляется НС, нередко в сочетании с высокой гипертонией, даже злокачественной. Описаны исходы HBsAg-нефрита в терминальную почечную недостаточность о последующей трансплантацией почки [Knieser М. et al., 1973]. Возможно и обратное развитие нефрита с исчезновением HBs-антигенов из периферической циркуляции и гломерулярных иммунных комплексов [Hirschel В. et al., 1977]. Среди наблюдавшихся нами больных вирусным циррозом печени и хроническим гепатитом у 6 был латентный нефрит, у 5 — НС с высокой гипертонией; признаки ХПН наблюдались у 7 больных. 

Больной Г., 51 года. (рис. 1). В 1957 г. были обнаружены увеличение печени и селезенки, асцит. В последующие годы наблюдались повторные кровотечения из варикозных вен пищевода. Поставлен диагноз цирроза печени. После спленэктомии в 1960 г. состояние улучшилось. В 1969 г. появились отеки на голенях, обнаружены изменения в моче (белок 3 г/сут, микрогематурия). В дальнейшем при нарастании протеинурии развились массивные отеки, асцит, присоединился гипертонический синдром. В 1974 г. резко усилилась слабость, на фоне тяжелого гипертонического синдрома (АД до 240/130 мм рт. ст.) начались приступы удушья, обнаружены явления почечной недостаточности. 

При поступлении кожные покровы бледные, отеки на голенях. Край печени выступает на 2 см из-под реберной дуги. АД 210/110 мм рт. ст., анемия (Нb 90 мг/л), азотемия (креатинин 1,23 ммоль/л, клубочковая фильтрация 0,05 мл/с), протеинурия (3 г/сут), HBs-антигенемия (титр 1:4), гипер-гамма-глобулинемия (33,5%), гиперферментемия (АЛТ 57 единиц). В связи с нарастающей уремией начато лечение программным гемодиализом, с помощью которого удалось снизить азотистые шлаки, однако по-прежнему сохранялся тяжелый гипертонический синдром. В феврале 1975 г. после очередного 35-го гемодиализа наступила смерть при явлениях сердечнососудистой недостаточности. 

Клинический диагноз: вирусный цирроз печени, НВs-антигенемия. Хронический ГН нефротического типа (фибропластический вариант) в стадии терминальной почечной недостаточности (анемия, азотемия, гипертония). На вскрытии обнаружен цирроз печени смешанного типа. При гистологическом исследовании почечной ткани — картина фибропластического нефрита. 

Рис. 1. Течение ГН у больного вирусным циррозом печени с антигенемией

При алкогольных поражениях печени нефрит встречается чаще, чем при вирусных, протекает преимущественно по типу гематурического нефрита, значительно реже проявляется НС [Sakaguchi Н., 1968; Nochy D., 1976], характеризуется относительно доброкачественным, медленно прогрессирующим течением. Мы обнаружили нефрит при алкогольных поражениях печени в 19% случаев. При этом почти в половине случаев наблюдался нефрит гематурического типа и лишь в 3 — нефротического. У 13 из 20 больных мы обнаружили значительное повышение уровня IgA в сыворотке крови. Гипертонический синдром и почечная недостаточность при «алкогольном» нефрите были менее резко выражены, чем при «вирусном» нефрите. Мы лишь в одном случае наблюдали нарастание явлений почечной недостаточности, развитие терминальной уремии. 

Больной О., 53 лет (рис. 2). Длительно злоупотреблял алкоголем. В начале 1977 г. появилась слабость, живот увеличился в объеме. Были обнаружены асцит (при парацентезе удалено 11 л асцитической жидкости), увеличение печени, умеренная желтуха, изменения в .моче. На фоне симптоматической терапии исчез асцит, нормализовался билирубин крови, однако в течение последующего года сохранились микрогематурия и азотемия (кретинин 0,49—0,27 ммоль/л). Для уточнения характера нефропатии переведен в клинику. 

При поступлении: субиктеричность склер. АД 170/90 мм рт. ст. Размеры печени по Курлову: 21/11—16/8—11 см. Анализ крови: Нb 112 мг/л, СОЭ 33 мм/ч, фибриноген 0,088 г/л. Общий билирубин 8,5 мкмоль/л, альбумины 46 г/л, креатинин 0,24 ммоль/л. Иммуноглобулины: А — 4 г/л, М 2,08 г/л, G 21,6 г/л, комплемент 20 единиц. Анализ мочи: относительная плотность 1,006—1,010, белок 0,475 ‰ (1 г/сут), эритроциты до 20 в поле зрения, лейкоциты 1—2 в поле зрения. КФ 0,81 мл/с. Лапароскопия и биопсия печени: крупно-мелкоузловой цирроз печени. Портальная гипертония. Пункционная биопсия почки — картина фибропластического нефрита с интерстициальным компонентом. При иммуногистохимическом исследовании обнаружено яркое линейное свечение IgA на БМ капиллярных петель.

Рис. 2. Течение ГН у больного алкогольным циррозом печени.

Нефрит при ХАГ встречается, по данным S. Mistlis и соавт. (1968), в 7% случаев, а по мнению A. Read и соавт. (1963), — значительно чаще: в 20% случаев, проявляется латентным, гипертоническим, реже нефротическим вариантом, часто сочетается с почечным канальцевым ацидозом. Мы наблюдали 5 случаев нефрита при ХАГ: у 2 больных — был нефрит нефротического типа, у 3 — латентного, у 1 больной наблюдались признаки ХПН. 

Дифференциальная диагностика сводится к выяснению этиологии нефрита. Во всех случаях ГН, особенно при наличии у больного признаков хронического алкоголизма или при обнаружении НВs-антигенемии, надо исключить возможность предсуществующего поражения печени. При гематурии наряду с первичными (острый постстрептококковый нефрит, болезнь Берже) и вторичными (геморрагический васкулит, узелковый периартериит) иммунокомплексными ГН важно помнить об «алкогольном» нефрите. 

Лечение «печеночного» нефрита. Выбор схемы лечения «печеночного» нефрита определяется клиническим вариантом, морфологическими особенностями ГН, а также состоянием печени. В литературе имеются единичные работы о лечении «печеночного» ГН преднизолоном [Combes В., 1971], азатиоприном, диклофосфамидами [Knieser М. et al., 1974]. 

Мы считаем, что при нефротическом и смешанном вариантах «печеночного» ГН мембранозного, мезангиопролиферативного и мезангиокапиллярного типа показана терапия иммунодепрессантами и антикоагулянтами. При значительной фибропластической трансформации (часто обнаруживаемой, по нашим данным), а также при фокальных мезангиальных изменениях без выраженной пролиферации применение иммунодепрессантов нецелесообразно. 

Учитывая гепатотоксичность больших доз преднизолона, азатиоприна, циклофосфамида, перед их назначением необходимо оценить функциональную способность печени. Лечение антикоагулянтами также требует большой осторожности, противопоказано при нарушениях белково-синтетической функции печени, варикозном расширении вен пищевода. Нестероидные противовоспалительные средства (метиндол, бруфен), широко применяемые в нефрологии, противопоказаны при циррозе печени: они могут индуцировать гепаторенальный синдром снижая почечный кровоток [Reynolds Т. et al., 1976], в больших дозах гепатотоксичны. 

При относительно доброкачественных латентном и гематурическом вариантах «печеночного» ГН применение иммунодепрессантов не показано. Могут использоваться препараты 4-аминохинолинового ряда (делагил, плаквенил). Лечение проводится длительно, под контролем состояния печени, преломляющих сред глаза и лейкоцитов крови. При симптоматической терапии «печеночного» нефрита необходимо исключить гепатотоксические гипотензивные средства (аминазин, изобарин, допегит, ганглиоблокаторы), с осторожностью применять бета-блокаторы, которые могут уменьшить почечный кровоток. При декомпенсированном циррозе печени следует избегать назначения диуретиков тиазидного ряда, так как они могут увеличить аммониемию.

Опубликовал Константин Моканов