Химия терапия при циррозе печени
Использование лекарственных препаратов при опухолевых процессах сегодня является одним из базовых направлений терапии. Медикаментозные средства – это инструменты, помогающие врачу частично или полностью справиться с новообразованиями и, соответственно, улучшить состояние пациента. Злокачественная трансформация структур гепатобилиарной системы – не исключение; подход бывает разным, схемы формируются в зависимости от типа поражения, но химиотерапия при раке печени как метод оказания помощи остается востребованной. Сегодня я хочу рассказать о ней с точки зрения врача-гастроэнтеролога.
Цель проведения
Думаю, про химиотерапию слышал любой взрослый человек, независимо от пола и состояния здоровья. У большинства она ассоциируется в первую очередь с неприятными побочными эффектами. Безусловно, они присутствуют, однако у химиотерапии есть и неоспоримые преимущества. Она проводится для того, чтобы увеличить продолжительность жизни пациентов, имеющих злокачественные опухоли разных типов.
Она выполняется:
- до операции;
- после оперативного вмешательства;
- в случаях, когда удаление очага невозможно (опухоль неоперабельна).
Химиотерапия основана на использовании препаратов, уничтожающих раковые клетки или сдерживающих их деление. Она действует на элементы первичного очага и метастазов, что позволяет уменьшить размер опухоли и контролировать ее рост.
Классификация
Химиотерапия при раковых поражениях печени делится как:
- Системная (с попаданием активных веществ внутривенно или перорально и распределением их в организме).
- Регионарная, или локальная (с введением препаратов непосредственно в зону опухолевого очага).
По типу действия выделяют цитотоксическую (уничтожающую или повреждающую опухолевые клетки) и таргетную (замедляющую рост очага, но не убивающую элементы новообразования) терапию.
Она может также классифицироваться на группы:
- циторедуктивная (для торможения прогрессирования роста опухоли);
- паллиативная (осуществляется с целью облегчения симптоматики).
Радикальный курс, направленный на полное уничтожение опухоли, при раке печени практически не применяется из-за распространенности обнаружения очагов на поздних стадиях и низкой чувствительности многих образований, в частности, гепатоцеллюлярной карциномы, к воздействию лекарств.
Принципы проведения
Химиотерапия – метод лечения, использующийся в соответствии с правилами и протоколами. Есть много нюансов, которые определяются индивидуально, но из-за того, что препараты повреждают не только опухолевые, но и здоровые клетки, обладают выраженной токсичностью, их использование не должно навредить пациенту больше, чем это уже сделала болезнь.
Показания
Химиотерапия проводится:
- При наличии крупных распространенных очагов, которые нельзя удалить хирургически или используя локальные методы деструкции (разрушения).
- Перед операцией для улучшения ее результатов и прогноза.
- После любых вмешательств для профилактики рецидива – повторного роста опухоли.
Перед началом терапии пациент должен пройти обследование; лабораторные и инструментальные тесты выполняются также в период лечения для контроля состояния в динамике.
Противопоказания
Применение препаратов для химиотерапии – это риск; зная об этом, курс начинают лишь при перспективе достижения успешных результатов или вероятности улучшения состояния пациента, продления его жизни.
От лекарств отказываются, если наблюдается:
- тяжелая дисфункция печени, энцефалопатия;
- механическая желтуха;
- цирроз с массивным поражением паренхимы;
- кровотечение из полости желудочно-кишечного тракта;
- выраженный асцит;
- недостаточность почек;
- признаки острого гепатита, холангита;
- угрожающие нарушения свертывающей системы крови.
Медикаментозные препараты, влияющие на клетки опухоли, не применяются в терминальной стадии.
Особенности
Если пациент одновременно с раком печени любого типа страдает вирусным гепатитом B, показано применение антиинфекционных препаратов из группы аналогов нуклеозидов («Энтекавир»). Пациентам с гепатитом C противовирусные средства не назначаются, так как нет высокого риска активизации инфекции, но используются препараты для профилактики повреждения печени – медикаменты на основе урсодезоксихолиевой кислоты и S-адеметионина.
При циррозе с развитием портальной гипертензии необходимо снизить риск кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Для этого используют препараты группы бета-адреноблокаторов и лигирование (перевязывание) пораженных сосудов.
Совет специалиста
Терапия злокачественных опухолей печени – сложная задача. Несмотря на появление новых препаратов и методов, она все еще не может гарантировать стопроцентную выживаемость и избавление от рака.
Но если пациент начал лечение, следует:
- Придерживаться дозировки и кратности применения лекарств в соответствии с рекомендациями врача.
- При возникновении тошноты, диареи или других побочных симптомов обратиться на консультацию для выбора купирующих неблагоприятные явления препаратов («Церукал», «Лоперамид»).
- Избегать употребления алкоголя.
При расстройствах стула лучше исключить из меню свежие фрукты и овощи. Возникновение лихорадки является поводом для срочного обращения к врачу. Самостоятельный прием жаропонижающих («Ибупрофен», «Парацетамол») требует контроля специалиста ввиду потенциальной гепатотоксичности, а средства на основе ацетилсалициловой кислоты («Аспирин» и аналоги) запрещены.
Схемы проведения
Химиотерапия при злокачественных опухолях печени выполняется курсом. Продолжительность применения препаратов зависит от стадии патологии, наличия гепатита и цирроза, общего состояния пациента.
Гепатоцеллюлярная карцинома
Это наиболее распространенный вариант первичного рака. Часто формируется на фоне гепатита и цирроза, что осложняет лечение. Отличается низкой чувствительностью к лекарственным средствам.
На ранней стадии химиотерапия не показана, лучший метод – радикальное оперативное вмешательство.
На дальнейших этапах прогрессирования процесса используется:
- Трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ). Показана на промежуточной стадии, когда в паренхиме есть множественные узлы размером 3 см и более, а функциональность печени сохранена. Заключается во введении через катетер комплекса препаратов, перекрывающих просвет сосудов, которые обеспечивают питание опухоли и лекарств, уничтожающих ее клетки («Цисплатин», «Доксорубицин»).
- Системная терапия. Ее используют в стадии C, когда опухоль уже распространилась за пределы печени. В схему включают «Гемцитабин», «Цисплатин», «Доксорубицин».
- Таргетная терапия. Сегодня применяется препарат из группы ингибиторов тирозинкиназы – Сорафениб («Нексавар»).
Есть схемы гормональной терапии («Тамоксифен»), экспериментальные курсы («Бевацизумаб», «Октреотид»), но они не имеют достаточной доказательной базы или находятся на этапе изучения эффективности.
Холангиокарцинома
Это рак внутрипеченочных желчных протоков. Встречается, по сравнению с гепатоцеллюлярной карциномой, редко. Наиболее перспективный метод лечения – оперативное вмешательство. Однако при выявлении опухоли на поздних стадиях очаги нерезектабельны, и для увеличения продолжительности жизни пациентов используются лекарства.
Для химиотерапии применяют такие препараты как:
- «Оксиплатин»;
- «Фторурацил»;
- «Гемцитабин»;
- «Лейковорин»;
- «Цисплатин».
Лучшей комбинацией считается объединение препарата «Гемцитабин» с лекарством «Цисплатин» в режиме полихимиотерапии.
Гепатобластома
Это опухоль эмбрионального происхождения, характерная преимущественно для детей раннего возраста.
Химиотерапия рекомендуется:
- Перед операцией для улучшения резектабельности опухоли.
- При наличии метастазов.
- После удаления очагов для профилактики рецидива (эпизода повторного роста).
В блок химиотерапии включают:
- «Доксорубицин»;
- «Цисплатин»;
- «Дексразоксан»;
- «Адриамицин»;
- «Карбоплатин»;
- «Ифосфомид»;
- «Этопозид».
Пример схемы:
Препарат | Доза, сутки | Примечания |
«Доксорубицин» | 30 мг/м2 | Проводится непрерывная инфузия (вливание). Требуется контроль лабораторных показателей крови (в частности, лейкоциты и тромбоциты). Точная дозировка рассчитывается индивидуально в зависимости от массы тела пациента. |
«Цисплатин» | 80 мг/м2 |
Препараты вводятся парентерально (внутривенно).
Последствия
При прохождении химиотерапии пациентов может беспокоить:
- Слабость.
- Быстрая утомляемость.
- Сыпь, покраснение, зуд кожи.
- Дискомфорт в животе.
- Нарушение аппетита, искажение вкуса.
- Ломкость и выпадение волос, ногтей.
- Тошнота.
- Рвота.
- Диарея, запор.
- Повышение артериального давления.
- Отек, болезненность, онемение ладоней и подошв в сочетании с чувством «ползания мурашек» и покраснением.
С проведением трансартериальной химиоэмболизации, или ТАХЭ, могут быть связаны жалобы на лихорадку, боль в животе, рвоту. Есть риск перекрытия просвета тех ветвей печеночной артерии, которые должны быть свободно проходимыми; это ведет к нарушению кровотока. Также существует вероятность тромбоза воротной вены, панкреатита, холецистита.
Наиболее опасными последствиями являются:
- иммунодефицит;
- склонность к кровотечениям;
- снижение слуха;
- печеночная недостаточность.
Вероятно также бесплодие, развитие лекарственного токсического гепатита.
Клинический случай
В моей практике был эпизод совместной курации с коллегами-онкологами пациентки Л. в возрасте 39 лет, у которой обнаружились два метастатических узла в печени; за три месяца до этого успешно устранен первичный очаг, располагающийся в молочной железе.
Поскольку узлы были признаны потенциально резектабельными, базовым методом оказания помощи стало оперативное вмешательство. Также требовалось проведение химиотерапии – то есть ведущий врач-онколог избрал комбинированную тактику.
Пациентка прошла курс лечения в условиях стационара, метастазы удалось убрать полностью. Курс химиотерапии завершен без тяжелых последствий, после выписки в ходе пятилетнего наблюдения рецидив очага в молочной железе и повторное образование вторичных опухолевых фокусов в печени отсутствует.
Прогноз
Основываясь на данных клинических рекомендаций в области онкологии, я могу сказать о том, что применение химиотерапии не гарантирует излечения от рака. В случае гепатоцеллюлярной карциномы и рака внутрипеченочных желчных протоков медикаментозная поддержка является дополнительным, а не основным методом.
Средние сроки жизни при применении противоопухолевых лекарств (в том числе для таргетной терапии) – от 10 месяцев до 2 лет. Пятилетняя выживаемость при условии использования оперативного вмешательства составляет от 20 до 40%. Прогноз зависит также от общего состояния больного, наличия цирроза, недостаточности печени.
При гепатобластоме химиотерапия является базовым методом лечения в сочетании с хирургическим вмешательством. Она проводится до и после операции, при раннем обнаружении опухоли вероятно достижение удовлетворительных результатов вплоть до полного регресса очага. На поздних стадиях прогноз неблагоприятный.
Выживаемость при своевременной терапии гепатобластомы высокая, но на протяжении 5 лет после курса лечения пациент проходит контроль: осмотр врача, определение уровня альфа-фетопротеина и магния в крови, УЗИ, МРТ, КТ брюшной и грудной полости. Если неблагоприятных изменений нет, говорят о регрессе опухоли и выздоровлении.
Для детей обязательна аудиограмма, проводимая с целью оценки функции слуха.
Ее включают в перечень обязательных тестов алгоритма наблюдения, поскольку препараты для уничтожения опухоли ототоксичны и способны вызывать снижение слуха.
Источник
Печень – главный орган, который нужно восстановить после химиотерапии, поскольку именно она принимает основное участие в обезвреживании токсических веществ.
От того, в каком состоянии она «выйдет» из длительного курса, во многом зависит общее состояние — работоспособность, анализ крови, качество пищеварения и даже настроение.
Главный симптом поврежденной печени – «усталость, слабость и раздражительность»!
Иногда именно плохая реакция печени является для химиотерапевта препятствием для продолжения курса. Поэтому, когда есть время подготовить ее или аккуратно поддерживать в процессе – это имеет смысл.
В «Системе Соколинского» конечно же нет противораковых средств. Мы не используем лекарства, а с помощью натуральных веществ помогаем чувствовать себя лучше. На практике это означает более легкое восстановление и расширение возможностей для классического лечения.
Есть натуральные средства, которые можно принимать перед химией, другие – во время курса, третьи – после его окончания.
5 источников повреждения печени при химии, о которых не всегда помнят, а зря…
1. Непосредственно метаболиты лекарственного противоопухолевого препарата
2. Клеточные токсины, которые образуются при воспалительной реакции в области, где препарат уничтожает раковые клетки. Т.е. гибель любых клеток = токсины. Особенно страдают клетки эпителия кишечника и клетки крови.
3. Побочные продукты пищеварения, которое почти всегда сопровождает курс
4. Токсины условно-патогенных микроорганизмов, при функциональном нарушении микрофлоры в кишечнике и на других слизистых.
5. Нарушенный обмен витаминов и минералов
Соответственно, облегчение состояния это не только соблюдение классических рекомендаций химиотерапевта по питанию (чтобы меньше тошнило и стул не расстраивался), но и более активные действия по нормализации микрофлоры, профилактике застоя желчи, восстановлению нормальной работы гепатоцитов, а после курса нужно также и выведение продуктов воспалительной реакции.
Натуральные средства, о которых вы смотрели в видео:
Во время химиотерапии опухолевых заболеваний печень принимает на себе наибольший удар от агрессивных препаратов. Во время лечения цитостатиками формируется т.н. синдром эндогенной интоксикации, который во многом связан с нарушением функции печени (Лосева М.И, Поспелова Т.И., Солдатова Г.С., Агеева Т.А. Отдаленные последствия противоопухолевой терапии гемобластозов. / Под ред. профессора М.И. Лосевой. — Новосибирск: Аг1-ауепие, 2005).
Ранние проявления гепатотоксичности встречаются в 26% случаев лечения адриамицином и таксолом, поздние в 7,6% (Казюлин А.Н., Вельмер Л.З., Королева И.А. Проблемы гепатотоксичности при проведении химиотерапии онкологических заболеваний и методы ее коррекции. Фарматека 2010). Другие исследователи приводят цифру 85% по развитию стеатогенного гепатита на фоне химиотерапии (Ramadori G, Cameron S. Effects of systemic chemotherapy on the liver. Ann. Hepatol. 2010). Это значительно ухудшает качество жизни пациентов даже в случае избавления от основного заболевания.
Механизм повреждения печени
Независимо от вида препарата конечной точкой его негативного влияния становится блокировка системы ферментов цитохром Р450-зависимых мнооксигеназ. Они осуществляют 1 стадию обезвреживания чужеродных веществ, превращая гидрофобные липофильные молекулы в гидрофильные, которые уже не опасны для клеток. Другое следствие блокады монооксигеназ – накопление активных форм кислорода (свободных радикалов), которые разносятся по всему организму и повреждают клетки любого органа.
Такими пероксидазными свойствами обладают большинство противоопухолевых средств: антрациклиновые антибиотики, циклофосфамид, препараты платины. За активацией перекисного окисления следует «взрыв» активности в клетках Купфера и нейтрофилах, высвобождаются противовоспалительные цитокины, повреждающие паренхиму печени. Начинает развиваться печеночная недостаточность, следующая доза цитостатиков обезвреживается еще в меньшей степени и снова повреждает орган. Так замыкается порочный круг полиорганных повреждений при противоопухолевой терапии.
Симптомы повреждения печени при химиотерапии
Конечно же врач проведет обследование, чтобы понимать с чем человек подходит к курсу. Это и УЗИ внутренних органов и биохимические показатели.
В состоянии здоровья в процессе лечения, стоит обращать внимание на появление тяжести в правом боку, расстройство стула или запор, тошноту после еды, горечь во рту, желтый налет на языке, изменение цвета стула на светлый, а мочи – на темный.
Анализы: АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, билирубин, ГГТ, клинический анализ (лейкоциты, тромбоциты, гемоглобин)
Последствия химиотерапии со стороны печени проявляются в зависимости от дозы и вида цитостатика и варьируют от легких бессимптомных форм до тяжелой печеночной недостаточности. Выделяют три группы поражений:
1. Гепатопатии, когда нарушаются только биохимические показатели деятельности гепатоцитов (повышение уровня аминотрансфераз, билирубина и другие тесты). Этот вид встречается в 30-60%, а при многих схемах в 100% случаев (Кинзирская Ю.А., Богуш Т.А., Остапчук Н.В., Фисенко В.Г. Гепато-токсическое действие лекарственных препаратов некоторых фармакологических групп. Клин. мед. 2003).
2. Токсические гепатиты.
3. Цирроз печени.
По классификации ВОЗ проявления гепатотоксичности делят на 5 степеней тяжести: от 0 (отсутствие симптомов) до 4 (печеночная кома). Морфологически это проявляется явлениями фиброза (замещение на соединительную ткань), некроза, мелкокапельной жировой дистрофией гепатоцитов и холестаза (Непомнящих Г.И., Дюбанова Г.А., Непомнящих ДЛ. и др. Универсальные структурные маркеры гепатотоксического воздействия лекарственных препаратов. Бюлл. СО РАМН 2008).
Повреждение гепатоцитов приводят к ряду характерных симптомов, которые зависят от основного механизма гепатотоксичности. Если препарат действует непосредственно на гепатоциты, то у человека выражены слабость, потеря аппетита, фебрильная температура, озноб, тошнота, рвота. Затем присоединяются болезненность в правом подреберье, темная моча, светлый кал (Phillips K.A., Veenstra D.L., Oren E., Lee J. K., Sadee W. Potential role of pharmacogenomics in reducing adverse drug reactions: a systematic review. J. A. M. A. 2001).
Если преобладает застой желчи, на первый план выходит желтуха, кожный зуд, быстрое увеличение печени и селезенки. Чаще всего осложнения химиотерапии протекают по смешанному типу (Лопаткина Т.Н., Бурневич Э.З. Лекарственные поражения печени. Врач. 2003).
Если химиопрепараты запускают иммунологический механизм повреждения печени, то к типичным симптомам добавляются сыпь, телеангиэктазии, лихорадка и увеличение лимфатических узлов. Чаще развиваются асцит, кровотечения из расширенных вен пищевода и печеночная энцефалопатия (Temple R. Hy’s law: predicting serious hepatotoxicity. Pharmaco-epidemiol. Drug. Saf. 2006).
Сегодня нет ответа на вопрос, почему один и тот же препарат может запустить разные механизмы повреждения клеток печени, поэтому при их купировании придерживаются клинической дифференциальной диагностики (Torrisi J.M., Schwartz L.H., Gollub M.J., Ginsberg M.S., Bosl G.J., Hricak H. CT findings of chemotherapy-induced toxicity: what radiologists need to know about the clinical and radiologic manifestations of chemotherapy toxicity. Radiology. 2011).
Что сделать заранее, если предстоит курс химии и есть еще хотя бы 15 дней до него
Вы наверняка имеете анализы, по которым можно судить об исходном состоянии печени. Но, даже если там все благополучно, почему заранее не подготовиться. Проведите курс детокса: кишечник + печень + кровь + поддержка микрофлоры.
Вместе это Комплекс для глубокого очищения с НутриДетокс + восстановление микрофлоры. Причем прием бактерий начинайте прямо с самого первого дня. Этот курс рассчитан на месяц, но если времени недостаточно, то принимайте до последнего дня перед химией.
Можно ли пить витамины и минералы во время химиотерапии
Однозначного научного суждения на этот счет нет, но если понимать, что раковая клетка – активно растущая, то поглощение ей полезных веществ будет выше, чем у здоровой клетки, соответственно если форсировать количество антиоксидантов во время химиотерапевтического лечения, то есть риск ослабить повреждающее действие лекарства на раковую клетку. Вы ее как бы защитите витаминами и минералами с антиоксидантными свойствами.
Поэтому нельзя советовать пить в активных дозах селен, витамин Е, С, бета каротин, дигидрокверцитин и т.п. перед, во время химии, между циклами.
Когда начинать восстановление после курса
После окончания последнего цикла – через 10 дней, когда распад лекарства точно произошел, ровно наоборот – можно пить антиоксиданты, восстанавливать печень и чистить кровь с помощью Зостерин ультра.
На всякий случай уточните у доктора, сколько после цикла сделать паузу.
Если химиотерапия проводится по щадящей схеме и цитостатик принимается регулярно. Например, тамоксифен при раке молочной железы. Тогда очищение печени возможно, а кровь чистить нельзя.
Что делать, если курс из нескольких частей
Между циклами, если позволяет схема, то через 7 дней после окончания цикла можно поддерживать печень с помощью Лайвер 48 по 1 капс. 2 раза в день. От 14 до 30 дней.
Все время, исключая день введения препарата (и то это формальность), можно принимать бактерии для уменьшения токсического влияния нарушенной микрофлоры кишечника и защиты здоровых клеток слизистых от воспаления Унибактер Особая Серия по 2 капс. в день. Максимальная продолжительность не ограничена. Если общая схема, например, рассчитана на 4 месяца, то и бактерии – четыре месяца
Одновременно также можно использовать фосфолипиды для недопущения застоя желчи. Это бы повышало нагрузку на печеночные клетки. Мы используем ЛецитинУМ по 1 чайн.ложке 2 раза в день перед едой. Он точно, не имеет свойств снижать эффективность лекарств, поскольку в своем метаболизме не затрагивает активность ферментов печени.
Что делать после приема гепатотоксичных препаратов?
Общим механизмом повреждающего действия цитостатиков является оксидантный стресс. Включение в схемы химиотерапии антиоксидантов значительно снижает процент тяжелых нарушений функций печени. Так, терпеноиды (вещества специализированного обмена растений) уменьшают окислительные процессы и повышают устойчивость гепатоцитов к повреждающему действию (Gao J., Chen J., Tang X. et al. Mechanism underlying mitochondrial protection of asiatic acid against hepatotoxicity in mice. J. Pharm. Pharmacol. 2006).
Подождите после окончания курса 7-10 дней.
Далее защитить и восстановить клетки печени помогают следующие группы веществ:
— Гепатопротекторы — фосфолипиды (ЛецитинУМ), гепатопротекторы — полиненасыщенные жирные кислоты в частности ОМЕГА-3 (Мегаполинол). Они встраиваются в поврежденные мембраны гепатоцитов, «латая дыры» от свободных радикалов и ингибируют ферменты перекисного окисления (Голованова Е.В. Возможности патогенетической терапии при лекарственных поражениях печени. Эффективная фармакотерапия. 2011) и гепатопротекторы на основе трав с содержанием серы для укрепления клеточных мембран – Лайвер 48 (не лекарство). Здесь Вы можете найти ссылку на его исследования.
— Врач обычно использует Гептрал (лекарство), но даже если его выбрали в качестве гепатопротектора, то не забывайте о необходимости бактерий Унибактер Особая Серия (не лекарство), потому что восстановительный процесс может быть сведен на нет активностью патогенной микрофлоры.
Схема приема натуральных средств:
1 месяц (после курса)
Лайвер 48 (гепатопротектор) по 1 капс. 2 раза в день с едой + Унибактер. Особая серия (перезагрузка микрофлоры) по 2 капс. в день + Мегаполинол (для укрепления клеток) по 1 капс. в день + Зостерин ультра 60% (для очищения крови) по 1 одинарному пакетику 10 дней, затем пауза десять дней и повтор
2 месяц
Лайвер 48 (гепатопротектор) по 1 капс. 2 раза в день с едой + Мегаполинол (для укрепления клеток) по 1 капс. в день + ЛецитинУМ по 1 чайн. ложке в день до еды
Параллельно с этим уже вещества, повышающие противоопухолевый иммунитет, например витамин D, селен, полисахариды грибов, куркумин и др.
Если Вы проходите курс химиотерапии не в России и хотите восстановить печень
Прочтите на сайте Центра Соколинского в Праге о Программе Премиум. Детокс. Пищеварение. Иммунитет. Энергия.
Использовать ее можно и перед химией, и затем после всего курса через 10 дней. Она доступна к практически заказу в любую страну (в т.ч. в Украину, Европейские страны, Казахстан, Канаду, Израиль)
Источник
