Хирургические методы лечения цирроза
Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при лечении циррозов печени. Выполняют спленэктомию. Резецируют не менее 1/2 части неизмененного тонкого кишечника. В частном случае резекцию кишечника и спленэктомию выполняют одновременно. В частном случае резекцию кишечника и спленэктомию выполняют поэтапно. Способ обеспечивает профилактику рецидивов заболевания. 2 з.п. ф-лы.
Изобретение относится к медицине и конкретно касается способов хирургического лечения цирроза печени.
Известные способы лечения цирроза печени путем наложения порто-кавальных анастомозов конец в бок, мезентерико-кавальных анастомозов, порто-кавальных анастомозов бок в бок, (1), дистальных сплено-ренальных анастомозов Уорена; окклюзия варикозно расширенных вен: эндоскопическая склерозирующая терапия, прошивание варикозно расширенных вен (операции Танера и Сигиуры) (2).
Однако данные способы недостаточно эффективны. При их применении довольно часто возможны осложнения и рецидивы основного заболевания (повторные пищеводные кровотечения).
Наиболее близким к предлагаемому способу лечения цирроза печени является хирургическое лечение цирроза печени путем спленэктомии (прототип) (3).
Спленэктомия показана: 1) при начальном циррозе печени с выраженными явлениями гиперспленизма, геморрагическим и гемолитическим синдромами без варикозного расширения вен пищевода. В этой же ситуации, но при выраженной портальной гипертензии спленэктомия как самостоятельная операция не показана, 2) у больных с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка — тромбоз селезеночной вены, 3) спленэктомия особенно эффективна при ограниченной локализации варикозного расширения вен кардиального отдела желудка.
Однако данный способ недостаточно эффективен, нередки рецидивы заболевания и осложнения: рецидивные кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (90%), сепсис — особенно у детей.
Задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности лечения, сокращение числа рецидивов.
Поставленная задача решается путем: 1) спленэктомии и резекции не менее 1/2 части неизмененного тонкого кишечника или 2) резекцией не менее 1/2 части неизмененного тонкого кишечника.
Тактика операции зависит от стадий заболевания. В стадии компенсации производят только резекцию не менее 1/2 части тонкого кишечника. В стадиях суб- и декомпенсации необходимо проводить операции в два этапа: 1) выполнение спленэктомии, 2) выполнение резекции не менее 1/2 части неизмененного тонкого кишечника. В стадии компенсации селезенка, как правило, нормальных размеров (6х9 см) или увеличена на 1-2 см. В этих случаях резекция не менее 1/2 части тонкого кишечника позволяет добиться положительного результата. На других стадиях размеры селезенки увеличены до больших и гигантских размеров, в таких ситуациях целесообразно выполнение операции в два этапа.
Новым является то, что проводится резекция не менее 1/2 неизмененного тонкого кишечника.
В классическом варианте резекцию кишки проводят при ее патологическом поражении (опухоль, некроз кишки различного генеза). Мы же предлагаем резецировать не менее 1/2 части здоровой кишки с целью 1) уменьшения объема поступающей крови в портальную вену, 2) ускорения прохождения кишечного содержимого по тонкому кишечнику и уменьшения за счет этого объема всасываемых токсических веществ, которые впоследствии обезвреживаются печенью. Таким образам резекцией не менее 1/2 тонкого кишечника достигаются неизвестные ранее положительные эффекты.
Новые отличительные признаки, не найденные авторами в проанализированной литературе. Данный способ прошел экспериментальное и клиническое испытания в клинике госпитальной хирургии СМУ. Таким образом, предлагаемое техническое решение соответствует критериям изобретения «новизна», «изобретательский уровень», «промышленно применимо».
Способ осуществляют следующим образом:
I. При больших и огромных размерах селезенки (стадии суб- и декомпенсации) методику выполняют в два этапа:
1) спленэктомия
2) резекция не менее 1/2 тонкого кишечника
II. При ранее выполненной спленэктомии выполняется резекция не менее 1/2 тонкого кишечника
III. В стадии компенсации при удовлетворительном состоянии пациента возможно выполнение только резекции не менее 1/2 части неизмененного тонкого кишечника.
IV. При небольших размерах селезенки (увеличен на 2-3 см) допускается одномоментная спленэктомия и резекция не менее 1/2 неизмененной части тонкого кишечника.
Спленэктомию проводят по классической методике доступом сзади кпереди: обеспечение широкого доступа путем левосторонней верхней срединной лапаротомии с перпендикулярным этому поперечным разрезом. После перевязки сосудов по левому краю желудочно-ободочной связки вдали от желудка и вблизи от поперечно-ободочной кишки вскрывают сальниковую сумку. Между лигатурами рассекают селезеночно-ободочную связку, тем самым освобождают нижний полюс селезенки. Продвигаясь снизу вверх, между лигатурами рассекают желудочно-селезеночную связку, являющуюся непосредственным продолжением желудочно-ободочной связки. Теперь полностью открыты ворота селезенки на протяжении 8-10 см, что очень важно, ибо, если на последующих этапах операции возникнет кровотечение из селезенки, сравнительно не трудно с ним справиться, зажав сосуды, проходящие в воротах селезенки.
Желудок оттягивают вправо, тем самым поднимая из ложа селезенку, прилегающую к большой кривизне желудка. Быстрыми движениями тупо и остро разъединяют сращения между выпуклой поверхностью селезенки и нижней поверхностью диафрагмы. При этом необходимо следить за тем, чтобы не надорвать паренхиму селезенки. После обнажения выпуклой поверхности левой рукой приподнимают селезенку из глубины и с помощью нескольких надрезов ножницами отделяют ее от передней поверхности левой почки, что легко удается без какого-либо кровотечения. Помещая большую салфетку на ложе селезенки, предохраняют от ускользаний ее на глубину.
Осторожно препарируя в пределах ворот селезенки, диссектором выделяют сосуды, перевязывают их и рассекают, постепенно продвигаясь снизу вверх. На центральный отрезок сосудов накладываем по две лигатуры, которые отстоят друг от друга не менее чем на 0,5 см. Прежде чем перевязать последние сосуды ворот селезенки, в нее впрыскивают 1 мл адреналина, после перевязки последнего сосуда проводят контроль гемостаза. К ложу селезенки подводят сигарообразный дренаж через отдельный доступ под левой реберной дугой по правой средней подмышечной линии.
Вторым этапом выполняют резекцию 1/2 тонкой кишки. Отступя 1 метр от связки Трейца, по намеченной линии перерезки кишки, на границе между кишкой и ее брыжейкой, тупым инструментом накладывают в брыжейке отверстие, после чего, раскрывая бравши инструмента, расширяют отверстие примерно до одного сантиметра. По обоим краям отверстия накладывают по одному энтеро-мезентериальному серозному шву. При этом прокалывают брыжейку, проходящие в ней краевой сосуд и мышечный слой кишечной стенки, но не проникая в просвет кишки. Завязыванием шва сосуд фиксируют к кишечной стенке. Эти швы накладывают по линий резекции как сверху, так и снизу. Брыжейку резецируют в виде клина. Скелетизация может быть произведена различным путем. Брыжейку можно проколоть сосудистым зажимом, сосуд же в двух местах пережимают, рассекают и перевязывают. Брыжейка может быть проколота диссектором, с помощью которого проводятся лигатуры. Какой бы из этих способов не применяли, всякий раз нужно изолировать участок брыжейки: тем уже, чем она толще, и тем шире, чем она тоньше. Перевязку и рассечение брыжейки нужно производить по заранее намеченной линии, по частям. По намеченной линии резекции тонкая кишка прошивается с обеих сторон аппаратом УКЛ. Обе культи тонкой кишки ушивают двухрядным серозно-мышечным узловым швом.
Приступаем к наложению анастомоза «бок в бок». Анастомоз накладывают в изоперистальтическом направлении. Две кишечные культи с ушитыми концами прикладывают друг к другу по длине около 10 см. Первый ряд швов — серозно-мышечный, узловой: 1) должен находиться к закрытому краю кишечной культи на 1-2 см, чтобы не образовался слепой карман, 2) он должен приходиться на обеих петлях на первую треть, считая от брыжеечной стороны кишки. Отступя 0,3-0,4 см от серозно-мышечного шва, диатермическим ножом на обеих культях кишки накладывают отверстие, которое шире, чем диаметр кишки, но короче первого ряда швов. Кровотечение из краев раны останавливают прикосновением диатермического ножа или же наложением москитного зажима и перевязкой. Кишечное содержимое, выходящее из просвета, удаляет ассистент с помощью отсоса. Задний сквозной непрерывный ряд швов накладывается кетгутом. Длинную кетгутовую нить завязывают посредине, чтобы одной нитью можно было продолжать непрерывный сквозной шов в одном, а другой нитью в другом направлении на переднюю губу анастомоза. При такой методике наложения непрерывного шва узлы завязываются не в углах анастомоза (самая слабая зона), а по центру, что значительно снижает риск несостоятельности швов. После наложения непрерывного шва меняются изолирующие салфетки, инструменты и перчатки. В заключение накладывается передний серозно-мышечный узловой ряд швов.
Пальцами проверяют проходимость анастомоза, затем отверстие в брыжейке закрывают несколькими серозно-серозными отдельными вворачивающими кетгутовыми швами.
Экспериментальные исследования, выполненные на 10 собаках с смоделированным циррозом печени (ССL4), подтвердили, что по сравнению с контрольной группой после проведения резекции не менее 1/2 части тонкой кишки у опытных животных в течение года отсутствует прогрессирование цирроза печени по биохимическим показателям и наступает стабилизация процесса. При выполнении спленэктомии и резекции не менее 1/2 части тонкого кишечника поэтапно или одномоментно (в зависимости от размеров селезенки) также наблюдается стабилизация процесса (на основании биохимических показателей).
Наши экспериментальные исследования подтверждены в клинической практике.
Клинический пример: Больная А, 15 лет, доставлена бригадой с/п с диагнозом: кишечная непроходимость, Rg-логически предполагаемый диагноз был подтвержден, больная в экстренном порядке взята в операционную. При входе в брюшную полость отмечается гепатомегалия + 1,0 см из-под края реберной дуги по правой среднеключичной линии. Заворот тонкой кишки на 360 градусов вокруг своей оси, некроз петель тонкого кишечника. Выполнена резекция не менее 1/2 тонкой кишки. После операционный период протекал благополучно. Больная была обследована по поводу гепатомегалии, выставлен диагноз: врожденная внепеченочная портальная гипертензия. Рекомендовано динамическое наблюдение. До 27 лет периодически наблюдалась в нашем стационаре, от спленэктомии отказывалась. За время наблюдения: хорошие трудоспособность, физическое и умственное развитие. Спленомегалия, по данным УЗИ текущего года, 10-12 см (норма 6-9 см); гепатомегалия +1,5 см из-под края реберной дуги по правой средней ключичной линии; АЛТ, АСТ — верхняя граница нормы; билирубин прямой, общий — верхняя граница нормы.
Таким образом, основываясь на экспериментальных данных, данных клинического наблюдения можно предположить о благоприятном влиянии резекции не менее 1/2 неизмененного тонкого кишечника на течение цирроза печени в комбинации со спленэктомией и без нее.
Предлагаемая методика лечения цирроза печени путем резекции тонкого кишечника на 1/2 преследует цель: 1) уменьшение объема поступающей крови в портальную вену, 2) уменьшение объема поступающих токсических продуктов в печень (за счет уменьшения площади их всасывания и ускорения прохождения кишечного содержимого по тонкому кишечнику).
Спленэктомия и резекция 1/2 тонкой кишки могут осуществляться поэтапно, одномоментно или же резекция не менее 1/2 части неизмененного тонкого кишечника может выполняться как самостоятельное хирургическое лечение цирроза печени в стадии компенсации. Это зависит от клинической картины заболевания, биохимических показателей крови, репаративных возможностей организма. При наличии каких-либо технических сложностей лечение проводится поэтапно: 1) спленэктомия, 2) резекция не менее 1/2 части тонкой кишки.
Все наши мероприятия направлены на 1) уменьшение токсического воздействия продуктов метаболизма на печень, 2) замедление процессов разрастания соединительной ткани за счет снижения портальной гипертензии.
Таким образом, предлагаемая нами методика является новой для лечения цирроза печени.
Источники информации
1. Литман И. Оперативная хирургия. Будапешт, 1981. — С.686.
2. В.С. Савельев, Лопухин Ю.М. Хирургия, М., — 1997. — С.434.
3. Литман И. Оперативная хирургия. Будапешт, 1981. — С.675.
ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ
1. Способ хирургического лечения цирроза печени, включающий спленэктомию, отличающийся тем, что дополнительно проводят резекцию не менее 1/2 части неизмененного тонкого кишечника.
2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что резекцию кишечника и спленэктомию выполняют одновременно.
3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что резекцию кишечника и спленэктомию выполняют поэтапно.
Источник
Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии. Последовательно вводят источник высокоинтенсивного лазерного излучения в ткань печени в точках, расположенных с шагом 1,5-2,0 см на глубину по меньшей мере 1,0 см. Повреждающее воздействие осуществляют излучением неодимового или диодного лазеров мощностью по меньшей мере 1,0 Вт. При этом время повреждающего воздействия в каждой точке составляет по меньшей мере 1,0 с. Способ позволяет повысить эффективность хирургического лечения цирроза печени и внутрипеченочной портальной гипертензии.
Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может найти широкие применение при хирургическом лечении цирроза печени и внутрипеченочной портальной гипертензии.
Циррозы печени и внутрипеченочные портальные гипертензии лечатся хирургическими методами давно, но патогенетических вмешательств, стимулирующих регенерацию печеночном ткани предложено немного.
Делались попытки стимулировать регенерацию печени при циррозе путем резекции печени или сочетанием этого вмешательства с оментогепатопексией, спленэктомией и сосудистыми анастомозами (см. Б.И.Альперович и др. Криохирургия печени и поджелудочной железы. Томск. Изд-во Томского университета, 1985 г., с. 78-79).
Данные способы хоть и вызывали регенацию печеночной паренхимы, но не получили достаточного распространения из-за не всегда удовлетворительного результата, резекция печени даже в тех скромных пределах, как то делается при циррозах, нередко оказывается непереносимой для тяжелого больного.
Кроме того, при подобной операции удаляется часть непораженной печеночной паренхимы, что само по себе может привести к печеночной недостаточности и гибели больного.
Известен способ хирургического лечения цирроза печени, предусматривающий сегментарную микрорезекцию печени, заключающуюся в удалении (иссечении) из разных сегментов органа небольших кусочков печеночной ткани (см. там же, с. 79).
Но своему клиническому эффекту данное вмешательство не уступает резекции доли печени. Во время данной операции удаляется мизерное количество печеночной ткани (до 0,5%), что само по себе не может послужить причиной развития печеночной недостаточности. Эти отделы впоследствии становятся очагами, стимулирующими регенерацию печеночной ткани.
Известен способ хирургического лечения цирроза печени и внутрипеченочной портальной гипертензии, выбранный в качестве ближайшего аналога, предусматривающий множественную контактную микродеструкцию печени, осуществляемую с помощью источника повреждающего воздействия (см. Б.И.Альперович и др. Криохирургия печени и поджелудочной железы. Томский университет, Томск, 1985г., стр. 78-79 и Б.И.Альперович Хирургия печени. Томск. Изд-во Томского университета. 1983 г., с. 56-74).
В качестве источника повреждающего воздействия используется криодеструктор, работа которого основана на принципе подачи под давлением жидкого азота в наконечник с последующим сбросом газа в окружающую атмосферу. Температура наконечника в ткани печени составляет — 150-180oС.
Изучение биохимических показателей, температуры, общего состояния на животных показало, что криодеструкция участков печени не вызывает существенных изменении общего состояния их, сдвигов биохимических показателей крови кроме незначительных изменении белковых фракций и сахара крови, которые приходят в норму на 14-е сутки после вмешательства.
Криодеструкция участков печени дает окончательный гемостаз из сосудов менее 1 мм в диаметре. Более крупные сосуды после оттаивания при отторжении некротических масс на поверхности воздействия начинают кровоточить и требуют дополнительной изолированной лигатуры.
Таким образом, метод криодеструкции при циррозах печени и внутрипеченочных портальных гипертензиях непредсказуем в послеоперационном периоде по кровотечению.
Кроме того, вокруг очага замораживания имеют место большие отеки, т.е. велик объем повреждений окружающих тканей.
Метод криодеструкции оказывает поверхностное воздействие на ткани печени, следовательно процессы репарации происходят только в тех слоях печени, которые подверглись криовоздействию, не затрагивая глубинных патологически измененных тканей печени. Таким образом, метод криодеструкции печени при циррозах и внутрипеченочных портальных гипертензиях не достаточно эффективен.
И наконец, после криодеструкции на месте воздействия происходит разрастание грубой соединительной ткани.
Таким образом, техническим результатом, на решение которого направлено данное изобретение, является повышение эффективности хирургического лечения циррозов печени и внутрипеченочной портальной гипертензии как его осложнения за счет повышения процесса неоангиогенеза и репарации.
Указанный технический результат достигается тем, что в известном способе хирургического лечения цирроза печени и внутрипеченочной портальной гипертензии, предусматривающем множественную микродеструкцию печени, осуществляемую с помощью источника повреждающего воздействия, согласно изобретению повреждающее воздействие осуществляют высокоинтенсивным лазерным излучением неодимового или диодного лазеров мощностью по меньшей мере 1,0 Вт путем последовательного введения источника излучения в ткань печени в точках, расположенных с шaгом 1,5-2,0 см, на глубину по меньшей мере 1,0 см, при этом время повреждающего воздействия в каждой точке составляет по меньшее мере 1 секунду.
Использование заявляемого способа позволяет значительно повысить эффективность хирургического метода лечения цирроза печени и внутрипеченочной портальной гипертензии как его осложнения.
Экспериментально установлено, что использование заявляемой методики улучшает кровообращение в микроциркуляторном русле в участках печени, прилегающих к зонам воздействия, с последующим формированием более крупных коллатеральных сосудов и шунтированием крови.
Стимуляция регенерации печени при использовании заявляемого изобретения происходит за счет усиления митотической активности клеток печени, что приводит к последующему улучшению функции печени.
Это обеспечивается и за счет того, что глубина проникновения лазерного (Nd- и диодного лазеров) значительно большая, чем при криовоздеиствии. Кроме того, оно увеличивается за счет введения источника излучения на заявляемую глубину.
Благодаря лазерному излучению, которое имеет более высокий гемостатический эффект, практически исключаются возможность послеоперационных кровотечений и геморрагические осложнения.
Кроме того, экспериментально установлено, что лазерное излучение заявляемых мощностей и в пределах заявляемого времени стимулирует процессы неоангиогенеза и регенерации клеток печени.
Совокупность существенных признаков заявляемого объекта «способ» имеет отличия от ближайшего аналога и не следует явным образом из изученного уровня техники, что свидетельствует о его соответствии критериям «новизна» и «изобретательский уровень».
Заявляемый способ может найти широкое применение в хирургии, что свидетельствует о его соответствии критерию «промышленная применимость».
Способ осуществляется следующим образом.
Выполняют верхнесрединную лапаротомию. С целью мобилизации печени пересекают круглую и серповидную связки.
Затем со стороны диафрагмальной поверхности посредством контактного воздействия высокоинтенсивным лазерным излучением (ВИЛИ) осуществляют посегментарную перфорацию (микродеструкцию или повреждающее воздействие) печени.
В качестве источника ВИЛИ используют лазер с длиной волны 1064 нм или диодный лазер с длиной волны 805 или 998 нм. Мощность лазерного излучения составляет по меньшей мере 1,0 Вт.
Воздействие осуществляют в непрерывном режиме через моноволоконный кварцевый световод диаметром 0,4 или 0,6 мм.
Глубина перфорационных отверстии (повреждающего воздействия) определяется предположительной глубиной внутрипеченочного расположения сосудистых структур и составляет по меньшей мере 1,0 см.
Перфорирование (повреждающее воздействие) ВИЛИ осуществляют путем последовательного введения источника ВИЛИ в ткань печени в точках, расположенных на расстоянии друг от друга (шаг) 1,5-2,0 см.
Время повреждающего воздействия в каждой точке составляет по меньшей мере 1 секунду.
Пример 1. Биологический объект весом 200 г. Диагноз — экспериментальный цирроз левой латеральной доли печени.
Выполняют верхнесрединную лапаротомию. Пересекают круглую и серповидную связки. Со стороны диафрагмальной поверхности посредством контактного воздействия Nd-YАG лазера с длиной волны 1064 нм выполняют посегментарную перфорацию (повреждающее воздействие) печени. Расстояние между точками воздействия (шаг) 1,0 см. Глубина введения световода 2,0 мм. Мощность ВИЛИ 2,0 Вт. Диаметр световода 0,6 мм. Количество перфорационных отверстий 10 штук.
После окончания воздействия в последней точке световод извлекают. Рану послойно ушивают.
Пример 2. Больная К. Возраст — 64 года. Диагноз — субкомпенсированный микромодулярный цирроз печени. Внутрипеченочная форма портальной гипертензии. Варикозное расширение вен пищевода. Спленомегалия. Асцит.
Под общим наркозом больной выполняют верхнесрединную лапаротомию. С целью мобилизации печени пересекают круглую и серповидную связки.
Затем со стороны диафрагмальной поверхности посредством контактного воздействия высокоинтенсивным лазерным излучением диодного лазера с длиной волны 805 нм в непрерывном режиме световодом диаметром 0,6 мм осуществляют последовательную посегментарную множественную перфорацию (микродеструкцию или повреждающее воздействие) печени в 20 точках, расположенных на расстоянии друг от друга (с шагом) 2,0 см. Глубина введения световода в указанные точки составляет от 1,0 до 4,0 см. Мощность лазерного излучения составляет 5,0 Вт. Время повреждающего воздействия в каждом точке составляет 3 с.
Дополнительно к диафрагмальной поверхности печени фиксирован большой сальник.
Рана послойно ушита.
Последующее наблюдение за больной в течение 3-х лет после проведенной операции показал полное восстановление нормальной функции печени.
Формула изобретения
Способ хирургического лечения цирроза печени и внутрипеченочной портальной гипертензии, предусматривающий множественную контактную микродеструкцию печени, осуществляемую с помощью источника повреждающего воздействия, отличающийся тем, что повреждающее воздействие осуществляют высокоинтенсивным лазерным излучением неодимового или диодного лазеров мощностью по меньшей мере 1,0 Вт путем последовательного введения источника излучения в ткань печени в точках, расположенных с шагом 1,5-2,0 см на глубину по меньшей мере 1,0 см, при этом время повреждающего воздействия в каждой точке составляет по меньшей мере 1,0 с.
Источник
