Хирургия печени цирроз печени

Цирроз печени, несмотря на уровень современной медицины, является распространенным заболеванием, которое развивается из-за перенесенного хронического или вирусного гепатита, алкогольной и лекарственной интоксикаций, а также холестаза. Клиника цирроза печени включает целый перечень симптомов, характерных для данного заболевания. Наличие тех или иных признаков цирроза зависит от трех характеристик:

Стадия заболевания.
Этиология.
Активность протекания болезни.

Яркая картина клинических симптомов отмечается больше, чем у половины заболевших. Только пятой части пациентов данный диагноз ставится после смерти. Общими симптомами для практически всех видов цирроза на начальной стадии считаются:

Увеличение, деформация (вплоть до разложения) печени.
Увеличение селезенки.
Похудание.
Быстрая утомляемость.
Метеоризм.
Болезненные ощущения, тяжесть в верхней части брюшной полости.

Если заболевание находится в активной стадии, то у больных отмечают:

Сухость кожных покровов.
Выпадение большого количества волос.
Сосудистые «звездочки» на теле.
Нарушения в работе половой системы (аменорея, импотенция).
Болезненность при пальпации в области расположения печени и селезенки.
Повышение температуры, лихорадка, которая длится до нескольких недель.

Когда болезнь находится уже в развернутой стадии, то к общим признакам – слабости, болям в животе, отсутствию аппетита – прибавляются и симптомы нарушений в функционировании других органов пациента:

— Страдают органы пищеварения, поэтому к симптомам цирроза печени относят изжогу, отрыжку и срыгивание, вызванные асцитом.

— У больного могут возникать варикозные кровотечения и эрозированные слизистые расширенных вен.

— При нарушениях в работе поджелудочной железы происходит ее поражение: возникает слабость, пациент худеет, образуется секреторная недостаточность, гипергликемия.

— Если цирроз повлиял на функцию кишечника, то у больного отмечаются вздутия, болезненные ощущения внизу живота и около пупка, вздутие, диарея и потеря веса.

— При запущенном циррозе на поздних стадиях отмечается уменьшение печени в размере из-за печеночно-клеточной недостаточности.

В зависимости от вида диагностированного цирроза специалисты говорят о специфических симптомах заболевания, ведь каждый вариант имеет собственные клинические особенности:

Портальный цирроз (микронодулярный): ранняя гипертензия, поражение нервной и мышечной систем, снижение интеллекта, гиповитаминоз, поражение сердечной мышцы, гастриты и панкреатиты вследствие поражения желудка и поджелудочной железы.
Постнекротический (макронодулярный) цирроз: желтуха, протекающая временно или постоянно, рвота, боль справа под ребрами, температура, поражение вен пищевода и желудка, асцит, кровотечения в органах ЖКТ.

Смешанный вид имеет клиническую картину, включающую признаки микро- и макронодулярного циррозов.

Цирроз печени. Асцит

Цирроз печени – патология, при которой образуется соединительная ткань в печени. Часто возникает в связи с отсутствием терапии хронического гепатита. Соединительная ткань разрастается. Формируются ложные дольки. Это заболевание неизлечимо, так как процесс преобразования неизлечим.

Этиология

Употребление алкоголя в больших количествах.
Нелеченый хронический гепатит.
Заболевания, приводящие к сужению желчного протока и застою желчи.
Склерозирующий холангит.
Нарушение обмена веществ (муковисцидоз).

Патогенез.

Вследствие нарушения кровотока органа, происходит разрушение и нарушение функции его клеток. Происходит формирование области с фиброзной тканью (узелок). Такие образования сдавливают сосуды органа, поэтому трофические нарушения прогрессируют. Формируется коллатеральный путь кровообращения, так как кровь не может проходить через печень. Сосуды брюшной полости переполняются, их стенка становится тонкой. Следствием этого становятся многочисленные кровотечения.

Симптомы.

У некоторых людей наблюдаются лишь общие симптомы недомогания на начальной стадии. Далее появляется боль в области печени, которая может усугубляться при приеме лекарственных средств, алкоголя и нарушении диеты. Редкие симптомы: кровоподтеки из носа и субфибрилитет.

Самые частые проявления:

желтуха;
гипертензия;
внутриполостные кровотечения;
отеки;
асцит.

Внешние признаки:

пальцы – барабанные палочки;
ногти – часовые стекла;
покраснение ладонной поверхности рук;
телеангиэктазии на кожных покровах.

Осложнения.

Острая печеночная недостаточность. В эту стадию требуется немедленное лечение. Проявляется энцефалопатией, диспепсией, желтушностью, отеком, геморрагическими нарушениями и асцитом.
Хроническая недостаточность печени. Появляются повреждения нервной системы, в связи с повышенным образованием белковых продуктов. При неправильной терапии пациент впадает кому. Это может привести к смерти.
Асцит. Это состояние, характеризующееся выходом жидкости в брюшную полость. Это может быть видно невооруженным взглядом, а также распознается с помощью перкуссии. Возникают отеки тела.
Портальная гипертензия. Механизм возникновения: при формировании соединительной ткани, кровь застаивается, образуются коллатерали. Вены органов брюшной полости расширяются. Следствие этого – разрыв стенки сосуда и кровотечение.
Вторичное присоединение инфекции. В этом случае важно подобрать антибиотик, имеющий наименьшее гепатотоксическое действие.
Почечная недостаточность
Рак.

Диагностика

Сбор анамнеза, клинические проявления.
ОАК, ОАМ, биохимические показатели крови.
Коагулограмма.
УЗИ, МРТ, КТ органа.
Биопсия, необходимая для постановки конечного диагноза.

Лечение

Диета №5.
Гепатопротекторы.
Капельницы для поддержания всех обменов веществ.
Противовирусная, гормональная терапия.
Операционные вмешательства.
Трансплантация.

Как умирают от цирроза печени?

Цирроз печени — к сожалению, распространенное сегодня смертельное заболевание. Оно быстро прогрессирует на терминальных стадиях. Пациенты с циррозом 4 степени даже при лечении, более чем в половине случаев, умирают в течение трех лет. Спасти больного может только трансплантация. В ином случае больного ждет смерть. Конечно, пациента и его родных интересует, как умирают от цирроза печени, насколько долгий и болезненный этот процесс, к чему им нужно готовиться. Стоит отметить, что у каждого человека он происходит индивидуально: одни долго страдают перед смертью, а другие уходят из жизни внезапно. Поэтому нельзя однозначно ответить, как умирают больные циррозом печени.

Причинами смерти при данном диагнозе становятся:

Инфекции.
Внутреннее кровотечение.
Отек головного мозга.
Печеночная кома.

К сожалению, больные циррозом печени редко умирают мгновенно. Они проходит через все стадии осложнения заболевания:

Предагональная: слабый пульс, нерегулярное дыхание, бледность кожи, нечувствительность к боли, потеря сознания.
Терминальная: отсутствуют пульс, дыхание, рефлексы, до нуля снижаются давление и частота сокращений сердца.
Агония: это последняя попытка организма выжить, когда на некоторое время сердце снова начинает биться, давление растет, появляется дыхание.
Клиническая и биологическая смерть: все рефлексы угасают, прекращаются физиологические процессы. Нет пульса, дыхания, сердце останавливается.

Данные стадии характерны для практически любого человека. При циррозе печени процесс может оказаться очень долгим, особенно, если пациент впал в печеночную кому. При внутренних же кровотечениях смерть чаще всего наступает быстро – всего за несколько часов. Обычно, внезапная смерть и уже последующая постановка данного диагноза характерна для людей с алкогольной зависимостью. При этом отказ печени не приносит каких-то болезненных ощущений, ведь в этом органе нет нервных окончаний. Болезненным могут быть иные запущенные циррозом процессы: проблемы с дыханием, повреждения других органов.

Для умирающих от цирроза печени, характерны следующие общие симптомы:

Желтуха, выраженная ярко на последних стадиях болезни.
Значительная потеря веса.
Поражение кожных покровов: мелкая нелокализованная сыпь, сопровождающаяся зудом.
Сильная отечность конечностей.
Нарастающая апатия и отказ от еды.
Асцит, твердый на ощупь, не реагирующий на проводимую терапию.
Потеря ориентации как в пространстве, так и во времени.
Сильная сонливость, слабость.
Проявляющиеся изменения в поведении и характере больного.

Данные симптомы приближающейся смерти от цирроза печени достоверно можно подтвердить результатами проведенных анализов. Перед печеночной комой в крови пациента:

Снижается уровень четырех компонентов: холестерина, тромбоцитов и протромбина, альбуминов.
Возрастает содержание аминотрансферазы (АсТ, АлТ), билирубина, что вызывает желтуху, и гамма-ГГТ.
Повышается уровень аммиака.

Также проведенное у пациента исследование — электроэнцефалография (ЭЭГ) перед его смертью покажет ухудшение деятельности головного мозга, в виде замедления жизненно важных процессов.

Признаки цирроза печени у женщин

Чаще всего заболевания печени проходят скрытно, полная картина чаще проявляется на конечных стадиях, когда изменения необратимы. Такие нарушения могут произойти у женщин среднего и пожилого возраста. Организм загрязняется токсинами, так как кровь обходит печень по коллатералям. Для того, чтобы не наступили губительные воздействия важно обратиться к специалисту.

Необходимо заметить первые симптомы заболевания:

недомогание, слабость;
тошнота, диарея;
субфибрилитет;
головокружения.

Чаще всего, женщина не может понять, что такие симптомы могут быть связаны с печенью. Все это списывается на стресс, депрессию, усталость на работе. Грамотный специалист должен назначить следующие анализы:

общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимия крови.

По этим данным можно предположить наличие изменений в печени. Далее врач выписывает направления на дальнейшую диагностику:

УЗИ;
МРТ;
КТ;
ПЦР и ИФА.

При наличии цирроза, на УЗИ сразу будут видны образования соединительной ткани в печени. Также специалист определит нарушения кровообращения.

В поздние стадии появляются клинические признаки:

желтушность покровов и склер;
боль под правым ребром;
отсутствие аппетита;
нарушение функции кишечника (могут чередоваться запор или понос);
неприятный привкус во рту.

Болезнь печени легко спутать с другими патологиями, врач должен провести дифференциальный анализ, собрав данные анамнеза, изучив клиническую картину и проверив данные анализов. Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями ЖКТ и желчнокаменной болезнью. На поздних стадиях, болезнь трудно не заметить. Кожа становится очень тонкой, губы неестественно краснеют, появляются отеки в области живота и ног. Кроме того, кожа начинает чесаться, появляется сыпь, кровоподтеки, покраснения различных участков тела, сосудистые звездочки. Печень начинает выпирать из-под ребер, живот увеличивается. Нарушаются функции иммунитета, в связи с этим может присоединиться вторичная инфекция, которая может потребовать применения антибиотиков. Такая терапия сильно затруднена, поскольку такие лекарственные средства сильно влияют на печень.

Осложнения

Перитонит, вызванный присоединением вторичной инфекции. Может угрожать жизни женщины. В брюшной полости скапливается жидкость, очаг инфекции разрастается.
Вследствие появления внутрибрюшного варикоза у женщины, появляются кровотечения. Это может привести к кровавой рвоте.
Энцефалопатия. Функции печени нарушены, и кровь с токсинами через нее не проходит. Поэтому все это поступает в мозг. Работа нервной системы нарушается, мыслительные процессы замедляются, появляется раздражительность и нарушение сна.
Асцит. Происходит скопление жидкости в животе. Происходит вследствие появления портальной гипертензии. Жидкость необходимо удалять, так как это опасно для организма женщины.

Важно помнить, что эта болезнь опасна для жизни и здоровья женщины, обойтись без помощи врача невозможно. Необходимо соблюдать все рекомендации по терапии.

Источник: medtour.md

Этиология цирроза печени

Различные инфекции и интоксикации, особенно длительные, обусловливающие повреждение печени дегенеративного и воспалительного характера. Чаще всего цирроз развивается вследствие хронического скрыто протекавшего гепатита. Способствуют развитию цирроза холестаз, застой крови в печени при недостаточном кровообращении, токсико-аллергические факторы, наследственные болезни обмена веществ (галактоземия, болезнь Вильсона — Коновалова, реже муковисцидоз и др.). Нередко этиологический фактор установить нельзя.

Патогенез цирроза печени

В основе заболевания лежит повреждение паренхимы печени с деструкцией и гибелью гепатоцитов, а также системное поражение интерстициальной ткани. Несмотря на то, что каждая форма цирроза имеет свои патогенетические особенности, при всех вариантах отмечается нарушение иммунологического равновесия организма ребенка с преобладанием аутоиммунных процессов. Не исключается значение генетически детерминированных аномалий иммунной, а также ферментных систем. В результате повреждения паренхимы печени развивается гепатоцеллюлярная недостаточность. Нарушение структуры печеночной дольки приводит к полной облитерации портальных вен, развитию новых артериовенозных коллатералей.
На фоне нарушений функционального состояния гепатоцитов происходит извращение функции желудка, поджелудочной железы, нарушение обмена гормонов и развитие гиперальдостеропизма, гипогенитализма и других эндокринных расстройств.

Патоморфология цирроза печени

Различают три основных типа болезни. Билиарный цирроз Гано, при котором желчные протоки закрываются соединительной тканью, происходящей из их стенок. Проксимально от места облитерации желчные протоки обычно расширены. В результате холестаза развивается хронический холангит и перихолангит и — как следствие этого — пери портальный цирроз. Печень увеличена. Гистологически наблюдаются изолированные островки гепатоцитов, отделенные друг от друга обширными участками соединительной ткани. В фиброзных тяжах обнаруживаются маленькие расширенные, наполненные желчными пигментами желчные протоки.
Портальный цирроз, или цирроз Лаэннека, — хронический прогрессирующий фиброз соединительной ткани печени. Первичным является дегенерация паренхимы печени. В детском возрасте процесс в большинстве случаев удерживается в гипертрофической стадии, а сморщивание выражено незначительно: смерть наступает прежде, чем цирроз достигает стадии атрофии. Портальный цирроз у детей наблюдается редко, чаще бывают смешанные формы обоих типов.
Постнекротический цирроз характеризуется некрозом паренхимы печени. На месте этих некрозов соединительнотканный остов печени спадается, уплотняется. Наряду с неизмененной тканью печени имеются узлы (регенераты), очаги некроза, дистрофически измененные клетки, спавшиеся очаги стромон.

Классификация цирроза печени

Наиболее распространенной в настоящее время является классификация цирроза печени, принятая Панамериканским конгрессом гастроэнтерологов (Куба, 1956). По этой классификации учитываются морфологический, этиологический и функциональный аспекты.
I. По морфологическому принципу: портальный (септальный); постнекротический; билиарный (с внепеченочной обтурацией и без нее); смешанный.
II. По этиологическому признаку, вирусный гепатит (болезнь Боткина); нарушения питания (экзо- и эндогенные, включая алкоголизм); поражения желчных путей; циркуляторные нарушения — застойная печень; врожденный сифилис; интоксикации (лекарственные, четыреххлористый углерод, опущенноплодный гелиотроп, тринитротолуол). Нуждается в уточнении значение болезни соединительной ткани (коллагеноза), гранулематоза, зоопаразитоза (описторхоз, шистозомназ), нарушений обмена меди и железа.
III. По клинико-функциональному признаку.
1. Стадия заболевания — начальная; сформировавшегося цирроза; дистрофическая (далеко зашедшая).
2. Течение: прогрессирующее (фаза — неактивная); стабильное; регрессирующее.
3. Функциональное состояние печени: функциональная недостаточность печени легкой (а), средней (б), тяжелой (в) степени.
4. Состояние портального кровотока:
характер блокады (внутрипеченочная, смешанная);
тип портальной гипертензии (тотальная; тотальная с преобладанием гастролиенального типа);
портальная блокада (компенсированная, декомпенсированная). 5. Гиперспленизм: есть, нет.

Клиника цирроза печени

Начальные проявления портального цирроза напоминают клиническую картину инфекционного гепатита: боль в правой подреберной или надчревной области, снижение аппетита, неустойчивый стул, желтушное окрашивание кожи, увеличение печени. Обязательный признак — спленомегалия. Позже появляются типичное окрашивание ладоней («печеночные» ладони), синдром гиперспленизма, портальной гипертензии, признаки развития коллатерального венозного кровообращения в виде caput medusae и кровотечения из Еен пищевода. Рано выявляется гипопротеинемия, гипоальбуминемия, диспротеинемия, повышение активности трансаминаз (АлАТ и АсАТ), холинэстеразы; уровень билирубина может быть повышен, может повышаться только содержание связанного билирубина при нормальном содержании общего. Портальный цирроз, как правило, протекает латентно с периодами обострения.
Более тяжело протекает постнекротический цирроз. В отличие от портального начало заболевания острое, упорно нарастает недостаточность печени, добиться стойкой ремиссии почти не удается, характерны лишь периоды некоторого снижения активности процесса. В клинической картине на первый план выступает желтушность кожи, увеличение печени, спленомегалия. По мере прогрессирования заболевания нарастает портальная гипертензия с развитием варикозного расширения вен пищевода, асцита, возникают кровотечения. Резко выражены изменения в белковом спектре сыворотки крови, гипопротромбинемия, высокая активность органоспецифических ферментов (альдолазы, трансаминаз, щелочной фосфатазы), активность холинэстеразы снижается. Возможна гипергликемия. Увеличено содержание аминокислот и аммиака в крови и моче. Повышается уровень цианокобаламина и железа в крови.
Отличительной особенностью билиарного цирроза, который у детей встречается редко, является сопутствие синдрома внутрипеченочного холестаза, которым и объясняются клинические проявления заболевания: постепенное начало, исподволь нарастающая желтуха, зуд кожи, увеличение печени, реже селезенки. Позже присоединяются симптомы нарушения жирового и пигментного обмена: ксантомы, пигментация кожи. В крови повышается уровень общих липидов, фосфолипидов, жирных кислот, нарастает активность щелочной фосфатазы. Могут наблюдаться остеопороз, пальцы в виде барабанных палочек. В терминальной стадии присоединяется синдром цитолиза и портальной гипертензии.
Вторичный билиарный цирроз на почве желчнокаменной болезни или стеноза желчного протока, которым, как правило, сопутствует вторичная инфекция, протекает с болевыми приступами, повышением температуры тела, желтухой, воспалительной реакцией со стороны крови. Терминальная фаза, как и при предыдущих видах цирроза, характеризуется также нарастанием недостаточности печени и портальной гипертензии.

Диагноз цирроза печени

Диагноз в начальной стадии установить очень трудно. Биохимические тесты малоинформативны, наиболее достоверны результаты гепатобиопсии, ангиографии, внутриселезеночной радиопортографии, лапароскопии, радиоизотопного сканирования печени, иммуноэлектрофореза, полярографии сыворотки крови, гепатографии и реопортографии с медикаментозной нагрузкой (папаверином, эуфиллином), гемокоагуляционные тесты. При дифференциальной диагностике следует учитывать хронический гепатит, гепатохолецистит, застойную печень, хрониосепсис, туберкулез, врожденный сифилис, ретикулоэндотелиоз, лейкоз, атрезию желчных путей, цитомегалию, системную красную волчанку, гликогенную болезнь, галактоземию, цистиноз и ряд других заболеваний.
Прогноз неблагоприятен. Однако возможны латентные и стертые формы, при которых патологический процесс может не только регрессировать, но и закончиться выздоровлением.

Лечение цирроза печени

Большое значение имеет соблюдение рационального общего гигиенического режима и диеты. Даже при неактивном и компенсированном циррозе противопоказана физическая нагрузка, ведущая к усталости или возбуждению. Больным рекомендуется дневной отдых. Следует избегать переохлаждения, чрезмерной инсоляции, нагрузочных физиотерапевтических процедур. Санаторно-курортное лечение следует проводить в максимально щадящих условиях.
При появлении признаков активности процесса обязателен постельный режим. Противопоказано назначение гепатотоксических веществ, лекарственных средств, вызывающих сенсибилизацию организма.Большое значение имеет диетотерапия. Больным назначают диету с высокой энергетической ценностью, содержащую повышенное количество углеводов для улучшения гликогенобразующей функции печени, с ограничением соли до 3 — 4 г/сут. Количество белка в рационе должно соответствовать возрастной норме, при появлении симптомов недостаточности печени его содержание уменьшают, количество жира в суточном рационе снижается за счет тугоплавких жиров. Показаны молочно-растительные продукты. Периодически рекомендуется применение липотропных средств — холина хлорид, мегионина. Однако, назначая их при декомпенсированном циррозе, следует соблюдать осторожность из-за опасности провоцирования комы. Важно вводить в большом количестве витамины в виде свежих фруктов и овощей, витаминных препаратов, а также ретинола, эргокальциферола, викасола, белок лучше вводить в виде обезжиренного молока, творога, отварного мяса, комплекс витаминов группы В — в виде дрожжей или препаратов печени. Показано парентеральное введение растворов глюкозы, улучшающих обменные процессы в печени и оказывающих диуретический эффект.
В активной фазе применяются стероидные гормоны, в частности преднизолон. Обычно применяют умеренные дозы (до 1 мг/кг преднизолона) гормональных препаратов в течение 2 — 3 месяцев, поддерживающую дозу (10 мг/сут) в течение 1 — 2 лет.Одновременно вводятся соли
калия, а также гормоны анаболического ряда — метиландростендиол, неробол, ретаболил и другие, особенно при гипоальбуминемии.
В дистрофической стадии цирроза, при выраженной портальной гипертензии и варикозном расширении вен пищевода, кровотечениях из пищевода гликокортикоиды противопоказаны (Ю. Е. Малаховский, 1981).
В случаях, когда течение заболевания принимает характер аутоагрессии, показано назначение цитостатических препаратов, в частности имурана (2 — 3 мг/кг/сут) в течение 1 — 1,5 месяца, с переходом на поддерживающую дозу (50 % основной дозы) в течение года.
В неактивной фазе показаны экстракты и гидролизаты печени.
Для нормализации белкового равновесия и онкотического давления крови проводятся инфузии 20 % раствора альбумина.
В комплекс лечения включаются желчегонные средства, антибиотики (по показаниям и с учетом их гепатотоксичности).
При отечно-асцитическом синдроме назначаются диуретики (альдактон, лазикс, дихлотиазид — гипогиазид). Пункция брюшной полости производится только по жизненным показаниям.
Лечение при геморрагическом синдроме зависит от его генеза. При дефиците факторов свертывающей системы крови в результате ухудшения функции печени показано переливание антигемофильной и нативной плазмы.

Профилактика цирроза печени

Профилактика состоит в тщательной терапии при заболевании острым гепатитом, соблюдении больными соответствующего режима и диеты. Дети с риском развития или подозрением на цирроз печени должны состоять на диспансерном учете.

Источник: vse-zabolevaniya.ru