Холецистэктомия при циррозе печени

Laparoscopic Cholecystectomy in Patients With Cirrhosis of the Liver and Symptomatic Cholelithiasis
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3015965/

Показания и преимущества лапароскопической холецистэктомии (ЛК) у пациентов с циррозом печени и симптоматическим холелитиазом не были удовлетворительно документированы. Целью данного исследования было исследование его эффективности и безопасности у таких пациентов.

Медицинские записи 38 пациентов с циррозом печени (этапы Child-Pugh A и B), прошедшие LC, были ретроспективно рассмотрены. Демографические характеристики и другие параметры, включая начальное представление, коэффициент конверсии, уровень осложнений, смертность и продолжительность пребывания в больнице, были исследованы и сопоставлены с параметрами нецирротических пациентов в нашей базе данных.

Пациенты с циррозом, прошедшие LC, были старше пациентов с непереносимостью (P = 0,021). Как коэффициент конверсии (15,78%), так и продолжительность пребывания в больнице были увеличены в цирротической группе, но без существенных различий. Основные осложнения чаще встречались в цирротической группе (Р = 0,027), что повышало заболеваемость; однако смертность была равна нулю.

LC может быть безопасно проведено у пациентов с циррозом Child-Pugh A и B с симптоматической желчнокаменной болезнью с приемлемыми осложнениями и коэффициентами конверсии. Однако повышенный риск серьезного осложнения требует большего внимания, чем обычно.

С момента своего появления в конце 1980-х годов лапароскопическая холецистэктомия (LC) быстро изменила лицо современной хирургии и стала лечением выбора симптоматического желчнокаменной болезни. Усовершенствования навыков работы и оборудования постепенно разрешали его применение в нескольких ранее противопоказанных обстоятельствах. Хотя были описаны некоторые четко определенные факторы риска, влияющие на коэффициент конверсии, 1 LC был безопасно выполнен в различных «трудных» условиях, даже у очень пожилых людей.2

Известно, что желчнокаменная болезнь проявляется с увеличением распространенности у пациентов с циррозом, что может быть связано с уменьшением производства желчных солей или повышением неконъюгированного билирубина. Однако пациенты с циррозом печени считаются бедными кандидатами на ЛЖ, особенно с заболеваниями конечной стадии и портальной гипертензией; последний изначально считался противопоказанием к лапароскопической холецистэктомии.3 Твердость фиброзной печени и повышенная сосудистая сеть, вторичная к портальной гипертензии с высоким риском кровотечения, являются двумя основными оперативными проблемами, которые необходимо преодолеть во время процедуры. На протяжении многих лет накопление опыта в LC привело к тому, что все большее число авторов сообщили, что LC можно безопасно проводить у пациентов с циррозом.4

Это ретроспективное исследование, основанное на нашем многолетнем опыте, оценивает результат LC в подгруппе пациентов с циррозом печени, выделяя оперативные опасности и общую эффективность и безопасность.

С января 1993 года по август 2008 года в общей сложности 1478 пациентов подверглись LC для симптоматической желчнокаменной болезни. Среди них 38 пациентов (2,57%) имели цирроз печени (группа С). Пациенты, у которых была клиническая история и положительная биопсия для цирроза, а также те, кто был обнаружен циррозом во время операции, были включены в эту группу. Мы ретроспективно рассмотрели медицинские записи пациентов группы С и сравнили их характеристики с характеристиками пациентов с непереносимостью (группа NC).

Исследуемые данные включали демографические характеристики (возраст и пол), классификацию Child-Pugh, положительную историю либо гепатита B, C, либо двойную инфекцию, представление болезни (желчные колики или острый холецистит), скорость конверсии в открытую холецистэктомию, основные осложнения , а также продолжительность пребывания в больнице. Резюме клинико-патологических характеристик пациентов с циррозом представлено в таблице 1.

Клиникопатологические характеристики пациентов с циррозом печени, подвергшихся лапароскопической холецистэктомии

Диагноз желчнокаменной болезни подтвержден абдоминальной ультрасонографией у всех пациентов с циррозом. Предоперационная подготовка пациентов с коагулопатией включала введение либо свежезамороженной плазмы в случаях длительного протромбинового времени (ТТ), либо тромбоцитов при тромбоцитопении. Была применена стандартная 4-трокарская «американская техника», с небольшим количеством манипуляций для минимизации оперативной травмы. Путем размещения пупочного троакара справа или слева от срединной линии можно избежать травм реканализованных пупочных вен. Просвечивание брюшной стенки при размещении троакара способствовало идентификации сосудов брюшной стенки и помогло избежать неприятных кровотечений. Процедура прогрессировала с тщательной диссекции и полного гемостаза путем использования монополярных электрокаутеров или титановых зажимов в случае больших сосудов.

Числовые данные сравнивались с использованием независимых тестов t t, тогда как номинальные данные сравнивались с использованием теста Pearson x2 или точного теста Фишера, где это необходимо. Все статистические анализы были рассчитаны с использованием программного обеспечения SPSS (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Статистическая значимость рассматривалась при Р

Группа С включала 14 мужчин (36,8%) и 24 женщины (63,2%). Мужские пациенты составляли 29,8%, а женщины — 70,2% от общего числа пациентов с НС. Статистической разницы между двумя группами (P = 0,450) не обнаружено. Средний возраст группы С составлял 62,39 ± 13,3 года (диапазон от 28 до 80). Это было значительно выше (Р = 0,021), чем средний возраст группы NC (54,08 ± 15,4 года).

Двенадцать пациентов группы С (31,6%) имели либо историю инфицирования гепатитом В, либо положительный тест на HbsAg. Частота инфицированных пациентов с гепатитом С была выше (34,2%); У 2 пациентов была двойная инфекция. Клиническим представлением о желчнокаменной болезни у пациентов с циррозом была желчная колика у 31 (81,6%) пациентов или острый холецистит у 7 (18,4%) пациентов. В группе НК 59 пациентов были оперированы при остром холецистите (4,09%). Их было меньше, чем у группы С, со статистически значимой разницей (Р

Конверсия лапароскопической холецистэктомии в открытую процедуру была необходима у 6 пациентов в группе С (15,78%); этот показатель был выше (почти в два раза), чем коэффициент конверсии в группе НК (8,75%), но без статистической разницы между ними (Р = 0,104). LC был преобразован у пациентов с циррозом из-за невозможности четко идентифицировать местную анатомию из-за плотного фиброза в треугольнике Калота в 2 случаях и из-за обширных спаек в одном случае. У 2 пациентов конверсия была необходима из-за кровотечения из слоя желчного пузыря и у одного пациента из-за кровотечения из-за травмы эпиплоидного сосуда во время введения иглы Версы. Техника иглы Veress для создания пневмоперитонеума была оставлена ​​за последние 4 года; вместо этого использовалось прямое зрение с использованием открытой техники (метод Хассона).

Три основных послеоперационных осложнения (7,89%) встречались у пациентов с циррозом. Перфорация двенадцатиперстной кишки с перитонитом лечилась повторной операцией. Два случая продолжения кровоизлияния из желчного пузыря управлялись консервативно с помощью эритроцитов и свежезамороженных плазменных переливаний. В одном из них для гемостаза потребовалась повторная операция. Вышеупомянутая частота осложнений 7,89% значительно выше (Р = 0,027), чем в группе НК (1,59%). Разница в послеоперационной смертности была незначительной между группами. В группе С не было смертей, тогда как в группе НС произошли 2 смерти. Время госпитализации не было достоверно (P = 0,058) дольше в группе C (среднее время, 4,4 ± 3,6 дня), чем в группе NC (среднее время, 2,97 ± 2,35 дня). Краткое описание периоперационных результатов показано в таблице 2.

Пероператорные результаты пациентов с циррозом и без цирроза, подвергшихся лапароскопической холецистэктомии

Распространенность и заболеваемость холелитиазом у пациентов с циррозом печени в 2 раза выше, чем у пациентов с непереносимостью.5,6 У этих пациентов образование желчных камней облегчается уменьшением образования желчных кислот и повышенным уровнем неконъюгированного билирубина, которые, возможно, вызванных внутрисосудистым гемолизом и / или функциональными изменениями желчного пузыря.7 LC, хотя он когда-то противопоказан для пациентов с циррозом, постепенно заменил открытую холецистэктомию как стандарт ухода за желчнокаменной болезнью у пациентов с циррозом. Такие пациенты могут фактически извлечь выгоду из менее интраоперационной кровопотери, меньшей послеоперационной боли и более быстрого выздоровления, основных преимуществ лапароскопической техники. Открытая операция связана с увеличением заболеваемости и смертности, 7,8 и приводит к большему количеству спаек, чем лапароскопическая процедура. Это последнее может иметь большое значение для пациентов с циррозом, которые потенциально могут стать кандидатами на трансплантацию. Предыдущая открытая холецистэктомия может быть причиной повышенных гиперваскулярных спаек, что делает диссечение портальных гепатитов более опасным.9

В этом исследовании смертность была равна нулю в группе цирроза без какой-либо существенной разницы между двумя группами. Основные осложнения происходили значительно чаще в группе цирроза, но повышенная заболеваемость не отражала продолжительность пребывания в больнице или коэффициент конверсии, которые были как более длительными, так и без существенных различий. Аналогичные результаты продемонстрированы при большом метаанализе, который сравнивает результаты LC у пациентов с циррозом с LC у пациентов с непереносимостью и лапароскопической до открытой холецистэктомии у пациентов с циррозом.9

Технические проблемы, которые были интраоперационно у наших пациентов, привели к переходу на открытую процедуру в 15,78% случаев, что почти в два раза чаще, чем в группе НК. Аналогичный результат был описан в другом исследовании.10

Основными причинами послеоперационной заболеваемости и смертности у пациентов с циррозом являются чрезмерная потеря крови, печеночная недостаточность и сепсис. Увеличение кровотечения является наиболее опасным осложнением. В основном это связано либо с коагулопатией, вызванной неадекватным синтезом факторов свертывания крови, тромбоцитопении, вторичной по отношению к гиперспленизму, либо к варикозным изменениям портальной гипертензии.11 У пациентов с циррозом, которые прошли ЛК, значительно увеличилась кровопотеря по сравнению с пациентами с непереносимостью, но меньше, чем у пациентов с циррозом которые прошли открытую процедуру. В нашей серии половина причин конверсии и 2 из 3 послеоперационных осложнений были связаны с неконтролируемым кровотечением. Кровотечения могут быть значительно предотвращены при регулярном введении свежезамороженной плазмы или тромбоцитов перед операцией. Излишне говорить, что лапароскопическая техника производит меньше кровотечений, чем правый разрез подребер. Кроме того, повреждение сосудов на брюшной стенке можно избежать путем просвечивания стен, а венозное кровотечение можно контролировать, уменьшая давление пневмоперитонеума по мере необходимости.12

Повышенный риск послеоперационной печеночной недостаточности может быть частично объяснен действием анестетика, который, как известно, снижает печеночный артериальный кровоток. Эта печеночная ишемия может быть причиной высвобождения медиаторов воспаления, которые могут привести к многосистемной органной недостаточности. Способность цирротических пациентов компенсировать эту ишемию нарушается, поэтому печеночная дисфункция может развиваться после операции.13 Нарушенная функция печени при циррозе приводит к уменьшению функции клеток Купфера, что, в свою очередь, приводит к уменьшению внутрисосудистого клиренса кишечных организмов и эндотоксинемии.14 Это может объяснить повышенный риск заражения у пациентов с циррозом, что также напрямую коррелирует с классификацией Child-Pugh пациента.14,15 Кроме того, асцитная жидкость является превосходной средой для роста бактериальных загрязнителей, высвобождаемых при холецистэктомии. К счастью, инфицированные as-cites гораздо реже встречаются в LC, чем в открытой хирургии, потому что бактериальное загрязнение перитонеальной полости через 5-миллиметровые или 10-миллиметровые порты происходит не так легко, как загрязнение через широкий правый подреберный разрез.

Настоящее исследование не включает пациентов класса C Child-Pugh. Тот факт, что уровень смертности и заболеваемости выше в этой подгруппе, делает хирурги неохотно пытаться ЛК. Эти пациенты вместе с другими пациентами с высоким риском могут воспользоваться альтернативными процедурами, такими как чрескожная холецистостомия или субтотальная холецистэктомия. Несмотря на ограниченность опыта, авторы сообщали о благоприятных результатах с помощью этих процедур, которые следуют обоснованию «меньше». 17,18

Основываясь на наших результатах, мы можем заключить, что LC может быть проведен в пациентах Child-Pugh A и B с симптоматической желчнокаменной болезнью с приемлемыми осложнениями и коэффициентами конверсии, заболеваемости и смертности. Однако повышенный риск серьезного осложнения требует большего внимания, чем обычно.