Хронический гепатит с внепеченочные проявления

Комментарии

Опубликовано в:
Вирусные гепатиты: Достижения и перспективы

Информационный бюллетень N2 (9), 2000
Т.Н. Лопаткина, ММА им. И.М. Сеченова

HCV-инфекция представляется в настоящее время одной из актуальных проблем общественного здравоохранения в связи с ее распространенностью в популяции, высокой частотой формирования цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, развитием внепеченочных проявлений, определяющих трудности диагностики заболевания и его лечения. Вирус гепатита С является причиной 20% всех случаев острого гепатита, а хроническая HCV-инфекция ответственна за развитие 70% случаев хронического гепатита, 40% всех наблюдений терминального цирроза печени, 60% гепатоцеллюлярной карциномы и в 30% является причиной направления пациента на трансплантацию печени.

Отличительной особенностью вируса гепатита С является его значительная изменчивость с образованием множества одновременно существующих, иммунологически различающихся антигенных вариантов, обладающих значительными возможностями адаптации и способностью избегать иммунную систему хозяина.

В патогенезе поражения органов при HCV-инфекции обсуждаются прямой цитопатический эффект вируса и вызванные им иммунологические реакции, обуславливающие повреждение печени и других органов и тканей: репликация вируса вне печени — в тканях лимфоидного и нелимфоидного происхождения. Размножение вируса в иммуно-компетентных клетках (лимфоцитах) приводит к нарушению их иммунологической функции.

Для диагностики HCV-инфекции используются иммуноферментный метод (ELISA) и рекомбинантный иммуноблоттинг (RIBA) 1, 2, 3-го поколений, а также полимеразная цепная реакция — PCR.

Основным методом диагностики хронического гепатита С является морфологическое исследование печени, позволяющее уточнить стадию (наличие цирроза) и активность процесса, не всегда коррелирующую с уровнем трансаминаз и гаммаглобулинов сыворотки крови. Применение методов молекулярной биологии, исследование HCV РНК в ткани печени и других органов позволяют приблизиться к пониманию патогенеза острой и хронической HCV-инфекции.

Персистирование HCV дает широкий спектр клинико-морфологических вариантов: от стойких признаков активного заболевания и продолжающегося повреждения печени с развитием в дальнейшем клиники многосистемного страдания до состояния клинического выздоровления (от острой инфекции) с очень низким уровнем вирусной репликации и непрогрессирующим характером гистологических изменений.

Особенности течения хронического гепатита С определяются, наряду с уровнем виремии, генотипом вируса, дополнительными факторами, повреждающими печень: наличием двойной, тройной вирусной инфекции (HBV, HDV, вирусы герпесгруппы), злоупотреблением алкоголем, приемом ряда лекарств, вызывающих повреждение печени. Особый интерес представляют варианты хронического гепатита С с нормальным уровнем аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз в сыворотке крови. При данной форме гепатита не выявляется корреляция с уровнем виремии и генотипом HCV, в гистологической картине преобладают минимальная или умеренная активность процесса, дискутабельным остается вопрос о лечении подобных вариантов поражения печени.

У 40-45% больных наряду с печеночными проявлениями наблюдаются разнообразные внепеченочные проявления (табл.), нередко выходящие на первый план в клинической картине и в ряде случаев определяющие прогноз заболевания.

Таблица. Внепеченочные проявления хронической HCV-инфекции (1)

Эндокринные	Гипертиреоз Гипотиреоз Тиреоидит Хашимото Сахарный диабет
Гематологические	Смешанная криоглобулинемия Идиопатическая тромбоцитопения Неходжкинская В-лимфома* Макроглобулинемия Вальденстрема Апластическая анемия
Поражение слюнных желез и глаз	Лимфоцитарный сиалоаденит* Язвы роговицы Mooren Увеит
Кожные	Кожный некротизирующий васкулит* Поздняя кожная порфирия Красный плоский лишай Мультиформная эритема* Узловатая эритема* Малакоплакия Крапивница*
Нейромышечные и суставные	Миопатический синдром* Периферическая полинейропатия* Синдром Гийена-Барре Артриты, артралгии*
Почечные	Гломерулонефрит*
Аутоиммунные и другие	Узелковый периартериит Интерстициальный легочный фиброз* Легочный васкулит* Гипертрофическая кардиомиопатия CRST-синдром Антифосфолипидный синдром Аутоиммунный гепатит 1 и 2 типа Синдром Бехчета Дерматомиозит

* — часто обусловлены смешанной криоглобулинемией (1). Более подробно см. «Вирусные гепатиты», 1997, N1, стр.12-16

Статистический анализ позволяет считать доказанной связь с хронической HCV-инфекцией таких внепеченочных проявлений, как смешанная криоглобулинемия, мембранопролиферативный гломерулонефрит, поздняя кожная порфирия, аутоиммунный тиреоидит. Предположительной считается связь HCV-инфекции с идиопатической тромбоцитопенией, красным плоским лишаем, язвами роговицы Mooren, синдромом Шегрена (лимфоцитарным сиалоаденитом) и В-клеточной лимфомой. В отношении других внепеченочных проявлений нет доказательств их тесной взаимосвязи с HCV-инфекцией, однако необходимы дальнейшие исследования, которые позволят, по-видимому, дополнить представленный перечень.

Из внепеченочных проявлений ХГС смешанная криоглобулинемия обнаруживается наиболее часто, особенно у женщин среднего и пожилого возраста с длительно текущей инфекцией (в среднем в течение 10,7 лет), при наличии цирроза печени. В зависимости от диагностических методов криоглобулинемия выявляется у 42-96% больных. У 10-42% больных имеются клинические проявления криоглобулинемии: слабость, артралгии, пурпура, периферическая полинейропатия, синдром Рейно, артериальная гипертония, поражение почек. В составе криопреципитатов выявляют HCV РНК и lgG anti-HCV к структурным и неструктурным белкам HCV (core, E2/NS1, NS3, NS4, NS5), lgM anti-HCV к core-белку; С3-фракцию комплемента. Концентрация HCV РНК в криопреципитатах в 103-105 раз выше, чем в сыворотке. HCV РНК при криоглобулинемии выявляется также в костном мозге, мононуклеарах периферической крови, кератиноцитах, эпителии протоков и эндотелиоцитах. Ряд больных с клиническими признаками криоглобулинемии имеют минимальные гистологические признаки поражения печени. Роль HCV-инфекции в развитии криоглобулинемии подтверждается исчезновением клинических проявлений криоглобулинемии в результате противовирусной терапии интерфероном альфа.

Мембранопролиферативный гломерулонефрит выявляется в 2-27% случаев HCV-инфекции, как правило, в рамках смешанной криоглобулинемии II типа. Поражение почек с развитием нефротического синдрома может быть единственным проявлением HCV-ассоциированной смешанной криоглобулинемии в отсутствие артралгии, кожной пурпуры, полинейропатии. В большинстве случаев не удалось выявить HCV РНК и anti-HCV в клубочках почек, однако в последнее время появились сообщения об обнаружении специфических HCV-белков в клубочках, сосудах интерстиция и канальцев у 66,7% больных мембранопролиферативным гломерулонефритом с криоглобулинемией, обусловленной HCV-инфекцией. Обсуждается непосредственное патогенетическое значение HCV-содержащих иммунных комплексов в развитии гломерулонефрита.

Крайне интригующими оказались сообщения о высокой частоте (35%) обнаружения HCV-инфекции при неходжкинской В-клеточной лимфоме и еще более частом ее обнаружении (90%) при лимфоме в сочетании со смешанной криоглобулинемией (в группе 80 больных).

Идиопатическая тромбоцитопения, возможно, обусловлена HCV-инфекцией в большей части случаев, чем считалось ранее.

Эндокринные нарушения включают различные формы дисфункции щитовидной железы, выявляемые в 7-12% случаев ХГС, — гипотиреоз, гипертиреоз, тиреоидит Хашимото, обнаружение антител к тиреоглобулину в высоком титре. Появились сообщения о частом (до 50%) выявлении сахарного диабета при циррозе печени, обусловленном HCV.

Сиалоаденит встречается у 14-57% больных ХГС, однако в большинстве случаев типичная картина синдрома Шегрена (клинические, гистологические признаки, серологические маркеры) отсутствует.

Разнообразные поражения кожи описаны в сочетании с ХГС, из них кожный некротизирующий васкулит с папулезными или петехиальными высыпаниями, обусловленный отложением криоглобулинов, наиболее четко ассоциирован с HCV-инфекцией. Несмотря на то, что HCV РНК выявляется в коже и кератиноцитах, в патогенезе некротизирующего васкулита рассматривается больше роль криоглобулинемии, чем репликации вируса в стенке сосудов.

Нейромышечные и суставные внепеченочные проявления хронической HCV-инфекции разнообразны и в большинстве случаев обусловлены криоглобулинемией. Мышечная слабость, миопатический синдром, миалгии, единичные наблюдения миастении упоминаются в связи с ХГС. В дебюте ОВГС описан синдром Гийена-Барре, но чаще хроническая HCV-инфекция сочетается с периферической полинейропатией в рамках криоглобулинемии.

Системность поражения, наблюдаемая при HCV-инфекции, отражает генерализованный характер гепатита С с вовлечением в патологический процесс многих органов и тканей, что затрудняет своевременную диагностику и лечение хронического гепатита.

Вирус гепатита С негативно воздействует не только на печень, существует ряд признаков, которые также ассоциируются с данным заболеванием. Попадая в организм, вирус гепатита поражает печень и запускает воспалительные процессы, оказывающие влияние на другие органы. Внепеченочные проявления хронического гепатита С могут проявляться на коже, глазах, суставах, поражать почки, а также иммунную и нервную систему. Данные проблемы выявляют примерно у 70% больных гепатитом.

Прежде чем говорить о сторонних нарушениях, необходимо разобраться в понятиях:

криоглобулины. Белки плазмы, образованные иммунной системой в ответ на присутствие патогена. У здорового человека данные белки отсутствуют. При температуре тела ниже 37 градусов они образуют осадок и закупоривают мелкие сосуды;
криоглобулинемия. Синдром, обусловленный наличием в крови пациента белков криоглобулинов. Патология возникает из-за наличия в организме вируса гепатита. Именно криоглобулинемия является причиной большинства внепеченочных проявлений заболевания.

Внепеченочные проявления зачастую выходят на главный план в клинической картине болезни. Ниже рассмотрим самые распространенные признаки.

Эндокринные заболевания

Серьезным поводом для обследования служит беспричинное изменение гормонального фона. Симптомы внепеченочного проявления патологии:

Гипотиреоз – характеризуется сухостью кожи, появлением отеков. Возникает заболевание из-за недостаточной активности щитовидной железы.
Гипертиреоз – чрезмерная активность щитовидной железы приводит к легкой возбудимости, мышечному дискомфорту, повышению артериального давления, усилению сердцебиения.
Сахарный диабет – при гепатите возможно развитие диабета 2 типа.
Тиреоидит Хашимото– патология, ведущая к разрушению щитовидной железы. Больной ощущает боль при глотании, железа увеличена в размере. Болезнь может прогрессировать при невнимательном отношении к здоровью. Многие убеждают себя, что просто болит горло и занимаются самолечением.

Нельзя утверждать, что существует прямая связь между заболеванием щитовидной железы и гепатитом.

Патология может возникать в процессе лечения гепатита и пройти после его завершения. Этот факт подтверждает статистика. В 95% случаев, работа щитовидной железы нормализуется после завершения курса лечения гепатита.

Заболевания почек

Связь между вирусом и мочевыводящей системой отмечается специалистами. Наиболее распространенные заболевания:

Мембранопролиферативный гломерулонефрит. На первых стадиях не имеет четких симптомов. Повышается артериальное давление, возникает слабость и головная боль. Анализ мочи указывает на наличие белка и эритроцитов. Больного беспокоят отеки.
Гломерулонефрит. Заболевание способно принимать разные формы, постановка диагноза возможна только после проведения биопсии почечной ткани. Лечение проводится под постоянным контролем врачей и сводится к подавлению вируса гепатита С.

В тканях, пораженных вирусом, нередко возникает воспаление. Скачки уровня белка в моче приводят к отечности тканей. Если признаки болезни не игнорировать и своевременно выявить вирус гепатита, то можно избежать серьезных поражений почек.

Патологии сердечно-сосудистой системы

Чаще других при гепатите, встречается заболевание криоглобулинемия. Происходит увеличение числа специфических белков в крови. Они накапливаются в сосудах и нарушают кровоток, приводя к различным заболеваниям.

Еще одно распространенное заболевание – церебральный васкулит. В связи с возникающими воспалительными процессами в артериях мозга, происходит гибель клеток. Главный знак необходимости обратиться к специалистам – постоянные головные боли.

Узелковый полиартериит характеризуется воспалением средних по величине артерий. В зоне поражения может оказаться любой орган. Важно вовремя распознать симптомы:

высокое артериальное давление;
боль в животе и прямой кишке;
боль в области сердца;
слабость в ногах, отеки;
боль в мышцах и суставах;
проблемы со зрением.

Криоглобулинемический васкулит. Чаще всего проявляется на нижних конечностях и характеризуется воспалением малых кровеносных сосудов.

Основные симптомы: мелкая красная сыпь, лихорадка, боль в мышцах. Неприятные ощущения уходят в результате лечения гепатита.

Поражения кожи

Внепеченочные проявления гепатита C проявляются и на коже, вызывая заболевания:

Плоский лишай. На вид – это выпуклые бугорки небольшого размера. Их появление сопровождается сильным зудом, болью и шелушением кожи. Для лечения, помимо противовирусных препаратов, используют кортизоновую мазь для местного действия.
Красная сыпь. Многие пациенты игнорируют симптом проявления заболевания. Сыпь появляется на коже до того, как вирус гепатита поражает печень. При хроническом течении заболевания сыпь может появляться во время обострения вируса, и исчезать при угасании его активности.
Синдром Спайдер Неви. Признаками заболевания являются маленькие красные пятнышки, расположенные на теле или лице. Они связаны между собой линиями и визуально напоминают паутину.
Витилиго. Это еще одно заболевание кожи, возникающее в результате воздействия вируса. Кожные покровы утрачивают свою пигментацию. Страдают зоны вокруг рта, носа, глаз, локтя и запястья.

Некоторые разновидности успешно поддаются лечению, другие не дают утешительных прогнозов.

Боли в суставах

Под воздействием вируса гепатита C происходят изменения в составе крови. Это неблагоприятно влияет на нервные окончания мышц кистей и стоп. Больной ощущает покалывание, онемение конечностей. Патология сопровождается зудом и жжением. Лечение направлено на борьбу с вирусом, но в процессе могут возникнуть усиления неврологических проявлений. Чтобы избежать подобных осложнений, пациентам запрещается употреблять алкогольные напитки в период прохождения лечебного курса.

Иногда слабость и боли в мышцах возникают в результате воспаления скелетных мышц. Болезнь носит название Миозит. Для постановки диагноза производят забор и исследование крови на содержание ферментов.

Избавиться от ревматологических заболеваний возможно только путем устранения основной патологии – гепатита C. Артрит, вызванный вирусом, не поддается лечению противовоспалительными препаратами.

Установить правильный диагноз бывает непросто. Все вышеперечисленные заболевания могут быть вызваны не только вирусом гепатита C. Однако регулярные профилактические обследования и внимательное отношение к изменениям в собственном организме, позволят своевременно выявить причину болезни и не допустить осложнений внепеченочных проявлений гепатита.

Источник

Вирус гепатита C (ВГС), идентифицированный в 1989 г., имеет линейный однонитевой РНК-геном. Инфекция, вызванная этим гепатотропным вирусом, приводит к циррозу печени и гепатоцеллюлярному раку и является проблемой для здравоохранения всего мира.

Известно, что гепатит C чаще других вирусных гепатитов сопровождается внепеченочными поражениями (ВПП), которые классифицируют соответственно основным этиопатогенетическим механизмам (аутоиммунным, воспалительным, метаболическим или неопластическим). Лечение внепеченочных проявлений ВГС-инфекции должно быть комплексным и требует мультидисциплинарного подхода.

Сокращения:

AASLD — Американская ассоциация по изучению болезней печени;
EASL — Европейская ассоциация по изучению печени;
ВГС — вирус гепатита С;
IDSA — Американское общество по изучению инфекционных заболеваний;
IFN — интерферон;
ISG-EHCV — Международная группа исследования внепеченочных проявлений ВГС-инфекции;
PegIFN — пэгилированный интерферон-α;
RBV — рибавирин;
ВПП — внепеченочные поражения;
КВ — криоглобулинемический васкулит;
ПППД — противовирусные препараты прямого действия;
РКИ — рандомизированное контролируемое исследование;
СКВ — системная красная волчанка,
УВО — устойчивый вирусологический ответ.

В 1990-е годы разные авторы описали сопровождающие гепатит C разнообразне ВПП, в т. ч. фиброз легких, кожный васкулит, гломерулонефрит, язву роговицы (язву Морена), позднюю кожную порфирию [2–4].

Однако в настоящее время полагают, что некоторые из этих состояний не имеют четкой связи с ВГС и как основное внепеченочное проявление хронического гепатита C рассматривают криоглобулинемический васкулит (КВ).

Большое внимание привлекают связь между системными и органоспецифическими аутоиммунными поражениями при ВГС-инфекции и неопластические гематологические расстройства, обусловленные лимфотропностью ВГС [1, 6, 7].

Исследование проведено при поддержке научно-исследовательского института индийского фармацевтического производителя Zydus Heptiza. Официальный сайт в России Zydus.ru

Пока международных рекомендаций по лечению ВПП при ВГС-инфекции не существует. Первоначально использовали в основном иммуносупрессивную терапию по тем же схемам, что и при васкулите иной этиологии [8].

Введение в практику первой схемы комбинированной противовирусной терапии (интерферон-α [IFN] + рибавирин [RBV]) значительно повысило выживаемость [9], хотя вирусологическая эффективность этой схемы была невысока (инфекция ВГС генотипа 1 поддавалась эрадикации менее чем в 50 % случаев, терапия часто требовала нескольких месяцев и плохо переносилась больными) [10].

Противовирусные препараты прямого действия (ПППД) высокоэффективны, длительного применения не требуют и хорошо переносятся. Терапия ими действенна в 100 % случаев [11–14]. Эти новые препараты дают возможность излечить ВГС-инфекцию и облегчить бремя связанных с ней печеночных и внепеченочных осложнений, они вселяют надежду на коренное улучшение исходов гепатита C.

В данной статье впервые представлен набор опирающихся на единый подход согласованных рекомендаций экспертов-клиницистов разных специальностей по лечению ВГС-инфекции с ВПП в эру ПППД.

Читать рекомендации по лечению внепеченочных проявлений ХГC

Источник