Хронический вирусный гепатит с клиническая картина

Широкое распространение вирусного гепатита C (HCV), во многом определяется вялостью течения и размытостью клинической картины. К сожалению, симптоматика и проявления инфекции не всегда позволяют своевременно установить диагноз и начать лечение.

Общая характеристика заболевания

Вирусный гепатит С относится к категории гемотрансмиссивных инфекций: возбудитель передается при попадании зараженного биологического материала в кровеносное русло здорового человека.

После заражения, вирус распространяется по всему организму, но особо чувствительны к нему клетки печени – гепатоциты. Так что при HCV-инфекции, поражение печени является выраженным, но не единственным проявлением болезни: внепеченочные симптомы отмечаются практически у каждого больного.

Инкубационный период длится от 14 до 180 дней. После этого следует острая фаза, которая в 80% случаев переходит в хроническую (латентную). Скрытое течение может длиться много лет (до 20) и сменяется фазой реактивации. Последняя нередко приводит к циррозу или первичному раку печени.

Инкубационный период

Во время фазы инкубации, человека ничего не беспокоит. Репликация вируса в гепатоцитах только начинается, поэтому обнаружить его практически невозможно даже лабораторными методами.

Период инкубации длится от 2 недель до 6 месяцев. Его срок зависит от нескольких факторов:

Массивность заражения.
Общая сопротивляемость организма заразившегося.
Степень здоровья самой печени.
Наличие сопутствующей патологии.

Чем массивнее заражение, тем меньше времени займет инкубация. Сокращается этот период у ослабленных людей, любителей алкоголя, ВИЧ-инфицированных.

Острая фаза

Несмотря на такое название, клинические проявления у большинства больных не отмечаются вовсе. У ряда пациентов может протекать под маской безобидного ОРВИ.

Манифестный вариант течения встречается примерно в 20% случаев и сопровождается такими симптомами:

Повышение температуры.
Слабость.
Насморк.
Нарушения аппетита.
Тошнота и боли в животе.
Иктеричность (пожелтение) склер и слизистых оболочек.
Потемнение мочи.
Боли в суставах.

Ожидать выраженной желтушности не следует: как правило, приобретается легкий желтоватый оттенок. Увеличение размеров печени если и происходит, то незначительное.

Если в это же время взять биохимический анализ крови, то печеночные пробы (ферменты АлАТ, АсАТ и билирубин) могут быть в разной степени повышены. При желтушной форме, нормальные показатели иногда превышены в 5-10 раз.

Замечено, что чем активнее протекает острый период, тем больше шансов, что организм сам справится с инфекцией и человек выздоровеет. К сожалению, более 80% случаев ограничиваются бессимптомным течением и спустя 6 месяцев от начала, острая фаза считается завершенной и течение болезни становится хроническим.

В некоторых источниках можно встретить упоминания о фульминантном – крайне активном – течении заболевания с быстрым прогрессированием и развитием острой печеночной недостаточности. Для HCV такой вариант не характерен и встречается только при микст-инфекции (HCV+HBV или других сочетаниях).

Фаза латентного течения

Именно она играет основную эпидемиологическую роль. Ее начало отследить практически невозможно. Условно считается, что этот период начинается спустя 180 дней от начала острой фазы, если оная не завершилась выздоровлением.

Как правило, любые жалобы отсутствуют. Некоторых больных могут беспокоить тяжесть и дискомфорт в правом подреберье, и то – после погрешностей в питании или на фоне физической нагрузки.

Длительность бессимптомного носительства иногда достигает 20 лет. Все это время человек способен инфицировать других людей, так как в его крови циркулируют зараженные вирусом клетки.

Фаза реактивации

Начало обострения пациенты иногда могут указать до дня. На фоне полного благополучия, могут появиться такие симптомы:

Боль и тяжесть в области печени.
Горечь во рту, тошнота и расстройства аппетита.
Вялость и общая слабость.
Сонливость днем и бессонница ночью.
Похудание.

В начале фазы реактивации, желтуху ожидать не стоит: она присоединяется уже после выраженных расстройств функции печени.

С началом обострения, поражение печеночной ткани приобретает активный характер: гепатоциты погибают, взамен них формируется рубцовая (фиброзная) ткань. Это и есть проявления цирроза, которые способны стать субстратом для развития гепатоцеллюлярной карциномы (первичного рака печени).

Реактивация может протекать стерто и без выраженной клинической картины. Цирроз нарастает медленно и, если уместно так выразиться, – обладает доброкачественным течением: симптомы портальной гипертензии развиваются очень медленно, а в почти 90% случаев даже не появляются.

По статистике, в 4-45% случаев, исходом фазы реактивации вирусного гепатита C становится цирроз, а в 5-25% – рак печени.

Внепеченочные проявления

Изучение гепатита С показало, что репликация вируса происходит не только в гепатоцитах. Мишенями для него становятся клетки костного мозга, почек, сердца, слизистой рта и другие.

Поэтому проявления HCV-инфекции значительно более разносторонни и не ограничиваются поражением исключительно печеночной ткани. Список наиболее часто встречаемой HCV-ассоциированной патологии, включает в себя:

Смешанная криоглобулинемия и спровоцированные ею васкулиты.
Поражение почек – гломерулонефрит.
Тиреоидит.
Сахарный диабет 2 типа.
Узелковый полиартериит.
Неходжкинская лимфома.

Отмечаются и другие расстройства, большинство из которых имеют признаки аутоиммунного генеза. Причем встретить их можно даже во время латентной фазы гепатита, когда собственно печеночные проявления ничтожны или отсутствуют.

Так что при наличии заболеваний, вроде бы не связанных с печенкой, есть смысл обследоваться на гепатит: сдать кровь на ИФА (желательно 2 раза), сделать УЗИ.

Вирусологические исследования показывают, что в человеческой популяции циркулируют 6 генотипов HCV. Их определение имеет ценность для назначения эффективной терапии.

И чем раньше выявить болезнь, тем легче помочь больному. Тем более, что современные препараты прямого противовирусного действия, достаточно часто позволяют вылечить хронический гепатит С полностью.

Источник

Хронический вирусный гепатит С – опасное заболевание, поражающее печень. Чтобы отгородить себя от заражения, нужно быть в курсе профилактических практик. Кроме этого, знание симптомов позволит выявить заболевание на ранней стадии и обеспечит высокий шанс положительного исхода терапии.

Основные симптомы

Хроническая форма вирусного гепатита С считается очень опасной для взрослых и детей в силу того, что болезнь протекает бессимптомно в течение длительного времени. За этот период заболевание активно прогрессирует, а симптомы, сопровождающие его развитие, зависят от запущенности недуга. Минимальный набор признаков гепатита С включает:

Слабость

общую слабость, человек быстро устает даже от легкой нагрузки;
нервозность, раздражительность;
депрессивность, снижение настроения, апатию;
небольшое повышение температуры тела – не более 37,5˚C;
легкие рвотные позывы, плохой аппетит.

Иногда пациент страдает от мышечной боли. По мере развития гепатита клиническая картина дополняется следующими симптомами:

Появляется дискомфорт в области правого подреберья. Там находится печень – орган, который и разрушается под воздействием вируса гепатита С. После приема жирной и жареной пищи в правом подреберье ощущается некий дискомфорт и тяжесть. При дальнейшем прогрессировании заболевания неудобства преследуют пациента постоянно.
Пациент резко теряет вес.
Кожа приобретает желтушный оттенок, появляется зуд. Появляются сосудистые звездочки.
Моча темнеет, а кал обесцвечивается.
При пальпации отмечается увеличение в размерах печени и селезенки.

Пальпация

Пациент становится более вялым, жизненный тонус теряется, как и интерес к жизни. Хронический гепатит С находит отражение и в мужской импотенции, а у женщин пропадает желание в интимной сфере.

Нужно отметить, что поначалу заболевание имеет скудный список симптомов, и многие пациенты путают гепатит С с другими болезнями или обычной усталостью. В любом случае лучше лишний раз посетить врача и удостовериться в отсутствии гепатита, чем в дальнейшем лечиться от него.

Причины заболевания

Возбудителем болезни является вирус HCV-инфекции. Он передается только через кровь от человека, зараженного заболеванием печени. Тем не менее вирус гепатита может находиться не только в крови, но и в моче, сперме, слюне. Однако концентрация возбудителя там крайне мала.

Человек может заразиться вирусом HCV несколькими путями:

Гемодиализ

При нарушении санитарно-гигиенических правил в медицинских учреждениях: во время гемодиализа, инъекций, операций и стоматологических вмешательств.
В косметических салонах при несоблюдении правил во время уколов и прочих процедур.
Переливание крови от человека, которого не проверили на вирус гепатита С.
При выполнении пирсинга или татуировки, если процедура производится в антисанитарных условиях.
Через одну иглу, если она используется несколькими лицами.
От матери к ребенку, находящегося в утробе. Это довольно редкий случай, поскольку плацента хорошо защищает плод, а нарушается ее целостность лишь при серьезных патологиях. Также ребенок может заразиться гепатитом при прохождении по родовым путям, если произошел контакт с кровью матери.
При использовании чужих бритв, зубных щеток, инструментов для маникюра и прочих принадлежностей.

Понятие, что нельзя здороваться за руку с больным гепатитом С, ошибочно. Заражение происходит лишь при попадании вируса в кровь, а через общую посуду, слюну или прикосновения гепатит передать нельзя.

Вирус гепатита С опасный из-за того, что постоянно мутирует и обладает генетической изменчивостью. В ходе лабораторных исследований было выделено 6 основных типов заболевания и около 40 разновидностей подтипов. С помощью такой системы изменчивости вирус «путает» защитные силы организма и обманывает иммунитет. Вследствие этого болезнь не распознается и переходит в хроническую форму с течением времени.

Диагностические процедуры

Первым делом врач осматривает пациента и проводит опрос, чтобы составить клиническую картину заболевания. Как только подозрения падают на гепатит С, врач назначает комплексное диагностирование.

Основным методом является процедура выявления антигенов вируса HVC с использованием ИФА-методики. Такие тесты довольно чувствительны, но истинность их результатов может ставиться под сомнение. Дело в том, что изменения иммунитета влияют на итог теста: он может дать ложноположительный или ложноотрицательный ответ для одного и того же пациента. Тем не менее тест ИФА – одна из общедоступных методик, поэтому она часто используется.

Тест ИФА

Более точным методом диагностики считается исследование пробы крови на РНК вируса. Как правило, он сдается после теста ИФА, чтобы уточнить диагноз. Положительный результат РНК исследования говорит о том, что в организме присутствует вирус гепатита. При этом методика позволяет определить активность и распространенность заражения.

Степень поражения печени исследуется с помощью биопсии. Применяя специальный шприц, у пациента забирается маленький фрагмент печеночной ткани, который затем передается в лабораторию. Данный метод рекомендуется для пациентов, зараженных гепатитом, так как позволяет выявить цирроз и рак печени.

Особенности правильного лечения

Медикаментозная терапия

Терапия гепатита любой формы требует комплексного подхода: необходимы препараты для защиты печени, правильное питание, полноценный отдых. Нередко применяются методы народной медицины: отвары, настои и чаи. В лечении хронического вирусного гепатита С главными целями являются:

устранение возбудителя заболевания из крови;
уменьшение воспаления печени;
борьба с осложнениями.

Важно помнить, что медикаменты для лечения заболевания должен назначать только врач, поскольку у каждого препарата есть свои особенности. Они зависят от состояния пациента, общей клинической картины, ранее перенесенных болезней, тяжести патологии.

Терапия гепатита С основывается на комбинации противовирусных лекарственных средств. Наиболее распространено сочетание Рибавирина и Интерферона-альфа. Они дают хороший результат, особенно при лечении 2 и 3 генотипа вируса. Интерферон-альфа борется с образованием новых зараженных клеток, чем приостанавливает развитие карциномы и цирроза печени. Однако у препарата есть ряд серьезных противопоказаний.

Спросом начали пользоваться безинтерфероновые средства, например, Софосбувир. У него не отмечено никаких побочных эффектов, он останавливает развитие и размножение вируса и регенерирует клетки печени. Обычно его назначают с Даклатасфавиром.

Необходимо принимать гепатопротекторы, например Эссенциале Н. Такие препараты восстанавливают печень, активируют его функции и защищают от токсичных кислот. Многие средства также положительно сказываются на иммунитете в целом.

Пациенту следует придерживаться специальной диеты для снятия нагрузки с печени: избегать жирной и жареной пищи, не кушать копчености, сладости и свежую сдобу. Приветствуются свежие овощи, фрукты и ягоды, витаминные чаи. Пищу можно тушить, варить или готовить на пару. Питание должно быть полноценным, желательно дополнить его витаминными добавками.

Физические нагрузки следует ограничить, чтобы не испытывать организм на прочность. Разрешаются неспешные прогулки, легкая лечебная физкультура. Возможно, какое-то время придется полежать в дневном стационаре под врачебным надзором.

Профилактические действия

Необходимо соблюдать правила личной гигиены и не использовать чужие вещи, так как на них может остаться зараженная кровь. Также следует избегать биожидкостей (спермы, мочи), чтобы они не попали на кожу.

В медицинских учреждениях, салонах красоты, тату-салонах важно убедиться в стерильности инструментов: они должны быть плотно закрытыми и обработаны дезинфицирующим раствором перед применением. Нужно помнить, что ни в коем случае нельзя делать инъекцию использованным шприцем. Если, по случайности, персонал допускает какие-либо ошибки в соблюдении гигиены, то стоит сделать замечание.

Если в семье кто-то заразился вирусом гепатита, то не нужно избегать человека. Достаточно следовать принципам личной гигиены, а поддержка для больного в период лечения болезни очень важна.

Возможные последствия заболевания

Хронический гепатит С опасен широким спектром осложнений, которые могут серьезно подорвать здоровье человека.

Болезни сердца

Во-первых, страдают сердечно-сосудистая и мочеполовая системы, кожа и суставы. Печень – это, по сути, фильтр человеческого организма, который удаляет токсины из крови. Если фильтр работает плохо, то страдают все органы, так как ничего не защищает их от токсического воздействия вредных веществ.

Во-вторых, когда симптомы гепатита уже достаточно заметные, диагностируется цирроз печени:

живот пациента увеличивается;
на лице и верхней части корпуса мелкие сосуды расширяются, составляя звездочки и сеточки на желтушной коже;
в правом подреберье ощущается боль и тяжесть;
в целом человек чувствует слабость.

В некоторых случаях у пациента начинается развитие гепатоцеллюлярной карциномы. Рак печени характеризуется рядом симптомов:

общая интоксикация организма;
активное увеличение размеров печени – гепатомегалия;
давление, тяжесть и боль в области печени;
потеря веса;
новообразование на печени, которое прощупывается при пальпации.

Несколько позднее развивается желтуха, брюшная водянка, на животе проступают вены. Также появляются симптомы нарушения пищеварения, тошнота и рвота. Судя по собранной за годы статистике, умерло 57% больных гепатитом и циррозом печени, а при гепатите и раке печени летальный исход наступил в 43% случаев.

Печеночная недостаточность

Кроме этого, в качестве осложнений могут образоваться фиброз, жировой гепатоз, асцит, печеночная недостаточность, печеночная энцефалопатия и проблемы со свертываемостью крови.

Гепатит С вирусной формы необходимо вовремя вычислить, иначе заболевание может серьезно навредить здоровью. Рекомендуется регулярно обследоваться у врача, чтобы выявить гепатит на ранней стадии. Во время лечения необходимо следовать всем правилам, которые предписывает врач, иначе терапия продлится долго и не даст хорошего результата.

Источник

Хронический гепатит С (ХГС)

Структура и механизм повреждающего действия HCV описаны в главе 3.

Эпидемиология. Распространенность хронической HCV-инфекции варьирует от 0.5% до 2% во всем мире. Существуют области с ее высоким распространением: более 6% в Заире и Саудовской Аравии, выше 16% в изолированных поселениях Японии. В России заболеваемость гепатитом С впервые официально регистрировалась в 1994 г. и составила 3.2 на 100 тыс. населения. В 1999 г. эта цифра выросла до 19.3 на 100 тыс. населения.

В настоящее время чаще всего инфицируются HCV молодые люди, преимущественно мужчины, в возрасте около 20 лет. 38% — 40% из них заражаются при внутривенном введении наркотиков. Приблизительно у половины больных путь инфицирования HCV определенно выяснить не удается.

Пути передачи HCV. Основной путь передачи HCV – парентеральный: трансфузии, трансплантация органов от инфицированных доноров, внутривенная наркомания. Возможно инфицирование половым путем, от матери к ребенку и при бытовых контактах (см. ниже).

В прошлом HCV был основной причиной развития посттрансфузионного гепатита (минимум – 85% случаев). В пользу этой точки зрения свидетельствует тот факт, что 37% — 58% больных с ХГС старше 50 лет имеют в анамнезе переливания крови до 1990 года. В настоящее время гемотрансфузии ответственны менее, чем за 4% острых случаев гепатита С.

В течение последних 10 лет ведущим фактором риска инфицирования HCV стала внутривенная наркомания. Заражение происходит очень быстро после начала применения наркотиков: 50% — 80% наркоманов становятся anti-HCV позитивными в течение 12 месяцев от первой инъекции. Кроме того, выявлена ассоциация HCV-инфекции с интраназальным введением кокаина (например, совместное использование одной трубочки для вдыхания порошка). Риск инфицирования HCV существует при выполнении татуировок, пирсинга, маникюра и прочих подобных манипуляций.

Работники здравоохранения представляют собой группу риска инфицирования HCV . По данным американских авторов риск заражения HCV у стоматологов составляет 1.75% по сравнению с 0.14% у их пациентов. Для хирургов-стоматологов эта цифра возрастает до 9.3%.

Нозокомиальное распространение инфекции происходит при несоблюдении мер безопасности, неправильной дезинфекции и обработке медицинского оборудования.

Риск инфицирования HCV половым путем намного ниже в сравнении с HBV, ВИЧ и другими передающимися половым путем инфекциями. Моногамные пары могут не использовать методов барьерной контрацепции. Половой путь инфицирования HCV более актуален для лиц, ведущих беспорядочную половую жизнь и гомосексуалистов, его частота по данным авторов составляет 0.8% — 22%.

Перинатальное инфицирование также не имеет ведущего значения. В среднем, только 5% детей от anti-HCV позитивных матерей имеют маркеры HCV-инфекции.

Спорадические случаи (путь инфицирования выявить не удается) острого гепатита С составляют 30 – 40%.

Течение HCV-инфекции. В нескольких проспективных исследованиях показано, что у 60% — 70% от всех инфицированных HCV лиц развивается хронический гепатит с повышением сывороточных трансаминаз и виремией. Однако, реальная цифра выше, т.к. нормализация АЛТ после острой инфекции не всегда сопряжена с ее разрешением: персистенция HCV RNA наблюдается приблизительно у половины больных. Если она сохраняется более 3 или 6 месяцев, то ее спонтанное разрешение представляется мало вероятным.

Клиническая картина. У большинства пациентов с ХГС на фоне высоких сывороточных трансаминаз заболевание протекает бессимптомно. Только 6% больных ощущают слабость. Достаточно частый симптом — тупая непостоянная или связанная с положением тела боль в верхнем правом квадранте живота. Реже встречаются тошнота, потеря аппетита, кожный зуд, артралгии и миалгии. Клинические признаки поражения печени или внепеченочные знаки отсутствуют. Физикальный осмотр пациента помогает в диагнозе только на стадии ЦП.

Уровень АЛТ обычно изменяется незначительно и только у четверти больных превышает верхний лимит нормы в 2 раза. Однако колебания этого показателя могут быть очень широкими, но периоды его повышения не сопровождаются клиренсом HCV. В целом, сывороточные трансаминазы у пациентов с ХГС имеют ограниченное клиническое значение за исключением периода противовирусного лечения. Несмотря на то, что общепринято традиционное мнение о корреляции между уровнем печеночных ферментов с тяжестью гистологических изменений в ткани печени, АЛТ не является основным ориентиром для оценки воспалительной активности у конкретного больного. Только при ее десятикратном и более повышении можно достоверно предполагать существование мостовидных некрозов. Подобно этому, уровень вирусной нагрузки HCV также плохо коррелирует с гистологическими изменениями.

Проспективные и ретроспективные исследования показали, что пациенты с ХГС представляют собой группу риска развития ЦП и ГЦК. Достаточно часто прогрессирование заболевания протекает бессимптомно, и пациент обращается к врачу уже на конечной стадии патологического процесса. Однако, относительно течения ХГС мнения ученых расходятся. Одни считают, что это заболевание неизбежно прогрессирует в свою конечную стадию и потенциально летально, другие не разделяют эту точку зрения. По данным проведенных исследований частота ЦП в результате ХГС колеблется от 2.4% до 24%. В среднем, процесс формирования ЦП занимает около 20 лет, иногда удлиняясь до 50. Скорость развития цирроза в основном зависит от воспалительной активности и фиброза (гистологические признаки), и в меньшей степени от других факторов (табл. 4.8).

Диагноз при выявлении ХГС в зависимости от степени воспалительной активности	Риск развития цирроза печени (%) через
	5 лет	10 лет	20 лет
ХГС с минимальной или слабо выраженной активностью	7	7	30
ХГС с умеренной активностью	25	44	95
Тяжелый ХГС	68	100	100
Выраженный фиброз	58	100	100

ГЦК является достоверным осложнением HCV-инфекции, хотя очень редко встречается в отсутствие цирроза печени. В США и большинстве стран Европы для больных с ЦП ежегодный риск развития ГЦК составляет 1.4% . В Италии и Японии он выше и колеблется от 2.6% до 6.9%. Средняя продолжительность развития ГЦК для больных с HCV-инфекцией составляет 28 – 29 лет.

Другие факторы, способствующие прогрессированию HCV-инфекции.

Алкоголь. Ассоциация между алкогольным повреждением печени и HCV-инфекцией впервые была отмечена в эпидемиологических исследованиях по изучению выживаемости носителей anti-HCV. В настоящее время четко определено, что регулярный прием алкоголя увеличивает повреждение печени у лиц с HCV-инфекцией. Механизм этого процесса остается не вполне ясным: усиливает алкоголь репликацию HCV, или является дополнительным фактором повреждения печени. Однако, прием алкоголя лицами, инфицированными HCV, запрещается.

Роль таких факторов окружающей среды, как токсины, курение и т.д. четко не доказана в прогрессировании HCV.

Возраст может играть роль в прогрессировании заболевания, если инфицирование произошло до 50-55 лет.

Предварительные данные свидетельствуют о том, что фенотип HLA DRB1 может отвечать за восприимчивость к инфекции, а другие фенотипы играют роль в регуляции репликации HCV.

Такие факторы, как этническая принадлежность требуют дальнейших исследований, так как прогрессирование заболевания и развитие ГЦК чаще всего встречается в Японии и Италии.

Есть предположения, что женщины реже болеют тяжелыми формами HCV-инфекции, но этот факт требует дальнейших исследований.

Роль генотипа вируса в прогрессии заболевания обсуждается.

Морфологические признаки ХГС. Для этой формы довольно характерны участки крупнокапельной жировой дистрофии гепатоцитов (рис. 4.9), плотное расположение, агрегация лимфоидных клеток в портальных трактах с образованием в части случаев лимфоидных узелков ( с или без центров размножения) (рис. 4.10), негнойный холангит с лимфоидной и плазмоклеточной инфильтрацией стенок протоков. Клеточная инфильтрация перипортальной зоны наблюдается часто (рис. 4.11), но ступенчатые некрозы выражены обычно довольно слабо. Мостовидные некрозы наблюдаются нечасто. Несмотря на относительно слабую выраженность некротических и воспалительных изменений, отмечается тенденция к прогрессированию фиброза, нередко приводящая к циррозу (рис. 4.12, 4.13). Этому, возможно, способствуют быстро протекающие очаговые некротически-воспалительные изменения в дольках. Для идентификации антигенов вируса гепатита С используют полимеразную цепную реакцию.