Хронический вирусный гепатит с протокол
Этап постановки диагноза
1
Выполнен клинический анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы
3
В
2
Выполнен общий анализ мочи
3
В
3
Выполнен анализ крови биохимический (общий билирубин, связанный и прямой билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, гаммаглютамилтранспептидаза, холестерин, мочевина, креатинин, общий белок и белковые фракции)
3
В
4
Выполнено определение протромбинового индекса
3
В
5
Выполнено определение антител к антигенам вируса гепатита С: ВГС IgG (при положительном результате – определение антител к индивидуальным белкам ВГС: core, NS3, NS4, NS5)
1а
A
6
Выполнено молекулярно-биологическое исследование: РНК ВГС (качественный тест), РНК ВГС (количественный тест – при положительном результате качественного теста и планируемой ПВТ)
1а
A
7
Выполнено молекулярно-генетическое исследование вируса гепатита С (при планируемой ПВТ)
1а
A
8
Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства
1а
A
9
Выполнена пункционная биопсия печени или эластометрия или ФиброТест или ФиброМетр
1а
A
10
Выполнена фиброгастродуоденоскопия
3
В
11
Выполнена компьютерная томография или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости в нативном режиме и с контрастным усилением (у пациентов с выраженным фиброзом печени при подозрении на очаговое образование)
3
В
Этап обследования перед стартом противовирусной терапии
1
Выполнено исследование аутоантител ядерных, к гладким мышцам, митохондриям, растворимому печеночному липопротеиду, митохондриям печени и почек, (ANA, AMA, ASMA, SLP, LKM, ANCA) при планировании противовирусной терапии с использованием интерферонов
3
B
2
Выполнено исследование полиморфизма гена IL28B при планировании противовирусной терапии с использованием интерферонов (ВГС 1 генотипа)
2а
В
3
Выполнено определение уровня тиреотропного гормона, свободного тироксина (при планировании противовирусной терапии с использованием интерферонов)
3
В
4
Выполнено назначение противовирусной терапии
1а
A
Этап проведения ПВТ
1
Выполнен контрольный клинический анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы через 2 недели от момента назначения противовирусной терапии
4
С
2
Выполнен контрольный анализ крови биохимический (общий билирубин, связанный и прямой билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, гаммаглютамилтранспептидаза, холестерин, мочевина, креатинин, общий белок и белковые фракции) через 2 недели от момента назначения противовирусной терапии
4
С
3
Выполнено контрольное определение протромбинового индекса через 2 недели от момента назначения противовирусной терапии
4
С
4
Выполнен клинический анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы не позднее 4 недель от момента назначения терапии и не реже 1 раза в 4 недели при проведении терапии (при наличии цирроза печени)
4
С
5
Выполнен общий анализ мочи не позднее 4 недель от момента назначения терапии и не реже 1 раза в 4 недели при проведении терапии (при наличии цирроза печени)
4
С
6
Выполнен анализ крови биохимический (общий билирубин, связанный и прямой билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, гаммаглютамилтранспептидаза, холестерин, мочевина, креатинин, общий белок и белковые фракции) не позднее 4 недель от момента назначения терапии и не реже 1 раза в 4 недели при проведении терапии (при наличии цирроза печени)
4
С
7
Выполнено определение протромбинового индекса (при развитии нежелательных явлений)
4
С
8
Выподнено определение антинуклеарных антитела не позднее 1 раза в 12 недель при проведении терапии интерферонсодержащими препаратами
4
С
9
Выполнено определение уровня тиреотропного гормона и свободного тироксина (контроль функции щитовидной железы при развитии нежелательных явлений) не позднее 1 раза в 12 недель при проведении терапии интерферонсодержащими препаратами
4
С
10
Выполнено регулярное молекулярно-биологического исследования вируса гепатита С не позднее 4 недель, не позднее 12 недель, не позднее 24 недель от момента назначения терапии интерферонсодержащими препаратами и на момент окончания терапии при проведении терапии в безинтерфероном режиме
4
С
Этап наблюдения после завершения ПВТ (через 6 месяцев при использовании интерферонсодержащего режима, через 3 месяца при использовании безинтерферонового режима)
1
Выполнен клинический анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы
3
В
2
Выполнен общий анализ мочи
3
В
3
Выполнен анализ крови биохимический (общий билирубин, связанный и прямой билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, гаммаглютамилтранспептидаза, холестерин, мочевина, креатинин, общий белок и белковые фракции)
3
В
4
Выполнено определение протромбинового индекса
3
В
5
Выполнено молекулярно-биологическое исследование РНК вируса гепатита С (качественный тест)
1a
A
6
Выполнено определение антинуклеарных антител, оценена функция щитовидной железы (тиреотропный гормон, свободный тироксин) при проведении ПВТ с использованием интерферонов
4
С
Этап патогенетической терапии
1
Выполнен клинический анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы
3
В
2
Выполнен общий анализ мочи
3
В
3
Выполнен анализ крови биохимический (общий билирубин, связанный и прямой билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, гаммаглютамилтранспептидаза, холестерин, мочевина, креатинин, общий белок и белковые фракции)
3
В
4
Выполнено определение протромбинового индекса
3
В
5
Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства
1а
A
6
Выполнена фиброгастродуоденоскопия
3
В
7
Выполнено лигирование варикозно расширенных вен пищевода
2a
B
8
Выполнено назначение патогенетическая и симптоматическая терапия
4
С
Этап диспансерного наблюдения
1
Выполнен клинический анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы не реже 2 раз в год
3
В
2
Выполнен общий анализ мочи не реже 2 раз в год
3
В
3
Выполнен анализ крови биохимический (общий билирубин, связанный и прямой билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, гаммаглютамилтранспептидаза, холестерин, мочевина, креатинин, общий белок и белковые фракции) не реже 2 раз в год
3
в
4
Выполнено определение протромбинового индекса не реже 2 раз в год
3
в
5
Выполнено молекулярно-биологическое исследование ВГС: РНК ВГС (качественный тест), РНК ВГС (количественный тест – при положительном результате качественного теста и планируемой ПВТ) не реже 2 раз в год
1а
A
6
Выполнено определение альфа-фетопротеина не реже 1 раза в год
1b
A
7
Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства не реже 1 раза в год
1а
A
8
Выполнена эластометрия или ФиброТест или ФиброМетр не реже 1 раза в год
1а
A
9
Выполнена фиброгастродуоденоскопия не реже 1 раза в год
3
В
10
Выполнена компьютерная томография или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости в нативном режиме и с контрастным усилением (при подозрении на очаговое образование) не реже 1 раза в год
3
В
11
Выполнено назначение патогенетическая и симптоматическая терапия
4
С
Источник
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Категории МКБ:
Хронический вирусный гепатит c (B18.2)
Общая информация
Краткое описание
Хронический гепатит С — воспалительное заболевание печени, вызванное вирусом гепатита С, текущее без улучшения в течение 6 мес и более.
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Классификация
Общепринятая классификация отсутствует.
Хронический гепатит С подразделяют по следующим критериям.
— Вирусологическая характеристика:
генотип;
вирусная нагрузка (количественное содержание НСV-РНК в 1 мл крови).
— Биохимическая активность: низкая, умеренная, высокая.
— Гистологическая активность: низкая, умеренная, высокая.
— Стадия фиброзирования ткани печени (зависит от используемой градации).
Этиология и патогенез
Этиология
Возбудитель — покрытый оболочкой РНК-содержащий вирус диаметром 55 нм семейства Flaviviridae. Вирус характеризуется высокой частотой мутаций участков генома, кодирующих белки Е1 и Е2/NS1, что обусловливает значительную изменчивость НСV-инфекции и возможность одновременного инфицирования разными типами вируса.
Патогенез
Основной механизм повреждения печени — иммуноопосредованное повреждение гепатоцитов. Вирус обладает способностью к внепечёночной репликации, что может приводить к развитию разнообразных системных клинических проявлений. Наиболее хорошо изучена связь длительно персистирующей НСV-инфекции со смешанной криоглобулинемией.
Хронизация гепатита С происходит в случае, если в острую фазу заболевания не было активного вирус-специфического СD4+-Т-клеточного ответа. При этом
характерно преобладание Т-хелперов 2-го типа и продуцируемых ими цитокинов. Полагают, что вирус способен влиять на процесс активации Т-хелперов, нарушая их взаимодействие с цитотоксическими лимфоцитами, вероятно вследствие процессинга неиммуногенных фрагментов вирусных белков и нарушения их распознавания.
Гуморальный иммунный ответ при НСV-инфекции включает продукцию антител, направленных против структурных и неструктурных антигенов вируса гепатита С, но он не защищает от повторного инфицирования даже гомологичными штаммами вируса. Экспериментальные исследования установили образование специфических антител к белкам вирусной оболочки Е1 и Е2 (преимущественно к гипервариабельному региону НVR1), обладающих способностью к нейтрализации вируса. Однако высокая гетерогенность НVR1 в совокупности с чрезвычайной изменчивостью вируса обусловливают неэффективность гуморального иммунного ответа.
Эпидемиология
Распространённость хронической НСV-инфекции в мире составляет 0,5-2%. Выделяют области с высокой распространённостью вирусного гепатита С: изолированные поселения в Японии (16%), Заир и Саудовская Аравия (> 6%) и др. В России заболеваемость острой НСV-инфекцией — 9,9 на 100 000 населения (2005 г.).
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Клиническая картина
В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно.
У 6% больных выявляют астенический синдром.
Часто наблюдается тупая непостоянная боль или тяжесть в правом подреберье (эти симптомы напрямую не связаны с НСV-инфекцией), реже — тошнота, снижение аппетита, кожный зуд, артралгии и миалгии.
Внепечёночные клинические проявления вирусного гепатита С:
— часто смешанная криоглобулинемия — проявляется пурпурой, артралгиями, поражением почек и редко нервной системы;
— мембранозный гломерулонефрит;
— синдром Шегрена;
— красный плоский лишай;
— аутоиммунная тромбоцитопения;
— поздняя кожная порфирия.
Диагностика
Анамнез
Анамнез позволяет получить сведения о возможном пути инфицирования, а иногда о перенесённом остром гепатите С.
Физикальное обследование
На доцирротической стадии малоинформативно, может быть незначительная гепатомегалия. Появление желтухи, спленомегалии, телеангиэктазий указывает на декомпенсацию функции печени или присоединение острого гепатита другой этиологии (НDV, алкогольный, лекарственный и др.).
Лабораторные исследования
Биохимический анализ крови: цитолитический синдром отражает активность трансаминаз (АЛТ и АСТ). Однако их нормальные показатели не исключают гистологическую активность гепатита. При хроническом гепатите С активность АЛТ редко достигает высоких значений и подвержена спонтанным колебаниям. Постоянно нормальная активность трансаминаз в 20% случаев не коррелирует с выраженностью гистологических изменений. Только при повышении активности АЛТ в 10 раз и более можно с высокой степенью вероятности предполагать наличие мостовидных некрозов.
Серологические исследования: основной маркёр наличия вируса в организме — НСV-РНК. Анти-НСV могут не выявляться у лиц с врождённым или приобретенным иммунодефицитом, у новорождённых от матерей-носителей или при использовании недостаточно чувствительных методов диагностики. Перед началом противовирусной терапии необходимо определить генотип НСV и вирусную нагрузку (количество копий вирусной РНК в 1 мл крови; показатель также может быть выражен в МЕ). Например, генотипы 1 и 4 хуже поддаются лечению интерферонами. Значение вирусной нагрузки особенно велико при инфицировании НСV с генотипом 1, поскольку при её значении ниже 2×106 копий/мл либо 600 МЕ/мл возможно сокращение курса лечения.
Инструментальные исследования
Инструментальные исследования аналогичны таковым при хроническом вирусном гепатите В, включая методы неинвазивной диагностики фиброза печени.
Гистологическая картина не имеет патогномоничных признаков, однако для НСV-инфекции характерно, помимо неспецифических воспалительно-некротических изменений, сочетание жировой и гидропической дистрофии, а также образование лимфоидных фолликулов. В ряде работ установлена чёткая корреляция выраженности воспаления и фиброза с вероятностью формирования цирроза.
Классификации индекса гистологической активности и фиброза — см. «Хронический гепатит В».
Дифференциальный диагноз
См. «Хронический гепатит В».
Осложнения
Лечение
Лечению подлежат пациенты с высоким риском формирования цирроза печени, определяемому по биохимическим и гистологическим признакам.
Терапия хронического гепатита С направлена на достижение устойчивого вирусологического ответа, то есть элиминации сывороточной НСV-РНК через 6 мес
после окончания противовирусной терапии, поскольку в этом случае рецидивы заболевания редки.
Вирусологический ответ сопровождают биохимические (нормализация АЛТ и АСТ) и гистологические (снижение индекса гистологической активности и индекса фиброза) изменения. Гистологический ответ может быть отсроченным, особенно при исходном фиброзе высокой степени. Отсутствие биохимического и гистологического ответа при достижении вирусологического требует тщательного исключения других причин повреждения печени.
Немедикаментозное лечение
См. «Хронический гепатит В».
Медикаментозное лечение
Противовирусная терапия хронического гепатита С включает применение интерферонов альфа (простых или пегилированных) в комбинации с рибавирином. Схема фармакотерапии зависит от генотипа НСУ и массы тела пациента. Препараты применяются в комбинации.
• Рибавирин внутрь 2 раза в сутки во время еды в следующей дозе: при массе тела до 65 кг — 800 мг/сут, 65-85 кг — 1000 мг/сут, 85-105 кг — 1200 мг/суг, выше 105 кг — 1400 мг/сут.
• Интерферон альфа в дозе 3 млн МЕ 3 раза в неделю в виде внутримышечных или подкожных инъекций. Или подкожно пегинтерферон альфа-2а в дозе 180 мкг 1 раз в неделю. Или подкожно пегинтерферон альфа-2b в дозе 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю.
При инфицировании НСV с генотипом 1 или 4 продолжительность курса комбинированного лечения составляет 48 нед.
При инфицировании НСV с другим генотипом эту схему лечения применяют в течение 24 нед.
В настоящее время идёт разработка новых противовирусных препаратов — ингибиторов ферментов НСV (протеаз, геликаз, полимераз). Предварительные результаты исследований свидетельствуют о наибольшей их эффективности в комбинации с пегинтерферонами.
Выделяют быстрый и ранний вирусологический ответ.
• Быстрый — снижение концентрации НСV-РНК в сыворотке крови до неопределяемого уровня через 4 нед от начала противовирусной терапии. При его наличии вероятность устойчивого вирусологического ответа после завершения полного курса лечения составляет 90%. При инфицировании НСV с генотипом 1 и низкой вирусной нагрузке (менее 2×106 копий/мл) возможно сокращение курса терапии до 24 нед.
• Ранний — снижение концентрации НСV-РНК в сыворотке крови до неопределяемого уровня или в 100 раз и более через 12 нед от начала противовирусной терапии. Если ранний ответ не достигнут, то продолжение противовирусной терапии с целью достижения устойчивого вирусологического ответа нецелесообразно (вероятность < 10%). Однако при высоком риске прогрессирования НСV-инфекции возможно продолжение противовирусной терапии для улучшения биохимической и гистологической картины (профилактика цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы).
При компенсированном циррозе печени в исходе хронического гепатита С противовирусное лечение проводят по общим принципам. При этом вероятность достижения устойчивого вирусологического ответа ниже, а частота побочных эффектов лекарственных средств выше, чем при лечении пациентов без цирроза печени. При декомпенсированном циррозе печени противовирусную терапию начинают с низких доз интерферона альфа (1 МЕ) с постепенным их повышением до стандартных, а затем добавляют рибавирин.
Хирургическое лечение
См. «Хронический гепатит В».
Прогноз
Частота развития цирроза печени при естественном течении хронического гепатита С достигает 20-25%. Однако возможны колебания этого показателя в значительных пределах, потому что развитие цирроза печени зависит от индивидуальных особенностей течения болезни и дополнительных повреждающих факторов (особенно алкоголя). Процесс формирования цирроза печени длится от 10 до 50 лет (в среднем — 20 лет). При инфицировании в возрасте 50 лет и старше прогрессирование заболевания ускорено.
Риск развития гепатоцеллюлярной карциномы у больных с циррозом печени составляет от 1,4 до 6,9%. Единственным способом предотвращения тяжёлых осложнений хронического гепатита С у пациентов с высоким риском прогрессирования болезни служит противовирусная терапия. Даже при декомпенсированном циррозе она снижает риск развития гепатоцеллюлярной карциномы до 0,9-1,4% в год, а потребность в трансплантации печени — со 100 до 70%.
Госпитализация
Показания к госпитализации
— Необходимость выполнения пункционной биопсии печени (не во всех случаях).
— Выраженные внепечёночные проявления хронического гепатита С.
— Декомпенсированный цирроз печени с портальной гипертензией и печёночной недостаточностью.
Профилактика
Неспецифическая профилактика — см. «Хронический гепатит В». Результаты исследований свидетельствуют о низкой вероятности передачи НСV-инфекции половым путем. Вакцина для профилактики гепатита С находится в стадии разработки.
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник
