Хронічний вірусний гепатит історія хвороби
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Прізвище: x
Ім’я: x
По батькові: x
Вік: 40 років
Будинок. Адреса:
Професія: водій, місце роботи — морський порт
Дата надходження: 25.12.96
Діагноз, з яким хворий направлений в стаціонар: Хронічний вірусний гепатит.
Клінічний діагноз: Хронічний вірусний гепатит, активно поточний, HBsAg (—), період загострення.
Скарги на момент огляду: легкий свербіж шкіри.
Анамнез захворювання.
Вважає себе хворим з 15 грудня 1996 року, коли з’явилася слабкість, нездужання, сухий кашель, нежить, розлита головний біль, піднялася температура до 38 о С.Температура супроводжувалася ознобом.З 17.12.96 (3 й день хвороби) неодноразово було носова кровотеча, з’явилися болі в литкових м’язах, тяжкість у правому підребер’ї.Брав аспірин, але без ефекту, температура і катаральні явища не зменшилися.
На 6 ий день хвороби (20.12.96) з’явилася жовтушність склер, пропав апетит, з’явилася сухість у роті.На 7 ий день хвороби (21.12.96) з’явилася жовтушність шкіри, потемніла сеча.25 грудня (1911 ий день хвороби) був викликаний лікар поліклініки і хворий був доставлений сантранспортом до лікарні ім.Боткіна.
Епідеміологічний анамнез:
Історія життя хворого.
Народився в 1956 році в місті Ленінграді.До школи пішов в 7 років, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставав.Освіта середня.Працює водієм з 1976 року. Сімейний анамнез: одружений з 1978 року, має двох дітей (донька 18 років, син 13 років). Члени сім’ї здорові.
Матеріально-побутові умови: проживає в окремій квартирі з усіма зручностями, матеріально забезпечений задовільно.Живиться 3 рази на день гарячою їжею в достатній кількості, будинки.
Умови праці: трудову діяльність розпочав у 20 років, працює водієм.Контакту з шкідливими речовинами немає.
Звичні інтоксикації: не курить, алкоголем не зловживає, прийом наркотиків заперечує.
Перенесені соматичні захворювання та операції: переніс дитячі інфекції, у 8-річному віці (в 1964 році) переніс вірусний гепатит.Рідко хворіє простудними захворюваннями (раз на рік ГРЗ).Контузій, операцій, поранень не було.
Спадковість: батько помер від інфаркту міокарда, мати жива.Родичі, зі слів хворого, психічні, онкологічні, венеричні захворювання, туберкульоз не переносили.
Алергологічний анамнез: непереносимості лікарських препаратів, харчових продуктів і побутових речовин не відзначав.Алергічні захворювання у батьків, дітей заперечує.
Об’єктивне дослідження стану хворого.
День хвороби: 32 ою.
День перебування в стаціонарі: 22 ою.
Стан хворого задовільний.Положення активне.Статура правильне, гіперстенічна.Шкірні покриви звичайного пофарбування, чисті.Тургор шкіри збережений, еластичність не змінена.Товщина шкірно-жирової складки над пупком 8 см. Набряківнемає.Видимі слизові оболонки рожевого кольору.
Кістково-м’язова система.Загальний розвиток м’язової системи відповідає статтю та віком, хворобливості при обмацуванні м’язів немає.Деформацій кісток, хворобливості при обмацуванні суглобів немає.Суглоби звичайної конфігурації.Активна і пасивна рухливість в суглобах в повному обсязі.Форма грудної клітки правильна.
Лімфатичні вузли не пальпуються.
Серцево-судинна система.
Пульс 80 ударів на хвилину, ритмічний, ненапряжен, задовільного наповнення.Однаковий на правій і лівій руці.АТ 140/90 мм рт ст.
Пальпація області серця: верхівковий поштовх на пальпується.
Перкусія серця: межі відносної серцевої тупості
Кордон місцезнаходження
права на 1,5 см назовні від правого краю грудини в 4 межре еберье
верхня на 3 ребрі біля лівого краю грудини
ліва на 1 см досередини від лівої среднеключичной лінії в 5 межреб ерье.
Перкуторно межі абсолютної серцевої тупості
права лівого краю грудини в 4 міжребер’ї
верхня у лівого краю грудини на 4 ребрі
ліва на 2 см досередини від среднеключичной лінії в 5 міжребер’ї
Аускультація серця: тони серця ясні, ритмічні, співвідношення тонів збережено.При аускультації великих артерій шумів не виявлено.Пульс пальпується на великих артеріях верхніх і нижніх кінцівок, а також в проекціях скроневих і сонних артерій.
Система органів дихання.
Форма грудної клітки правильна, обидві половини беруть участь в диханні.Дихання ритмічне, вільне, через ніс.Частота дихання 20 за хвилину.
Слизова зіву чиста, рожева.Мигдалини рожеві, не збільшені.
Пальпація грудної клітки: грудна клітка безболісна, еластична, голосове тремтіння проводиться над всією поверхнею легенів.
Перкусія легень: при порівняльній перкусії легень над всією поверхнею легеневих полів визначається ясний легеневий звук.
Топографічна перкусія легень:
лінія справа зліва
l.parasternalis 5 ребро —
l.medioclavicularis 6 ребро —
l.axillaris anterior 7 ребро 7
l.axillaris media 8 ребро 9 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l.scapularis 10 межребер’я 10 межре еберье
l.paravertebralis на рівні остистого відростка 11 грудного по дзвінка
Висота стояння верхівок легень:
ліворуч праворуч
спереду 5 см 5 см
ззаду на рівні остистого відростка 7 шийного хребця
Рухливість легеневих країв
справа 8 см
зліва 8 см
Аускультація легень: над всією поверхнею легень вислуховується везикулярне дихання, хрипів і шумів немає.
Система органів травлення.
Огляд ротової порожнини: язик вологий, рожевий, чистий.Десни рожеві, не кровоточать, без запальних явищ.Каріозних зубів немає.Мигдалини за піднебінні дужки не виступають.Слизова глотки волога, рожева, чиста.Апетит гарний, ковтання без утруднень.
ЖИВІТ.Огляд живота: живіт правильної форми, симетричний, черевна стінка в акті дихання бере участь симетрично з обох сторін.При поверхневій пальпації черевна стінка м’яка, безболісна, ненапружених.Аускультація: перистальтика кишечника звичайна.При перкусії живота притуплення в пологих місцях не виявлено.
ШЛУНОК.Кордони не визначаються, видимої перистальтики не відзначається.
КИШЕЧНИК.Обмацування по ходу ободової кишки безболісно, шум плескоту не визначається.При глибокій пальпації у лівій здухвинній ділянці визначається безболісна, рівна, не урчать, плотноеластіческой консистенції сигмовидна кишка.Сліпа і поперечно-ободова кишки не пальпуються, бурчання при пальпації кишечника немає.
Печінку і жовчний міхур.Межі печінки по Курлову 20 х 15 х 12 см. Нижній край печінки з під реберної дуги виступає на 12 см. При пальпації печінка безболісна, щільна, край її тупою.Жовчний міхур не прощупується, його пальпація безболісна.
Дихальна рухомість нижнього краю печінки дорівнює 6 см.
Підшлункова залоза.не прощупується.
Селезінка.При пальпації селезінка виступає з-під краю реберної дуги на 1 см, область лівого підребер’я при пальпації безболісна.Перкуторно межі селезінки: верхня в 8 і нижня в 11 міжребер’ї по середній пахвовій лінії.
Сечостатева система.
Нирки і область проекції сечоводів не пальпуються, покалачіваніе по поперекової області безболісно.
Нервова система.
Свідомість ясна, мова виразна.Хворий орієнтований в місці, просторі і часі.Сон і пам’ять збережені, сон глибокий.З боку рухової і чутливих сфер патології не виявлено.Хода без особливостей.Сухожильні рефлекси без патології.Оболонкові симптоми негативні.Зіниці нормальні, пряма і співдружня реакція на світло жива.Патології з боку черепно-мозкових нервів не виявлено.
Попередній діагноз.
На підставі скарг хворого (слабкість, нездужання, підвищення температури до 38 о С, озноб, сухий кашель, нежить, біль у литкових м’язах, носова кровотеча, тяжкість у правому підребер’ї, свербіж шкіри, відсутність апетиту, темна сеча), даних анамнезу хвороби, який відображає типове розвиток захворювання з циклічністю: поступовий початок, наявність переджовтяничний періоду, що протікав по грипоподібним типу протягом 7 днів з явищами інтоксикації, подальшого жовтяничного періоду (з появою жовтяниці самопочуття хворого не покращився), епідеміологічного анамнезу: (за 2 місяці до цього захворювання хворий виїжджав за межі Санкт-Петербурга в Калінінську область, де пив воду з децентралізованих джерел (колодязя) і результатів фізикального обстеження (збільшена печінка (+15 см), при пальпації щільна, край її закруглений) можна поставити діагноз: Вірусний гепатит з фекально- оральним механізмом інфікування. Враховуючи фізикальні дані: збільшена, щільна печінка і селезінка збільшена необхідно провести диференціальний діагноз з хронічним вірусним гепатитом.
План лабораторного обстеження.
Лабораторні дані.
Er 4,6 х10 12 / л
L 11 х10 9 / л
1 4,0 10,8
2 7,0 39,0
Источник
Цей файл узятий із колекції Medinfo
https://www.doktor.ru/medinfo
https://medinfo.home.ml.org
Е-mail: [email protected]
or [email protected]
or [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected]
У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на https://www.doktor.ru — Російський медичний сервер всім!
Прізвище: x | |
Ім’я: x | |
По батькові: x | |
Вік: 40 років | |
Будинок. | |
Професія: водій, місце роботи — морської порт | |
Датанадходження: | |
Діагноз, з яким хворий направлений у стаціонар: Хронічний вірусний гепатит. | |
Клінічний діагноз: Хронічний вірусний гепатит, активно поточний, HBsAg(—), період загострення. | |
Скарги на даний момент огляду: легкий шкірний сверблячка. | |
Анамнез захворювання. | |
Вважає себе пацієнтам із 15 грудня 1996 року, коли слабкість, нездужання, сухий кашель, нежить, розлита біль голови, піднялася температура до 38про | |
На 6ой | |
Епідеміологічний анамнез: | |
| Прямі контакти з інфекційними хворими заперечує. Контакти з тваринами заперечує. Випадків захворювання гепатитом серед оточуючих хворого будинки і на роботи було. Соціально-побутові умови задовільні, живе у окремої квартирі. Санітарне стан житла задовільний. У другій половині жовтня виїжджав в Калининскую область, на два тижні, де пив воду з децентралізованих джерел (колодязя). Соблюдает правила особистої гігієни. Торішнього серпня 1996 року прищепили від дифтерії. Інших парентеральных втручань, трансфузий крові, оперативних втручань, і навіть відвідувань стоматолога протягом останніх 6 місяців на було. Вживання наркотиків заперечує. Туберкульоз, захворювання, малярію, кишкові захворювання , тифо-паратифозные захворювання заперечує. Остання ФЛГ від 4.06.96 (патології не виявлено). | |
Історія життя хворого. | |
Народився 1956 року у місті Ленінграді. До школи пішов у 7 років, в розумовому і фізичному розвитку одноліткам не відставав. Освіта середнє. Працює водієм з 1976 року. Сімейний анамнез: одружений з 1978 року, має двох дітей (дочка 18 років, син 13 лет).Члены сім’ї здорові. | |
Материально-бытовые умови: живе у окремої квартирі з усіма зручностями, матеріально забезпечений задовільно. Харчується 3 десь у день гарячої їжею достатньої кількості, вдома. | |
Умови праці: | |
Звичні інтоксикації: не курить, алкоголем не зловживає, прийом наркотиків заперечує. | |
Перенесені соматичні захворювання та проведення операції: переніс дитячі інфекції, в восьмирічне віці (в 1964 року) переніс вірусний гепатит. Рідко хворіє на захворювання (на рік ГРЗ). Контузий , операцій, поранень був. | |
Спадкоємність: | |
Аллергологический анамнез: | |
Об’єктивне дослідження стану хворого. | |
День хвороби: 32ой. | |
День перебування у стаціонарі: 22ой. | |
Стан хворого задовільний. Становище активне. Телосложение правильне, гиперстеническое. Кожные покрови звичайного пофарбування, чисті. Тургор шкіри збережено, еластичність не змінена. Товщина кожно-жировой складки над пупком 8 див. Отеков немає. Видимые слизові рожевого кольору. | |
Костно-мышечная система. Загальне розвиток м’язової системи відповідає підлозі, та віку, хворобливості при ощупывании м’язів немає. Деформаций кісток, хворобливості при ощупывании суглобів немає. Суставы звичайній конфігурації. Активна і пасивна рухливість в суглобах повному обсязі. Форма грудної клітини правильна. | |
Лимфатические вузли не пальпируются. | |
Серцево-судинна система. | |
Пульс 80 ударів на хвилину, ритмічний, ненапряжен, задовільного наповнення. Однаковий на правої та скільки лівої руці. АТ 140/90 мм рт ст. | |
Пальпация серці: верхівковий поштовх на пальпируется. | |
Перкуссия серця: кордону відносної серцевої тупості | |
Кордон місцезнаходження | |
права на 1,5 див кнаружи від правого краю грудини на чотири межреберье | |
верхня на 3 рубі у лівого краю грудини | |
ліва на 1 див кнутри від лівої среднеключичной лінії в розмірі 5 межреберье. | |
Перкуторные кордону абсолютної серцевої тупості | |
права лівого краю грудини на чотири межреберье | |
верхня у лівого краю грудини на виборах 4 рубі | |
ліва на 2 див кнутри від среднеключичной лінії в розмірі 5 межреберье | |
Аускультация серця: тони серця ясні, ритмічні, співвідношення тонів збережено. При аускультації великих артерій шумів не виявлено. Пульс пальпируется на великих артеріях верхніх і нижніх кінцівок, соціальній та проекціях скроневих і сонних артерій. | |
Система органів дихання. | |
Форма грудної клітини правильна, обидві половини рівномірно беруть участь у подиху. Подих ритмічне, вільне, через ніс. Частота дихання 20 на хвилину. | |
Слизова зіва чиста, рожева. Миндалины рожеві, не збільшено. | |
Пальпация грудної клітини: грудної клітки безболісна, еластична, голосове тремтіння проводиться над всієї поверхнею легких. | |
Перкуссия легких: при порівняльної перкусії легких над всієї поверхнею легеневих полів визначається ясний легеневий звук. | |
Топографическая перкусія легких: | |
лінія справа зліва | |
l.parasternalis 5 ребро — | |
l.medioclavicularis 6 ребро — | |
l.axillaris anterior 7 ребро 7 | |
l.axillaris media 8 ребро 9 ребро | |
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро | |
l. scapularis 10 межреберье 10 межреберье | |
l.paravertebralis лише на рівні остистого відростка 11 грудного по дзвінка | |
Висота стояння верхівок легких: | |
зліва справа | |
попереду 5 див 5 див | |
ззаду лише на рівні остистого відростка 7 шийного хребця | |
Рухливість легеневих країв | |
справа 8 див | |
зліва 8 див | |
Аускультация легких: над всієї поверхнею легких выслушивается везикулярне подих, хрипів і шумів немає. | |
Система органів травлення. | |
Огляд ротовій порожнині: мову вологий, рожевий, чистий. Десни рожеві, не кровоточать, без запальних явищ. Кариозных зубів немає. Миндалины за піднебінні дужки не виступають. Слизова горлянки волога, рожева, чиста. Апетит хороший, ковтання без труднощів. | |
ЖИВОТ. Огляд живота: живіт правильної форми, симетричний ,черевна стінка в акті дихання бере участь симетрично по обидва боки. При поверхневою пальпації черевна стінка м’яка, безболісна, ненапряженная. Аускультация: перистальтика кишечника звичайна. При перкусії живота притуплення в пологих місцях не виявлено. | |
ШЛУНОК. Кордони не визначаються, видимої перистальтики не відзначається. | |
КИШЕЧНИК. Ощупывание у процесі ободочной кишки безболісно, шум плескоту не визначається. При глибокої пальпації який у лівій клубової області визначається безболісна, рівна, не урчащая, плотноэластической консистенції сигмовидная кишка. Сліпа і поперечно-ободочная кишки не пальпируются, гурчання при пальпації кишечника немає. | |
ПЕЧІНКУ І ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. Кордони печінки по Курлову 20 x 15 x 12 див. Нижній край печінки з під реберної дуги виступає на 12 див. При пальпації печінку безболісна, щільна, край її тупий. Желчный міхур не прощупується, його пальпация безболісна. | |
Дихальна рухливість нижнього краю печінки дорівнює 6 див. | |
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. не прощупується. | |
СЕЛЕЗЕНКА. При пальпації селезінка виступає з-під краю реберної дуги на 1 див, область лівого підребер’я при пальпації безболісна. Перкуторные кордону селезінки: верхня у вісім і нижня в партії 11 межреберье по середньої пахвової лінії. | |
Мочеполовая система. | |
Нирки і науковотехнологічна галузь проекції сечоводів не пальпируются, покалачивание по поперекової області безболісно. | |
Нервова система. | |
Свідомість ясне, мова виразна. Хворий орієнтований на місці, просторі і часу. Сон і пам’ять збережені, сон глибокий. З боку рухової і чутливих сфер патології не виявлено. Хода без особливостей. Сухожилкові рефлекси без патології. Оболочечные симптоми негативні. Зрачки нормальні, пряма і содружественная реакція світ жива. Патології із боку черепно-мозкових нервів не виявлено. | |
Попередній діагноз. | |
З скарг хворого (слабкість, нездужання, підвищення до 38про | |
План лабораторного обстеження. | |
| 1.Клинический аналіз крові. | |
| 2.Общий аналіз сечі. | |
| 3.Биохимический аналіз крові. | |
| 4. Кров на RW, СНІД. | |
| 5. Кров на вирусологическое дослідження. | |
| 6.Коагулограмма. | |
| 7.ЭКГ. | |
| 8. УЗД органів черевної порожнини. | |
| 9.Флюорография. | |
Лабораторні дані. | |
| Клінічний аналіз крові. Від 26.12.96 | |
Er 4,6х1012 | |
| Hb 139г/л | |
| Кольоровий показник 0,9 | |
L 11 х109 | |
| п 23 | |
| з 51 | |
| Моноциты 5 | |
| Лимфоциты17 | |
| ШОЕ 64 мм/час | |
| Загальний аналіз сечі від 26.12.96 | |
| Колір насыщенно-желтый | |
| Питома вага 1015 | |
| pH лужне | |
| Білок 0 | |
| Глюкоза — | |
| білірубін 1 | |
| уробилиноиды 1 | |
| Біохімічний аналіз крові від 26.12.96 | |
| Загальний білок 91 г/л | |
| Мочевина 1.81 ммоль/л | |
| Креатинин 0,046 ммоль/л | |
| Билирубин общ. 88 мкмоль/л | |
| АлАТ 42 нмоль/л | |
| АсАТ 40 нмоль/л | |
| Щелочная фосфотаза 208 | |
| ХЭ сывороточная 55 | |
| Тимоловая проба 13,1 | |
| Сулемовая проба 1,5 | |
| Альбумины 39,4% | |
1 | |
2 | |
| Коагулограмма від 27.12.96 | |
| Протромбиновый індекс 65% | |
| Кров на RW. Негативний. (Від 27.12.96) | |
| Кров на Ф-50. Отриц. (Від 27.12.96) | |
| Вирусологическое дослідження. (Від 27.12.96) | |
| гепатит З — диаплюс (—) | |
| гепатит А — HAV IgM (—) | |
| гепатит У — HBsAg з подт тест (—) | |
| гепатит У — HBеAВ (—) | |
| гепатит У — HBсоrAВ общ. (—) | |
| гепатит У — HBsAg (—) від 14.01.96 | |
| гепатит З anti-HCV (—) від 14.01.96 | |
| Біохімічний аналіз крові від 2.01.97 | |
| загальний білірубін 66 мкмоль/л | |
| лужне фосфотаза 131 г/л | |
| Біохімічний аналіз крові від 13.01.97 | |
| загальний білірубін 49 мкмоль/л | |
| білірубін пов’язаний 40 мкмоль/л | |
| білірубін вільний 9 мкмоль/л | |
| АлАТ 32 нмоль/л | |
| АсАТ 91 нмоль/л | |
| Тимоловая проба 5,9 | |
| Сулемовая проба 1,4 | |
| Клінічний аналіз крові від 4.01.97 | |
Лейкоциты 5,7 x 109 | |
| базофилы 1 | |
| п 20 | |
| з 52 | |
| лімфоцити 15 | |
| моноцити 12 | |
| ШОЕ 70 мм/час | |
| Загальний аналіз сечі від 13.01.97 | |
| Колір світло-жовтий | |
| Питома вага 1008 | |
| pH нейтральна | |
| Білок 0 | |
| Глюкоза — | |
| Эпителий 1-2 до поля зору | |
| Лейкоциты 0-1 до поля зору | |
Слизь ++ | |
| Солі оксалаты | |
| ЕКГ. Ритм синусовый. AV проведення верхній кордоні норми, | |
| ознаки гіпертрофії лівого желудочка. P=0,1; | |
| PQ=0,2; QRS=0,12; QRST=0,32; ЧСС=62. | |
| Флюорография. У легких без патологічних змін. | |
| УЗД органів черевної порожнини. | |
| ПЕЧІНКУ. Права більш 150 мм, ліва 100 x 110 мм, збільшена, контур мелковолнистый, ехогенність підвищена, порушена ангиоархитектоника. Воротная вена 10 мм, холедох 4 мм. | |
| СЕЛЕЗЕНКА. Трохи збільшена, визначаються лимфоузлы в воротах. | |
| ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. 83 х38 мм, стінка 3 мм. Густа жовч, конкрементів немає. | |
| ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. Тіло фрагментировано. Гиперэхогенная исчерченность і малі гипоэхогенные включення. | |
| ПОЧКИ і науковотехнологічна галузь надниркових залоз без патологічних змін. | |
| Асцит не визначається. | |
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ. УЗ ознаки хронічного гепатиту. УЗ ознаки хронічного панкреатиту. УЗ ознаки дискінезії жовчного міхура. | |
Дифференциальный діагноз. | |
Гепатит необхідно диференціювати від наступних захворювань: лептоспироз, інфекційний мононуклеоз. Перебіг хронічного гепатиту цього хворого необхідно диференціювати з на вірусний гепатит А. | |
Подібність гепатиту цього хворого на гепатитом А залежить від наявності гриппоподобного продромального періоду з інтоксикацією і катаральними явищами; наявністю жовтяниці, зниження апетиту, потемніння сечі, тяжкість у правому підребер’я, збільшення печінці та сілезенки. | |
Відмінності:
ознака | гепатит А | хронічний гепатит цього хворого | ||||
поява жовтяниці привела до поліпшення загального стану | так | немає | ||||
АлАТ | підвищена | норма | ||||
Про зниження функції печінки, яка при хронічному гепатиті свідчить і зниження протромбинового індексу (65%). Ознаки хронічного гепатиту виявлено при УЗД печінки. | ||||||
Подібність лептоспірозу плином гепатиту цього хворого на наявності общетоксического синдрому — слабкість, нездужання, підвищення, що проходять із ознобом, біль голови; біль у икроножных м’язах, сухість в роті, иктеричность шкіри склер. Сверблячка шкіри. | ||||||
Різнить лептоспіроз від цього захворювання : більш виражені миалгии за інтенсивністю і поширеності (як ікроніжні м’язи, як у нашому разі, а й у поперекових м’язах, м’язах черевної стінки). Часто при лептоспирозе з’являються герпетические висипання на губах і крилах носа, чого при гепатиті. При лептоспирозе на 3-6 день захворювання з’являється полиморфная висип (кореподобная, мелкоточечная), закінчується шелушением. Нічого цього простежувалося в даного | ||||||
Источник